Elôzô  cikk

  Az atípusos patogének okozta alsó és felső légúti megbetegedések

 

Következô  
   cikk

Dr. Balikó Zoltán

Baranya Megyei Kórház Tüdogyógyintézet

Összefoglalás

Az atípusos kórokozók közül felso és alsó légúti infekciók esetén a leggyakrabban a Chlamydia pneumoniae, a Mycoplasma pneumoniae és a Legionella pneumophila fordul elo. Ezeknek a pathogéneknek a kimutatása nehézségekkel jár, kóroki szerepüket legtöbbször utólag, szerológiai módszerekkel tudjuk bizonyítani. Többnyire az otthon szerzett pneumoniák eseteiben lehetnek a betegség okai, de a krónikus hörghurut heveny exacerbációja és az asztmás roham kiváltásában is szerepük lehet. Bár pneumonia esetében a pathogénre utaló egyértelmu klinikai jel nincs, bizonyos körülmények esetén tanácsos az atípusos pathogénekre is ható antibiotikumot választani. Ilyen esetekben a béta lactám antibiotikumok hatástalanok; makrolidek vagy légúti fluorokinolonok vagy (ritkán) doxycyclin adása javasolt.

Summary

The term „atypical pathogen” most commonly refers to Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila as possible causative agents of upper or lower respiratory infections. Their identification is usually difficult and their pathogenic role can be proved mostly late in the course of the disease via serologic tests. They occur most frequently in cases with community acquired pneumonia but they can cause also acute exacerbation of chronic bronchitis and acute asthma attack. Though in cases with pneumonia the clinical picture does not indicate the causative agent, in some defined clinical scenarios antibiotics effective against atypical pathogens (macrolides, respiratory fluorochinolones and (rarely) doxycyclin) are recommended.

Rövidítés: CAP (community acquired pneumonia=területen szerzett tüdogyulladás)

Az atípusos patogén kifejezés legtöbbször a Chlamydia (C.) pneumoniaera, a Mycoplasma (M.) pneumoniaera és a Legionella (L.) pneumophilára utal. Korábban ezeket jelentéktelen kórokozóknak tartották, azonban az elmúlt évtized során egyre több adat utalt arra, hogy ezek a kórokozók enyhe, közepesen súlyos, illetve súlyos kórformákat egyaránt okozhatnak.

 

 

Mikroorganizmusok:

Chlamydia pneumoniae

A C. pneumoniae obligát intracelluláris baktérium. Légúti patogénként eloször 1986-ban írták le, eredetileg TWAR néven ismerték. A név az eloször 1965-ben, egy kötohártya tamponból izolált C. pneumoniae törzs azonosítójából, aTW-183T-bol, és az elso garat izolátum nevébol, az AR-39-bol, tevodött össze. Az 1980-as évek végét követoen a C. pneumoniae a leggyakoribb nem vírusos intracelluláris légúti patogénként vált ismertté. Fontos kórokozója az akut és a krónikus felso és alsó légúti traktus infekcióknak mind immunológiailag ép, mind immunológiailag károsodott egyének eseteiben. Ma a területen szerzett tüdogyulladás (CAP=community acquired pneumonia) esetén az egyik leggyakoribb kóroki tényezo1.

Mycoplasma pneumoniae

A légutak elsoként megismert atípusos kórokozója, melyet Eton egy pleuropneumoniás beteg köpetébol 1944-ben azonosított. Ezt követoen éveken át Eton ágensként ismerték. A Mycoplasmák a legkisebb méretu bakteriális tulajdonságokat mutató mikroorganizmusok. A számos emberre fertozo Mycoplasma speciesek közül egyedül a M. pneumoniae okoz légúti betegséget.

Legionella pneumophila

A legionella intracelluláris Gram negatív, aerob bacilus, amely képes osztódni a légúti monocyta sejtekben. Legalább 48 alcsoportja, és 70 elkülönítheto szerocsoportja ismert; a legtöbb esetért a L. pneumophila felelos. A L. pneumophila infekció két eltéro klinikai kórképet okozhat:

  1. a gyakran súlyos, potenciálisan halálos legionella betegséget,
  2. a Pontiac lázat, ami magától lezajló, akut lázas megbetegedés.

A Legionella betegséget eloször 1977-ben, az Amerikai Légió tagjainak philadelphiai találkozóján kitört pneumonia esetek kapcsán írták le. Ez ido óta ismert kórokozója a CAP-nak, mind sporadikus, mind járványos eseteket okozva2.

A pathogén azonosítása:

A legtöbb légúti infekció esetén az etiológia nem vagy csak körülményesen határozható meg. Az azonosító eljárások nehézkesek, ennek ellenére az IDSA (Infectious Disease Society of America) legutolsó állásfoglalása szerint a prognosztikai és a terápiás cél érdekében mégis törekedni kell a kórokozó azonosítására. Erre azért is szükség van, hogy az epidemiológiailag fontos pathogénekrol alkotott ismereteink tovább gyarapodjanak3. További elony, hogy amennyiben a kórokozó ismert, akkor már célzott terápia adható (Mycoplasma infekció esetén, mivel a baktériumnak nincs sejtfala, értelmetlen béta lactám antibiotikum adása; az intracelluláris kórokozók esetén a penicillinek és a cephalosporinok szintén hatástalanok, mivel ezek a szerek nem tudnak a sejtekbe bejutni).

Az utóbbi idoben új módszereket fejlesztettek ki a gyors és megbízható diagnosztika érdekében. Ilyen a mikroimmunofluoreszcens módszer, ami alkalmas a kórokozók elleni IgM, IgG és IgA antitestek kimutatására. C. pneumoniae esetén a kórlefolyás során jellegzetesen emelkedik az IgM antitest szint, melyet IgG szint emelkedés követ. Az IgM vagy IgG antitestek legalább négyszeres emelkedése szükséges a diagnózishoz, de ha az IgM ł 1/16 ill. ha az IgG ł 1/512, ezek már önmagukban friss infekció mellett szólnak. Reinfekció esetén csak az IgA és az IgG szint emelkedik. Az infekciót követo 2-3 hónappal a kórokozóra specifikus IgM már nem mutatható ki. Az IgG és IgA tartósan magas szintje perzisztáló vagy krónikus C. pneumoniae infekcióra utal.

A M. pneumoniae diagnosztikájában is szerológiai vizsgálatot alkalmazunk. Két hetes savó pár esetén a legalább négyszeres IgG szint emelkedés friss infekcióra utal.

L. pneumophila esetében a diagnosztikus arany standard a BAL (bronchoalveoláris lavage) vagy a köpet minta tenyésztése. Ez a módszer azonban nehézkes és idoigényes. A vizelet antigén immunkromatográfiás vizsgálatának érzékenysége 80%, specificitása 100%. A negatív eredmény azonban nem zárja ki a betegséget, és csak a L. pneumophila 1. szerocsoport kimutatására alkalmas. Szerológiailag két hét különbséggel vett mintából a négyszeres IgG titer emelkedés szól a betegség mellett, de ez is csak az 1 szerocsoportot mutatja ki.

A molekuláris technikák, mint a pcr (pcr = polymerase chain reaction), kelloen szenzitívek és specifikusak, ígéretes diagnosztikus lehetoségek a gyors bajmegállapításban. Mindhárom atípusos pathogén esetén bebizonyosodott alkalmazhatóságuk, de a napi gyakorlatban még nem kerültek alkalmazásra4.

Az atípusos pathogének ellen hatásos antibiotikumok:

In vitro érzékenység alapján az atípusos kórokozók ellen hatásosak a makrolidek, a fluorokinolonok, a tetracyclinek és a ketolidek.

Az atípusos pathogének esetén hagyományosan elsoként választandó antibiotikumok a makrolidek. C. pneumoniae és M. pneumoniae infekcióban tetracyclinek is adhatók, de ezeknek az in vitro potenciáljuk alacsonyabb, mint a makrolideké, emellett már a M. pneumoniae egyes törzseinek doxycyclin rezisztenciájáról is vannak adatok.

A ketolidek kémiailag a makrolidekkel rokon antibiotikumok, melyek közül a klinikai gyakorlatban elsoként a telithromycin került alkalmazásra; a makrolidekhez hasonlóan hatékonyak az atípusos kórokozók ellen. A 3. és a 4. generációs, ún. légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) a C. pneumoniae ellen hatékonyabbak, mint a korábbi származékok és kiemelten hatékonyak a legionella törzsek ellen. (A légúti fluorokinolonok szélesköru adását a várható rezisztencia veszélye miatt többen aggályosnak tartják. Vannak azonban, akik úgy vélik, hogy nem az okozza a rezisztencia veszélyét, ha ezeket a szereket CAP-ban adják, hanem az, ha nem megfelelo indikációval, leggyakrabban vírusos légúti infekciók kezelésére alkalmazzák azokat5).

Kórképek:

1. Felso légúti infekciók

Akut sinusitis gyakran lép fel gyermekekben másodlagosan felso légúti infekció, pld. meghulés következtében. Ebben a kórképben az atípusos pathogének ritkán jönnek szóba kóroki tényezoként. Néhány tanulmány szerint a betegséget az antibiotikumok elonyösen befolyásolhatják, más tanulmányok viszont nem tudták az antibiotikumok szignifikáns hatását kimutatni6.

Az otitis media az egyik leggyakoribb gyermekkori infekció, melynek elofordulása az elmúlt 15 év során jelentosen megnott. Ebben a betegségben dominálóan bakteriális infekcióról van szó, ahol az antibiotikum terápiát néhányan mégis csak akkor javasolják, ha az már elkerülhetetlen. Kórokozóként ritkán fordul elo a C. pneumoniae. Randomizált kontrollált tanulmányok meta-analízise szerint antibiotikum mellett a tünetek gyorsabban szunnek meg. Nem komplikált otitis mediában rövid ideig (3-5 nap) alkalmazott, az atípusos pathogéneket is lefedo azithromycin kezelés ugyanolyan hatásosnak bizonyult, mint a hosszabb idon át adott, és az atípusos kórokozókra hatástalan béta lactám terápia7.

A tonsillopharyngitis az elozoekhez hasonlóan különösen gyermekkorban gyakori felso légúti infekció. Ebben az esetben a béta hemolytikus Streptococcus a leggyakoribb kórokozó, ezért az antibiotikum kezelésnél elsosorban ezt a kórokozó csoportot kell figyelembe venni. Ebben az esetben sincs bizonyíték arra, hogy az antibiotikum kezelésnek az atípusos pathogénekre is hatásosnak kell lennie8.

Ezek alapján megállapítható, hogy a felso légúti infekciók kiváltásában az atípusos kórokozók szerepe legalábbis kérdéses. Az antibiotikum választásnál nem kell feltétlenül arra törekedni, hogy az atípusos kórokozók ellen is hatásos antibiotikumot válasszunk.

2. CAP

Ma már a korábbi években elterjedt atípusos pneumonia elnevezést elvetik, melynek az az alapja, hogy a CAP klinikai megjelenése és kórlefolyása nem különbözik attól függoen, hogy a betegséget típusos vagy atípusos kórokozó váltotta ki. Ezek szerint az antibiotikum választásnál nem segít a klinikum, a láz, a hidegrázás, a produktív köhögés vagy a pleurális fájdalom megléte, de nem ad támpontot a radiológiai megjelenés sem.

Az atípusos kórokozók kóroki szerepe CAP-ban nehezen határozható meg, amit részben a diagnosztikus tesztek hiánya, másrészt a kevert fertozések magyaráznak. Ennek ellenére megállapítható, hogy bár a CAP-nak még mindig a S. pneumoniae a leggyakoribb kórokozója, az atípusos légúti pathogének kórokoi jelentosége egyre no. A járó betegként ellátott esetek etiológiájaként 6-20%-ban, a kórházba kerülo eseteknél több, mint 40%-ában lehet (kell) rájuk számítani8.

Riquelme R és mtsai9 felmérése szerint idosebbekben a C. pneumoniae 21%-ban bizonyult etiológiai ágensnek és a kóroki gyakoriságban csak a S. pneumoniae elozte meg. Súlyos pneumoniában egyre gyakrabban mutatható ki Legionella, több felmérés szerint súlyos CAP esetekben a S. pneumoniae mögött a második leggyakoribb okozója a betegségnek.

A Mycoplasma pneumoniae sporadikus esetek mellett 4 évente okoz epidémiát, jellegzetesen az oszi hónapokban. Összességében a CAP esetek 5-15%-ában okozója a betegségnek. Gyakran lép fel gyermekkorban és fiatal felnott korban, iskolás korban pedig a CAP leggyakoribb kórokozója10.

A Legionella pneumophila a CAP kórokozójaként közleményektol függoen 1-15%-ban szerepelhet 11. A fertozodés a kórokozót tartalmazó vízcseppecskék belégzésével történik. Az inkubációs ido 2-10 nap között van. Immunológiailag ép egyénekben a halálozás 5% körüli lehet. A többi tüdogyulladáshoz hasonlóan ebben az esetben sincs speciális klinikai tünet, ami utalna a kórokozóra. Általában magas lázzal kezdodik, amit száraz köhögés, pleuritis, laryngitis kísérhet, gyakran fordul elo rhinitis. Gyakori a gastrointestinális tünet, a hányinger és a hasmenés.

A CAP kezelése:

CAP esetén az empirikus antibiotikum kezelésnek ideális helyzetben le kell fednie az atípusos pathogéneket is. Arra kell gondolni, hogy minden beteg potenciálisan fertozodhetett C. pneumoniae-val, M. pneumoniae-val vagy Legionella spp.-vel, vagy önmagában, vagy kevert fertozés részeként. C. pneumoniae és S. pneumoniae együttes fertozése esetén a klinikai kép rendszerint súlyosabb, mint ha csak egyetlen kórokozóról van szó12, és ha az antibiotikum csak a S. pneumoniae-t fedi le, akkor a kórházi ápolási ido jelentosen megno.

Az IDSA, a CIDS/CTS (Canadian Infectious Disease Society and Canadian Thoracic Society)13 és az ATS (American Thoracic Society)14 módosító tényezovel nem járó ambuláns CAP-ban elsoként választott szernek makrolidet ajánl. Ezekkel szemben a BTS15,16 és a Magyar Tüdogyógyász Társaság és a Magyar Infektológiai Társaság közös ajánlása17 a makrolideket csak alternatív monoterápiának vagy akkor javasolja, ha eros a gyanú az atípusos kórokozóra.

Módosító tényezo (idos kor vagy az ajánlásokban felsorolt kíséro betegségek) esetén otthon kezelt CAP-ban az említett ajánlások egységesen a makrolideket kombinációs szernek javasolják. Ehhez hasonlóan kórházba kerülo eseteknél is a makrolidet is tartalmazó antibiotikum kombinációs kezelést javasolják.

A L. pneumophila okozta CAP terápiájaként intracellulárisan ható antibiotikumok adhatók, elsosorban makrolidek és fluorokinolonok. A rezisztencia veszély miatt monoterápiát általában nem javasolnak, makrolidet vagy harmadik/negyedik generációs fluorokinolont javasolnak rifampicinnal kombinálni12.

Az atípusos kórokozók által okozott pneumoniák esetén a betegeket hosszan (legalább két hétig) kell antibiotikus kezelésben részesíteni. Számos vizsgálat bizonyította, hogy az ajánlások alapján történo CAP kezelés a betegek kórlefolyására nézve elonnyel jár.

3. COPD (krónikus obstruktív tüdobetegség)

A mélyben perzisztáló C. pneumoniae infekció részese lehet a COPD alakulásának.

A C. pneumoniae oki szerepe az AECOPD (krónikus obstruktív tüdobetegség heveny exacerbációja) kiváltásában vizsgálatoktól függoen 4-5%-tól több, mint 30%-ig változhat18.

Terápia: a kezdeti antibiotikum kezelésre nem reagáló esetekben a C. pneumoniae-ra is kell gondolni, makrolidek (elsosorban 2. generációs makrolidek: azithromycin, clarithromycin), fluorokinolonok és tertracyclinek adása mellett dönthetünk.

4. Asztma

Akut asztmás roham: egy, a közelmúltban végzett felmérés szerint a kórházba került asztma exacerbációs esetek 37%-ában lehetett infekciós hátteret kimutatni19. Az asztma rosszabbodásáért az infekciós okok között a C. pneumoniaet és a M. pneumoniaet is megemlítik. Úgy vélik, hogy az asztma exacerbációk 5-30%-áért felelhet a M. pneumoniae vagy a C. pneumoniae. A kérdést bonyolítja, hogy azokban az esetekben, amikor súlyos asztmás rohamban M. pneumoniae infekciót mutattak ki, ott mindig kimutatható volt vírus fertozés is. Emiatt lehetetlen pontosan megmondani, hogy az atípusos kórokozóknak mekkora szerepük lehet az asztma axcerbációban.

Krónikus asztma: a mai napig tisztázatlan, hogy a C. pneumoniae vagy a M. pneumoniae perzisztáló jelenléte a lég utakban felelos lehet-e a súlyos krónikus asztmáért. Egy felmérés szerint minél súlyosabb volt a krónikus asztma, annál inkább utaltak a szerológiai vizsgálatok C. pneumoniae infekció szerepére20.

Terápia: ha a nem vagy nehezen kontrollálható asztmában a közelmúltban lezajlott C. pneumoniae infekcióra utaló adatok vannak, akkor a 2. generációs makrolidek (azithro/clarithromycin) a gyulladást gátló aktivitásuk révén is nagy mértékben enyhíthetik a tüneteket. A perzisztáló klinikai tünetek krónikus-perzisztáló infekcióval mutathatnak összefüggést, ezért ilyen esetekben érdemes ebben az irányban is vizsgálatokat kezdeményezni és a megfelelo terápia beállítani21.

Irodalomjegyzék:

1. Marrie TJ: Chlamydia pneumoniae.Thorax 1993; 48.1-4

2. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, et al: Legionnaires,, disease.Description of an Epidemic of Pneumonia.. N Engl J Med 1977; 297. 1189-1197

3. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al: Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31. 347-382

4. Murdoch DR: Nucleic acid amplification tests for the diagnosis of pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36. 1162-1170

5. File TM, Garau J, Blasi F, et al.: Guidelines for Empiric Antimicrobial Prescrebing in Community-Acquired Pneumonia. Chest 2004; 125. 1888-1901

6. Blasi F, Cosentini R, Tarsia P.: Chlamydia pneumoniae respiratory infections. Curr Opin Infect Dis 2000; 13. 161-164

7.Casiano RR: Azithromycin, amoxicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Am J Med 1991; 91. 27S-30S

8. Blasi F: Atypical pathogens and respiratory tract infections. Eur Respir J 2004; 24: 171-181).

9. Riquelme R, Torres A, El Ebiary M, et al: Community acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154. 1450-1455

10. Balikó Z: A területen szerzett pneumonia in: Strausz J. Szalka A.: Alsó légúti infekciók felnottkorban (pp 77-97) MEDISZTER GlaxoSmithKline, Budapest 2004.

11. Cunha BA: Empiric Therapy of Community-Acquired Pneumonia. Guidelines for the Perplexed? Chest 2004; 125. 1913-1919

12. Tuschy P, Lorenz J.: Atypische Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie. Pneumologie 2004; 129: 503-508

13. Mandell LA, Marrie TJ, Grossaman RF, et al.: Canadian Guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian community-acquired pneumonia working group. Clin Infect Dis 2000; 31. 383-421

14. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al.: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assesment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163. 1730-1754

15. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia. Thorax 2001; 56. Suppl. IV, 1-53

16. Macfarlane JT, Boldy D.: 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what’s new? Thorax 2004; 59. 364-366.

17. Ludwig E, Böszörményi Nagy Gy: Az otthon szerzett pneumoniák antibiotikum kezelése. Med Thor 2002; 55:S24-28

18. Blasi F, Legnani D, Lombardo VM, et al.: Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993; 6. 19-22.

19. Teichtahl H, Buckmaster N, Pertnikovs E: The incidence of respiratory tract infection in adults requiring hospitalization for asthma. Chest 1997; 112. 591-596

20. Lieberman D, Lieberman D, Printz S et al.: Atypical pathogen infection in adults with acute exacerbation of bronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167. 406-410

21. F.Blasi, S. Centanni, L. Allegra: Chlamydia pneumoniae: crossing the barriers? Eur Respir J 2004; 23: 499-500

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kérdések:

1. Chlamydia pneumoniae infekcióban melyik antibiotikum adása helytelen?

  1. Zinnat
  2. Rulid
  3. Doxycyclin
  4. Sumamed

Helyes válasz: a)

2. Melyik az atípusos pathogének kimutatására a klinikumban leggyakrabban használt módszer?

  1. kórokozó tenyésztés
  2. kórokozó antigén direkt kimutatása köpetbol
  3. szerológiai vizsgálat
  4. hemokultúra

Helyes válasz: c.)

3. Melyik kórkép esetén gondolunk leggyakrabban atípusos pathogénre?

  1. akut sinusitis
  2. területen szerzett pneumonia
  3. akut tonsillopharyngitis
  4. krónikus obstruktív tüdobetegség akut exacerbációja

Helyes válasz: b)

 

Tables etc 208

     Vissza a tartalomjegyzékhez          Vissza a cikk elejére

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2004
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2004.

 

 

 

 

 

 

 

Hit Counter