Csiszár: Hurler-Scheie

A mucopolisacharidózisok (MPZ) a kötoszöveti purin- és pirimidin anyagcsere veleszületett zavarának egyik csoportját képviselik. Lényege a proteoglikánok képzéséhez szükséges savanyú mukopoliszacharidok (glukózaminoglikánok) illetve ezek degradációs termékeinek felhalmozódása a kötoszövetben.

Kulcsszavak: mucopolisacharidozis, Hurler – Scheie kór

The mucopolisacharidosis (MPS) is a congenital disorder of the purin and pirimidin metabolism. The pathogenetical modification consist in the deposition of the proteoglican-precursors’ like the acid MPS (glucosaminoglicans) and the degradatios material of this in the connectiv tissue.

Keywords: mucopolisacharidosis, morbus Hurler-Scheie

Az X kromoszómához kötött recesszív öröklodésu Hunter II típusú mucopolisacharidosis kivételével a többi forma autoszomális recesszív öröklodésu^1,2.

Fontosabb tünetei: - értelmi fogyatékosság (az I és II típus kivételével);

alacsony termet;
durva arcvonások;
vastag bor;
szaruhártyahomály;
máj- és lépmegnagyobbodás;
ízületi kontraktúrák;
csontdiszpláziák;
sérvek.

A mucopolisacharidosisok fobb formái és jellemzoi a következok^1,2,3:

MPZ I – H (Hurler – Pfaundler betegség) - alfa-L-iduronidáz hiányában kialakuló alacsony termet, fokozódó értelmi fogyatékosság, nagyobb koponya, durva arcvonások, szaruhártyahomályok, diszpláziás csontok: deformált csigolyák, rövid és széles csöves csontok, merev ízületek, máj- és lépmegnagyobbodás, szívbillentyuhibák, a limfocitákban tárolási szemcsék, a vizeletben fokozott dermatán-szulfát ürítés, a betegek többsége a serdülokor elott meghal.
MPZ I – S (Scheie kór) - alfa-L-iduronidáz hiányát követo Hurler fenotípusú, normál intelligenciájú és a felnott kort eléro betegek.
MPZ II (Hunter kór) iduronátszulfát-szulfatáz hiányában lép fel, a betegek Hurler fenotípusúak, gyakran nagyotthallók vagy süketek.
MPZ III (Sanfilippo kór) A, B, C, D – heparán-S-szulfamidáz, N-Ac-alfa-D-glukóz-aminidáz, Ac-CoA- glukóz-aminidáz, N-Ac-transzferáz elégtelensége okozta enyhe diszmorfia (durva, dús szoke haj és szemöldök), magatartászavar (agresszivitás), görcsök, a 2-3. életévtol súlyosbodó értelmi fogyatákosság, ovális csigolyák, limfocita zárványtestek, fokozott heparánszulfát ürítés. Nincsenek szaruhártyahomályok. A C és D formákban enyhébbek a tünetek.
MPZ IV (Morquio betegség) A, B – galaktózamin-6-szulfát szulfatáz, beta-galaktozidáz hiánya okozta súlyos gerinc- és mellkasdeformitás, genu valgum, durva bunkós ízületek, eloreugró arc, fogzománc hipoplázia, enyhe szaruhártyahomály, jó értelmi fejlodés, 125 cm illetve 140 cm-es maximális testmagasság, fokozott keratánszulfát ürítés.
MPZ V – azonos a MPZ I-es formával.
MPZ VI (Maroteaux – Lamy betegség) – arilszulfatáz B hiánya, normális értelmi fejlodéssel, szaruhártyahomállyal társult Hurler fenotípus, ahol bufthalmus és N. optikus atrofia elofordulásával a súlyossága változó.
MPZ VII (Sly betegség) – beta-glucurinidáz hiánya okozta változatos tünetek, kifoscoliozis és enyhe értelmi fogyatékoság, a granulociták Adler féle tárolási szemcsékkel.

A felsoroltakból kitunik, hogy a MPZ I, IV, és VI. azok a formák, amelyekben szemészeti érintettség lelheto fel. Ez leggyakrabban szaruhártyahomály formájában jelenkezik, de felléphet bufthalmus, N. opticus atrófia és tapeto-retinális degeneráció is.

A felvázoltak kapcsán szeretnénk bemutatni a meglehetosen ritka kórkép egy esetét, amely klinikánk és a Marosvásárhelyi Gyermek Neuropszihiátriai Klinika közös esete.

Az 1987. augusztus 28-án 8,5 hónapra született (születési súly 3000,0 gr) M.N. fiúgyermek 1988. július 19-én, 11 hónaposan került eloször a Gyermek Neuropszihiátriára jobb oldali perifériás faciális parézis, tetraparézis, szomatomotoros fejlodésbeni visszamaradottság, illetve különbözo gyulladásos góctünetek miatt. Elozoleg 1988. márciusában 9 hónaposan kétoldali lágyéksérvmutéten esett át. Feltuno volt a gyerek fejlodésbeni visszamaradottsága. A kórházi vizsgálatok során számos idegparézist és csontdeformitást találtak. A laboratóriumi leletek kifejezett limfocitosist (70%) és eosinifiliát (6%) mutattak. A gyermek tüneti és gyógytornából álló rehabilitációs kezelésben részesült. 1988. augusztus 2-án, 12 hónaposan másodszorra került kórházba, amikor a korábbi stacioner elváltozások és akut gyulladások mellé hasmenéses megbetegedés társult. A kezelés ekkor is tüneti, gyógyszeres és rehabilitáló (gyógytorna) volt.

1993. októberében 6 évesen az ismételt beutalás kapcsán az addig kiteljesedo kliniko-patológiás elváltozások révén született meg az etiológiai kórisme: MPZ Scheie I formája. A családi anamnézis kapcsán ekkor derült ki, hogy a szülok – egyazon szász falu lakosai – távoli rokonságban voltak, az édesanya második házasságából született kislány pedig teljesen egészséges. A felvételi státuszt ekkor már a pszihomotoros fejlodésbeni visszamaradottság mellett nanizmus (8. kép) polimorf osteodisplazia (1.,2. kép) és pszichés instabilitás jellemezte. Az aránytalan törpenövést rövid és vastag végtagok (4., 10. kép), hyperlordosis (9. kép), ringó ataxiás járás, valamint az S-I típusú MPZ-ra jellemzo arc- (6. kép), illetve fejalkat (5., 7. kép), jellemezte. A pszichológiai vizsgálat enyhe mentális elmaradottságot, az EEG lassú diszritmiát mutatott. A megismételt laborvizsgálatok közül továbbra is magas eosinofilia, valamint a fokozott mucopolisacharid ürítés (250 mg/l) érdemel említést. Ekkor a szemészeti lelet enyhén sápadtabb szemfenéki kép. Endokrinológiailag csökkent pajzsmirigymuködés jellemezte. A csontváz vizsgálata aszeptikus nekrózis követoen keletkezett coxo-femurális szubluxációt állapított meg. A radiológiai vizsgálat “kockacukorszeru” kézközépcsontokat és nyaki–háti platispondiliát mutatott ki.

A további beutalások kapcsán sorozatosan elvégzett szemészeti vizsgálatok eloször 1994. novemberében (7 éves korában ) mutattak súlyos elváltozást. Látásélesség: 0,06 –0,08 ünj. A jobb szem enyhén befelé kancsalít, a szemmozgások megtartottak. Az elülso polus vizsgálatakor szaruhártyaödéma, hópehelyszeru homályok (3. kép) és sekélyebb elülso csarnok, keskeny orbita és prominens alsó szemhéjak (6. kép) voltak észlelhetok. Ezek megnehezítették a szemfenék vizsgálatát. Helyi ödémacsökkentok (33% glukóz, illetve 50% glicerol) alkalmazása után a szemfenéken jól körülhatárolt, sápadtabb papillák, vékony, gyakran filiform erek és a foveoláris fényreflex hiánya volt észlelheto. A szemfenéki kép a heredo-degenerativ tapetoretineális disztrófiákra emlékeztetett, amelyek MPZ-ban elofordulhatnak.

A leírt klinikai (neuropszihiátriai és szemészeti), radiológiai és laboratóriumi státusz alapján a mucopolisacharidosis S-I formálya igazolódott. Az etiológiai kórisme jelentosége prognosztikai, mivel a betegek többsége nem éri meg a serdülokort, illetve klinikopatológiai az elofordulás ritkasága miatt. Mivel etiológiai kezelés nem lehetséges, ezért a tüneti, roboráló és fenntartó kezelésre szorítkoztunk. A páciens családjával véglegesen külföldre távozva kikerült nyilvántartásunkból.

Megbeszélés:

Az eset érdekességét ritkasága és az ebbol adódó diagnosztikai nehézségek jelentik. Ebben a genetikai tipizálás mellett a klinikai kép fokozatos kiteljesedése és a fokozódó mucopolisacharidürítés megjelenése a dönto.
A szemészeti elváltozások csak részben specifikusak (szaruhártyahomály, tapetoretinealis degeneráció), a funkciócsökkenés mértéke részben invalidáló jellegu.
A szemészeti követés fenntartó, tüneti kezelést tesz lehetové, amely az egyéb rehabilitáló jellegu beavatkozásokkal együtt a páciens életminoségének fenntartását célozzák.

Irodalomjegyzék:

Czeizel E., Dénes J., Szabó L.: Veleszületett rendellenességek, Medicina Könyvkiadó Budapest, 1973, 313-315.
Nyhan W.L., Sakati N.O.: Diagnostic Recognition of Genetic Disease, Lea and Febiger, 1987.
Scriver C.R. et al: The Metabolic Basis of Inherited Disease, 6^th Ed. McGraw-Hill, 1989.

Chiijiva T et al: Ocular manifestations of Hurler/Scheie phenotype in two sibs. Jpn J Ophth, 1983, 27:54-62

Colavita N et al: A further contribution to the knowledge of mucopolysaccharidosis I N/S compound. Presentation of two cases and review of the literature. Austral Radiol, 1986, 30:142-9

Gibbs DA et al: A clinical trial of fibroblast transplantation for the treatment of mucopolysaccharidoses. J Inherit Metab Dis, 1983, 6:62-81

Hugh-Jones K: Early diagnosis of mucopolysaccharidosis. (Letter). Lancet, 1983, 2:1300

Jensen OA et al: Hurler-Scheie phenotype: Report of an inbred sibship with tapeto-retinal degeneration and electron-microscopic examination of the conjunctiva. Ophthalmologica (Basel), 1978, 176:194-204

Kitchner M et al: Die Mukopolysaccharid-Speichenkrankheiten. Kinderärztl Prax, 1980, 48:19-32; 455-70

Koskenoja M, Suvanto E: Gargoylism: Report of adult form with glaucoma in two sisters. Acta Ophth (Copenhagen), 1959, 37:2340-40

Markesbery WR: Mucopolysaccharidoses: Ultrastructure of leukocyte inclusions. Ann Neur, 1980, 8:332-6

McDowell GA et al: Intrafamilial variability in Hurler syndrome and Sanfilippo syndrome type A; Implications for evaluation of new therapies. Am J Med Genet, 1993, 47:1092-5

Novaczyk MJ et al: Glaucoma as an early complication of Hurler's disease. Arch Dis Child, 1988, 63:1091-3

Worth HM: Hurler's syndrome: A study of radiologic appearances in the jaws. Oral Surg, 1966, 22:21-35

Stevenson RE et al: The iduronidase deficient mucopolysaccharidoses: Clinical and roentgenographic features. Pediatrics, 1976, 57:111-22
Neufeld E. "Lysosomal storage diseases" Ann.Rev.Biochem. (1991) 60: 257-280
Gieselmann V. "Lysosomal storage diseases" Biochem.Biophys.Acta (1995) 1270: 103-136
Kaye E. "Therapeutic approaches to lysosomal storage diseases" Curr.Opin.Pediatr. (1995) 7: 650-654

Tables etc247