Budai Influenza

A kórkozók
Az influenza az egyik legjelentosebb szezonális légúti vírusfertozés. Kórokozói a humán A, B és a C influenza vírusok. Az A vírus kiterjedt járványokat, pandemiákat okoz, a B vírus általában kisebb, lokális halmozódásból izolálható, a C vírus sporadikus, egyedi eseteket okoz. Az avián (madárinfluenza) törzsek utóbbi idokben tapasztalható, távol-keleti megjelenése új, eddig alig ismert vírusok kialakulásának és globális elterjedésének a veszélyét rejti magában.

Az influenza vírus két nagy változatban fordulnak elo a természetben: humán és avián törzsek ismeretesek. A két változat megbetegíto képessége, járványtana különbözo: a humán (mammalian) törzsek elsosorban az embert betegítik meg, a betegség a légutakban zajlik és a kórokozó cseppfertozéssel terjed. Az avián törzsek egyes vadon élo vízi szárnyasokban, gázlómadarakban, ezek béltraktusában találhatók, a vírus a széklettel ürül. Az avián influenzavírusok replikációja az emberben általában gátolt, foleg a domesztikált szárnyasokat pusztítják. Ez a fajspecificitás nem abszolút érvényu, kivételesen embert is megbetegíthetnek.

A nagy veszély abban van, hogy a két változatból, mindkettovel szemben fogékony állatokban (sertés), kettos fertozés esetén, reasszortment révén teljesen új törzsek jöhetnek létre. A hibrid kialakulására alkalmas „kevero edény” elsosorban a sertés, de számos más állatfaj (ló, csirke, pulyka stb.), sot esetenként az ember is szerepelhet köztigazdaként. A jelenség kizárólag magas népsuruségu, alacsony higiénés színtu területeken alakul ki, ahol a sertések és vízi madarak nagy számban vannak jelen, szoros kontaktusban élnek egymással és az emberekkel is. A humán megbetegedéseket okozó új influenzavírusok rendszerint a Távol-Keleten tuntek fel, és innen robbantak szét az egész földön pandemia formájában. A virológiai változások elsosorban a felszíni antigéneket érintik alapvetoen („shift”). A vírus ezen újonnan létrejött változatával szemben a populáció védettséggel nem rendelkezik.

Az A vírus felszíni struktúráját két antigén jellemzi, a hemagglutinin (H), ez a megbetegedés súlyosságát határozza meg, a neuraminidáz (N) a vírus szóródását, terjedést szabályozza. Ez ido szerint 15 H és 9 N felszíni antigén ismert, közülük emberi megbetegedésben 3 H (H1, H2, H3) és 2 N (N1 és N2) felszíni antigén fordult elo. A nagyobb számmal jelzettek H antigének az avián változatokban fordulnak elo, az N antigén azonban ez utóbbiakban is rendszerint egyezo a humán törzsekével (pl. H5N1). Ennek köszönhetoen a human vírusok elleni immunizálás bizonyos védelmet nyújt a madárinfluenzával szemben is.

A felszíni antigének folyamatos változásban vannak. Ez a változás általában lassú („drift”), genetikai alapja pontmutáció, ekkor a korábbi struktúrákhoz képest csak csekély az eltérés, ezért a korábbi átvészeltség viszonylagos védettséget biztosít. Gyors változás esetében („shift”) a mélyreható genetikai változás következtében a kórokozó meroben új antigenitású lesz és a népesség korábban megszerzett immunitása vele szemben hatástalan, ez pedig pandemia kialakulásához vezet. Az antigének változékonysága B vírusnál lényegesen kisebb, a C vírus esetében pedig elhanyagolható.

Az influenza betegség

A vírus cseppfertozéssel terjed. A légúti hámban szaporodik, azt súlyosan károsítja. A lappangási ido néhány óra – 1-2 nap közötti. Hirtelen magas láz lép fel, fejfájással, húzó izomfájdalmakkal, általános elesettséggel, kötohártya-huruttal. A torokképletek lobosak, egyéb fizikális eltérés rendszerint nem található. Jellemzo a száraz köhögés, de hurutos tünetek is lehetnek. A beteg égo, kaparó, szegycsont mögötti fájdalomról panaszkodik. Szövodménymentes esetben a betegség 4-6 nap alatt lezajlik, utána gyengeség marad vissza.

A vírus destruálja a csillószorös hengerhámot és ezzel behatolási kaput teremt más mikrobák, foleg a gennykelto baktériumok számára (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae stb.), így alakul ki a leggyakoribb, sokszor halálhoz vezeto szövodmény a pneumónia. Leginkább veszélyeztetettek az egyéb kórállapottal is bajlódó idosek, valamint a csecsemok. Ritkább, de súlyosabb a közvetlen vírushatásra kialakuló tüdogyulladás, ez inkább a fiatal felnotteket veszélyezteti.

Az influenzajárvány idején a populációban a mortalitás jelentosen megnövekedik („elorehozott” - vagy „többlet-halálozás”, „excess mortality”).

Az influenza elleni immunizálás

Az influenza ellen leghatásosabb védelem a veszélyeztetett populáció évenkénti oltása.

Az oltás hatékonyságát az oltott kora, immunológiai állapota, valamint az oltóvírus és az aktuális kórokozó közötti antigénrokonság mérve szabja meg. A gyermekek és a fiatal felnottek magas koncentrációban termelnek ellenanyagot, az idosek és idült betegek immunválasza gyengébb lehet. Optimális esetben a 65 évnél fiatalabbakban 70-90%-os védettség is elérheto, míg az idosebb egészségesekben az oltás 30-70%-ban elozi meg a megbetegedést. Gyengébbek az eredmények idült, kóros állapotban, különösen az immunrendszer bármely eredetu károsodottsága esetén. Az influenza elleni immunizálási arányt különösen a veszélyeztetettek között növelni kell, és célszeru szorgalmazni a S. pneumoniae elleni oltást is!

Oltóanyagok

A védooltást elölt vakcinával végzik. Az oltóanyag rendszerint 3 különálló törzset, két A és egy B influenzavírust tartalmaz, a következo influenzaszezon feltételezheto kórokozóit. Az antigén lehet elölt teljes vírus, hasított vírus („split vakcina”) és tisztított felszíni antigén („subunit vakcina”). Utóbbi két változatot a reaktogenitás csökkentése érdekében dolgozták ki.

Teljes vírus vakcina a hazai Fluval^AB (Omninvest), jó antigenitású, de három éven aluliak oltására nem ajánlják. Törzskönyvezett még a Fluarix™ (Glaxo-SmithKline), a VaxigripŽ (Aventis-Pasteur), és a BegrivacŽ (Chiron), ezek hasított készítmények, az InfluvacŽ (Solvay) subunit vakcina. A 2004–2005 szezonban az influenza vakcinák, a WHO javaslatára az A/Fujian/411/2002/H3N2, az A/New Caledonia/20/99/H1N1, valamint a B/Shanghai/361/2002 törzsekre jellemzo antigéneket tartalmazzák.

Élo, attenuált vakcina

Több évtizedes kísérletek után az USA-ban nemrég kereskedelmi forgalomba hoztak Flu-Mist^TM néven, egy élovírust tartalmazó készítményt. Ez szintén a WHO által aktuálisan javasolt törzseket tartalmazza. A vakcina élo, attenuált, hideghez adaptált (ca) influenza vírust tartalmaz. A vírus a felso légutakban szaporodik, és csekély klinikai tünetek árán protektív immunitást hoz létre, de az alsó légutak homérsékleti viszonyai között szaporodást alig mutat. Elonyök: helyi (mucosalis) és általános immunválasz, könnyu alkalmazhatóság. A gyermekek az orrba cseppentést szívesebben viselik el, mint az injekciót. Az 5–50 év közöttiek immunizálására szolgál, intra nasalisan adandó. Ez ideig széles körben nem terjedt el, hazánkban nem elérheto.

Az oltások idozítése

Az oltási kampányt az északi féltekén az oszi hónapokban célszeru indítani, mivel itt, így hazánkban is, az influenza aktivitás december – március közötti idore esik. A magas kockázatú egyének oltását ajánlott szeptembertol kezdeni. Az oltást akkor is végezni kell, ha a közösségben már jelentkeztek influenza esetek.

Az oltást évente kell ismételni akkor is, ha az új vakcina egy vagy több komponense megegyezik az elmúlt évben adottal, a védettség ugyanis 1 év alatt jelentosen csökken.

A beadás módja

Az oltóanyag kizárólag izomba vagy subcutan adható. A beadás helye felnottek és nagyobb gyermekek esetében a m. deltoideus, kisebbeknél a comb alsó, középso határa anterolateralisan.

Az oltandók köre

Az oltás 6 hónapnál idosebb egyén esetében adható. Különösen indokolt, ha az életkor vagy bármely kórállapot miatt az influenza, illetve annak szövodménye fokozottan veszélyes.

Célcsoportok, oltásuk kiemelten javasolt:

Közvetlenül veszélyeztettek: 65 év felettiek; otthonok lakói bármely életkorban; felnottek és gyermekek krónikus pulmonális vagy cardio-pulmonalis betegségben, idült anyagcsere-betegségben; immunszuppresszió zajlott le vagy jelenleg is fennáll. Gyermekek és serdülok tartós aszpirinkezelés alatt. Felnott nok, akik az influenza szezon idején terhességük 2. vagy 3. trimeszterét töltik.

Nagy kockázatú személyek védelme érdekében: kórházak, járóbeteg-ellátás orvosai, novérek, egyéb alkalmazottai; otthonok, elfekvo intézetek alkalmazottai; a veszélyeztetettek környezetében házi ápolók, családtagok (gyermekek is!).

További, figyelembe veendo csoportok: HIV fertozöttek; szoptató anyák (nem ellenjavallt!); utazók; fontos közösségi feladatok ellátói; kollégiumok, laktanyák lakói; minden 6 hónapnál idosebb egyén, saját kérésre, ha nincs ellenjavallat.

Mellékhatások, oltási reakciók, ellenjavallatok

Helyi reakció; átmeneti nyomásérzékenység, lobosság. Általános reakciók: láz, levertség, izomfájdalmak, fejfájás. 1-2 nap alatt elmúlnak. A Guillain-Barré szindróma (GBS) létrejöttében az influenza oltás szerepe vitatott. Általánosan elfogadott, hogy a jelenlegi vakcinák a betegség alap-elofordulási számát (10-20/1 millió) 1 millió oltásonként 1 esettel növelik.

Oltási szövodmény igen ritka, tojásérzékenység esetén allergiás tünetek jelentkezhetnek.

Tilos oltani heveny lázas betegségben, valamint ha ismert anafilaxiás túlérzékenység áll fenn, tojással vagy az oltóanyag más komponensével szemben, ezt az oltás elott tisztázni kell. Nem olthatók a GBS-n korábban átesettek sem.

Kemoprofilaxis, kemoterápia

Az influenza ellen négy antiviralis szer áll rendelkezésre. Közülük az amantadin és a rimantadin kizárólag az influenza A vírus ellen használhatók. Az amantadin terápiás és megelozés célokra 1 év felett alkalmas. A rimantadin profilaxisra 1 év felett, gyógyításra pedig 12 éves koron túl alkalmazható. A klinikai jelek fellépte után 48 órán belül adva, egészséges egyénekben csökkentik a betegség súlyosságát és idotartamát is. Rövid ido alatt gyógyszer-rezisztencia alakulhat ki. Hazánkban nincsenek alkalmazásban.

Az újabb neuraminidáz gátlók a zanamivir és az oseltamivir sziálsav analógok, az A, és a B influenzavírusoknak a fertozött sejtekbol való kiáramlását, így további szóródását akadályozzák. A készítmények eloállítói csak terápiás javaslatot adnak, noha kísérletes körülmények között a megelozésben is volt némi siker.

A zanamivir (Relenza, GlaxoWellcome) a tünetek fellépte után 1-1,5 napon belül adva 36-48 órával megrövidíti a betegség lefolyását. A 12 év feletti életkortól alkalmazzák. A port szájon át, inhalációval juttatják a légutakba. Mellékhatásai nincsenek. Az oseltamivir (Tamiflu, Roche) terápiás célra és megelozésre is alkalmas, a 75 mg-t tartalmazó kapszulát szétrágás nélkül kell lenyelni.

Az antivirális készítmények az immunprofilaxist nem helyettesítik. Nincs hatásuk az influenzás szövodmények kialakulásának kockázatára sem. Újabban egyre gyakrabban észlelnek drug-rezisztenciát.