Daróczy Esetismertetések

1. eset

Anamnézis: N. L. 42 éves férfi 5 éve tud 2-es típusú cukorbetegségérõl. Oralis antidiabetikumokat szed, vérzsírjai emelkedettek, cukorháztartása egyensúlyban van. 2 éve vette észre, hogy a bal lába dagad, kezdetben vízhajtókat kapott. Javulás nem következett be, gyógycipõt nem hordott. Orvoshoz azért fordult, mert a láb járáskor és munkavégzéskor fájdalmas, az ödéma fokozódik terhelés után. A megszokott cipõit nem tudja felhúzni. Osztályunk nyiroködéma rendelését kereste fel, mert a krónikus nyiroködéma lehetõsége merült fel.

Klinikai kép: A bal lábfej duzzadt, a bõr livid-vörös, fényes, feszes, meleg tapintatú, az ödéma az ujjbenyomatot nem tartja. A lábujjak megvastagodottak, a lábujjak tövében mély, ún. csecsemõráncok vannak (1. kép). A lábujjak bõre nem emelhetõ ráncba, ami az ödéma jele (Stemmer-féle jel pozitív). A láb nyomásérzékeny, terheléskor fájdalmat jelez a beteg, klaudikációs fájdalom nincs.

Vizsgálat: Doppler index (boka/kar vérnyomás hányadosa) 1,0, az arteria dorsalis pedis, az arteria tibialis posterior és anterior jól tapintható. Lágyrész röntgen vizsgálat: meszes falú erek mindkét alsó végtagban.

Csontröntgen: A jobb láb csontjai porotikusak, ízületi destrukció, és a lábtõcsontok, a talus osteolysise látható. A 2. ujj frakturája nem zárható ki (2. kép).

Hangvilla vizsgálat: A rezgésbe hozott kalibrált hangvilla által keltett vibrációt (leolvasáskor a számsoron 5-8 között normális) a beteg 3-as értéknél jelezte, ami a neuropathia biztos jele.

Kezelés: Tekintettel arra, hogy a másodlagosan, feltehetõen az immobilizáció miatt kialakult nyiroködéma rontja a tüneteket, komplex ödémamentesítõ kezelést kezdtünk. Érszûkülete nem volt a betegnek, ezért óvatos kompressziós pólya kezelést alkalmaztunk és az ujjak közötti nrések fertõtlenítõ ecsetelését végeztük.

Kérdések: 1. Diagnózis(ok)? 2. Az oralis antidiabetikumot át kell-e váltani inzulinra? 3. Szükség van-e orthopédiai mûtétre? 4. Kell-e ortézis? 5.Kell-e gyógycipõ? 6. Miért szükségesek a speciális segédeszközök?

2. eset

Anamnézis: Sz. Gy. 57 éves nõbeteg lábain évek óta folyamatosan telõdõ ödéma alakult ki, amit a lábfej és a lábujjak duzzanata is kísért. 5 éve kezdõdött járási nehézséget is okozó „bütyök” kialakulása. Néhány éve veszik észre, hogy a talpon fájdalmas „tyúkszemek” alakultak ki. A lábfej duzzanata miatt nehezen tudott cipõt húzni. A járáskor a talp és a sarok „csontjai” fájtak. Több alkalommal mértek 6,0-7,5 mmol/l értékek közötti éhomi vércukor értéket, de ennek kezelését orvosa nem tartotta szükségesnek, és úgy tájékoztatta, hogy csak magasabb vércukor érték esetén szükséges a gyógyszeres kezelés. Orthopéd cipõt írtak a számára, de azt nem tudja hordani, talpa és lábujjai a cipõ viseléskor még jobban fájnak. Az utóbbi két évben négy alkalommal volt a bal alsó végtagon magas lázzal kísért erysipelas. A nyiroködéma és a talpon lévõ bõrkeményedések miatt kereste fel osztályunkat.

Klinikai kép: Az alsó végtagokon ujjbenyomatot tartó ödéma van. A lezajlott gyulladások (erysipelas) maradványtünete a bal lábszáron látható vörös-barna elszínezõdés. A lábfejek cipószerûen duzzadtak, az ujjak megvastagodottak, „szafaládészerûen” befûzöttek. Az ujjak tövében csecsemõráncok láthatók, az ujjakon a bõr nem emelhetõ redõbe (Stemmer féle jel pozitív). A hüvelykujjak valgus álllásban vannak (3. kép). A talpakon körülírt, sárga színû hyperkeratotikus felrakódás van a nyomásnak kitett területeken. A sarkon vaskos szarúmassza van, helyenként berepedésekkel (4. kép).

Vizsgálatok: Laboratóriumi vizsgálatok: HBA1c% 6,8, éhomi vércukor 9,2 mmol/l, se-triglicerid 2,3 mmol/l, se-összkoleszterin 5,8 mmol/l.

Röntgenvizsgálat (láb): A metatarsophalangealis ízületek diszlokációja, helyenként destrukciója látható.

Kérdések: 1. Diagnózis(ok)? 2. A vércukor emelkedés miatt kell-e kezelni a beteget? 3. Vannak-e szövõdményei a szénhidrátanyagcsere zavarnak? 4. Milyen tünetek utalnak a diabeteses neuropathiára? 5. Milyen kezelés szükséges?

1.eset: 1. Diabeteses neuropathia – osteoarthropathia és immobilizációs krónikus nyiroködéma 2. nem 3. Mûtét akkor szükséges, ha a csontelváltozás instabil, jelen esetben nem 4. Tehermentesítõ ortézis szükséges a talust érintõ csontresoptio miatt 5. Speciális gyógycipõt akkor kaphat, ha az érintett csontok mésztartalma növekedett 6. Az elhanyagolt neuropathiás esetekben gangréna alakul ki, megnõ az amputációs rizikó.

2.eset: 1. Igen 2. Igen, neuropathia 3. osteoarthropathia, osteolysis, kóros nyomáspontok a talpon 4. Diéta, oralis antidiabetikum, hypertkeratosis 5-10% karbamidos kenõcsös kezelése, diabeteses cipõ, ödémamentesítõ komplex kezelés (manualis drainage, kompressziós pólya, gyógytorna).