Az orvostudomány specializálódásának egyik modern eredménye a telemedicina megjelenése. Ezt az új kommunikációs technológiák hívták életre. A mobiltelefon és az Internet alapvetoen megváltoztatta az emberi kommunikációt és a szakmai információáramlást is. Ezen túlmenoen terjedni kezd a videotelefon, számítógépes önsegíto programok és oktatási programok jelentek meg. Ezeknek a modern kommunikációs eszközöknek az orvoslásban felhasználható gyakorlati értékét tekinti át a dolgozat. A telemedicina a pszichiátriában különösen jó lehetoséget biztosít szakmai konzultációkra a konzultációs-kapcsolati pszichiátria szempontjából, s elonyeit vizsgálatok támasztják alá.

Kulcsszavak: telemedicina – modern kommunikációs technológiák – pszichoterápia – online terápia – konzultációs-kapcsolati pszichiátria

One of the modern consequences of the specialization in medicine is the appearance of the telemedicine. This is the result of the new communicational technologies. The mobile phone and the internet basically changed the human communication and the flow of the scientific informations. Moreover, videotelephone will soon become widespread, or computer-mediated self-help programs and educational programs appeared. The present paper gives an overview of the value of these modern methods of communications in the medicine. The telemedicine offers good opportunities for medical consultations from the aspect of the consultation-liaison psychiatry. The value of these methods is supported by evidences of many studies.

Key words: telemedicine – modern technologies of communication – psychotherapy – online therapy – consultation-liaison psychiatry

Az orvostudomány specializálódásban alapveto szerepe van a tudomány fejlodésének és a kultúra változásainak. A mai korban az információáramlás gyökeres változásokat hozott a mindennapi életben is. Új kommunikációs technológiák jelentek meg, amelyeket a medicina is mind jobban alkalmaz a gyógyító gyakorlatban, a kutatásban és képzésben egyaránt. Kialakult a távgyógyászat, a telemedicina, amelyet több orvostudományi szakág igen jól tud alkalmazni. A pszichiátriában is elterjedtek e módszerek, elonyeik egyre ismertebbé válnak. Ismertetésük azonban a hazai orvosi irodalomban még csak elvétve jelent meg. Az új kommunikációs formák alkalmazását a betegek is kikényszerítik az orvosoktól, mert ok is használják ezeket.

A kommunikáció eszközeinek megváltozása az emberi kapcsolatokat is jelentosen befolyásolta. Ez a forradalmi változás az írásbeliség elterjedésével és a könyvnyomtatás megjelenésével összevetheto léptéku. Ma már az elektromos hírközlés, a kibertér szerepe került elotérbe, az e-terápiaként összefoglalt új kommunikációs formák az orvoslásban is teret nyertek. Az Internet és a mobiltelefon használata teljesen hétköznapivá vált, és a terápiás kommunikációban is megjelent. A mobiltelefonok európai elterjedtségére vonatkozó adatok szerint 1998-ban 24%, 1999-ben 40%, 2000-ben 62% volt a lakosságban a készülékek száma¹. A mobilhasználat megváltoztatta az orvos elérhetoségét is. Ma annak is kapcsolatjelzo értéke van, hogy kinek adjuk meg mobilszámunkat. Ez az orvos-beteg kapcsolatra is érvényes. A betegben nagy bizalmat és biztonságérzetet kelt az, ha orvosa megadja neki a mobilszámát. Ugyanakkor a személyiséget is befolyásolja a mobiltelefonos kommunikáció: autoritást, hatalmat is jelent, az állandó elérhetoség illúziója alakul ki. Ez a viselkedési addikció „megvonási” jelenségekkel is járhat, ha úgy érezzük, nem hívnak bennünket az elvárt gyakorisággal.

A mobiltelefon jelenségeihez tartozik az is, hogy a mobilhasználat a távolabb lévo családtag kontrollálását is jelenti. Sok szülo azért vesz maroktelefont gyermekének, hogy bármikor elérhesse ot. Így a mobiltelefon a kontroll eszközévé is válik, mindkét alapveto kommunikációs formája révén: a verbális úton és a rövid szöveges üzenetek (SMS) küldésével. Ez utóbbi szintén járhat addiktív sajátosságokkal. A családi kapcsolatokban egyéb jelenségek is felléphetnek, például az egymás telefonján elolvasott üzenetek válóokot is jelenthetnek.

Nem túlzás azt állítani, hogy ma az információ hatalmi eszközzé vált (gondoljuk a médiumokra vonatkozó politikai vitákra). Továbbá: a gyors fogyasztás a fogyasztói társadalomban általánossá vált. Ez az információk fogyasztására is igaz. A maradandóságot képviselo írott levelek helyét átvette a kitörölheto elektromos levelezés, amely sokkal célszerubb, rövidebb kommunikációt tesz lehetové. A névnapi üdvözlolapok helyét is átvette a gyorsan elküldött SMS. Így a mulandóság jellemzové vált a napi kommunikációban. A maradandóság hiányát pedig a mennyiség növelése látszik helyettesíteni.

Az Internet felhasználása és az elektromos levelezés felgyorsította az interperszonális kommunikációt, s a térbeli akadályok is elhanyagolhatóvá váltak⁴. CD-ROM-on hatalmas információmennyiség tárolható. Naponta több üzenetet válthatunk e-mailen a világ távoleso pontjairól is. A videotelefon hamarosan elterjed, ez a konferenciák egy részét szükségtelenné teszi, de a pszichoterápiában is meg fog jelenni. Valószínuleg nincs messze már az a kor, amelyben az orvos-beteg találkozásra személyesen nem is kerül sor, hanem videotelefonon kommunikálnak. Ez konzultatív jelleggel más orvosi diszciplínákra is vonatkozhat: bárkitol tanácsot kérhet a beteg ilyen módon.

A pszichoterápiában számítógépes terápiás programok jelentek meg. Kognitív terápiás programok már régóta elterjedtek szorongásos zavarokban, újabban sok más kórképben is. Az új technikák különbözo okokból terjedtek el az egészségügyi ellátó rendszerekben:

1. csökkentik a fekvobeteg- és járóbeteg-ellátás közötti szakadékot;
2. áthidalhatják a nagy távolságokat;
3. csökkentik a költségeket.

Speciális motívumokat jelent a vizsgálat vagy a terápia során felbukkanó szégyenérzet, vagy a saját terápia fölötti kontroll érzésének a szüksége⁵.

Az e-mailen folytatott terápia is terjed, ami szorosabb kontaktust jelenthet a beteggel, aki a terápiás feladatokat jobban végrehajtja. Az egyes tünetekkel kapcsolatos kérdések gyorsan megvitathatók e-mail útján, a rendelési idoben így több ido marad más érdemi munkára. Az e-mail terápia jó kiegészítoje lehet a kezelésnek. Elonye, hogy a betegek bármikor írhatnak, nincsenek fix idokhöz kötve, s nem kell aggódniuk amiatt, hogy rossz idopontban zavarják a terapeutát. Emellett jól ki tudják fejezni magukat félbeszakítás nélkül.

Az önsegítésben, amely a modern pszichiátria egyik jelentos területe lett, az Internet és a CD-ROM-ok alkalmazása fontossá vált. Bár vannak aggályok a betegek részérol a személytelenség miatt (foleg az idosebb korosztályban), egyre terjednek e módszerek. Az Interneten sok ilyen lehetoséget találnak a betegek.

A terápiás programokban palmtop számítógépeket is kipróbáltak – a technika fejlodése, hogy a stopperóra és a papír-ceruza módszerek helyett ez került az eszköztárba. Az önmegfigyeléses feladatokban a miniszámítógép a nap folyamán bizonyos idopontokban jelzett, s akkor a betegeknek regisztrálniuk kellett viselkedésüket, érzelmeiket, stb.

Egy másik lehetoség a virtuális valóság felhasználása. A virtuális realitást komputer-generált illúzióként foghatjuk fel; a televízió és a számítógép közötti technológiát jelenti, s ezzel a virtuális világgal interakcióba is léphetünk. Elonye lehet a módszernek az, hogy a virtuális helyzet biztonságos környezetet jelent, fokozatosságot biztosít, egyszeru lépésekben lehet elorehaladni – így jó köztes lépés a pszichoterápiás rendelo és a reális világ között.

Több más eszköz is van a pszichiátriában: a prevenció terén számítógépes programok, SMS-en megoldott utánkövetés, és így tovább. Mindezek az egészségügyben általában is egyre fontosabbá válnak. A pszichiátriában, amely a telepszichiátria megjelenésével új technikai lehetoségeket kapott, egy új ágazat, az úgynevezett e-mentális egészségügy látszik kibontakozni, ami a telekommunikáció és az információ-technológia alkalmazását jelenti a mentális egészségi szolgálatokban⁶. A konzultációs-kapcsolati pszichiátriát tekintve ennek nagy a jelentosége. A térbeli távolságok már nem játszanak szerepet e formában, a konzíliumokra több lehetoség adódik.

A betegek gyakran szívesen tárnak fel intim személyes információkat a számítógépnek. A számítógépes programok kommunikációs képességeket, érzelemkifejezést is hatékonyan képesek javítani. A számítógéppel való munka megkönnyíti a késobbiekben terapeutához forduló kliens kommunikációját: már valamilyen gyakorlatot szerzett a saját magáról szóló információk feltárásában. A gépek elterjedését segíti az is, hogy elotérbe kerültek a rövidebb és inkább a kollaborációra építo módszerek, az önmenedzselés, az önsegíto programok.

A telemedicina jól használható a borgyógyászat, a gasztroenterológia, a fertozo betegségek, a pszichiátria, a geriátria, a kézsebészet, a neurológia, a kardiológia, a patológia területén. A távkonzultáció haszna nyilvánvaló azokban az esetekben, amelyekben a vizuális információk fontosak és a betegség lényegét képezik. Így értheto, hogy egy borelváltozás, vagy egy kézsebészeti megoldás képeinek elküldése akár e-mailen, akár videokonferencia formájában a nagy távolságot áthidalhatóvá teszi, s olyan tapasztalt szakemberek tudása veheto igénybe, akik egyébként nem volnának elérhetok a távkonzultáció számára. Mindez természetesen nem jelentheti azt, hogy a távgyógyászat eluralkodik a medicinában. Kiemelendo, hogy a technológia gyorsan fejlodik, de fontos kérdés marad, hogy milyen klinikai döntések hozhatók az új módszerek segítségével.

A telemedicina a pszichiátriában is sokat segít: ez a telepszichiátria, ami a konzultációs-kapcsolati pszichiátria szempontjából sok segítséget jelenthet a gyakorlat különbözo helyzeteiben, így nagy távolságok esetén, ha például speciális konzultációra van szükség távol élo kolléga bevonásával.

Néhány gyakorlati példát említünk a következokben. A konzultációk modernizálására Londonban telekonferenciát szerveztek két kórház között ISDN-vonalon. A rendszert a betegek felvételekor, vizsgálatkor és ellenorzések során alkalmazták. Egy másik hasonló megoldást a hatalmas távolságok indokoltak Ausztráliában. Akut pszichiátriai betegeket kezeltek egy helyi kórházban telemedicina segítségével, s azt találták, hogy csökkent az áthelyezési igény a pszichiátriai osztályokra. Az eljárás elonye az volt, hogy a költség kevesebb, s a betegek közel vannak otthonukhoz, így magas a betegelégedettség mértéke. Demenciában szenvedok hosszútávú kezelésében is hasznos a telemedicina, alacsony költségvonzatú videokonferencia-rendszer segítségével gondozták a klienseket és a családokat. Több szerzo hangsúlyozza, hogy a telepszichiátria (videokonferenciák és más módszerek révén) kituno eszköz a klinikai gondozás, az edukáció, a kutatás és az adminisztráció területén, de jó alternatíva a telemedicina vidéken élok ellátására is.

Különbözo pszichiátriai zavarokban is jó terápiás példákat találunk a telemedicina alkalmazására: anorexiás beteget telemedicina segítségével családterápiáztak, vagy gyermekkori depressziót kezeltek sikerrel ilyen módon. Kiderült, hogy a videokonferencia elfogadható és hatékony módszere a pszichiátriai szolgálatoknak.

Mindezek összefoglaló értékét tekintve idézzünk egy 58 cikket elemzo metaanalízist, amelyben arra hívták fel a figyelmet, hogy még eléggé kevés jó minoségu vizsgálat történt. Ez természetes minden induló, kezdeti fejlodést mutató területen. A hatékonyság legfobb bizonyítékait a pszichiátria és a borgyógyászat területén találták, továbbá a hatékonyságot igazolni lehetett még a szemészet és a kardiológia területén is. A telemedicina útján végzett általános orvosi anamnézis-felvétel és vizsgálat jó szenzitivitást és specificitást mutatott⁹. A klinikai tapasztalatok és a kutatási eredmények – amint az a fentiekbol remélhetoleg kiviláglott – azt igazolják, hogy az orvostudomány igen újszeru, sok tekintetben hasznos ágának a hirtelen fejlodését követhetjük nyomon. Nagy a telemedicina szerepe a konzultációk megoldásában, az e-terápia elfogadottá vált. A hatékonyság vizsgálatában még sok kutatásra van szükség, s a szakterület képzési rendszerét is ki kell dolgozni.

Levelezo szerzo: Túry Ferenc dr., email: tury@axelero.hu, tel.: 30-9638140

1. Bauer S, Percevic R, Okon E, Meermann R, Kordy H: Use of text messaging in the aftercare of patients with bulimia nervosa. European Eating Disorders Review 2003; 11, 279-290.

2. Fábián Zs, Pillók P, Ritter A, Hoyer M: Felmérés a magyarországi internethasználatról szociálpszichológiai és pszichopatológiai vonatkozások. Psychiatria Hungarica 2002; 17, 599-606.

4. Schmidt U: Getting technical. European Eating Disorders Review 2003; 11, 147-154.

7. D'Souza R: Improving treatment adherence and longitudinal outcomes in patients with a serious mental illness by using telemedicine. J Telemed Telecare 2002; 8(Suppl 2), 113-115.

8. Hailey D, Jacobs P, Simpson J, Doze S: An assessment framework for telemedicine applications. J Telemed Telecare 1999; 5, 162-170.

9. Hersh W, Helfand M, Wallace J, Kraemer D, Patterson P, Shapiro S, Greenlick M: A systematic review of the efficacy of telemedicine for making diagnostic and management decisions. J Telemed Telecare 2002; 8, 197-209.

1. Európában 2000-ben a mobiltelefonok elterjedtségi aránya a népességben:
   1. 30% körüli
   2. 40% körüli
   3. 50% körüli
   4. 60% körüli
2. A pszichiátriában a modern kommunikációs eszközök milyen típusú zavarokhoz vezetnek elsosorban?
   1. szorongásos zavarokhoz
   2. addikciókhoz
   3. depresszióhoz
   4. pszichózishoz
3. A telemedicina jól használható a következo területen:
   1. kézsebészet
   2. borgyógyászat
   3. pszichiátria
   4. mindegyik