 Elôzô
cikk |
Egységes légutak; |
|
Elôzô
cikk |
Egységes légutak; |
|
Az allergiás rhinitis és az asztma együttes elofordulása gyakori. A rhinitis az asztma rizikófaktorának tekintheto. Több szerzo szerint a két betegség lényegében egy entitás két formája. Az asztma mielobbi felismerése fontos, mivel a tünetek megjelenése elott szubklinikus gyulladás zajlik. A rhinitis allergicat komolyan kell venni, mert kezelése javítja az asztma tüneteit. A két betegség diagnosztikája és kezelése több szakma együttmuködését igényli. A hazai és nemzetközi adatok a megbetegedések számának komoly emelkedését mutatják, mely költségkihatásai miatt jelentos népegészségügyi problémává teszi az allergiás légúti betegségeket. Az allergiás megbetegedések elofordulása, mint a rhinitis és az asztma a fejlett világban egyre növekszik. Az allergia napjainkban népbetegségnek számít1. Az allergiás rhinitis prevalenciája országonként rendkívül változatos. Az elvégzett felmérések csaknem mindegyike az ISAAC study kérdoíves módszerén alapul 2.A kérdoíves felméréseken kívül néhány esetben fizikális vizsgálat és prick teszt is történt. Így a becsült adatok szerint a fejlett világ lakosságának 10-30%-a szenved szénanáthában. Elsosorban a jobb szociális körülmények között élok között gyakoribb 3.Magyarországon eddig egyedülálló módon és ugyanazon területen – iskoláskorú gyermekeken – kérdoívek felhasználásával, 15 év lefutása alatt három alkalommal mérte fel Bittera4 az allergiás rhinitis prevalenciáját. 1987-ben 8,1% 1997-ben 14%, míg 2002-ben 17%-nak találta. 2002-ben Budapest és az aglomeráció területén élokbol kiválasztással történo vizsgálattal Balogh és mtsai. 16%-os prevalenciát észleltek5.Az 1. táblázat mutatja a rhinitis allergica és az allergiás asztma bronchiale elofordulását a tüdogondozókban 6.1. táblázat Rhinitis allergicaban és allergiás asztmában nyilvántartott betegek száma Magyarországon A fenti táblázat a tényleges prevalenciát nem tükrözi, mert az lényegesen több. Az allergiás rhinitis diagnosztikája A diagnózis részben könnyu, részben speciális felkészültséget igényel. Alapvizsgálatok: anamnézis, prick teszt és fül-orr-gégészeti vizsgálat. A rhinitis diagnosztikája és kezelése több egyeztetett hazai állásfoglalás alapján történik7,8. A tünetek jellegzetesek, tüsszögés, viszketés az orrban, fülben, garatban, vizes orrfolyás, orrdugulás. Gyakran társul allergiás kötohártya-gyulladás tüneteivel, viszketés, könnyezés, égo érzés a szemben. Ha a beteg a fenti tünetekkel jelentkezik, mindig gondolni kell allergiás eredetre, különösen ha több éven keresztül, és szezonhoz köthetok a panaszai. Ez esetben küldjük a beteget allergológiai és gégészeti vizsgálatra. A prick teszt egyszeru, gyors és olcsó. A specificitása nagy. A diagnózis alapját az anamnézissel korreláló pozitív borpróba adja. A legfobb intermittáló (szezonális) allergének a parlagfu, feketeüröm, fupollenek, fapollenek és gyomok. A leggyakoribb perzisztáló (perenniális) allergének a házipor, penészgombák, toll, de sok esetben a háziállatok, mint a macska és a kutya. Kiegészíto vizsgálatok A szérum össz-IgE vizsgálat nem specifikus. A szérumspecifikus IgE meghatározás biztonságos, precíz, magas szenzitivitású és specificitású. Hátránya, hogy drága és hetekig tart. Minden további képalkotó eljárás és eszközös vizsgálat szakorvosi feladat, illetve a differenciáldiagnosztika része. Rhinitis fokozatai9 Az ARIA dokumentum alapján a fokozatok a következok:
Allergiás rhinitis kezelése Az allergén kerülés Az allergénforrás végleges és teljes eltávolítása sok esetben nem lehetséges. A környezetrendezéssel, illetve a lakásban történo változtatással a panaszok, és a gyógyszerigény csökkentheto. A pollenkalendárium alapján várhatóan jósolható a pollenkoncentráció egyes területeken, így a nyaraláshoz tanácsot adhatunk. Ugyanakkor a pollenek eltávolítására gyakori hajmosást javasolunk. A gyógyszeres kezelés Antihistaminok, melyeknek orális és nazális kiszerelését különböztetünk meg. Az antihistaminok reverzibilis módon kötodnek a H 1-receptorokhoz, ily módon a histaminhatásnak tulajdonított korai allergiás reakciót enyhítik. Csökken a vaszkuláris permeabilitás és az orrviszketés. Az allergiás reakció késoi fázisát, a nyálkahártya ödémával és következményes orrdugulással járó gyulladást csak mérsékelten befolyásolják.A gyakorlatban a nem szedatív spektrumú második generációs antihistaminokat alkalmazzuk. A molekulák viszonylag lipofóbok, ezért alacsony az idegszöveti penetrációjuk, és elsosorban a perifériás H 1 receptorokhoz kötodnek. A forgalomban lévo, modern második generációs antihistaminok között vannak szerkezeti, metabolikus és fehérjekötodési különbségek, azonban hatékonyságukat és megbízhatóságukat, illetve mellékhatás spektrumukat tekintve nincs köztük alapveto különbség. 2. táblázat2. táblázat
NEM SZEDATÍV SPEKTRUMÚ ANTIHISTAMINOK Az orális antihistaminnal történo kezelés esetén enyhe fejfájás, szédülés, hányinger, gyengeség jelentkezhet. A cetirizin és loratadin esetében alacsony a szedatív mellékhatás eshetosége. Metanalizis alapján a fexofenadin rendelkezik a legalacsonyabb szedatív spektrummal. A cetirizin eltéroen a csoport többi tagjától nem a májban bomlik le, hanem az extracelluláris térben oszlik el, és a vesén át ürül. Minden esetben ügyelni kell arra, hogy a borpróbák eredményére az antihistaminok kifejezett szupresszív hatással rendelkeznek. E miatt kb.4 napig ne kérjünk prick teszt vizsgálatot. 3. táblázat
HELYI HATÁSÚ (NAZÁLIS) ANTIHISTAMINOK A nazális kortikoszteroidok terápiás hatásuk komplex antiinflammációs hatásban nyilvánul meg. A gyulladáscsökkento hatásuk lokális alkalmazás mellett is kialakul. Ugyanakkor a nazális nyálkahártyáról kb. 30% szívódik fel a szisztémás keringésbe, így ezen mellékhatások elhanyagolhatók. A három modern nazális szteroidmolekula receptor-affinitásában, hatékonyságában és firstpass eliminációs arányában mutatkoznak ugyan kisebb különbségek, de klinikai hatásosságuk és biztonságuk tekintetében nem tapasztalható lényeges különbség. 4. táblázat
NASALIS SZTEROIDOK * Dokumentált Rhinitis allergicaban szenvedo betegnek a belgyógyász-allergológus, fül-orr-gégész, pulmonológus és gyermekgyógyász szakorvos vagy javaslata alapján – a javaslat keltétol számított 6 hónapon át – a kezeloorvos 90%-os támogatással rendelheti. Súlyos esetben per os szteroid is adható, de csak rövid ideig! Kiegészíto kezelések: leukotrién antagonisták, kromoglikátok, decongestiv szerek. Az allergiás rhinitis fontos kórkép és komolyan kell venni. A hatékony kezelésével a társuló betegségek és az asztma bronchiale megelozheto! A allergiás rhinitis és az asztma bronchiale Számos epidemiológiai tanulmány megerosíti, hogy ezen két betegség együttes elofordulása gyakori. „One airway one disease” hirdeti Grossmann10.Az allergiás rhinitis prevalenciája asztmában 80-90%, az asztma prevalenciája allergiás rhinitises betegekben 10-30%. A rhinitis joggal tekintheto az asztma rizikófaktorának 11. Azon személyeknek, akik allergiás rhinitisben szenvednek, kb. 3-6-szor nagyobb az esélyük az asztmás megbetegedésre, mint akiknek nincs rhinitisük11. Ezen belül a perenniális forma nagyobb rizikót jelent a szezonálissal szemben. A két betegség közös vonása a gyulladás, mely hasonló triggerek hatására alakul ki. Lényegében mondhatjuk, hogy két betegség egy entitás két formája14.Ha a betegnek jellemzo panaszai jelentkeznek, úgymint a köhögés, visszatéro sípoló légzés, nehézlégzés, illetve fizikális vizsgálatnál az exspiriumban sipolás-búgást észlelünk, akkor feltétlenül kérjünk tüdogyógyászati vizsgálatot. A köhögés elsosorban este és hajnalban jelentkezik, és százaz jellegu. Néha a beteget a nevetés és a beszéd is megköhögteti. Az asztma bronchiale diagnosztikája és kezelése a GINA12 és a Pulmonológiai Szakmai Kollégium 2001-es állásfoglalása alapján történik13. Az anamnézis, fizikális vizsgálat mellett elengedhetetlen a légzésfunkciós vizsgálat. Az asztma bronchiale igazolásához reverzibilitási próba elvégzése szükséges. Spirometriával a kiindulási FEV1 érték 15%-ot meghaladó, legalább 200 ml-es növekedése értékelheto reverzibilitásként. Ennek kiváltása lehetséges akutan, inhalatív ß 2 mimetikum belégzésére, illetve krónikusan, 4 hetes nagy dózisú inhalatív szteroid kezeléssel.Az asztmára jellemzo még, ha PEF érték monitorozását végezzük, és 20%-nál nagyobb ingadozást észlelünk. Az asztma bronchiale kezelése a súlyossági lépcsonek megfeleloen történik, a GINA irányelveknek megfeleloen. 2001-ben a WHO gondozásában nemzetközi szakértoi javaslatot adtak ki, „ Az allergiás rhinitris és hatása az asztmára (ARIA)” címmel. A két betegség közötti összefüggéseket részletezik, és megadják a két kórkép együttes kezelésének irányelveit9.Enyhe, intermittáló asztma esetén (amikor heti 1-2 alkalomnál ritkábban vannak a betegnek nappali és havi 1 alkalomnál ritkábban éjszakai tünetei, valamint légzésfunkciós paraméterei normálisak) elegendo alkalomszeruen adott inhalációs ß 2- mimetikum.Az asztma második súlyossági lépcsojén (amikor a betegnek többször van nappali tünete, mint heti háromszor, de nem gyakrabban mint napi egyszer, alkalomszeruen felébred éjszaka a panaszai miatt) preventív szer, vagyis kis adagú inhalációs kortikoszteroid adása szükséges. A középsúlyos perzisztáló asztma (rendszeres nappali és éjszakai tünetek, légzésfunkciós vizsgálattal enyhe FEV1 60-80% közötti obstrukció igazolható) esetében a harmadik terápiás lépcsoben közepes dózisú inhalációs szteroid mellé hosszú hatású ß 3-agonistát adunk.Súlyos perszisztáló asztma (folyamatos tünetek, gyakori éjszakai tünetek, csökkent fizikai aktivitás, a légzésfunkcióval kifejezett – FEV1 <60%-légúti obstrukció) esetén a fenti terápia mellett gyakran van szükség per os szteroid adására13. Kiegészíto kezelés: hosszú hatású theophyllin készítmények, anticholinerg szer, antileukotriének, kromolinok. Az asztma bronchiale kezelésében az antihistaminok alkalmazása ellentmondásos. Bár a cetirizin és loratadin rendelkezik bronchodilatátor és antiinflammatorikus hatással, szignifikáns javulást nem észleletek sem a FEV1 emelkedésben, sem a PEF változásban. 5. táblázat
RÖVID HATÁSÚ ß2 RECEPTOR AGONISTÁK 6. táblázat
HOSSZÚ HATÁSÚ ß2 RECEPTOR AGONISTÁK 7. táblázat
INHALÁCIÓS STEROIDOK ** Asztma bronchialeban szenvedo betegeknek a pulmonológus, gyermekgyógyász, belgyógyász-allergológus szakorvos vagy javaslata alapján – javaslat keltétol számított 6 hónapon át – a kezeloorvos 90%-os támogatással rendelheti. Depot-szteroid alkalmazása az ellenorizetlen felszívódás és a mellékhatások miatt ellenjavallt! Az együttesen jelentkezo rhinitis és asztma kezelése 9Mindkét betegség kezelésére alkalmasak a glukokortikoidok, és leukotrién antagonisták, míg a rhinitisben az alfa adrenerg, az asztma kezelésében a beta-adrenerg-agonisták alkalmasak. A H1-antagonisták hatékonyabbak a rhinitisben. A rhinitis optimális hatékonyságú kezelése javítja az egyideju asztmát. Az allergiás rhinitis prevenciója vagy korai kezelése segíthet az asztma, illetve az alsólégúti tünetek súlyosbodásának megelozésében. Specifikus immunterápia(SIT): Emelkedo dózisú allergén kivonatot alkalmazunk abból a célból, hogy a következo allergénexpozíció idejére klinikai és immunológiai toleranciát érjünk el. A szubkután injekciós módszer mellett szublinguális, nazális és orális alkalmazás is lehetséges. A két betegség együttes elofordulásának pathomechanizmusát illetoen több hipotézis született, így a nazo-nazalis reflex elmélet, a gyulladásos mediátorok „lecsorgása” az alsó légutakba, valamint az orrjáratok elzáródása miatt a szájon át történo légzés. Indirekt út is felmerül, a felszívódás a szisztémás keringésbe. A non invazív módszerek közül a kilégzett NO mérésével kiszurhetjük azon rhinitises betegeket, akiknél számítani lehet az asztma kialakulására, illetve az alsó légutak érintettsége jelen van. Ma még nem rutinszeruen alkalmazott módszer.
Irodalomjegyzék: 1. Nékám K.: Allergiás betegek ellátása: csak összefogással. Hippocrates.2:364.1999. 2. Asher MI, Weiland SK On behalf of the ISAAC Steering Committee. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Clin Exp Allergy.28: Suppl 5: 52- 66. 1998. 3. Gendo K. Larson B.E..: Evidence-Based Diagnostic Strategies for Evaluating Suspectec Allergic Rhinitis, Ann.Intern.Med. 140:278-289.2004 4. Bittera I., Gyurkovits K.: Gyermekgyógyászat 41:401.1990. 5. Balogh K.,Augusztinovicz M.,Koppány J.: Az ellergiás rhinitis prevalenciája Budapesten és pest megyében 2002-ben. Allergol. és Klin. Immunol. 6:23-29.2003. 6. Pulmonológiai intézmények 2003. évi epidemiológiai és muködési adatai. OKTPI 2004. 7. Állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez 2004. Szerk. Hirschberg A. 8. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. 2001. Medicina Thor. 55:37-63.2002. 9. ARIA : The menagement of allergic rhinitis symptoms is the pharmacy. J.Allergy Clin.Immunol. 108, Suppl., 2001. 10. Grossmann J.: One airwai, one disease. Chest 111: S11-16.1997. 11. Leynaert B.,Neukirch F.,Dernoly P.: Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J.Allergol.Clin.Immunol.106:S 201-205.2000. 12. Global initiative for asthma: www.ginasthma.com 13. Az asztma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2001. 14. Lundblad L.: Allergic rhinitis and allergic asthma: a uniform airway disease. Editorial. Allergy 57: 969.2002. 15. Togias A.: Rhinitis and asthma: Evidence for respiratory system integration. J.Allergy Clin.Immunology 111: 1171-83.2003. 16. Casale TB.: Immunbiology os Asthma and Rhinitis Am.J.Resp.Crit.Care Med.160:1778- 1787.1999. 17. Bousquet J., Vicnola A.M., Demoly P.: Links between rhinitis and asthma. Allergy 54:691.2003. 18. Herjavecz I.: Allergiás rhinitis 2003. www.webdoki.hu 19. Vass G., Huszár É., Barát E., Horváth I.: Egy légút, két betegség? Az allergiás rhinitis és az asztma közötti kapcsolat. Allergol. Klin. Immunol.7: 8-17.2004. |
|
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2004. |
