Gyógyszeres fájdalomcsillapítás a reumatológiában:
a nem szteroid gyulladásgátlók helye

Következô  
  cikk

Dr. Szekanecz Zoltán
DEOEC III. Belgyógyászati Klinika Reumatológiai Tanszék

Összefoglaló

A szerző áttekinti a mozgásszervi kórképek okozta fájdalom csillapításában leggyakrabban alkalmazott gyóygszercsoportokat és a terápia gyakorlatának elveit. A fájdalomcsillapító kezelés megkezdése előtt figyelembe kell vennünk az alapbetegséget, a beteg korát, valamint a társuló betegségeket és a szedett gyógyszereket is. Gyógyszert csak a terápiás irányelveknek megfelelő indikációkban rendeljünk.  Fiatal, rizikómentes betegnél akár tartósan is alkalmazhatunk klasszikus NSAID készítményt. Idős, kumarint vagy szteroidot szedő, társbetegségekkel rendelkező betegeknél feltétlenül indokolt az analgetikumok vagy  szelektív COX-2 gátlók adása. Az indikáció felállítása és a NSAID terápia stratégiájának meghatározása után a kezelést a legkisebb hatékony dózis lehető legrövidebb ideig történő alkalmazásával, a folyamatos laboratóriumi monitorozás mellett kell végeznünk.

Bevezetés 

Ismeretes, hogy a mozgásszervi kórképek többsége fájdalommal jár. Egy felmérés szerint több csont-ízületi beteget kezelnek pl. Németországban fájdalomcsillapítókkal, mint daganatos pácienst.1 A mozgásszervi fájdalom jellegét tekintve a főleg degeneratív megbetegedésekben jelentkező mechanikus fájdalmat el kell különíteni a gyulladásos fájdalomtól. A gyakorlatban, nagy általánosságban elmondható, hogy amíg a mechanikai fájdalmat a fizikai terhelés fokozza, de nyugalomban csökkenhet, addig a gyulladásos fájdalom sokszor nyugalomban sem szűnik meg, sőt az éjszaka ágymelegében fokozódhat is.1

A reumatológiai kórképek közül a fájdalomcsillapítás szempontjából leginkább a degeneratív (pl. osteoarthrosis, OA; spondylosis, discopathia), illetve a gyulladásos betegségek (pl.  rheumatoid arthritis, RA; spon-dylarthropathiák, köszvény) a legfontosabbak.1-3 Nyilvánvalóan más kórképekben (sportsérülések, lágy-részreumatizmusok, osteoporosis) is alkalmazhatunk fájdalomcsillapítást, de a nemzetközi és hazai kezelési irányelvek leginkább az OA és RA esetében meghatározottak. Az OA népbetegség, az 55–60 év feletti lakosságot tekintve a radiológiai eltérések prevalenciája 70–80% is lehet, klinikai tünetet az OA a lakosság 10–30%-ában okoz. Az RA mozgáskorlátozottsághoz, rokkantsághoz vezető kórkép,  a 70-es évek felmérései még pontosan 1%-nak találták a prevalenciát, de az elmúlt évek néhány vizsgálata alapján elképzelhető, hogy ma hazánkban a lakosság kb. 0,5–0,8%-a szenved e betegségben.2,3

Mindegyik ismertetett  betegségcsoport kezelése gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiás eljárásokból, gondozásból, rehabilitációból (gyógy-torna, fizioterápia, stb.) áll. A gyulladásos kórképek esetében a gyógyszeres kezelés az elsődleges, itt hatékony gyulladásgátlásra van szükség elsősorban nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) alkalmazásával, mely szerek egyidejűleg a fájdalmat is csökkentik. Ezzel szemben az inkább degeneratív kórképekben a nem gyógyszeres eljárásokat és esetleg az analgetikumokat részesítjük előnyben, és NSAID adására elvileg csak indokolt esetben, pl. „inflammált” OA esetén lenne szükség. A nemzetközi irányelvekkel ellentétben azonban hazánkban és más országokban is a szükségesnél jóval gyakrabban nyúlunk NSAID készítményekhez, ezért fontos a fájdalomcsillapító terápia irányvonalainak pontosabb meghatározása.1-3 A nem gyógyszeres fájdalomcsillapítási lehetőségeket (pl. TENS, termoterápia, stb.) ebben az összefoglalóban most nem részletezzük.

A fájdalomcsillapítás lépcsőzetes stratégiája 

Elsősorban a daganatos fájdalom csillapítása kapcsán terjedt el a WHO ajánlása. Ez a „lépcső-elv” azonban igen jól alkalmazható nem tumoros, pl. mozgásszervi fájdalmak szüntetésekor is (1. táblázat). Az I. csoportba tartozó nem opioid analgetikumokat alkalmazzuk leginkább degeneratív vagy gyulladásos mozgásszervi kórképekben. Terápiás elégtelenség esetén nyúlhatunk a II. csoportba tartozó szerekhez, míg a reumatológiában a III. csoportba tartozó készítményekre szerencsére ritkán kerül sor.1

Fájdalomcsillapító kezelés arthrosisban és rheumatoid arthritisben: nemzetközi és hazai irányelvek

 Mint a 2. táblázatból látható, az OA kezelésének alapja tehát elsősorban a kórokok esetleges kiküszöbölése és a nem gyógyszeres kezelések. Két elfogadott nemzetközi gyógyszeres kezelési irányelv létezik. Az Amerikai Reuma Kollégium (ACR) 2000-ben született protokollja (2. táblázat) szerint az OA, elsősorban „csak” fájdalommal, mozgáskorlátozottsággal járó, de nem gyulladásos eseteiben az első lépcsőt az analgetikumok, az USA-ban elsősorban a paracetamol jelenti. (Hazánkban ebben a lépcsőben alternatívaként a metimazol (Algopyrin) és a tramadol is jól alkalmazható,  akár kombinációban is (1. táblázat). A gyakorlatban az analgetikumok észlelt ineffektivitásának egyik fő oka az aluldozírozás (talán ezért is nyúlunk a javasoltnál többször NSAID-khoz). Így például, elsősorban a hepatotoxicitástól félve, a paracetamolt az ajánlott maximális 4000 mg-os napi dózissal szemben napi 1500 mg-os adagban (a szokásos „3x1 tabletta”) alkalmazzák.

A korábbi ACR ajánlásokkal szemben ma második lépcsőben egyértelműen a szelektív ciklooxigenáz-2 (COX-2) gátlókat ajánlják. (Megjegyezzük, hogy az adott amerikai ajánlásban a COX-2 gátlók csoportja kizárólag a coxibokat jelenti, miután a többi hazánkban alkalmazott szer ott nem érhető el. Hazánkban a szelektív COX-2 gátlás és a klasszikus NSAID szerekkel szembeni kedvező gastrointestinalis mellékhatásprofil alapján a me-loxicamot, nimesulidot, acaclofenacot is ebbe a csoportba sorolhatjuk.)4-6

Az ACR irányelvekben csak harmadik lépcsőben szerepelnek a klaszszikus NSAID szerek. A mai elveknek megfelelően, alacsony gastrointestinalis, cardiovascularis rizikójú OA betegcsoportokban ezek a szerek is alkalmazhatók, de ma már változás a korábbi elvekhez képest, hogy az ajánlás minden esetben gastroprotekciót javasol az NSAID kezelés mellé. Itt meg kell említeni, hogy a közhiedelemmel ellentétben, amint azt klinikai vizsgálatokból (pl. ASTRONAUT, MUCOSA, OMNIUM) kiderült, a H2 blokkolók (pl. ranitidin) nem képesek a NSAID-okozta gastropathia kivédésére. Ennek megfelelően csak a protonpumpa-inhibitorok és, mellékhatásai miatt korlátozott mértékben, a misoprostol alkalmas a GI szövődmények megelőzésére6.

Az Amerikai Fájdalom Társaság (APS) OA kezelésére vonatkozó irányelvei nagyban hasonlítanak az ACR protokollra (3. táblázat). Ebben az esetben a csak fájdalommal járó OA kezelésére szintén az analge-tikumokat javasolják, míg súlyosabb fájdalom és/vagy gyulladás esetén szelektív COX-2 gátlókat.

A gyulladásos kórképek, így az RA esetében a NSAID kezelés csak tüneti, ízületi aktivitás esetén alkalmazandó terápiát jelent. Itt a bázisterápia tartós alkalmazásával kontrollált alapbetegséget csak arthritises aktivitás („flare”) esetében, általában csak néhány napig-hétig szokás NSAID-del, súlyosabb esetben kortikoszteroidokkal kezelni. Általában tehát az RA fájdalomcsillapító kezelésére is az OA esetében részletezett irányelvek vonatkoznak.1-5

A gyakorlati NSAID kezelés általános elvei 

A fájdalomcsillapítás gakorlatát egyénileg általában a hatás és mellékhatás viszonya, a kockázati tényezők jelenléte határozza meg. A klaszszikus NSAID-k tekintetében általános elv, hogy hatáserősségük nagyjából arányos a kockázatukkal.4,5 Ami a kockázatokat illeti, a leggyakrabban jelentkező, a klasszikus NSAID szerek által kiváltott mellékhatások közül a gastrointestinalis (GI) toxicitás (pl. ulcus, perforáció, vérzés) a legismertebb. Viszonylag gyakoriak és fokozott figyelmet igényelnek a renalis (pl. glomerulusfiltráció csökkenés, tubulopathia, oedemaképződés, hypertensio, majd végsősoron veseelégtelenség), a hepatikus (pl. toxikus hepatopathia) mellékhatások, a thrombocyta-aggregáció gátlásból eredő vérzékenység és a csontvelő depresszió (leukopenia, thrombocytopenia). Egy adott közleményben néhány klasszikus NSAID szert sorba állítottak a GI toxicitási profiljuk szerint, ami az alacsony kockázattól kiindulva a következőképpen alakult: nabumeton, ibuprofen, aszpirin, diclofenac, naproxen, indomethacinum, ketoprofen, piroxicam, flurbiprofen.6

A gyógyszerválasztás szempontjából a kockázati tényezők felmérése kiemelten fontos.

A kor azért lényeges, mert 60–65 év felett NSAID szedés nélkül is megnő a GI események kockázata, a korral romlik a vese- és májfunkció, és idősebb korban egyéb, a NSAID kezelés rizikóját növelő komorbid állapotok (pl. hypertonia, szívelégtelenség, diabetes mellitus) is fennállnak. A NSAID szerek más gyógyszerekkel való interakciója is fontos. Így a gyulladásgátlók az antikoagulánsokkal, antidiabetikumokkal szinergizmusban hatnak (ezáltal vérzékenységet, hypoglykaemiát okozhatnak), míg a diureticumok, béta-blokkolók, ACE gátlók hatását a NSAID-k antagonizálják, ezáltal a korábban jól beállított hypertensio instabillá válhat. Fontos az is, hogy a kortikoszteroiddal és NSAID szerrel egyidejűleg kezelt betegekben a GI kockázat jelentősen megnő, és ezért elsősorban a NSAID és nem a kisdózisú szteroidkezelés a felelős. A comp-liance szintén részben a korral és a vese-, májfunkcióval függ össze: idősebb korban a klasszikus NSAID-k közül rövidebb felezési idejű, gyorsabban kiürülő, ezáltal toxicitást kevésbé okozó szert válasszunk. Ráadásul a számos gyógyszer esetében korábban megszokott „napi 3x1 tabletta” sémát az idősebbek könnyebben megjegyzik. Napi egyszer adandó, elhúzódó hatású, hosszabb felezési idejű klasszikus NSAID adása csak fiatalabb korban, komorbiditások hiányában javasolt.4,5

Mindezek alapján a korábban említett terápiás irányelvek és a kockázati tényezők együttesen határozzák meg az alkalmazandó terápiás stratégiát. A kockázati tényezőkön alapuló rizikócsoport-meghatározás nemzetközi konszenzuson alapul. Ezek szerint NSAID kezelés szempontjából magas kockázatúnak tekinthető az, akik idősek (60–65 év felettiek), anamnézisükben fekélybetegség (vagy korábbi vérzés, perforáció) szerepel, az NSAID kezeléssel egyidejűleg kortikoszteroidokat és/vagy antikoagulánst szednek, illetve valamilyen más súlyos krónikus kísérőbetegségben szenvednek.6 Ennek megfelelően klasszikus NSAID kezelés, főleg ha az huzamosabb ideig tart, csak ezen rizikófaktorokkal nem rendelkező, fiatal, ép szervi funkciójú betegeken alkalmazható. A magas kockázatú betegek csak analgeti-kumokat illetve szelektív COX-2 gátlót kaphatnak (amennyiben a GI rizikó nő meg jelentősebben, akkor a szövődmények megelőzésére a NSAID és protonpumpagátló együttes alkalmazására is lehetőség nyílik).  Megjegyzendő, hogy az analgetikumok esetében is számolni kell bizonyos kockázatokkal (pl. az Algopyrin esetében csontvelődepresszióval, a para-cetamol esetében hepatotoxicitással.) Másrészt, a GI toxicitást kivéve, egyéb szervi mellékhatásokkal (pl. vese, máj) a szelektív COX-2 gátlók esetében is számolni kell.4-6 Ismeretes az is, hogy egyes szelektív COX-2 gátlók esetében, a thrombocyta-agg-regációt gátló hatás elmaradásával, esetleg fokozott cardiovascularis rizikóval is kell számolni. Egy ajánlás szerint a GI és cardiovascularis rizikó együttes felmérésével a követendő NSAID terápiás stratégiát jól meg lehet határozni (4. táblázat).

Összefoglalás 

Annak eldöntéséhez, hogy betegünknek egyáltalán rendeljünk-e fájdalomcsillapítót (analgetikumot vagy NSAID-t), a betegséget, a beteg korát, valamint a társuló betegségeket és a szedett gyógyszereket kell figyelembe venni. NSAID-t csak a terápiás irányelveknek megfelelő indikációkban rendeljünk (2. és 3. táblázat). Adott esetben preferálni kell a nem gyógyszeres kezelési formákat illetve az analgetikumokat. 

Amennyiben az NSAID terápia indikációja fennáll, meg kell határozni a betegünknél jelen levő rizikófaktorokat (4. táblázat). Fiatal, rizikómentes betegnél akár tartósan is alkalmazhatunk klasszikus NSAID készítményt. Idős, kumarint vagy szteroidot szedő, társbetegségekkel rendelkező betegeknél feltétlenül indokolt az analgetikumok vagy  szelektív COX-2 gátlók adása. Az újabb irányelvek esetén magas GI rizikó esetén ez utóbbiak mellé is PPI gátlót érdemes adni. Az indikáció felállítása és a NSAID terápia stratégiájának meghatározása után a kezelést a legkisebb hatékony dózis lehető legrövidebb ideig történő alkalmazásával, a folyamatos laboratóriumi monitorozás mellett kell végeznünk.

Irodalomjegyzék:

1.         Gömör B. Fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés. In: Gömör B., szerk: Reumatológia, Medicina, Budapest, pp 61–67, 2001

2.         Szebenyi B. Arthrosis (patológia, epidemiológia, népegészségügy). In: Gömör B., szerk.: Reumatológia, Medicina, pp 191–194, 2001.

3.         Surányi P. A rheumatoid arthritis klinikai képe. In: Gömör B., szerk.: Reumatológia, Medicina, pp 147–152, 2001.

4.         Gömör B.: Nem-szteroid gyulladásgátlók. Springer, 1997.

5.         Bálint G.: Nem-szteroid gyulladáscsökkentők. Golden Book, 1997.

6.         Graumlich JF.: A nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) okozta gasztrointesztinális szövődmények megelőzése (kommentárral). OTSz 8: 104–116, 2001.

1. táblázat

A fájdalomcsillapítás WHO szerinti lépcsői1

2. táblázat

Az arthrosis kezelése az Amerikai Reuma Kollégium (ACR) 2000 évi ajánlása szerint

3. táblázat

Az arthrosis gyógyszeres kezelése az Amerikai Fájdalom Társaság (APS) 2002. évi ajánlása szerint

4, táblázat

E-mail levelezés erre a címre:HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2004
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2004.