Összefoglalás: Az inzulinkezelés a viszonylag kisszámú 1-es típusú cukorbetegek mellett egyre inkább a 2-es típusú diabetesesek meghatározó terápiás eszköze, illetve azzá kell, hogy váljon a hazai cukorbeteg ellátás keretében is. Azaz, a jelenlegi kevesebb mint 100.000 inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteses mellett még kb. kétszerannyi beteg szorulna inzulinkezelés valamely formájára. Ennek elso – a háziorvosok által is kivitelezheto – módja az orális antidiabetikummal kombinált „bedtime” inzulinkezelés lehet, melyet részletesen bemutat a dolgozat. Ezen túlmenoen az összes inzulinkészítmény ismertetése mellett sor kerül a különbözo hagyományos és intenzív inzulinkezelési módok tárgyalására is. Kívánatos lenne, hogy az inzulinkezelés rendelkezésre álló eszközrendszere és az itt közreadott ismeretek birtokában az orális terápián lévo diabetesesek minél nagyobb hányadánál kerüljön sor az inzulin bevezetésére, már a háziorvosi praxison belül is.

Summary: Insulin treatment – above the relatively small number of Type 1 diabetics – is a therapeutic tool for Type 2 patients of increasing importance, or it should become in the frame of the home diabetes care. That is above the less than 100.000 insulin-treated Type 2 diabetics, twice more would need some form of insulin therapy. The first step for this – realizable also by family physicians – could be the combination of “bedtime” insulin with daytime oral antidiabetic therapy, which is presented in details. Further the insulin preparations available in the market are reviewed and the various conventional and intensified insulin treatment regimens are introduced. It would be desirable that in possession of the available therapeutic tools of insulin treatment and the published knowledge, also family physicians should initiate insulin therapy in increasing rate of orally treated Type 2 diabetics.

Az inzulinkezelés célja, hogy a vércukorszint lehetoleg az egészségesekben észlelheto tartomány közelében mozogjon, ezáltal a cukorbeteg tünetmentessé váljék és megelozzük a késoi szövodmények kialakulását^1,2,3. Tehát a célok:

• Az élet biztosítása 1-es típusú diabetesben.
• A klinikai tünetek megszüntetése, a közérzet javítása.
• Az akut és késoi szövodmények kivédése, megelozése.
• A (közel) normoglikémia leheto legteljesebb biztosítása: Étkezés elotti vércukor: 4-7 mmol/l,

Az inzulinkezelés okai azonban a kétféle cukorbetegségben részben különböznek:

Az 1-es típusú cukorbetegeknél a kezelés legfontosabb eleme a megfelelo inzulinpótlás, mely nélkül az egyén nem maradhatna életben. A 2-es típusú diabetesben ugyan eloször a testsúly csökkentésén, a diétás kezelésen van a hangsúly, majd az orális antidiabetikus terápia 2-10. évét követoen többnyire szükségessé válik³ az inzulin alkalmazása (1. ábra). Erre utal az a fél évtizede végzett hazai reprezentatív vizsgálat is⁴, mely szerint valamivel több mint 10.000 orális antidiabetikummal kezelt 2-es típusú diabeteses 46%-ának a HbA_1c szintje meghaladta a 7,5%-ot. A kockázati szintek szempontjából irányadó az 1. táblázat.
 

Az idézett adatok értelmében jelen pillanatban 180-200.000-re becsülheto azon 2-es típusú diabetesesek száma, akik esetében az elmúlt évek folyamán az orális kezelést már inzulinnal kellett volna kombinálni. Ez a roppant feladat nagy részben a háziorvosokat terheli.

Az inzulinkezelés bevezetése indokolt, ha

• Éhomi vércukorszint ismételten >7,0 mmol/l
• Étkezés után 1 órás vércukorszint ismételten >9 mmol/l
• HbA_1c >7,0 %
• Átmenetileg szükségessé válhat az inzulinadás: lázas állapotban, perioperatív idoszakban
• Fogamzóképes 2-es típusú diabeteses no prekoncepcionalis kezelésekor (az orális szerek teratogének)
• Gestatios diabetesben, ha diétával nem biztosítható a normoglikémia.

Minél késobb kezdik el az inzulin adagolását, annál kevésbé bizonyul sikeresnek a kombinált terápia és annál kisebb az esélye a 7% alatti HbA_1c szint elérésének.

Elérendo szénhidrát anyagcsere paraméterek inzulinkezelés mellett: Éhgyomorra és étkezések elott 4-7, étkezések után 60-90 perccel 6-9 mmol/l közötti vércukor értékek. Amennyiben ezt a mért esetek 70-80%-ában sikerül elérni, a kezelés minosége elfogadható. Ilyenkor a HbA_1c szintje 7,0 % körül mozog.

Napjainkban kizárólag géntechnikával eloállított, a humán inzulinnal azonos inzulinkészítményeket forgalmaznak hazánkban. A „hagyományos” emberi inzulin mellett rendelkezésre áll kétfajta extra gyorshatású humán inzulin analóg (a Lilly cég liszpro inzulinja Humalog® néven és a NovoNordisk aszpart inzulinja NovoRapid® néven). Ezen inzulinoknál az aminósav szekvencia megváltoztatásával elérték, hogy a szubkután bejuttatott inzulin nem képez hexamer formációt, hanem monomer alakban marad, ezért felszívódása azonnal megkezdodik, miért is ezen inzulinok az étkezéssel egyidoben, vagy azt 5-10 perccel megelozoen alkalmazhatók. 2004. februárja óta – egyelore OEP támogatás nélkül – hozzáférheto az Aventis extra hosszú hatású analóg glargine inzulinja Lantus® néven. A glargin az egyetlen csúcshatás nélküli inzulinkészítmény, közel egyenletes 24 órás hatástartammal, mely lehetové teszi bázisinzulinként történo napi egyszeri alkalmazását.

Hatáskezdet és hatástartam szerint megkülönböztetünk gyorshatású, közepes hatástartamú és hosszú hatástartamú inzulinokat.

* Penfill, NovoPen 3-ba illo inzulinpatron ** NovoLet kiürülés után eldobandó pen-készülék

*** Cartridge HumaPen ergo-ba illo inzulinpatron

A gyárilag eloállított gyorshatású és NPH inzulin keverékek a 2-es típusú diabetesesek inzulinterápiájában elso helyen alkalmazott készítmények.

Mindhárom készítmény ma már alárendelt szerepet tölt be az NPH inzulinokkal szemben. Fontos tudni, hogy egy fecskendoben nem keverheto gyorshatású inzulinnal és nem patronozhatók.

* A Lantus patron kizárólag az OptiPen adagolóval alkalmazható.

1. Nappal orális antidiabetikum – éjjel („bedtime”) közepes hatástartamú inzulin kombinált kezelés⁵. Az inzulinkezelésnek ezen formájára a betegek megfelelo érveléssel („az életvitelt nem befolyásolja, viszont jelentosen javítja az életminoséget és az életkilátásokat”) és gyakorlatilag fájdalmatlan „próbainjekció” adásával nagyon jól motiválhatók. Sz.sz. a területi diabetes szakrendelés segítsége is kérheto. Szintén a szakrendelés az, mely a beteg számára OEP támogatással utalványozza a vércukorméro készüléket.

A kivitelezés:

Az orális antidiabetikus kezelés megtartása mellett a kezdo inzulin adag lefekvés elott alkalmazott 8-10 E NPH készítmény (Humulin N vagy Insulatard HM) lehet (2. ábra).

Az adag 2-3 naponta 2 E-gel emelendo mindaddig, amíg az éhomi vércukorszint nem csökken 7 mmol/l alá. A jelenlegi hazai gyakorlat szerint a bedtime inzulin átlagos adagja nem éri el a 20, a maximális adag pedig az 50 E-et. Mind Nyugat- és Észak Európában, mind az Egyesült Államokban ennél 30-40 E-gel magasabb dózisokat alkalmaznak, a hazainál jobb eredményekkel. Egyöntetu szakvélemény szerint a bedtime inzulinkezelés sikeressége fordított arányban áll a kiindulási HbA_1c szintekkel: 8% körüli HbA_1c-nél e kombinált kezelési formával és viszonylag kisebb inzulin adagokkal akár 5-10 éven át 7% alatt tartható a HbA_1c, míg 10% feletti kezdo HbA_1c szinteknél ugyanez 8% alá már ritkán csökkentheto, akár milyen adagban is alkalmazzák az inzulint. Legújabban a naponta egyszer alkalmazott Lantus inzulin viszonylag nagy adagjaival a napi kétszeri inzulinadagolásnál is jobb eredményeket értek el 2-es típusú diabetesben^6,7.

Amennyiben a bedtime inzulinnal normalizált éhomi vércukorszintek napközben 10 mmol/l fölé emelkednek, szükségessé válhat vagy reggeli kevert inzulinnal, vagy a foétkezésenként adagolt gyorshatású/extra gyorshatású inzulinnal történo kiegészítés (l. késobb).

A bedtime inzulinadagolás mellett legritkábbak az inzulinkezelés mellékhatásai, mint a hypoglykaemia, valamint a nemkívánatos testsúlygyarapodás. Külön elony, hogy amennyiben a kombinált kezelés sikertelen, többnyire probléma nélkül sikerül tovább lépni, azaz szükség szerint átállni a napjában kétszeri/többszöri inzulin-adagolásra, mivel a cukorbeteg már megbarátkozott magával az inzulinadással.

A kombinált kezelésnél csakúgy, mint a magas vércukor értékek miatt történo bármilyen másféle inzulinkezelés bevezetésénél feltétlenül fel kell hívni a figyelmet arra, hogy ezt követoen a cukorbetegnek 10-15%-kal mérsékelni szükséges energia-felvételét, tehát naponta kicsit kevesebbet kell enni, mert különben egy-két év alatt több kg-ot is hízhat. Ugyanis, ha az inzulin hatására vércukra normalizálódik és ezáltal aglycosuriássá válik, azaz a vizelettel többé nem veszít energiát, változatlan étkezés mellett testsúlya könnyen gyarapodásnak indulhat. Egyébként a súlygyarapodás veszélye elsosorban magas kiindulási HbA_1c szintu betegeknél áll fenn, akik az inzulin bevezetése elott már glycosuriásak voltak.

A lefekvés elotti inzulinadás azon eseteiben, amikor a vércukor a nap folyamán elfogadhatóan alacsony és csupán vacsora után emelkedik 10 mmol/l fölé, az éjjeli NPH inzulin helyett jó eredménnyel kecsegtethet megfelelo dózisú kevert inzulin vacsora elott történo – szintén napi egyszeri – alkalmazása is. Értelemszeruen ilyen esetekben is fenntartandó az orális antidiabetikus kezelés.

2. Napi kétszeri inzulinadás. Jelenleg ez az inzulinkezelési forma uralkodó 2-es típusú diabetesesek esetében. Elsoszámú eszközeivé mára a gyárilag készült gyorshatású-NPH inzulin keverékek váltak. Az így alkalmazott inzulin adagjának átlag kétharmada reggel, egyharmada este adagolandó. A leginkább bevált inzulinkeverék a 30/70-es (Mixtard 30, Humulin M3), de foként reggel ennél nagyobb, este pedig ennél kisebb arányban gyorshatású inzulint tartalmazó készítmény is alkalmazható. Ebben az étkezés utáni vércukor értékek az irányadók. Fontos szempont, hogy a keverék inzulinokat stabilan az egyénileg kititrált dózisban kell alkalmazni, azaz nem megengedheto, hogy a beteg magasabb vagy alacsony vércukor értékeknél többet vagy kevesebbet adjon belolük. Ilyenkor ugyanis dominálóan az NPH komponens adagja változik, mely önmagában is az anyagcsere labilitását eredményezheti. (3. ábra).

Mindenfajta inzulinterápiánál nagyon fontos, hogy a diabeteses egyénnek elmagyarázzuk az esetében alkalmazott inzulinok hatásgörbéjét, az inzulinhatás, valamint az étkezés és az életvitel összhangba hozásának lehetoségeit.

Az inzulinkezelés minden formájánál alapveto fontosságú a vércukor önellenorzés. Ennek gyakorisága napi 1-2-szeri inzulinadagolásnál napi 1 mérés, melyet lehetoség szerint a beteg ún. „lépcsozetes” módszerrel végez. Azaz az 1. nap reggeli elott, a 2. nap reggeli után 60-90 perccel (postprandialis csúcs!), a 3. nap ebéd elott, 4. nap ebéd után, 5. nap vacsora elott, 6. nap vacsora után, 7. nap lefekvés elott. Mivel az inzulin adagok stabilak, az ily módon végzett napi egyszeri vércukor meghatározás és ennek Kezelési Naplóban (a NovoNordisk és Lilly cégektol, a 77 Elektronika Kft.-tol, illetve a diabetes szakrendeloktol beszerezheto).

3. Napi háromszori inzulin adagolás. Az esetek többségében két formában alkalmazható:

a) Reggel a hagyományos inzulinkeveréket kapja a beteg, vacsora elott gyors hatású, lefekvés elott pedig közepes hatástartamú inzulint ad magának. Ezt a „hajnali jelenség” teszi szükségessé, mely az 1-es típusú cukorbetegek 90-95, a 2-es típusú diabetesesek 25-30%-ánál észlelheto. Hajnali jelenség alatt azt értjük, hogy élettani okokból (magas növekedési hormonszint) a késo hajnali órákban az inzulinigény megno, viszont a vacsora elott adott közepes hatástartamú inzulin szintje ilyenkor már erosen lecsökken. E ketto tényezo együttes hatásaként pedig a vércukor reggelre erosen megemelkedik, nem egyszer reggel 5 és 7 óra között akár 6-10 mmol/l-rel. A közepes hatástartamú inzulin beadási idopontjának (lefekvés körüli) eltolásával a vércukor emelkedés az esetek többségében kivédheto (4. ábra).

b) Mind reggel, mind vacsora elott marad a kevert inzulin, ebéd elott viszont az ebéd utáni túl magas vércukorértékek kivédésére kisebb adag gyorshatású inzulint ad a beteg (5. ábra).

Mind a napi kétszeri, mind a háromszori inzulinadás esetén elonyös – foként kövér betegeknél – az inzulint napi 1-3-szor 500-850 mg dózisban alkalmazott metforminnal, kifejezett postprandiális hyperglykaemia esetén pedig étkezésenként adott 50-100 mg acarbose-zal kombinálni.

4. Intenzív inzulinkezelés (napi négyszeri/ötszöri inzulinadás). Ma elsosorban az 1-es típusú diabetesesek kezelési formája^8,9, de egyre gyakrabban kerül sor bevezetésére fiatalabb (menedzserek, üzletemberek), illetve napi 2-3-szor inzulinadással nehezen beállítható 2-es típusú cukorbetegek esetében is. A gyakorlatban alkalmazott fobb változatai a következok:

Az extra gyorshatású/hosszú hatású analóg inzulinokkal történo kezelés elonyei:

• Az étkezések idopontjai – bizonyos határok között – változtathatók
• Az egyes étkezésekre elfogyasztható szénhidrátok mennyisége nem kötött
• Csökken a hipoglikémia veszély
• Jelentosen szabadabb életmód lehetoségét kínálja
• Alkalmazásuk kapcsán juthatunk legközelebb ahhoz a törekvéshez, hogy ne az inzulinhoz igazítsuk az életet, hanem az inzulinadást igazítsuk az élethez.

Az intenzív inzulinterápiával kezelt betegek kezelésének beállítása és gondozása elsosorban a nagy tapasztalatú diabetológusok feladatát képezi. Ezen betegeket többnapos tanfolyamok keretében (lenne) szükséges „kiképezni” arra, hogy képesek legyenek anyagcseréjüket folyamatosan uralni. A 2-es típusú diabetesek túlnyomó többségének – legyenek inzulin nélkül vagy inzulinnal kezelve – gondozása viszont továbbra is a háziorvosok feladata. Viszont szükséges, hogy a kezelési problémák felmerülése esetén megfelelo szaktanácsadással és szaksegítséggel mindenütt rendelkezésre álljon a diabetes szakellátó hálózat.

Vércukor önellenorzés napi többszöri inzulinadásnál. Minimum napi kétszeri mérés – elsosorban fix inzulin adagok alkalmazása esetén – ún. páros-lépcsozetes formában. Azaz: az 1. nap reggeli elott és után 60-90 perccel, a 2. nap ebéd elott és után 60-90 perccel, a 3. nap vacsora elott és után 60-90 perccel, majd lefekvés elott. Változó adagú gyorshatású/extra gyorshatású étkezési inzulinok alkalmazása esetén (amikor az esetenkénti többlet vércukrot ill. az emelni kívánt szénhidrát adagot többlet inzulin adásával ellensúlyozzák) célszeru minden inzulin adás elott és legalább egy étkezés után ellenorizni a vércukrot és azt értelemszeruen naplóban rögzíteni. Természetesen kívánatos, hogy minden rendkívüli eseménynél, étkezés hibákat követoen, hypoglykaemia érzetnél, lázas megbetegedésnél fokozott gyakorisággal éljen a beteg a vércukor önmeghatározás lehetoségével. Ez egyébként rendkívül eros motiváló tényezo is a jobb anyagcsere állapotra történo törekedés irányában. Mindkét mérési gyakorlat esetében az 1-3 havonta sorra kerülo orvos-beteg vizitek kapcsán a gondozó orvos kiváló áttekintést nyerhet a vércukor alakulás napszakos dinamikájáról és komoly segítséget nyújthat a betegnek a feltárt hibák kiküszöbölésére, ami vércukor önellenorzés és az értékek naplóban történo rögzítése nélkül lehetetlen.

Az inzulinadás helyei. Az inzulin leggyorsabban a hasfalból, lassabban a karból, leglassabban a tomporból és a combokból szívódik fel. Ezért célszeru, hogy a beteg azonos napszakban azonos testtájékot használjon injekciózásra, csupán a szúrás helyét változtassa egy-egy tájékon belül. A kevert és az NPH inzulinok beadásának optimális helye a comb és a tompor, a gyorshatású és az extra gyorshatású inzulinok alkalmazására a hasfal, esetleg a felkar javasolható.

Mikor kell változtatni az inzulinadagolási rendszeren? Ha a beteg általi vércukor mérések több mint 30 %-ában:

• 7 mmol/l felett vagy 3 mmol/l alatt van az étkezés elotti vércukor,
• 10 mmol/l felett vagy 6 mmol/l alatt van az étkezés utáni vécukor. Ilyenkor a teendo:

• a közepes hatástartamú inzulin(ok) adagjának szükség szerinti módosítása, illetve a keverék váltása,
• a gyorshatású inzulin(ok) adagjának megfelelo módosítása, illetve a keverék váltása,
• áttérés valamely intenzív inzulinrezsimre, és a beteg diabetes szakrendelobe utalása

A vércukor napló kiértékelésekor erosen megnehezíthetik az anyagcsere megítélését az inzulin túladagoláskor rendszeresen fellépo hypoglykaemiák. Ezek ugyanis a következo 6-16 órán át fennálló Somogyi-hatás révén szinte kiismerhetetlen vércukor ingadozásokat eredményezhetnek. A Somogyi hatás alatt a posthypoglykaemiás hyperglykaemiát értjük, mely egyaránt elofordulhat nappal és éjjel, bár utóbb gyakoribb, mert az alvó egyén nem észleli a hypoglykaemiát. 2,5-3,0 mmol/l alatti vércukor értékeknél – foként ha szolocukor, illetve cukros oldat azonnali bevitelével az azonnali korrekcióra nem kerül sor – a kontrainzuláris hormonok (növekedési hormon, mellékvesekéreg szteroidok, adrenalin, noradrenalin) szintje a hypoglykaemia súlyosságának és idobeni elnyúlásának függvényében rendkívüli mértékben megemelkedik. Ez pedig az inzulin szintek csökkenésekor, 2-6 óra múlva extrém hyperglykaemiát hozhat létre. Ilyenkor az inzulinadagok drasztikus csökkentésével eloször a hypoglykaemiát kell kiküszöbölni, majd fokozatos dózisemelésekkel lehetséges a tényleges inzulinigényt megállapítani. Szerencsére 2-es típusú és foként testsúlyfelesleggel rendelkezo diabetesesek esetében sokkal ritkább mind a hypoglykaemia, mind a Somogyi hatás, mint az abszolút inzulinhiányos 1-es típusú betegeknél.

Összegzés: A 2-es típusú cukorbetegek egyre nagyobb hányadánál a jövoben alkalmazandó inzulinterápia a diabetes ellátás egyik legnagyobb kihívása. Az elso lépésként kínálkozó kombinált inzulinkezelés gyakorlata a háziorvosok által könnyen elsajátítható és ezért maximálisan kívánatos lenne, hogy e terápia rendszeres bevezetésére minden praxisban idoben és megfelelo esetszámban sor kerüljön. A területi diabetes szakrendelo kello szakmai hátteret képezhet és biztosíthatja a segédeszközükkel (vércukorméro, pen, stb. készülék) történo ellátást. Tekintettel a már inzulinra szoruló, de még orális antidiabetikus terápián lévo betegek nagy számára, az inzulinkezelés bevezetése mindenképpen az alapellátás kiemelt fontosságú feladatai közé tartozik. Ugyanez érvényes a már inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbetegek nagyobb hányadának gondozására is. Éppen ezért a korszeru inzulinterápiás ismeretek elsajátítása minden háziorvos és munkatársai számára alapveto fontosságú.

1. Fövényi J.: Inzulinkezelés. In: Fövényi J., Halmos T., Pogátsa G.: Diabetológia. Háziorvosi könyvek (pp. 64-86). Springer Hungarica, Budapest 2001

2. Fövényi J., Hidvégi T., Jermendy Gy., Kempler P., Pados Gy., Pogátsa G.: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnottkorban. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottságának módszertani levele. Diabetologia Hung. 2002; 10. 49-70

3. Fövényi J.: Diabetes mellitus. In: Arnold. Cs.: Családorvoslás a gyakorlatban. (pp 528-49) Melania, Budapest 2003

4. Hidvégi T, Jermendy Gy, Gero L és a HbA_1c szurovizsgálat résztvevoi: Anyagcserehelyzet és terápiás szokások 2-es típusú, orális antidiabetikus kezelésben részesülo cukorbetegek körében. Diabetol. Hung. 1999; 7. 253-60

5. Fövényi J.: Orális antidiabeticumok és inzulin együttes alkalmazása. In: Halmos T., Jermendy Gy.: Diabetes mellitus. (pp 343-48) Medicina, Budapest 2002

6. Riddle M, MassiBenedetti M, Häring H-U, Dailey G, Murray F, Lin Z, Rosenstock J.: Insulin glargine is associated with less hypoglycaemia than NPH insulin in older patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2004; (Suppl 1) 47. A 328

7. L Ryssy, Yki-Järvinen H, Hänninen J, Hulme S, Kauppinen-Mäkelin R, Landenperä S et al.: Simplifying treat to target – the LANMET study. Diabetologia 2004; (Suppl 1) 47. A 271

8. Tamás Gy.: Insulinkezelés. In: Halmos T., Jermendy Gy.: Diabetes mellitus. (pp 305-36) Medicina, Budapest 2002

9. Fövényi J.: Funkcionális inzulinterápia. In: Halmos T., Jermendy Gy.: Diabetes mellitus. (pp 336-42) Medicina, Budapest 2002

1. 2-es típusú diabetes felfedezését követoen, hogy az inzulinszekréciós kapacitás minél tovább fennmaradjon
2. Minden esetben, ha a beteg már nem reagál kielégítoen szulfanilurea kezelésre.
3. ha kombináltan adott orális antidiabetikumok maximális dózisai ellenére az éhomi vércukrok rendszeresen meghaladják a 7, az étkezés utániak a 10 mmol/l-t.
4. napi kétszeri inzulinadás esetén, ha magasak az éhomi vércukorszintek.

1. Emeljük a lefekvés elott adott NPH inzulin adagját
2. Átváltunk napi kétszeri inzulin adagolásra
3. Vacsora elott gyorshatású inzulint adunk a bedtime NPH inzulinhoz
4. A bedtime NPH inzulint vacsora elott alkalmazott kevert inzulinra váltjuk

Helyes válasz: D

1. Az éjjeli vércukor mérése mellett - ameddig az nem csökken 5,0 mmol/l alá - fokozatosan emelni a vacsora elotti inzulin adagját
2. Emelni szükséges a reggeli inzulinkeveréken belül a gyorshatású inzulin arányát
3. Emelni szükséges a vacsora elotti inzulinadagon belül az NPH inzulin arányát.
4. Az éjjeli vércukor mérésével kizárni az éjjeli hipoglikémia lehetoségét és ha 5-7 mmol/l közötti éjjeli vércukrok mellett magas marad a reggeli vércukor, vacsora elott gyorshatású, lefekvés elott közepes hatástartamú inzulinra váltani

6. ábra. Inzulinszintek a foétkezések elott gyorshatású, lefekvés elott NPH inzulin alkalmazásakor