Az időskori depressziók gyógykezelése

Következô  
  cikk

Dr. Pető Zoltán|
Szegedi Tudományegyetem, ÁOK
Pszichiátriai Klinika Neuropszichiátriai Rehabilitációs Osztály

„Aki teste-lelke egészségét megőrzi, azt a kétség nem bontja meg.”

            (LaoCe) 

Az időskori depressziók gyógykezelésének tervezésekor figyelembe kell venni: a  biológiai lehetőségeket, a lélektani helyzetek összefüggéseit és a szociális faktorokat. Ennek megfelelően komplex terápiás folyamatról kell szólnunk, azaz komplex kezelést kell alkalmaznunk. 

1. A. – gyógyszeres segítségnyújtás, amely a tünetek csökkentésére, megszüntetésére, a hozzáférhetőség megkönnyítésére, a szenvedésnyomás enyhítésére irányul.

2. B. – lélektani segítség adása, melynek fő célja belső lélektani folyamtok rendezése, az egyének közötti pszichés mechanizmusok megoldása, az élményreakciókkal való bánásmód elsajátítása és a kommunikáció belső gátjainak oldása.

3. C. – szocioterápiás segítség megoldása a még megmaradt vagy újraszervezhető  családi kötelék megtartásához, a kapcsolati rendszerek újrarendezéséhez, a „szociális körök” integrációjához, a környezeti újrailleszkedéshez nélkülözhetetlen terápiás részfeladat.

Idős korban mindhárom területnek számtalan, gyakorta előre nem tervezhető, váratlan akadálya, buktatója lehet. Ezekből  kiemeljük, hogy  biológiai-lélektani és szociális területen is számíthatunk  új körülményekre, váratlan, nem tervezett történésekre, mert:

Időskorú depressziós személyek: 

• – érzékenyebbek a  külső behatásokra,

• – sokféle előtörténeti eseményt kell figyelembe vennünk,

• – már merevebbé vagy törékenyebbé váltak a kiegyenlítő mechanizmusok, és

• – nemcsak a betegséggel, de gyakran az előítéletes gondolkodással is meg kell küzdenünk.

Ennélfogva a segítséget, a gyógykezelést úgy kell megoldanunk, hogy a lehető legpontosabb  diagnózisok mellett a lehető legtöbb érzékenyítő és megkülönböztető faktort is számításba vesszük.

A. A Gyógyszeres kezelések főbb szempontjai

 Az időskori depressziós állapotok rendkívül ritkán jelennek meg társbetegség nélkül, ezért az egyik legdöntőbb szempont: a depresszió gyógykezelésére használatos gyógyszer megválasztása. A modern antidepresszánsokkal kapcsolatos elvárásainkat az alábbiakban foglalhatjuk össze.

A modern antidepresszánsok (SSRI; SNRI, tianeptin; stb.) megfelelnek a felsorolt szinte valamennyi követelménynek.

 A legújabb eredmények arra utalnak, hogy a depressziók kialakulásában az immunrendszer rendkívül intenzíven és sokoldalúan  érintett. Ezért tartjuk fontosnak, hogy erről már kezdetben szóljunk, hiszen az ilyen következményekkel nemcsak a betegség kialakulásakor, hanem a terápiás beavatkozások időszakában is tisztában kell lennünk.

Az új kezelésformák figyelembe vétele indokolt, hiszen az elmúlt évszázad bizonyította: a depresszió epidemiológiájának legfőbb jellemzője az affektív betegségek arányának emelkedése. Hatalmas ökonómiai tényező a megfelelő kezelés megválasztása. Ezt mutatják Rothbad és munkatársai (cyt: Rihmer, 2000.)1 vizsgálatai, mely szerint ha nem megfelelő a kórházi területi ellátás, egyetlen beteg egyetlen akut epizódjának közvetlen költsége akár 10.000 dollárral, éves költsége pedig 20.000 dollárral is megnőhet. Újabb bizonyíték ahhoz, hogy a jól tervezett és kivitelezett kezelés az, mely hosszú távon költségkímélő is.

Bollini és mtsai (1999.)2 is. Meta-analízise szerint a jól megválasztott, még hatékony alacsony dózis! esetében csak kis mértékben mérsékeltebb a hatékonyság, de kimutathatóan kevesebb a mellékhatások kockázata. Ugyanakkor a magasabb dózis nem hatékonyabb, de már mérgező komponensek többször számba vehetőbbek és nagyobb valószínűséggel fordulnak elő.

Ígéretesnek tarthatjuk a gyógykezelések során felismert receptor gének polimorfizmus vizsgálatait Berecz (2000.)3 a gyógyítás szempontjából is. Jelenleg még nem tudjuk előre megmondani, hogy egyik betegnek miért segít, a másiknak miért hatástalan a gyógyszer. A receptor polimorfizmus felismerése azonban segítséget nyújthat abban, hogy már a terápia megkezdése előtt megítélhessék a kezelők a várható terápiás hatékonyságot. Ezáltal a pszichiátriai kezelés pontosabban tervezhetőbbé válik, így a gyógyítás és rehabilitáció gyorsabban, tervezettebben valósulhat meg.

Minél célratörőbb, pontosabban tervezett a kezelés, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a beteg rendezetten, képességei és szociabi-litása birtokában kerül vissza a közösségbe.

A depresszió mai, modern kezelésére mondhatjuk kezelési „forradalmára” Gaszner (2000.)4 összefoglalása kitűnően mutat rá. Cikkéből idézzük az új típusú, szelektív antidepresszánsok táblázatszerű összefoglalását:

Amennyiben a kezelés megkezdése, a gyógyszer adása előtt pontosan meghatároztuk a depresszió súlyosságának fokozatait, néhány megfontolást még javasolnánk.

A szakértők többsége (és saját terápiás tapasztalataink!) szerint idős korban lehetőség szerint  kerülni érdemes az alábbi gyógyszerek adását:

• – Amitriptilin,

• – Maprotilin,

• – Imipramin,

• – Melipramin,

• – Trasodon,

• – Doxepin

  Paul Kielholz (1968.)7 gyakorlati szempontú könyvének megjelenése óta egyre inkább erősödött az az álláspont, hogy a depressziókezelés türelmet és kitartást igényel. Időbeli és határbeli türelmet a kezelőktől, a betegtől és környezetétől egyaránt, mert az antidepresszáns hatás:

• – csak 1–3 hét latenciaidő után alakul ki,

• – lehetnek csekély mértékű mellékhatások főleg, a kezdetben,

• – nem biztos, hogy az első választás beválik,

• – vannak egyéni reakciók.

Amennyiben a felsoroltak közül egy sem jelentkezik, még akkor is türelmesnek kell lenni, mert  csekély, de már hatásos dózis esetén is  szükséges  kivárni a 3–4 hetet. Nagyobb dózis esetén és súlyos depresszióban esetleg a 4–5 hét várakozási idő lehet indokolt. Ennyi idő után azonban már nem kételkedhetünk, és a kellő „drug holiday” után feltétlenül gyógyszerváltást kell megvalósítanunk.

Türelmes várakozás akkor lehetséges, ha 

• – a beteg és hozzátartozója (is!) képes tolerálni a depressziós állapotot,

• – ha nincsen öngyilkossági veszély,

• – ha megoldott a beteg megfigyelése és ellátása,

• – ha vannak segítő faktorok az állapot könnyítésében,

• – ha a kísérő betegség nem roszszabbodik a depresszió állandó jelenlététől.

Amennyiben az állapot romlását vagy a felsoroltak közül többet is észlelünk, akkor korábban megfontolandó a gyógyszerváltás. Megjegyezzük, hogy a 2–3 hét a legelfogadottabb minimális türelmi időszak, ennél hamarabb változtatni még akkor sem indokolt, ha a legújabb gyógyszerekről az hírlik, hogy 1 hét – 10 napon belül hatnak. Akkor célszerű azzal a gyógyszerrel kezdeni, de a határidőt ki kell várni! Lehet, hogy hatásuk várhatóan korábban elkezdődik, de a fő hatás csak a leírt időintervallumon belül várható.

Kezelés depressziókban pszichózissal 

Változik gondolkodásunk, ha pszichotikus mélységű depressziós állapotot kell gyógykezelnünk. Az esetek jelentős részében (szemben az előzőekkel!) ezen állapotok gyógykezelése szinte mindenkor csak intézetben kezdhető meg. Az irodalmi álláspont és a klinikai gyakorlat az, hogy ilyenkor leginkább hatásosnak az SSRI készítmények látszanak. Különösen gyorsan képes segíteni az infúzióban is adható szer. (vigyázat: bradycardia!). Mivel idős kornál és abban oly gyakori szív- és ér eredetű érintettségről (is) szó lehet: a triciklikus és tetraciklikus szerek nem ajánlatosak. Saját gyakorlatunk azt mutatja, hogy intézetben, idős korban különösen kedvező eredmény érhető el tianeptinnel, moclobemiddel is. A pszichózis kezelésére mindenképpen adni kell neuroleptikus szereket is. Ma már szinte kizárólagosan az atípusos antipszichotikumok jöhetnek szóba, mint Quetiapin, Olanzapin, Risperidon, de jó hatásúnak mutatkozik a Ziprasidon és az Amitrex is.

Tartózkodni érdemes clozapintól, mert vannak olyan vérképzőszeri és keringésdinamikai hatásai, melyek gondot és nem kívánatos szövődményt hozhatnak a kezelésbe. Ugyancsak nem érdemes butirofenont alkalmazni, mert kifejezetten depressziogén hatást fejthet ki.

Fontosnak tartjuk felhívni a figyelmet arra, hogy az időskori depressziók kezelése során nem egyszer tapasztalunk delirozus tüneteket (főleg osztályon!), amelynek hátterében keringészavar, korábbi túlzott alkoholfogyasztás vagy nagy mennyiségű szedatívum szedésének megvonása áll ott. Ezért az időskori depressziókezelés során a keringés stabilizálásra és az agyödéma elleni kezelésre is fel kell készülni.

Kezelés igen enyhe depresszióban és stresszhatással összefüggő magatartászavarban

Már kezdetben említettük, hogy a komplex terápiára való felkészülés az időskori depressziók sikeres megoldása érdekében szükséges. Az utóbbi idők kutatásai (pszichoneuroimmunológia, stresszártalmak) irányították rá a figyelmet arra, hogy több betegség lassabb gyógyulását, a nem megfelelő gyógyulási folyamatokat, a gyors relapszusokat az enyhén-szubklinikusan rejtve maradó hangulatzavarok ugyanúgy elősegíthetik, mint a depressziók.

Ezért van jelentősége annak, hogy ezen – korábban nem, vagy csak alig kezelt – depresszív állapotokat kellő időben és hatékony segítségben részesítsük. Vannak, akik elégségesnek tartják a szorosabb megfigyelést, és csak az állapot romlása, vagy a hangulatzavar hosszabb fennmaradása esetén javasolnak beavatkozást, ami lehet:

• – pszichoterápia(szerű) segítség,

• – pszichoszociális intervenció,

• – személyes hatékonyság segítése,

• – szociális tréning, és

valamennyi kombinálható mérsékelt depressziót gyógyító gyógyszeres kezeléssel.

Ezeknek az állapotoknak a kezelésére sokan az SNRI készítményeket, a tianeptint, esetenként TCA-t használnak, de az SSRI-k sem szorulnak háttérbe. Kiemeljük, hogy ha korábbi depressziós betegnél külső stressz hatására alakul ki újabb hangulatzavar, az antidepresszáns gyógyszeres kezelés mindenkor szükséges a megfelelő pszichoterápiás segítséggel együtt.

Kimutatták, hogy nagyobb azon személyek depresszió és stressz kockázata, akiknek:

• – családi anamnézisében pszichiátriai betegség szerepel,

• – nem rendelkeznek bizalmas baráti kapcsolattal,

• – igen súlyos életveszélyeket szenvedtek el,

• – komoly munkahelyi nehézségei voltak,

• – kombináltan akár több tényezőt is magukénak tudhattak.

Kulcsfontosságú a támogatottság és a stressz helyzettel való küzdeni tudás, bánásmód. A végső következtetés azonban az, hogy a támogatottság mellett egyéni mentálhigiénés szolgálatra is szükség van a depreszszió korai felismeréséhez és gyógykezeléséhez  Weinberg-Creed (2000.)8

A munkahelyi stressz sok orvoshoz is közel áll, és az orvosok számára nyilvánvaló, hogy a munkahelyi stresszről gyakran panaszkodók az élet más területein is jelentő stressztényezőket viselnek és szenvednek el (többirányú terhelés!). Utánkövetéses, életeseményt vizsgálatokban mutatták ki fenti szerzők, hogy a betegek sokkal több, többirányú nehézségről számoltak be, mint a kontroll személyek.

 Az antidepresszáns gyógyszeres kezelés időtartama 

Ma már minden klinikai orvos és depressziókutató egyetért abban, hogy a kezelést lehetőleg hosszú ideig kell alkalmazni. Ha a jól megválasztott szer hatékony és a beteg reszponder, 2–5 héten belül bekövetkezik a kívánt pozitív változás és a beteg gyógyulni kezd. Még tovább folytatott  legalább 6 hónapi kezelés szükséges a tartós gyógyuláshoz. Ha a betegnek már második depreszsziós epizódja volt az, amit kezeltünk, akkor a fenntartó gyógyszeres kezelést legalább  1 évig érdemes és célszerű folytatni. Ha még több korábbi epizódról tudunk, akár sok éven át folytatni kell a kezelést. 

Szükség van a kitartásra: kezelőnek és kezeltnek egyaránt. Az esetek egy részében kezdetben talán nem is kell az évig- több évig tartó kezelést emlegetni. Sokszor elegendő, ha közöljük: hónapokon át tartó gyógyszeres (és kiegészítő pszicho-szociális) kezelésre kell testileg-lelkileg felkészülni. Főleg azon betegek számára nehéz a helyzet, akik betegségüket megelőzően is türelmetlenebbek voltak, nehezen viselték a megkötöttségeket, szemben álltak vagy hadakoztak a betegséggel. Nehéz azoknak a hozzátartozóknak is, akik nem hitték el, hogy „ez is lehet betegség”, akik még sohasem találkoztak ilyen zavarokkal, megijedtek tőle, vagy veszélyben levőnek élték meg szociális integritásukat, egzisztenciájukat. A kitartó pszichoedukatív magatartás segíthet a feszültségek oldásában, a szükséges hangnem megtalálásában. 

A klinikusok egyetértenek abban, hogy a tartós (többéves) kezelést kell választani olyankor, ha a depresszió:

• – öngyilkossági veszéllyel társul,

• – demencia is jelen van,

• – alkohol- vagy gyógyszerfüggőség szerepel,

• – a szorongástünetek tartósan fennállanak.

Utóbbi esetben javasolják az antidepresszáns szer magasabb adagra emelését, de nem javasolnak (ezt mi sem!) szedatívumokat.

Ez esetekben a magas potenciálú szorongáscsökkentők adása szükséges és indokolt.

A depressziós állapot ellenőrzése 

• – rendszeres betegvizitek (néhány hét- több hónap intervallumon belül, az állapottól függően),

• – betegvizitek hozzátartozói kísérettel – nem csak a több szem többet lát, de a kívülálló hamarabb is felfigyelhet a riasztó jelre!,

• – állapot-ellenőrzés tesztek segítségével – utalunk a korábban leírtakra,

• – a pszichoszociális illeszkedés nyomonkövetése.

Végül, de nem utolsóként azt javasoljuk, hogy a depresszióval kezelt betegeinket és környezetét próbáljuk meg pszichoedukációval arra megtanítani, hogy  legmegbízhatóbb megelőzés az, ha saját maguk is megtanulják: melyek azok a legfontosabb tünetek, amiknek jelentkezése esetén feltétlenül konzultálni kell a segítőkkel.

Gyógyszerváltoztatás a kezelés során 

Ha a depresszió gyógyszeres kezelése során az állapot megköveteli, gyógyszert kell váltani, amit indokol: 

• – ha nem megfelelően javul a beteg állapota,

• – ha a szer hatástalannak bizonyul,

• – ha olyan társbetegség jelentkezik, mely miatt tovább az eredeti szer nem adható,

• – ha pszichózis alakul ki,

• – ha ECT-t kell alkalmazni, (csak intézetben!)

 A legegyszerűbb azt javasolni, hogy ilyenkor a korábbi, nem eléggé hatásos, vagy hatástalan antidepresszivumtól eltérő hatású szert adjunk. Az SSRI készítmények csoportján belül is lehet gyógyszert változtatni, bár az alapellátásban három SSRI vizsgálata során azt találták, hogy egyik szer sem rendelkezik a másikkal szemben olyan jelentős hatáskülönbséggel, hogy bármelyiket is „előnyben” kellene részesíteni Kroenke K.(2000.).9 A kezelés megkezdése, avagy váltás során ismernünk kell, hogy nincsen lényeges különbség az SSRI-k és a tianeptin terápiás hatékonysága között. Olie.J.P.-Poirier,M.F., (2002.)10 és ez megkönnyítheti a más hatáscsoportú választásunkat is.

Amennyiben kezelésünk nem eredményes, akkor át kell térni más csoportbéli szerre. Amennyiben más antidepresszívum adására térünk át, kövessük az első választásnál leírtakat: tartsuk meg a kellő idejű szünetet (ha kell). Minden gyógyszercserénél fontos a fokozott ellenőrzés, hiszen az egyéni érzékenység mellett annak észlelése is mérvadó lehet, hogy az addig esetleg hatásos szer mitől lett hatástalan? Még a váltás előtt azonban:

• – győződjünk meg arról, beszedte-e a páciens kellő mennyiségben és

• – időben a gyógyszert?

• – nem kapott-e olyan (más betegségre kellő!) gyógyszert, mely nem kívánatos  interakcióba lép az általunk adottal?

• – megváltoztatta-e valami a szervezet kiürítő – detoxikáló  mechanizmusait?

• – Nem utolsó sorban: volt-e elegendő pénze a betegnek arra, hogy (az egyre drágább) gyógyszereket állandóan megvásárolja?

 Azt gondoljuk, hogy bármily járatos is a családorvos a felismerésben és gyógyszeres kezelésben, a depressziós beteget tartós kezelés során legalább néhányszor meg kell mutatni (pszichiáter) szakembernek.

Adjuvans kezelés megfontolása 

Léteznek az idős korban olyan depressziós állapotok, amelyek többször és aránylag gyorsan recidiválnak, vagy időben rendkívül sokáig tartanak. Vannak szezonális jellegűek is, főleg az egyfázisú, visszatérő depressziók között. Ezeknél, többszörös recidiva esetén indokolt  hangulat- és magatartásstabilizáló kiegészítés, melyet mai ismereteink alapján Lithium, Carbamazepin és Valproat készítményekkel tehetünk.

Úgy tűnik, legbiztonságosabbak a valproat-tartalmú kiegészítők, mert idős korban a legkevesebb nemkívánatos hatással rendelkeznek Lithium-tartalmú szerek adása megfontolandó időseknél, mert az endokrin (pajzsmirigy!) és a gasztrointeszti-nális tünetcsoport egyébként is sokszor fordul elő társbetegségként, amit lithiumkezelés ronthat. A carbamazepin adjuválásról megoszlanak a vélemények, van, aki szívesen alkalmazza, különösen az agitált depreszsziókban. Vannak azonban  ennek ellenzői is, főleg a szedatív, a keringést érintő mellékhatásuk miatt. Abban leginkább egységes a klinikusok véleménye, hogy érdemes megkísérelni az adjuvans kezelést akkor, ha az antidepresszáns monoterápiára az egyén nem kellő intenzitással és időtartammal  reagált, vagy ha ilyen kezelés a korábbiakban már sikeresnek bizonyult.

Társuló betegség kezelése 

Idős korban már rendkívül gyakori az, hogy a depressziót valamely más testi betegség is színezi. Saját vizsgálatainkban tapasztaltuk, hogy 192 depressziós betegnél 307 egyéb diagnózis találtunk, leggyakrabban belgyógyászati, kardiovaszkuláris jellegűeket. (Pető5)

A társuló betegség és depressziós állapot kezelésével kapcsolatosan leginkább kétféle álláspontot fogadnak el a klinikusok:

1. Együtt kell a két betegséget kezelni, hiszen (mint előbb írtuk) a depressziós állapot ronthatja a társbetegség kezelési esélyeit.

2. Előbb a társbetegséget kell kezelni, mert az esetek egy részében megszűnik depresszió, ha a társbetegség gyógyul.

Álláspontunk az, hogy nem annak mérlegelése az elsődleges, hogy melyiket kell kezelni, mert mindkettőt. A gondolkodás tárgya csupán az lehet, hogy az (akut) ellátást melyik betegség teszi korábban és azonnal szükségessé, és annak kezelése milyen típusú kiegészítő antidepresszáns kezelést enged meg. Leghatásosabb a betegség(ek) komplex és együttes gyógykezelése, még akkor is, ha általában igaz az a megfigyelés, hogy pl. az organikus pszichoszindrómában a testi betegség gyógyulásával javulnak a pszichés zavar tünetei. Ez a javulás azonban többször nem a hangulati élet zavaraira, hanem főleg a tudatműködés zavaraira vonatkozik. A depresszió kezelése hangsúlyos kell hogy legyen, hiszen sokszorosan összetett betegségben még inkább növekszik az öngyilkosság veszélye. Nem kezelt depresszió rizikófaktora a stroke-be-tegségnek, szív- és keringési zavaroknak, elhúzódóvá teszi a gyógyulását sokféle szomatikus bajnak.

Depressziót „okozó” gyógyszerek:

A testi betegségek kezelésére alkalmazott gyógyszerek adása-szedése során kell depresszióra gondolni, ha a kezelés időszakában alakulnak ki depressziós tünetek. Van gyógyszeres eredetű hangulatzavar is, és az időben átgondolt, észrevett „depressziogén gyógyszerfaktor” sokféle, nem várt hatástól mentesítheti a beteget és kezelőjét egyaránt. A felsorolt hangulati élet zavarát okozó szerek általában helyettesíthetők más csoportbéli gyógyszerekkel.

Gyógyszerek, melyek depressziót okozhatnak 

• – szteroidok, (gestagének)

• – rezerprin,

• – metildopa,

• – antiparkinzon-szerek,

• – béta-blokkolók,

• – clonidin,

• – kálcium-csatorna gátlók,

• – antipszichotikumok egy része (Haloperidol, Orap)

• – quanethidin,

• – indometacin, etambutol.

 Minden olyan esetben, amikor ezen szerek szedése során a páciens hangulatának, szociális érzéseinek, általános testi tüneteinek romlásával számol be: gondolni kell a gyógyszer okozta depresszió megjelenésére, és mérlegelni kell a terápia módosítását.

Át kell gondolni, hogyan lehet a gyógyszerelést átalakítani úgy, hogy a kezelés folytatható legyen, pl.: át kell váltani b-blokkolóra, esetleg felfüggeszthető-e a kombinált kezelés. Különösen nehéz helyzetbe kerülhetünk akkor, ha a beteg nem jól koope-rál, intenzíven ragaszkodik a régi (általa már elfogadott) gyógyszereihez. Olyankor is nehezebb a dolgunk, ha alkohol vagy szedatív pszichofarmakon megszokás a háttér.

B.  Pszichoterápiás segítségnyújtás a depressziók kezelésében

Sokféle lélektani hatással kell számolni a terápiás kapcsolatban Bálint Mihály11, ugyanúgy mint magában a depressziós állapot kialakulásában Simkó (1992.).12 Ahhoz, hogy az időskori depressziók pszichoterápiában jártasságunk legyen, néhány buktatót feltétlenül el kell kerülnünk Kielholz (1968.).7

Depresszióban sohasem szabad a betegnek olyan tanácsokat adni, hogy „szedje össze magát”, „legyen erős”, „ne engedje el magát” stb.  A betegek számára lehetetlen sorsuk irányítása, mert a depresszió következtében gátoltak, gyengék, elhatározó képességükben nagymértékben korlátozottak, reménytelenek. Az ilyen felszólítások csak arra jók – különösen, ha orvostól származnak, akitől a beteg megértést várna –, hogy a beteg kétségbeesését, és ezzel az öngyilkossági veszélyt növeljék. Ugyanígy helytelenek a  felvidítási és szórakoztatási kísérletek, mert a betegben  fokozzák a betegségtudatot.

Nem helyes a depressziós beteget emberektől távoli helyre szabadságra küldeni. Idegen környezetben gátoltságuk következtében nem képesek könnyítő kapcsolatokat kialakítani, ezért még jobban érzik magányosságukat. Egyre jobban saját depressziós gondolataikba merülnek, néhány depressziós gondolat tartalom körül megtapadva. Mindezek miatt a betegek szabadságról rendszerint néhány nap múlva visszatérnek, kétségbeesetten, tanácstalanul, és betegségük gyógyíthatatlanságáról még jobban meg vannak győződve.

Alapszabálynak tekintendő: a depresszió alatt a beteg lehetőleg semmiféle fontos kérdésben ne döntsön.  A betegek úgy érzik, a konfliktusokat sürgősen el kell intézni, mert ezáltal betegségüktől is meg fognak szabadulni. Ezért az orvostól depressziós gondolkodásuktól áthatott, célzott tanácsot kérnek, és a cselekvést sürgetik. Nem egyszer fontos, az  életet mélyen befolyásoló, de a depressziós szemüveg miatt nem megfelelő döntésről van szó: válás, az üzlet eladása, az állás felmondása, foglalkozásváltoztatás stb. Ilyenkor óvjuk meg őket az elhamarkodott döntéstől.

Tapasztalás szerint a depresszió lezajlása után mindezek a konfliktusok elvesztik óriásinak vélt jelentőségüket.

Depressziós téveseszmét (bűnösségi, betegségi, elszegényedési stb.) vitatni nemcsak nem célszerű, hanem veszélyes is. A depressziós téveseszme a betegség következménye,  ami mindennapos, logikus érvekkel korrigálhatatlan; logikus gondolkodással nem befolyásolható. A beteg minden ellenvetést elutasít, egyre újabb adatokkal igyekszik téveseszméit igazolni, s egyre jobban fixálja azokat. Inkább az érzelmi tehermentesítésre, az emocionális megnyugtatásra kell törekedni.

A szupportív terápia lényege 

• – a beteg intenzív aggodalommal, vagy szorongással járó stresszhelyzetben van

• – a terapeuta aktív, érdeklődő, empatikus, elfogadó és irányító

• – a terapeuta meghallgat, együtt érez, vigasztal, tanácsot ad,

• – segíti a beteget, hogy félelméről, bűntudatáról, haragjáról beszélni tudjon  (ventilláció)

• – a terápia a gyötrődés enyhítésére irányul: palliatív ( verbális érzéstelenítés)

• – szorongáscsökkentő meditációs segítséget nyújt.

Pszichoterápiás segítségformák 

Szádóczky (2001.)13 összefoglalója szerint csoportosítjuk a lehetséges és javasolt pszichoterápiás segítséget. Tudjuk, hogy az időskori depressziókban rendkívül sokféle és a múltból bőségesen táplálkozó élmény van, ezért a módszer megválasztásnak mindenkor a kórképhez, a beteg szükségleteihez kell simulnia.

A depressziók kezelése során számításba vehető pszichoterápiás módszerek a következők:

• – szupportív pszichoterápia, más néven pszichoterápiás vezetés – az aktuális életnehézségek feltárására és megoldására összpontosít, a beteg erőforrásaira, konfliktusmegoldó készségére épít;

• – pszichoanalitikusan orientált terápiák közül elsősorban a rövid dinamikus formát alkalmazzák a depressziós betegek kezelésében – cél az egészséges viselkedés erősítése, a fejlődést akadályozó tényezők megszüntetése;

• – kognitív viselkedésterápia – cél a jellegzetes depressziós gondolkodási minta módosítása. Nagy szerepe van a relapszus-prevencióban, számos tanulmány bizonyította hatékonyságát önálló alkalmazás esetén is

• – interperszonális terápia – cél a szociális készség és asszertivitás, közvetve az interperszonális kapcsolatok javítása;

• – pár- és családterápia olyan esetekben alkalmazható – általában kiegészítő terápiaként –, ahol a depresszió kiváltásában és fenntartásában párkapcsolati vagy családi diszharmónia szerepet játszik.

Gyakorlati szempontok a pszichoterápiákhoz 

Az első megbeszélés jelentősége, beteg-orvos emocionális kontaktus, időt hagyni a feldolgozásra, új iniciatívák megtalálása, a lelki jelenségek feltárása, a célzott beszélgetés, az irányított figyelem, az öngyógyító mechanizmusok megtalálása, a napi ritmus és életvezetés reális alakítása. 

Felsorolásunk Veltin (1979.)14 koncepciójához közelít, melynek vezető terápiás gondolata a szocioterápiás oldalú megközelítés. Ennek értelmében célunk az idős depressziós személy meggyengült interakciós, kommunikációs teljesítmény, aktivitás és kreatív képességeik újraalakítása és stabilitása. Fontosnak tartjuk a beteg privát életének és intim szférájának megőrzését, és ezek mellett az életvezetés korspecifikus programozását, a torzulásokhoz vezető tétlenség megszüntetését. 

 Magunk részéről kiemelt terápiás szempontként kezeljük az izoláció elkerülést, amit az egyéni pszichoterápiák mellett a csoportterápiákkal igen jól megvalósítható.

Csoportterápiás lehetőségek 

Az időskori depressziók kezelésében a csoportterápiáknak a javulási-gyógyulási időszakban, valamint a visszaesés-megelőzésben a beteg és család által is megélt gyógyulás után legnagyobb a jelentősége. A gyógykezelés kezdeti időszakában a csoportba helyezés még nem javasolt. Megterheli a beteget, a gátolt vagy még rossz kontaktuskészség miatt a betegségélményt fokozhatja. A gyógyszeres kezelés megfelelő hatása, valamint az egyéni pszichoterápiás előkészítés után lehetnek hasznosak a csoportterápiák, mert a javuló beteg identifikációja a többi, már gyógyult társáéhoz közelít. Sorstársi „védett” környezetbe kerül, ahol megkönnyebbülhet, pozitív visszajelzést nyerhet, szorongásai csökkennek és interperszonális pszichés mechanizmusait újra, egyre eredményesebben használni lesz képes. Maga a csoport-pszichoterápiás gyógymód pedig időkímélő eljárás is, mert egyszerre több beteg vonható be, közösségben vannak, a csoport sokkal több mindent észrevesz, már az apró jelekre felfigyelve mutat rá a hibás út, vagy a recidíva-lehetőségre, a társas-közösségi magatartás korrekciójának a szükségességére.

 Saját tapasztalatunk szerint kiemelt szerepe van a „hozzátartozói csoportoknak”. Ezekben több beteg, több hozzátartozó és több terapeuta van együtt meghatározott rendszerességgel. Alkalom nyílik arra, hogy a betegek és hozzátartozóik őszintén beszéljenek a betegségről, felfigyeljenek a „vészjelekre”, megismerjék a gyógyszeres fenntartó kezelés fontosságát. Megtárgyalják a betegség okozta pszichoszociális feszültségek, gondjaikat és nehézségeiket a legapróbb, részletekig és figyelnek a raktározható pozitív jelenségre, örömökre is. Megtanulják az újra mosolygás örömeit, észreveszik a kellemes élményeket, elkerülik a hibás magatartásmódokat. Farkas E. és mtsai (1998.)15 szerint a hozzátartozói csoport segít az eddig fel sem tett kérdések kimondásában, a többoldalú és sokféle tapasztalatot jelentő válaszok megfogalmazásában. A betegek és hozzátartozóik saját kompetencia élményük feldolgozásával biztonságérzetünkben megerősödik. Hamarabb veszik észre a betegségtüneteket és könnyebben, gyorsabban fordulnak a segítségért.

 C.  Szocioterápiák az időskori depressziók kezelésében

 A pszichiátriai betegségek gyógykezelésében a szocioterápiás segítség teljesen elfogadott és egyre nagyobb sikerrel alkalmazott gyakorlat. Helyét és időintervallumát ugyanúgy mérlegelni és megválasztani kell, ahogyan azt a gyógyszerekkel és pszichoterápiakkal tesszük, mert hatásukat csak akkor érik el, ha a módszer és az alkalmazás összhangban áll a kezeléssel.

A szocioterápiás segítségnyújtásra igen sokféle forma van, ezért magát azt a terápiás „tárházat” közöljük, amit saját magunk is alkalmazunk. 

Lényegüket Horváth Szabolcs (2000.)16 fogalmazta meg: „A szocioterápia a humán tevékenységek teljes skáláját felölelő, a társas kapcsolatok dinamikájára céltudatosan épülő azon módszerek összessége, melyek a kreatív önmegvalósítás és a szociális tanulás utján fejtik ki hatásukat”. Fő célja, hogy a mindennapos élettevékenységhez szükséges, a gyógykezelés során (esetleg a kórházban) meg és újratartó képességek működjenek és hasznosíthatók legyenek a gyógykezelés után (is).

A szocioterápiák alapja a beteggel (és a környezetével, a hozzátartozójával is ) megbeszélt,  az egyén képességére, választására alapozott rehabilitációs terv, amely tartalmazza:

• – a betegséggel kapcsolatos ismereteket,

• – személyi képességeket,

• – mindennapi élet jártasságait,

• – foglalkozással, foglalkoztatással kapcsolatos ismereteket,

• – szabadidő eltöltés elemeit,

• – a személyhez közel álló hobbi és művészeti, kreatív ismereteket,

• – a gyógyulás utáni időszak tervezését,

• – az alapvető higienes és mentalhigienes jártasságokat,

• – a társas és közösségi viselkedés formákat,

• – az illeszkedéshez kellő moralis és etikai érzéket,

• – mindazt, amit az emberi kapcsolatok elvárnak.

 Tapasztaljuk, hogy az időskori depressziók kezelése során a különböző pontoknak más és  más szerepe, feladata, elérhetősége van. A megvalósításukba rugalmasságot, egyéni kezdeményezéseket, valamint monitorozást és kontrollt be kell építeni Kosza Ida (2001.).17

Bármilyen – a szocioterápiák során alakított kreatív, zenei, művészeti – tevékenység a benne lévő személynek lehetőséget ad:  az élmény kifejezésére, a saját tevékenység általi öröm megélésére. A színek és  formák jól követhetővé teszik a depresszió avagy másféle pszichés zavar folyamatának nyomonkövetését, sokszor válik láthatóvá az addig meg nem ismerhető belső élményvilág. Az alkotásokból a gyógyulás folyamatának rendszeres követésére van lehetőség. Jakab I. (1998.).18 A szocioterápiás közösségekben kirajzolódnak a kommunikációs és metakommunikációs mechanizmusok, az egyén közösségi elvárásai és elfogadásai, de ennek ellentételezése is felismerhető. Hiszen a közösségnek is van az egyén felé észrevételezése, véleménye, formáló ereje, azt is kifejezi, a benne lévő egyén számára láthatóvá, érzékelhető teszi. Sok esetben a közösség formáló magatartáskorrekciója jobban hat az egyénre, mint a leginkább akart perszonális (családi, környezeti, egyéni) javaslatok tömege.

A tapasztalatok azt mutatják, hogy a szocioterápiával (is) gyógykezelt betegek között kevesebb a relapszus, jobb a toleranciájuk, tartósabb a küzdőképességük.

 A szocioterápiás segítségnyújtás olyan segítség, mely a szóbeli, viselkedésbeli, csoportos és az egyéni közléseken túl

• – az egyén belső világából kiszakadt, elementárisan individuális szimbolikát hoz a felszínre,

• – dimenzionálisan mást és többet ad, mint az addigi módszerek,

• – új lélektani elemek felszínre juttatásával az én-kifejezésmódok addig nem ismert elemeit mutatja be,

• – az én-kifejezés teremtő erejét jeleníti meg,

• – a páciens és terapeuta új kommunikációs mezőit adja,

• – a szóhatárokat cselekvéslehetőségekké alakítja át Pető (2002.).19

 Mindenkor szem előtt kell tartani, hogy depressziós beteg csak az alaphangulat jelentős javulását követően képes a szocioterápiás involválódásra. Sem erőltetni, sem siettetni, sem sürgetni nem szabad a betegeket, mert célunk a folyamatos és megbízható gyógyulás megteremtése. Úgy is fogalmazhatjuk, hogy a gyógyszeres és pszichoterápiás (krízisintervenciós) segítség:  azonnali tennivaló a szenvedésnyomás enyhítésére, a szocioterápia a gyógyulási  folyamat második részéhez és az azt követő időszak jóbbátételéhez társuló feladatunk. A kezelésben a meglapozott és jól választott gyógyszeres és pszichoterápia a hozzáférhetőséget és a megoldás megvalósíthatóságát könnyíti, míg a szocioterápiák utat nyitnak a betegséget követő időszak minőségemeléséhez.

Pszichoszociális segítségnyújtás

Az időskori depressziók kezelésében, eddigi erőfeszítéseink mellett még túlzás nélkül mondhatjuk, hogy még van néhány speciális kérdés, melyről szólnunk kell. Ezek közül néhány segítő forma már hazánkban is fellelhető, mert a családsegítő központok, az idősek klubjai és gondozóközpontjai intézményes szinten sok helyen már megtalálhatók.

Fontosságukat az adja, hogy túl a medicinális-egészségügyi feladatokon a szociális utógondozás-szociális rehabilitáció fontos bázisai, gócpontjai, segítséget adó helyei lehetnek.  Betegstatisztikai adatok bizonyítják, hogy a relapszusok oka: pszichiátriai betegségek (így a dep-resszió is) nagy részében a pszichoszociális háttér zavara. Az elgyökértelenedés, izoláció, egyedülmaradás, anyagiak hiánya sokszor vezet olyan állapothoz, melynek végeredménye a depresszió, a mentális zavar  kiújulása. Ennek érdemi segítésére a szociális segítség megteremtése hivatott, melynek főbb útját és intézményeit meg kell teremteni. Főleg idős  korban kialakuló depreszsziók esetében kell az időben és személyhez kötött pszichoszociális segítség ahhoz, hogy a depressziós állapot ne maradjon sokáig fenn, vagy ne recidiváljon hamarosan. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy a jelenlévő időskori testi betegségekben társbetegség a jelentős affektív zavar, amely lehet fenntartó tényező, másrészt a depresszió jelenléte a szomatikus betegség gyógyulásának hátráltatója is. Ennek okául az is feltételezhető, hogy a depressziós betegek körében háromszor gyakrabban észlelték az együttműködés hiányát.  DiMatteo M.R.at al. (1996.)20 A medicinális segítséget követő szociális rehabilitáció nélkülözhetetlen feltétele a terápiának.

Terápiarezisztens depressziók 

Bármennyire is igyekszünk valamennyi depressziós betegeinket meggyógyítani, vannak esetek, amikor kezelési törekvéseinket nem siker követi. A kezelésre nem reagáló esetek arányát különbözőnek véleményezik – leggyakrabban 5–15% között határozzák meg. Alapvető követelmények tartják, hogy legalább 2–5 legyen azon bevált és megismert antidepresszivumok által végzett kezelés, melyre nem kaptak választ. A kezeléseket megfelelő dózisban, és legalább 4 hétig kell alkalmazni.

A. Nierenberger et al. ( 2001.)21, Sackheim.H.A. (2001.) 22, próbálták meghatározni, hogy mit  kell a terápiás válaszon érteni. Szerintük annak kritériumai:

• – a depressziós pontszám legalább 50%-os, vagy annál nagyobb méretű csökkenése,

• – a normális életvitelhez való visszatérés,

• – huzamosabb ideig( legalább 8 hétig tartó) remisszió.

Leginkább elfogadott az a meghatározás, hogy terápiarezisztens az az eset, amely:

• – Nem ad a kezelésre választ, vagy nem megfelelő a válasz intenzitása.

• – Nem reagál a beteg az alkalmazott antidepresszáns kezelésre.

• – A kezdeti terápia hatástalan.

A válaszok heterogén, és egymással nehezen összehasonlítható vektorokat fognak át, mert nem pontosítják, hogy

• – milyen depressziónál,

• – milyen kezelésformánál,

• – milyen mélységű hatásnál,

(vagy hatástalanságnál) mondjuk ki azt, hogy terápiarezisztens. Így csak arra hagyatkozhatunk, hogy leginkább a kezelésnek (vagy kezeléseknek) tartósan ellenálló, azokra eredményesen nem reagáló esetekről van szó.

– „csak” gyógyszer adásról, vagy komplex depressziókezelésről szólhatunk?

Valamennyit könnyíthet gondolkodásunkon,  ha áttekintjük, milyen tényezők lehetnek az „ún. rezisztencia” hátterében. Vizsgálatok arra mutatnak Kornstein.S.G. (2001.)23, hogy leggyakrabban:

1. 1. komorbid  pszichiátriai betegség (pszichózis, szorongás, függőség, személyiségzavar),

2. 2. társuló belgyógyászati (szomatikus) betegség (pajzsmirigy és más

3. endokrin zavarok, elhízás, keringési betegségek, traumák, stb.)

4. 3. Súlyos, nem gyógyítható betegségek malignómák, progresszív rendszer károsodások találhatók a háttérben. Mindezek mellett oki tényezőként szerepelhetnek még:

5. 4. Gyógyszerek vagy toxikus anyagok,

6. 5. Előrehaladott életkor súlyos pszichoszociális terhelő faktorokkal,

7. 6. Extrém fokú testi-lelki terhelések

Arra vannak bizonyítékok, hogy korábban rezisztensnek mondott depressziók sikerrel kezelhetővé váltak, amikor:

• – az antidepresszánsok cseréje megtörtént (pl. SSRI-ről triciklikusokra, vagy fordítva, triciklikusról venlofoxinra, SSRI-ről másik SSRI-re , saját tapasztalat szerint SSRI-ról SSRE-re!)

• – a csak gyógyszeres kezeléseket kiegészítették pszichoterápiákkal, szocioterápiákkal),

• – sikerrel avatkoztak be a nyomasztó életeseményekbe, feldolgozhatóvá tettek addig markánsan ható stressz-élményeket, stb.)

• – sikerrel oldották meg a generalizált szorongást Petersen at al., (2001.)24

Valamennyi terápiarezisztencia kérdéssel foglalkozó közlemény megegyezik abban, hogy ezt a területet még csak most „fedezi fel” a kutatás, sok az empirikus, de egymással nehezen összehasonlítható adat, gyakran mást és mást értenek alatta a klinikusok és a kutatók. Többször mondják ki ezt a véleményt, mint ahány esetben mindent ellenőriztek volna. Véleményünk az, hogy a kezelésnek ellenálló betegség, vagy rosszul, nem megfelelően reagáló eset a medicina minden területén van, tehát ezt a területet szükséges a kellő odafigyelésre méltónak tartani.

Terápiarezisztenciáról szólni (talán) nagy felelősség. Jelenlegi tudásunk alapján azt lehet kimondani, hogy az adott eset az alkalmazott gyógymódra nem megfelelően reagált. Sokszor a kezelés módosítása, a módszer és gyógyszer változtatása, az augmentáció, vagy a kiegészítő segédeszközök használata még a nehezen reagáló esteket is „megmozdíthatja” a  gyógyulás vagy javulás kívánt irányába.

A depresszió kezelhető betegség 

A betegség nagy része igen jól kezelhető, hiszen ma már egyre több olyan gyógyszer van, ami idős korban is adható, megfelelően hoszszú időn át szedhető, és segítséget ad a depressziókezelésben.

Az antidepresszánsok többsége jól kombinálható más, testi betegségeket javító szerekkel. Nem kívánatos mellékhatások az új gyógyszereknél szinte alig fordulnak elő, sőt a depressziós betegségből adódó kapcsolati zavarokat is oldják (kommunikáció, társas lét,  szexuális zavarok, stb.). Az agy évtizede jó hatással volt a gyógyszerers pszichiátriai kezelésekre. Gaszner (2000)25

Még a legsúlyosabb, pszichiátriai szempontból nehéz betegségekkel kombinált pszichotikus depreszsziók is jól kezelhetők, mert a legújabb, atípusos  antipszichotikumok (olanzapin, quetiapin, risperidon) az antidepresszívumokkal jól kombinálhatók.

A kezelés ma már biztonságos, jól kombinálható gyógyszeres segítségből, valamint kiegészítő pszicho- és szocioterápiákból tevődik össze. Az esetek nagy része már a jól megválasztott első szerekre reagál. Ha ez nem történik meg, néhány héten belül gyógyszerváltásra kerül sor, amikor  a kezdetben nem reagálókon is segíteni lehet.

Két fontos szempontra mindenkor kell figyelni: az egyik, hogy valamennyi antidepresszáns kezelést tartósan, hosszú ideig és rendszeresen ellenőrizve kell alkalmazni! A másik: a  tartós hatású szedatívumok, az alkohol és drog kedvezőtlenül befolyásolják a kezelést, tehát ezektől  tartózkodni érdemes.

A komplex kezelés  a leginkább hatásos! A gyógyszeres beavatkozást pszicho- és szocioterápiás segítségnyújtás követi, legnagyobb hatásra így számíthatunk.

Kezelést segítő faktorok 

• – Felvilágosító tevékenység – amelynek a pácienst és családját kell elérnie. Minél többet tudjanak meg a betegségről és kezelhetőségéről.

• – Pszichoedukáció – az általános lélektani kultúráltság javítására, hogy minél kevesebb elutasítás és minél több együttmükődő magatartás legyen!

• – Nem megfelelő eredmény esetén se hagyják abba a kezelést, hanem minél előbb találják meg az orvossal való konzultáció lehetőségét. Ne az első kezelés sikertelensége, hanem a gyógykezelés hatásosságának elérése legyen a legfőbb motiváció.

• – Az önsegítő mechanizmusnak megtalálása, a kis örömök felismerése, a napi eredményesség pozitív értékelése, az aktív részvállalás a terápiákban;  mind a kezelés eredményességét javítja.

• – Betegcsoportok, klubok, társaskapcsolatok újraépítése: az önerő, a közösségi erő és a környezet segítő hozzáállásának a hasznosítása a visszaesés megakadályozása érdekében.

A segítők segítése: 

Mindannyiunknak, akik sok depressziós, idős, öngyilkos, lelkileg, testileg sérült személlyel foglalkozunk, tisztában kell lenni Bálint Mihály figyelmeztetésével „az orvos önmagából ad.” És önmagából ad valamennyi segítő, családtag, ismerős és barát is, aki a depressziós betegek aktív, passzív segítő folyamatában részt vállal. Tudniuk kell, hogy adni csak addig lehet, amíg van miből. A belső feltöltődésre, az élmények feldolgozására, a segítő út elemzésére és korrekciójára is szükség van.

Ezt a segítséget biztosítani lehet, hiszen vannak „módszerek”, amelyek megadhatják a sokaknak a szükséges segítséget. A Bálint-csoportok, esetmegbeszélő csoportok, szupervíziók a kezelésben, örömtréningek, autogén tréning és más technikák segítenek és védik a segítőket a depressziókezelés egyáltalán nem könnyű útjain.

Lehetnek egyéni „kikapcsolódási” lehetőségek, melyeket mindenki saját maga védelme érdekében alkalmazhat: sport, hobby, művészeti  foglalatosság és érdeklődés, pozitív élményt adó elfoglaltságok (állattartás, zene stb.), vagy  olyan társasági élet. Olyan, ami felüdít és visszaad az élethez örömöt, élményt, megnyugvást, kikapcsolódást, feltöltődést. Javasoljuk: törődjön önmagával, hogy másokkal törődhessen.

Irodalomjegyzék:

1.         Rihmer Z.: Depresszió és öngyilkosság Magyarországon. = MPT VIII. Vándorgyűlés. Győr 2000., Pharmacia-Upjohn, 19-23. p.

2.         Bollini et al.: Az antidepresszánsok hatékonysága: a dózishatás összefüggés véletlen besorolásos klinikai vizsgálatainak metaanalízise.  Br. J. Psychiatry. 1999. 174., 297-303. p.

3.         Berecz R.: Bennünk kódolt más-világ-receptorok és ami ezen túl van. = MPT VIII. Vándorgyűlés. Győr 2000., Janssen-Cilag, 9-15. p.

4.         Gaszner P.: A depresszió gyógyszeres kezelése, forradalma.  Neuropsychopharm. Hung. 1999. I/2. sz., 28-30. p.

5.         Pető Z.: Farmakoterápia a pszichiátriai rehabilitációban..  Neuropsychopharm. Hung. 2000. II/4. sz., 195-205. sz.

6.         Katona, C.: A depresszió és szorongás kezelése időskorban.  Eu. Neuropsychopharmacol. 2000. Suppl. 4., 427-432. p.

7.         Kielholz, P.: A depressziók diagnózisa és terápiája a gyakorlatban. Budapest 1968. Medicina.

8.         Weinberg, A.  Creed, F.: Stress and psychiatric disorder in healthcare proffesionals and hospital staff.  Lancet. 2000. 355. (9203.), 533-537. p.

9.         Kroenke, Kurt: Effectiveness of Paroxetine, Fluoxetine and Sertaline in Primari Care. = Jama. 2001. 286., 2947-2955. p.

10.        Olie, J. P.  Poirier, M. F.: A tianeptin és az SSRI-ok hatékonyságának összehasonlító értékelése depresszióban. Meta-analízis, 2002.

11.        Bálint M.: Az orvos, a betege és a betegség. Budapest 1961. Akadémia.

12.        Simkó A.: Az időskori depressziók szemléletéről, osztályozásáról és pszichopatológiájáról. (in: Válogatott fejezetek a gerontopszichiátriából. szerk.: Simkó A.). MPT.kiadás Budapest 1992.

13.        Szádóczky E. és mtsai.: Kedélybetegségek és szorongásos zavarok előfordulása a családorvosi gyakorlatban.  Psych. Hung. 11. sz., 495. p. 1996.

14.        Veltin, A.: Sociotherapie (in: Kritische Stichworte zür Sozialtherapie). München 1979. Fink.

15.        Farkas E. és mtsai.: A hozzátartozói csoport szerepe a neuropsychiatriai rehabilitációban és a relapsus prevencióban.  Rehabilitáció. 1998. VIII/4. sz., 183-187. p.

16.        Horváth Sz.: Pszichiátriai betegek rehabilitációjának intézményes formái. (in: Huszár  Kullmann  Tringer: A rehabiltiáció gyakorlata). Budapest 2000. Medicina, 286-301. p.

17.        Kosza I.: A pszichiátriai rehabilitáció gyakorlatának kézikönyve. Budapest 1996. Akadémiai Kiadó.

18.        Jakab I.: Képi kifejezés a pszichiátriában. Budapest 1998. Akadémiai Kiadó.

19.        Pető Z.: Szárnyra kapva. Gyógyítás, gyógyulás, népművészet. Szeged 2002. SZTE-ÁOK Nyomda.

20.        Di Matteo, MR et al.: Depression is a risk-factor for non-compliance with medical treatment (Metaanalisis...).  Archives of Internal Medicine. 2000. 160. (14.), 2101-2107. p.

21.        Nierenberger, A. et al.: Fókuszban a terápiarezisztens depresszió.  J. Clin. Psychiatry. 2001. 62. (Suppl. 16.), 5-9. p. (in: Pszichiátria. Lundbeck. 2002. 4/2.).

22.        Sackheim, H. A.: A terápiarezisztens depresszió meghatározása és jelentése. = J. Clin. Psychiatry. 2001. 62. (Suppl. 16.), 10-17. p. (in: Pszichiátria. Lundbeck. 2002. 4/2.).

23.        Kornstein, S. G. et al.: A terápiarezisztens depresszió klinikai jellemzői.  J. Clin. Psychiatry. 2001. 62. (Suppl. 16.), 18-25. p. (in: Pszichiátria. Lundbeck. 2002. 4/2.).

24.        Petersen et al.: Terápiarezisztens depresszió és az első tengelybeli komorbiditás.. = Psychol. Med. 2001. 31. (7.), 1223-1229. p.

25.        Gaszner P.: Az agy évtizede hatása a neuropszichofarmakológiára. = Neuropsychopharmacol. Hung. 2000.

2. táblázat

3. táblázat

5. táblázat

7. táblázat

E-mail levelezés erre a címre:HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2004
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2004.