 Elôzô
cikk |
|
Az idült hasnyálmirigy-gyulladás a parenchyma irreverzibilis pusztulásával, kötőszövet képződéssel és több-kevesebb gyulladásos beszűrődéssel, esetleg regenerációs jelenségekkel jelentkező gyulladása, melyet többnyire fájdalom és a panc-reas funkció progresszív vagy állandó károsodása kísér. A krónikus pancreatitis 2 formája: az obstruktív és kalcifikáló típus együtt is előfordulhat. A diagnózis funkcionális próbákon és képalkotó eljárásokon nyugszik. A kezelési eljárások célja a fájdalom és szövődmények megoldása, a visszaesések és progresszió megelőzése, a regeneráció elősegítése és a kiesett exokrin és endokrin funkció pótlása. Az operatív en-doszkópia egyre inkább képes helyettesíteni a sebészi beavatkozásokat. Az enzimpótló és diétás kezelés új hangsúlyai és a szoros betegkövetés igénye szükségessé teszi a háziorvosok folyamatos továbbképzését és az optimális együttműködést az egészségügyi szolgáltatók között, hogy a krónikus pancreatitisben szenvedő beteg ellátása minél hatékonyabb legyen.
Az idült hasnyálmirigy-gyulladás a parenchyma irreverzibilis pusztulásával, kötőszövet képződéssel és több-kevesebb gyulladásos beszűrődéssel, esetleg regenerációs jelenségekkel kísért gyulladása, melyet többnyire fájdalom és a panc-reas funkció progresszív vagy állandó károsodása kísér. A pathomechanizmus alapján két formát különítünk el: az obstructív krónikus pancreatitist, ahol a folyamatot a fővezeték elzáródása, illetve szűkülete tartja fenn, és a meszesedő krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, melynél az alkohol által okozott anyagcserezavar, illetve a meszesedő fehérjedugók okozzák a betegséget. A két forma azonban együtt is előfordulhat.1
A krónikus pancreatitis diagnózisa funkcionális vizsgálatokon és képalkotó eljárásokon nyugszik. Laboratóriumi vizsgálatok Relapszusban az amilázemelkedés mérsékelt, a leukocitosis enyhébb, az akut fázis proteinek, gyulladásos transmitterek szérum szintje kevésbé emelkedik mint akut panc-reatitisben. Az epeút obstructio és cholangitis a cholostasisos enzimek (AP, GT) mellett a transaminázok emelkedésével jár, ami ERCP és endoszkópos epeút drainage szükségességét jelzi. A koleszterin és triglicerid, a vércukoremelkedés, az albumin és prothrombin érték, a kalcium és zsíroldékony vitaminok szintje, a B12 vitamin ellátottság vagy Schilling próba, folsav szint és az esetleges macrocyter anaemia a tápláltsági állapottal illetve diabéteszes anyagcserezavarral függhet össze.
Exokrin pancreas funkció A pancreas exokrin funkciójának exakt mérésére direkt és indirekt eljárások szolgálnak. A direkt (szondás) vizsgálatok esetében közvetlenül a pancreas nedv, illetve duodenum nedv enzimaktivitását és térfogatát, esetleg bikarbonát és egyéb iontartalmát mérjük tisztított vagy szintetizált hormonokkal (secretin-pancreozy-min teszt) vagy próbaétellel (Lundh teszt) történt stimulálás után. Ezek a vizsgálatok igen érzékenyek és specifikusak (98%), de a szonda lejuttatása röntgenkontrollt igényel, a frakciókban leszívott duodenum-nedv vizsgálata munka- és költségigényes, nagy felkészültséget igénylő laboratóriumi feladat. Az indirekt (terheléses) eljárások esetében valamelyik pancreas-en-zim, többé-kevésbé specifikus szubszt-rátját adjuk szájon át kellő mennyiségben, és a bélben lebomló, majd felszívódó végterméket mérjük a vérben, illetve a vizeletben. Az indirekt eljárások kombinálásával a vizsgálat érzékenysége 90% fölé növelhető, miközben a specificitás jelentősen nem romlik. A krónikus pancreatitis igazolására ismételt funkciós vizsgálatokat kell végezni és csak több hónapos változatlan funkciókiesés után beszélhetünk idült folyamatról. Az endokrin funkció állandósult elégtelensége kiegészítő információval bír.2 A funkcionális vizsgálatok elsődlegességét újabban megkérdőjelezik, mert a képalkotó eljárások – elsősorban az ERCP-főleg jó specificitásával, valamint a hozzá csatlakozó nyomásméréssel és a rohamosan fejlődő intervenciós eljárásokkal a diagnózison kívül a terápia lehetőségét is magában hordozza. A korai eltérések felderítésére kisebb érzékenysége és invazív jellege miatt az ERCP nem alkalmas. A gyors szekvenciájú MR technikák elterjedése után a parenchyma valamint a vezetékrendszer együttes képi ábrázolása lehetővé fogja tenni, hogy a strukturális elváltozással járó krónikus pancreatitiseket (60–70%) funkcionális vizsgálat nélkül diagnosztizáljuk és az esetleg szükséges intervenciós eljárásokat illetve műtétet indikáljuk. A szegmentális strukturális elváltozásokkal járó esetek 5–10%-ában, illetve az enyhe funkcionális eltérések zömében (az összes eset 20–30%-a) a képalkotó eljárások és a funkcionális diagnosztika kombinálása okvetlenül szükséges.
A képalkotó eljárások specificitása a pancreas megbetegedését illetően közel 100%, de sajnos a panc-reatitis és a rák elkülönítésére sokkal kevésbé alkalmasak. A képalkotó eljárások diagnosztikus érzékenységére még inkább jellemző ez a probléma.3 Az ultrahang vizsgálat az ERCP-hez viszonyítva a vezetékeltérés, a meszesedés és az üregképződések kimutatására kevésbé alkalmas, de a parenchyma echogenitásának és a kontúr egyenetlenségének kimutatásával járulékos információt szolgáltat. A szomszédos szervek társuló megbetegedése (máj, epeutak, epehólyag) az etiológiai faktor tisztázásához nélkülözhetetlen (alkoholos máj, epekő) vagy az operatív beavatkozás szükségességére hívja fel a figyelmet (epeút drainage, pseudocysta dekompresszió). A vizsgálat érzékenysége krónikus pancreatitisben 60–70%, specificitása 80–90%-optimális körülmények között. A CT 5–10%-kal érzékenyebb, de alig specifikusabb, így krónikus pancreatitisben csak az UH elégtelensége vagy rák gyanúja esetén van rá okvetlenül szükség. A környezet vizsgálata, az érstruktúrák és a parenchyma vérellátásának pontos feltérképezése, a nyirokcsomók vizsgálata mind tumorgyanú, mind krónikus pancreatitis esetén szükséges lehet. Az ERCP érzékenysége 80–90%, specifitása 90–100%, ha azonban az igazolt enyhe krónikus pancreatitiseket is beszámítjuk, akkor mind az érzékenység, mind a specificitás csökken. Jó összefüggés van az ERCP elváltozások súlyossága és a pancreas funkció károsodása között, de egy-egy betegben nagy eltérések lehetnek, legtöbbször a funkcionális eltérés súlyosabb. A krónikus panc-reatitis és tumor elkülönítésében az ERCP eltérések legtöbbször döntőek. A lokális szűkület, különösen ha ugyanott a choledochus is elzáródott (kettős csatorna jel), nagy biztonsággal daganatra utal. Az esetek 10–20%-ában azonban az ERCP sem egyértelmű, ilyenkor intraductalis citológia vagy biopszia majd negatív esetben is műtét ajánlható.
Krónikus pancreatitisben a kezelés a fájdalom és a szövődmények megszüntetését, a recidívák és progresszió megállítását és a regenerálódás elősegítését, valamint a pancreas elégtelenség pótlását célozza meg.
Absztinencia Az alkoholfogyasztás teljes felfüggesztése után csökken a fájdalmas relapszusok gyakorisága és súlyossága, majd az esetek 75%-ában fájdalommentesség jöhet létre. A teljes absztinencia betartása esetén a krónikus pancreatitis progressziója lelassul, további diabétesz és meszesedés ritkán jelentkezik, sőt az esetleges obstrukciók sebészi vagy endoszkópos megoldása után a pancreas funkció javulhat is.2 A gyulladásos recidívák által okozott fájdalom csökkentésére és az önemésztődés által beindított nekrózis és gyulladás mérsékelésére nem-steroid gyulladásgátlókat célszerű adni, lehetőleg parenterális formában vagy kúpban, hogy a gyomor és duodenum nyálkahártya károsodásokat elkerüljük. Emellett nitriteket, spazmolytikumokat, anticholinerg szereket, antacidákat és H2 blokkolókat adhatunk, mint akut pancreatitisben, hogy a pancreas szekréciót csökkentsük, és a kifolyást javítsuk főleg funkcionális kifolyási zavar gyanúja esetén. A pa-pilla tágításának a jelentősége még nagyobb a recidíva mentes időben, mikor az intraductalis nyomásemelkedés postprandiálisan fokozódik és a fájdalom az étkezést követően 10–15 perc múlva jelentkezik. Codein és morfin származékok veszélye az, hogy a papilla görcsét okozva a postprandialis nyomásemelkedést erősítik. A nitritek, kalcium antagonisták, foszfodieszteráz gátlók ezt a hatást csökkentik, adagolásuk preventív módon is szóba jön, de esetenként a morfin hatását ellensúlyozni nem képesek. Tüneti fájdalomcsillapításra inkább lázcsillapító analgeticumokat: acetaminophent, noraminophenazont adjunk, csak kivételesen engedhető meg morfin származék, akkor is pethidin, mely a papilla görcsét nem váltja ki. A hozzászokásra azonban számítani kell.
Krónikus pancreatitisben a progresszió és a fájdalom pathomecha-nizmusa összetett, valamennyi faktor befolyásolható endoszkópos intervencióval, amely minimális invazivitással nemcsak dignosztikus, hanem terápiás próbálkozást is nyújt és ennek sikere vagy sikertelensége a további teendőket megszabhatja.4
Kettős endoszkópos papillotomia A hagyományos papillotomia epeúti drainage-val és nasobiliaris öblítő katéterrel műtét nélkül csökkenti a biliaris nyomást és a suppuráló cholangitis kezelésének leghatékonyabb eljárása. A primer od-ditis általában a sphincter pancreaticus propriust is érinti, és így panc-reas típusú fájdalmat és krónikus obstruktív pancreatitist tart fenn, néha a choledochus kifolyási zavara nélkül. A funkcionális III típusban a gyógyszeres kezelés (1. táblázat), a vezeték tágulattal járó (I–II) esetekben kettős papillotomia véglegesen megoldja a betegséget.5
Endoszkópos pancreas vezeték tágítás, drainage, lavage A fővezeték striktúrái és kövei a krónikus kalcifikáló pancreatitisben is obstructív jellegű komponenst jelentenek, melyek megoldása javítja a pancreas nedv kifolyását, csökkenti az intraductalis nyomást és a fájdalmat és javítja a pancreas funkcióját is. Az intraductalis szűkületet ballonos vagy konuszos tágítóval vezető mentén feltágítva draint helyezhetünk a pancreas vezetékbe. A draint időben el kell távolítani, mert 2–3 hónap alatt eldugul és a vezetékeltérések súlyosbodásához vezet. A köveket kettős papillotomia után Dormia kosárral távolíthatjuk el, esetenként extrakorporális lökéshullám kezelés után. Nasopancreaticus drainage után fiziológiás citrát oldattal is fel lehet oldani a pancreas köveket.4
Endoszkópos pseudocysta szájaztatás Az endoszkópos cystogastrostomia és a cystoduodenostomia krónikus pancreatitisben sebészi eljárással azonos értékű beavatkozás. Később a vezeték eltéréseit újabb endoszkópos intervencióval, vagy műtéttel elektív módon lehet megoldani. Percutan vékonytű punkcióval a cisztából mintát véve amiláz, bakteriológiai, cystologiai és tumorgyanú esetén CEA és Ca 19–9 vizsgálatot végzünk.6 A punkció során a pseudocystát feltöltjük kontrasztanyaggal (Omnipaque), hogy a ciszta viszonya a gastrointestinalis traktushoz és a pancreas vezetékhez tisztázódjék. Ha a pseudocysta a pancreas vezetékkel közeledik, a percutan drainage-t nem szabad végezni, mert a fisztulaképződés veszélye jelentős. Endoszkópos cystogastrostomia vagy cystoduodenostomia végezhető, ha a pseudocysta a gastrointestinalis traktus közelében, a faltól 1–3 cm-re helyezkedik. Nasocystikus lavage-ra is szükség van, ha a folyadék zavaros, kevés amilázt tartalmaz, az üledékben sok makrofág, de kevés lymphocyta van, és baktérium vagy gomba tenyészik ki belőle. A rezisztencia vizsgálat a későbbi kezeléshez is támpontot nyújt, bár a penicillin tartalmú lavage általában eredményes. Az anastomosis nyílását 4 hónapig 10F belső drainnel biztosítjuk, amit később endoszkóppal távolítunk el. A fent leírt technika endoszkópos UH célzással is végezhető, illetve percutan transgastricus pigtail drainage is kombinálható endosz-kópos technikával, így a sebészi dekompresszió 80%-ban elkerülhető. Az intervenciós beavatkozások mortalitása 1–2%, a sebészi eljárásokénál alacsonyabb. A secunder infekció veszélye az intervenció után 10–20%, de ez nasocysticus lavage alkalmazásával megelőzhető. Ganglion coeliacum blokád A fájdalomcsillapításra szolgáló intervenciós eljárások eredménytelensége esetén helyes megpróbálkozni a ganglion coeliacum blokádjával, mert műtét nélkül végezhető, 80%-ban több hónapos fájdalom csökkentést eredményez, ismételhető, és alig van mellékhatása.4
A gyógyszeres kezelés és intervenciós lehetőségek kombinálásával a betegek jelentős többsége elfogadható állapotba kerülhet és a fájdalom miatt műtétre nem szorulnak. A műtét típusát a strukturális és funkcionális eltérés jellege és súlyossága szabja meg. Tág vezeték, diffúz meszesedés és súlyos panc-reas elégtelenség esetén hosszanti vezeték dekompresszió a legjobb megoldás, szegmentális parenchyma károsodás, megtartott funkcióval, vezetéktágulat nélkül részleges rezekciót indikálhat.3
Kellő mennyiségű lipáz lejuttatása a duodenumba, amivel a normál szekréció legalább 10%-át pótolni tudjuk, a steatorrhoea megszűnéséhez vezethet, de még újabb készítményekkel is nagyon nehéz ezt a lipázaktivitást elérni a duodenumban. Két tényező játszik fontos szerepet a lipáz aktivitás eltűnésében a gastrointestinalis passage során: a savszekréció és a proteolitikus inaktiválás.7 A gyomorműködés és duodenalis pH szerepe Az alacsony duodenalis pH mellett csökken az epesavak és lipidek micelláris koncentrációja és a pH csökkenése inaktiválja az amúgy is kevesebb mennyiségben termelődő pancreas enzimeket. Azonban a H2 blockolók vagy antacidák csak bizonytalan hatással bírnak a steatorrhoeára és az enterosolvens tabletták hatástalannak bizonyultak, csak az újabb enterosolvens mikrogranu-látumok csökkentették dózisfüggően a steatorrhoeát.
A proteolitikus inaktiválás szerepe Alkoholos krónikus pancreatitisben a duodenum-nedv proteáz/ lipáz aránya magas, mert a pancreas tripszin és kimotripszin termelése viszonylag megtartott. A lipáz proteolitikus inaktiválása ezekben a betegekben különösen jelentős. Ha ráadásul magas proteáz tartalmú készítményekkel kezeljük őket, a lipáz inaktiválás még inkább felgyorsul. A magas lipáz tartalmú készítményeket a steatorrhoeával járó súlyos elégtelenségben kell alkalmazni, fájdalom kezelésében pedig magas proteáz aktivitású készítmények próbálhatók ki. A készítményeket adaptálni kell a diétához is, hiszen magas fehérje tartalmú étel több proteáz, magas zsírtartalmú étel több lipáz bevitelét igényli. Fájdalmas relapszusok esetén a hosszú szénláncú lipideket közép szénláncú zsírok válthatják fel, de a relapszusok kiváltásában fontosabb szerepet játszó alkoholfogyasztás, szűkületek, szövődmények megoldására még nagyobb hangsúlyt kell fektetni. A lipáz proteolitikus inaktiválódását a fiziológiás lipáz-tripszin arány helyreállításával és a pancreatin fehérje és zsírtartalmú ételekkel történő keveredésének elősegítésével kell lassítani. Optimális arányú fehérje- és zsírbevitel fokozza az acinus-sejtek enzimtermelő képességét, regenerálódását is. A Magyarországon forgalomban lévő pancreatin készítmények enzim összetétele nagyon hasonló (2. táblázat), ez az emberi pancreas-nedv arányaitól nagyságrendileg eltér, így a szükségletekhez alkalmazkodó enzimpótlás a gyakorlatban nehezen valósítható meg.8 Az élettanihoz közelebb álló emésztés inkább függ a pancreatin gyors elkeveredésétől a fehérje és zsírtartalmú étel lipáz inaktiválást akadályozó hatásától, mint az enzimarányoktól. A feleslegesen túladagolt enzimpótló kezelés tovább rontja az eredményt. Sajnos, a Magyarországon kapható készítmények forgalmi adatai azt mutatják, hogy nem a hatékonyság, hanem az ár, illetve a közgyógyellátási lista szabják meg, melyik készítmény alkalmazására kerül sor (1. ábra).9
A diétás szokások, az alkohol és más élvezeti szerek abuzusa, dohányzás és a túltápláltság 10–15 év lappangás után vezet a manifeszt betegséghez, így a diagnózis felállításakor már teljes gyógyulás általában nem lehetséges. Minden erővel a megelőzést kell tehát szolgálni és ebben a családorvos tehet a legtöbbet.10 A diétás szokások generációról-generációra „öröklődnek”, tragikomikus a családok erőfeszítése, hogy a halmozódó pancreatitis mögött valódi örökletes hajlamot tételezhessenek fel. Az igazi örökletes pancreatitis rendkívűl ritka, sokkal inkább multifaktoriális betegségről van szó és az etiológiai tényezők között az alkoholfogyasztás dohányzással és a zsírdús étkezés, esetleg epekövesség vezető szerepet játszik. A krónikus pancreatitis idült, általában progresszív lefutása során szövődmények jelentkezésére, akut fellángolására mindig számítani kell. Ezek megelőzéséhez még intenzívebb felvilágosító munkára, klubszerű vagy egyéni meggyőzésre, életvezetésre van szükség. Ebben a gondozási tevékenységben vezető szerepet játszhatnak a családorvosok, akik a beteg szociális körülményeivel, családi viszonyaival is tisztában lehetnek. A szövődmények felismerésében, elhárításában, a progresszió lassításában fontos feladat hárul a szakorvosi hálózatra és a speciális centrumokra, melyek a különleges technikák és tapasztalatok birtokában legalább 2–3 évente ellenőrzik a beteg állapotát, elvégzik a szükséges operatív beavatkozásokat és a családorvos felé közvetítik azokat az új ismereteket, melyeket a pancreatológia gyorsan fejlődő tudománya időközben felfedezett és igazolt. A gondozás diétás, gyógyszeres és intervenciós kezelés komplex, a betegség fázisához igazodó kombinációjából áll. A krónikus pancreatitis természetes lefolyása alapján fájdalmas recidívákkal tarkított vagy többé-kevésbé állandó fájdalommal járó korai stádiumot és általában súlyos fájdalom nélküli, de az exokrin és endokrinműködés elégtelenségének tüneteivel fémjelzett késői stádiumot különböztetünk meg. A két fázis között átfedések lehetnek, a tendencia csak hosszú távon érvényesül. A korai stádiumban a fájdalmas recidívákat a viszonylag ép, működőképes exokrin parenchyma szekréciója és a károsodott kivezető rendszer elégtelensége közötti disz-krepancia okozza elsősorban. Ebben a fázisban a szekréció óvatos csökkentésének, az acinus sejtek időleges, részleges nyugalombahelye-zésének éppúgy szerep juthat, mint a kifolyás javítását szolgáló gyógyszeres és operatív beavatkozásoknak. Ebben a stádiumban a szövődmények is, mint akut pancreatitises fellángolás és pseudocysta képződés elsősorban a viszonylagos hi-perszekrécióval állnak összefüggésben, melyet csak a teljes absztinencia betartása és a dohányzás elhagyása mérsékelhet. A késői fázisban a kezelés az exokrin és endokrin elégtelenség minél tökéletesebb pótlását célozza elsősorban, hogy a komplex hiányállapot szövődményeit megelőzhessük.
A krónikus pancreatitis komplex kezelése és gondozása során a háziorvos diétás útmutatása térjen ki étkezési javaslatokra, melyeket az újabb pancreatológiai és diabetológiai elveknek megfelelően adaptáltunk. A panaszok és relapszusok idején a hasnyálmirigy kímélete a legfontosabb, emellett az étrendet a csökkent endokrin és exokrin funkcióhoz kell igazítani. Recidíva után a szájon át történő táplálást folyékony étrenddel kezdjük el, ezt pépes ételek követik, amelyek főleg könnyen emészthető szénhidrátot, majd fehérjéket tartalmaznak. A zsírbeépítés nagy körültekintést és fokozatosságot követel. A szigorú pancreas étrend jellegzetességei A diéta fokozatosan csak a laboratóriumi vizsgálatok eredményének és az orvos előírásainak megfelelő ütemben bővíthető
Recidíva mentes időszakban a krónikus pancreatitis diétája hasonló a végstádiumban, „kihűlt” pancreas elégtelenségben alkalmazott étrendhez. Ekkor és az előrehaladott késői stádiumban a beteg eddigi tapasztalatainak figyelembevételével zsírszegény, durva rostokat, csípős fűszereket nem tartalmazó, szigorúan alkoholmentes étrendet ajánlunk. A túl hideg, túl meleg ételeket, italokat célszerű kerülni. Kedvező, ha a beteg naponta többször (5–6 alkalom) étkezik, egyszerre kis mennyiségű ételt fogyaszt. A tanácsadások során a beteggel közösen állítjuk össze az otthoni étrendet az életvitelhez, szokásokhoz, fizikai állapothoz igazítva. Nagy segítséget jelent az étkezési napló vezetése, amelyben megfigyeléseit, kérdéseit is feljegyzi a beteg. Sarkalatos és egyben legnehezebb kérdés a dohányzás és az alkoholfogyasztás mellőzése. Az egyszeri figyelmeztetés nem elegendő, minden találkozásnál felhívjuk a figyelmet arra, hogy mindenféle alkoholos étel, ital, alkohollal kevert üdítő, sütemény, édesség és gyógy-készítmény (pl. svédcsepp) kerülendő. Az étrend minden szakaszára jellemző a zsírszegénység, de a nyugalmi, panaszmentes időszak diétájának zsírtartalma adhatja az energiabevitel 25%-át. A közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó készítmények építhetőek be legkönnyebben az étrendbe, ezek kevésbé ingerlik a pancreast, így a későbbi szövődmények kialakulásának mege-lőzésére is alkalmasak. A vázlatosan ismertetett elvek és gyakorlati tanácsok csak a mindennapi orvos-beteg kapcsolat keretében válhatnak használható iránytűvé a krónikus pancreatitis gondozása során. Az elvszerűség és flexibilitás optimális kombinációja elfogadható életmód kialakítására ad lehetőséget a legtöbb beteg esetében. Egyedül a dohányzás és az alkoholfogyasztás teljes mellőzése szokott nehezen betartható próbatételt jelenteni az első években. A kellő intuícióval rendelkező háziorvos türelmes, részletekre is kiterjedő tanácsadása, családgondozó munkája legtöbbször feleslegessé teheti a Magyarországon nehezen elfogadott, de néha nem nélkülözhető pszichiátriai kezelést vagy elvonókúrát.
Irodalomjegyzék:
1. Sahel J., Sarles H.: Chronic calcifying pancreatitis and obstructive pancreatitis – Two entities. In: Gyr K.E., Singer M.V., Sarles H. (eds). Pancreatitis. Concepts and classification. (pp. 47–49)Elsevier, Amsterdam, New York, Oxford, 1984 2. Pap Á.: A pancreas Gastroenterológia, Szerk.: Varró V., és mtsai. Medicina, Budapest, 1997; 582–651. 3. Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P.: Chronic pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy Blackwell, Oxford, 2002 4. Pap Á., Topa L., Berger Z., Flautner L., Varró V.: Pain relief and functional recovery after endoscopic intervention for chronic pancreatitis. Scand. J. Gastroent. 1998; 228, 98–106, 5. Varga G., Pap Á., Vizi E. Sz.: Humán farmakológia: A racionális gyógyszerterápia alapjai. (pp. 711–716) Szerk: Vizi E. Sz. és mtsai. Az epehólyag és az Oddi motilitás zavarai és gyógyszeres kezelésük Medicina 1997 6. Pap Á., Gyökeres T.: Hasnyálmirigy-pseudocysták endoszkópos megoldása Gastroenterology & Hepatology 2002 2:49-53 7. DiMagno E. P., Pap Á.: Treating pancreatic insufficiency Contemp. Int. Med. 1994; 6: 72–86 8. Pap Á.: Az enzimpótló kezelés új lehetőségei a pancreas krónikus megbetegedéseiben Gyógyszereink 1996; 46: 157–161 9. Pancreas enzim forgalmi adatok (Solvay adatbázis) 10. Varga M., Pap Á. Kónikus pancreatitis kezelése III. Praxis 1994;4:50–55
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. ábra
|
|
E-mail levelezés erre a címre:HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2004. |
