Mikroalbuminuria jelentősége a napi gyakorlatban

Következô  
  cikk

Dr. Pál Klára
Mohács Városi Kórház Belgyógyászati Osztály

Összefoglalás 

A mikroalbuminuria a korai vesekárosodás jele diabetes mellitusban. Rendszeres vizsgálata a diabéteszes betegek gondozása során az alapvető feladatok közé tartozik. Mivel ma már tudjuk, hogy az általános vaszkuláris károsodás markere is, ezért vizsgálata a hipertóniás, valamint a magas kardiovaszkuláris rizikójú betegek körében is javasolt. A rizikómarkerek azonosítása a gyakorló orvos számára mindenekelőtt azért fontos, hogy segítségükkel a kockázat mértéke szerint osztályozza betegeit. A mikroalbuminuria a szubklinikus érbetegeség megnyilvánulása, ezért progressziója tükrözheti ez utóbbi súlyosbodását, a mikroalbuminuria regressziója viszont minden bizonnyal javulást jelez. Ennél fogva a mikroalbuminuria változása a kardiovaszkuláris kórjóslat újabb lehetséges prognosztikai tényezője. Bár e lehetőség további tanulmányozása mindenképpen szükséges, és ugyanakkor vonzó lehetőség, ha ezáltal a rizikóstátusz alapú osztályozást és az alkalmazott kezelés kórjóslatra kifejtett hatásának ellenőrzését segítő, egyszerű eszköz birtokába jutunk.

Bevezetés 

A diabetes mellitus és a hipertónia a háziorvosi praxisban előforduló idült megbetegedések között a gyakoriságot tekintve előkelő helyen szerepelnek, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás rizikótényezői között meghatározó jelentőségűek. A célszervek, valamint az érrendszer károsodásának mechanizmusa még sok szempontból nem tisztázott, de az endotelsej-tek diszfunkciója alapvető patogenetikai tényező lehet. A vizeletben kis menynyiségben megjelenő albumin, ún. mikroalbumin a diabéteszes és hipertenzív  nefropátia  korai jelzője.1 Napjainkban azonban jelentősége túlmutat ezen. Az egész szervezetet érintő kiterjedt endotel diszfunkció, az általános vaszkuláris károsodás, és így a fokozott kardiovaszkuláris kockázat markere is. A mikroalbuminuria feltehetően azért képes jelezni a fokozott szív- érrendszeri kockázatot, mert az érendotel korai és generalizált, többféle ateroszklerotikus rizikófaktorok iránti fogékonyság miatt kialakuló működészavar következtében jelenik meg.2,3,4 Identifikálására használt értékek elsősorban diabéteszes betegeken végzett vizsgálatokból származnak. Több vizsgálat tanúsága szerint már a jelenleg elfogadott értékeknél alacsonyabb mértékű albuminuria is összefüggést mutat a kardiovaszkuláris események gyakoriságával. A mikroalbumin meghatározása a pontosabb rizikófelmérésben nyújthat segítséget, de intenzitásának változása spontán, vagy terápiás beavatkozás hatására a kardiovaszkuláris kórjóslat újabb lehetséges prognosztikai tényezője. Vonzó lehetőséget kínál ezen egyszerűen kivitelezhető meghatározás a rizikóstátusz alapú osztályozásban, a még pontosabb rizikófelmérésben, valamint az alkalmazott kezelés kórjóslatra kifejtett hatásának ellenőrzésében. A gyógyszeres kezelés elkezdésének szükségességét is pontosíthatja a klinikus számára.

Albuminuria kialakulásának patomechanizmusa 

Az albuminuria oka a glomerulusokban található kapillárisok sérülése, permeabilitásuk növekedése, a kiterjedt vaszkuláris károsodás részeként. Hátterében fontos szerepe van a hemodinamikai tényezőknek, a vérnyomás, illetve ennek következtében az intraglomerulásis kapilláris nyomás növekedésének, a glomerulus basalmembrán károsodásának, a negatív töltés elveszetésének, mely eleinte szelektív fehérjekiválasztást eredményez.

Perzisztáló mikroalbuminuria esetén megnövekszik a vizeletben kiválasztott IgG mennyisége. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) akkor kezd csökkenni, amikor az albumin exkréciós ráta 100–300 mg/die tartományba kerül. Ettől kezdve évente 10 ml/min/1,73 m2;-el irreverzibilisen csökken tovább. Ennek magyarázata a mesangiális expanzió. A szérum kreatinin szint emelkedni kezd, ha a GFR 50ml/min/1,73 m2 alá csökkent. Jelentős faktornak tűnnek a tartós hipergli-kémia következtében a nem enzimatikus glikoziláció végtermékei (AGE) is, a citokinek felszaporodása, a diszlipidémia kialakulása, az endotelfunkció károsodása. A diszfunkciós endotel sok endotelint és kevés NO-t termel, aminek vazo-konstrikció és trombogenezis lesz a következménye.5,6 A kórfolyamat elindítása mellett a hipertónia és a tartós hiperglikémia a progresszió elősegítésében is döntő jelentőségűek.7,8

A mikroalbuminuria  kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás prediktív tényezője

Az utóbbi évek vizsgálatai alapján a mikroalbuminuria stádiumának klinikai jelentősége felértékelődött. Ma már számos tanulmány igazolta, hogy a mikroalbuminuria hátterében  kimutatható endotelkárosodás nemcsak a nefropátia, hanem  kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás prediktív tényezője is. Napjainkban már elfogadott tény, hogy az albuminuria  diabétesztől függetlenül is az általános vaszkuláris károsodás markere. Meghatározása nemcsak diabéteszes, de hipertóniás, kardiológiai, angiológiai betegek ellátása során is indokolt.9,10,11,12

A diabetes mellitus előfordulása növekvő tendenciát mutat. Jelenleg 151 millió embert érint világszerte, melynek 90–97% át a 2-es típusú diabétesz teszi ki. A WHO adatai szerint 2025-ben több mint 300 millió embert fog érinteni a betegség. 2-es típusú diabéteszben a hipertónia

prevalenciája 40–70%. Diabéteszes nefropátia a betegek 40%-ánál alakul ki, mely a végstádiumú vesebetegség 40%-át teszi ki. A diabétesz felfedezésekor a betegek 30–40%-a már mikroalbuminuriás, és ezen esetekben kétszeresére nő a kardiovaszkuláris események rizikója.

Ezen adatok is jelzik milyen nagyszámú beteget érinthet ezen marker meghatározása.

A mikroalbuminuria meghatározása

 Az albuminuria  kialakulásában három stádiumot különíthetünk el:

normo-, mikro-, makroalbuminu-riát. (Számszerű értékek a 1-es táblázatban láthatók.)

 Mikroalbuminuria jelenléte a szokványos minőségi fehérjedetektálási szűrővizsgálatokkal nem mutatható ki, csupán nagy érzékenységű, specifikus albumin meghatározási eljárásokkal. A mérési módszerek többfélék (immunoturbidimetria, RIA stb.) és igényesek, a vizeletminták kezelése is nagy pontosságot igényel. A rutin diagnosztikában használatos tesztcsíkokkal , illetve sulfosalicylsav-próbával csak a makroalbuminuria mutatható ki. A mikroalbuminuria meghatározásakor tudnunk kell, hogy az individuális variabilitása nagy, ezért a diagnózis felállításához 3–6 hónapon belül végzett három mérés eredménye szükséges. Az adott beteget csak ezen mérések eredménye alapján kategorizálhatjuk. Legalább kettő kóros eredmény szükséges a diagnózis felállításához.A diagnózis kimondása előtt minden egyéb, fehérjeürítést okozó tényezőt (húgyúti infekció, szívelégtelenség, nem diabéteszes vesebetegségek, lázas állapot, jelentős fizikai aktivitás gyógyszerek) ki kell zárni. Negatív eredmény esetén évente ismétlés javasolt.

A mikroalbuminuria szűrővizsgálatára háromféle vizeletgyűjtési módszer tekinthető elfogadhatónak, de az irodalomban vitatott, melyiket a legcélszerűbb használni. A legmegbízhatóbb a 24 órás vizeletgyűjtés, ezt tekintik legelfogadhatóbbnak, de kényelmi és pontossági okok miatt kivitelezése ambuláns, idős betegek esetében sokszor nehezen megoldható. A másik lehetőség a meghatározott ideig, pl. 4 óra, vagy pontosan gyűjtött reggeli első vizeletből az albuminkoncentráció (exkréciós ráta) meghatározása. A harmadik lehetőség a nem gyűjtött (“random  spot collection”), lehetőleg reggeli első vizeletből történő kreatinin és albumintartalom meghatározás, és a mikroalbuminuriát a kreatinin tartalomra vonatkoztatjuk.13  Ezen meghatározásnál nemek közötti különbségtétel is javasolt. (1. táblázat)

A szűrőprogramban 32248 beteg vett részt a világ 34 országából 2003-ban. Magyarország 953 beteg bevonásával csatlakozott a programhoz. Az eredmények figyelemreméltóak és elgondolkodtatóak (1. ábra).

    A részletes ismertetéstől eltekintve kiemelném, hogy hazánkban is a nemzetközi adatokkal egyezően a 2-es típusú diabéteszes betegek között kb. 50%-ra tehető az albuminuria prevalenciája. Ezen betegeknél a nefropátia progressziója mellett rendkívül magas a kardiovaszkuláris kockázat is. Kezelésük, gondozásuk fokozott figyelmet, háziorvos,valamint kardiológus és nefrológus team-munkáját igényli. Az alapellátásra hárul a legfontosabb és legnehezebb feladat. A primer prevenció, a mikroalbuminuria kialakulásának megelőzése a veszélyeztetett betegcsoportban. A beteg edukációja, a rizikótényezők eliminálása mellett a korszerű terápia fegyvertárát is igénybe kell venni. Kiemelten az ACE gátlók és angiotenzinreceptor-blokkolók használatát14 a tenzió csökkentése mellett, az endotel funkció javítása, vagy a már fennálló mikroalbuminuria csökkentése céljából. Mikroalbuminuria szűrésének és ezen marker követésének fontos szerepe van a vaszkuláris rizikó, az endotel diszfunkció követésében és a terápia meghatározásában.15

Irodalomjegyzék:

1.         Gilbert RE, Cooper ME, et al. Mikroalbuminuria: prognostic and therapeutic implications in diabetes mellitus. Diabet Med 1994; 11: 636-645.

2.         Stehouwer CDA, Nauta JJP, et al. Urinary albumin excretion, cardiovascular disease and endotelial dysfunction in non-insulindependent diabetes mellitus. Lancet 1990; 340:319-323.

3.         Yudkin JS, Forrest RD, et al. Mikroalbuminuria as predictor of vascular disease in non diabetic subjects. Lancet 1988; 2:530-533.

4.         Wachtell K, Ibsen H, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Intern Med 2003; 139:901-906.

5.         Panayiotou BN. Mikroalbuminuria: pathogenesis, prognosis and management. J Int Med Res 1994; 22:181-201.

6.         Johnstone MT, Creager SJ, et al. Impaired endotelium dependent vasodilatation in patients with insulin dependent diabetes mellitus. Circulation 1993;88:2510-2516.

7.         Sean FD, Hertzel C. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin dependent diabetes mellitus. Arch Int Med 1997; 157: 1413-1418.

8.         Parving HH. Mikroalbuminuria in essential hypertension and diabetes mellitus. J Hypertens 1996; 14: 89-94.

9.         Hillege Hl, Fidler V, et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002;106 (14):1777-82.Diabetologia 1989;32

10.        Deckert T, Feldt-Rasmussen B, et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage.: 219-226.

11.        Martin K, Rutter MB, et al. Significance of silent ischemia and mikoalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2002;40:56-61.

12.        Heikki Miettinen, Steven M. Haffner et al. Proteinuria predicts stroke and other atherosclerotic vascular disease events in nondiabetic and non- insulin-dependent diabetic subjects. Stroke 1996;27: 2033-2039.

13.        Jermendy Gy, Farkas K, et al. Mit tekintsünk az albumin-creatinin hányados alapján a mikroalbuminuria határértékének? Diab Hungarica 2000; 8: 189-190.

14.        Parving HH, Lehnert H, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl Med 2001;345:870-878.

15.        Mogensen CE, Keane WF, et al. Prevention of diabetic renal disease with special reference to mikroalbuminuria. Lancet 1995;346:1080-1084.

E-mail levelezés erre a címre:HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2004
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2004.