Az exokrin pancreas elégtelenség diagnosztikájának gyakorlati szempontjai ...

Következô  
  cikk

Dr. Herszényi László
Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika

Összefoglalás

Exokrin pancreas elégtelenségben és chr. pancreatitisben klinikailag manifeszt tünetek csak a betegség késői szakaszában, a pancreas exokrin funkciójának kb. 90%-os kiesésekor jelentkeznek. A diagnózis képalkotó eljárásokon és funkcionális vizsgálatokon alapszik. Az utóbbi időben a funkciós vizsgálatok egyértelműen háttérbe szorultak, az exokrin pancreas elégtelenség diagnózisának alapját a képalkotó eljárások képezik. A modern nem-invazív képalkotó eljárások térnyerése (hasi UH, CT, EUS, MRCP) mellett a diagnosztikus ERCP indikációja megkérdőjelezhető, az invazív ERCP alkalmazása pedig azokra a szelektált esetekre szorítkozik, ahol a diagnózis már tisztázott és endoszkópos intervencióra van szükség.  

Bevezetés 

A pancreas elégtelenség primer és secunder okait szokás megkülönböztetni (1. táblázat).

A chronicus pancreatitis (chr. pancreatitis) a pancreas-parenchyma irreverzibilis pusztulással, kötőszövet-képződéssel, gyakran meszesedéssel (calcificatioval), több-kevesebb gyulladásos infiltratioval kísért gyulladása, amelyet többnyire fájdalom és a pancreas funkció progresszív károsodása jellemzi. Klinikailag manifeszt betegség illetve tünetek a pancreas exokrin funkciójának kb. 90%-os kiesésekor jelentkeznek.

A chr. pancreatitis és az exokrin pancreas elégtelenség diagnózisa képalkotó eljárásokon és funkcionális vizsgálatokon alapszik. 

Képalkotó eljárások 

Az invazív és non-invazív képalkotó eljárások a chr. pancreatitis diagnózisának legfontosabb módszerei. A pancreas megbetegedéseiben a képalkotó eljárások specificitása megközelíti a 100%-ot, de a pancreatitis és a pancreas rák elkülönítésére kevésbé alkalmasak. A diagnosztikus szenzitivitást illetően ez a gond még inkább érvényes (2. táblázat).

Az alábbiakban összefoglaljuk a képalkotó eljárásokkal kapcsolatos legfontosabb gyakorlati tudnivalókat, a lehetséges előnyöket-hátrányokat (3–5. táblázatok).

Hasi ultrahangvizsgálat (UH)  

Chr. pancreatitisre és pancreas elégtelenségre jellemző anamnézis és tünettan esetén a hasi ultrahangvizsgálat (UH) az első választandó nem-invazív képalkotó eljárás. A hasi UH vezető szerepét a vizsgálat viszonylag alacsony költségei, a hozzáférhetőség, a szövődmények hiánya és az elfogadható differenciáldiagnosztikai hatékonyság biztosítják. A hasi UH diagnosztikus hatékonysága azonban műszer- és vizsgálófüggő. Az ERCP-hez képest a pancreas vezetékeltérés, a calcificatio és az üregképződések kimutatására a hasi UH kevésbé alkalmas, de a parenchyma echogenitás- és kontúregyenetlenség igazolásával kiegészítő információkkal szolgáltathat. A hasi UH fényt deríthet a szomszédos szervek (epehólyag, epeutak, máj) társbetegségeire, ez pedig nélkülözhetetlen az etiológiai tényező (pl. alkoholos májbetegség, epekövesség) tisztázásához; az UH vizsgálat továbbá az operatív beavatkozások szükségességére is felhívhatja a figyelmet (pseudocysta-decompressio, epeút-drenázs). Megfelelő műszer és tapasztalt vizsgáló esetében a hasi UH vizsgálat specificitása 75–90%, átlagos szenzitivitása azonban jóval alacsonyabb (50–70%). Az alacsonyabb szenzitivitás különösen a szövődménymentes korai stádiumú chr. pancreatitisek esetében jelenthet gondot. 

Hasi computer tomographia (CT) 

A hasi CT vizsgálat és a hasi UH diagnosztikus kritériumai alapvetően megegyeznek (3. táblázat). A hasi CT chr. pancreatitis esetében 5–10%-kal érzékenyebb, de specificitása alig jobb, mint a hasi UH vizsgálaté. A CT értelemszerűen jóval költségesebb, mint a hasi UH, ezenkívül sugárterheléssel is jár, de előnye, hogy a vizsgáló kézügyessége és tapasztalata kevésbé befolyásolja az eredményt. A CT vizsgálat elvégzése általában csak kevésbé informatív hasi UH lelet esetén, vagy pancreas rák gyanújakor szükséges. A hasnyálmirigy környezetének vizsgálata, az érképletek, és a parenchyma vascularisatiojának pontosabb felmérése, valamint a nyirokcsomók megítélése chr. pancreatitis és pancreas rák gyanúja esetén egyaránt szükséges lehet. A képalkotó eljárások közül vélhetően a CT-nek van a legnagyobb diagnosztikus hatékonysága a pancreas calcificatio igazolásában, amely az előrehaladott chr. pancreatitis specifikus jele. A gyakorlatban a hasi CT elsősorban szövődményes chr. panc-reatitis (gyulladásos massza, pseudocysta, pancreas vezetékben lévő kő) esetén nélkülözhetetlen.

Endoszkópos retrográd cholangio-pancreatographia (ERCP) 

Az ERCP a biliopancreaticus betegségek, így a chr. pancreatitis diagnózisának és stádiumbeosztásának „aranystandardja”. Az ERCP szenzitivitása 70–90%, specificitása 90–100%, ha azonban az igazolt enyhe chr. pancreatitiseket is számításba vesszük, az érzékenység és a specificitás egyaránt alacsonyabb. Szoros összefüggés igazolható az ERCP-eltérések súlyossága és a hasnyálmirigy funkció károsodása között, egy adott beteg esetében azonban jelentős eltérések lehetnek, ilyenkor rendszerint a funkcionális eltérés a súlyosabb. A chr. pancreatitis és pancreas rák elkülönítésében az ERCP-eltérések rendszerint döntőek. A lokális stenosis, különösen, ha ugyanott egyidejűleg a közös epevezeték is elzáródott (ún. „kettős csatornajel”), nagy valószínűséggel daganatra utal. Az ERCP diagnosztikus hatékonysága meghaladja a hasi UH és a CT hatékonyságát. Az esetek 10–20%-ában azonban az ERCP sem egyértelmű, ilyen esetekben műtét is szükségessé válhat. Az ERCP során mintavételre is van lehetőség (szövettan, citológia, epe- és pancreasnedv aspirációja tumormarker, illetve epekristály vizsgálatra). Az ERCP továbbá Oddi-sphincter dyskinesis gyanúja esetén Oddi-sphincter-manometria elvégzésére is módot ad. 

A vizsgálat erre specializálódott és tapasztalt endoszkópos szakembert igényel, de a vizsgálat sikeressége még a legnagyobb forgalmú központokban sem haladja meg a 95%-ot. Korábbi gyomor-bélműtétek (Billroth II. szerinti gyomorresectio,, Roux-Y anastomosis, biliodigestiv anastomosis), duodenum diverticulum vagy deuodenum stenosis fennállta jelentősen megnehezíti, máskor lehetetlenné teszi a vizsgálat kivitelezhetőségét, illetve növeli a szövődmények arányát. 

Sikertelen ERCP esetén alternatív vizsgálómódszerként korábban az intravénás (i.v.) cholangiographiát és a percutan transhepaticus cholangiographiát (PTC) alkalmazták. Az i.v. cholangiographia diagnosztikus hatékonysága nagyon alacsony, ezért ma már gyakorlatilag nem alkalmazzuk.

A PTC invazív, jelentős szövődményekkel járhat, és csak tágult intrahepaticus epeutak esetén kivitelezhető. Az i.v. cholangiographia és a PTC sem képes a panc-reasvezeték ábrázolására. 

Az ERCP egy invazív technika, komoly megterhelést jelent a betegnek, szedációra van szükség. Tapasztalt vizsgáló esetében is szövődményekkel (elsősorban acut pancreatitissel) kell számolni. Az ERCP morbiditása 3–40%, mortalitása pedig 0.1–1% körüli.

A pancreatogrammok értékelése nehézségbe ütközhet az acut pancreatitis korai követéses időszakában (nehéz eldönteni, hogy reverzibilis, perzisztáló vagy progresszív károsodásról van-e szó), valamint időskorban (chr. pancreatitis vagy időskori pancreas differenciáldiagnózisa). Az ERCP további hátránya, hogy az extraductalis képletekről nem ad információt, és komplett vezetékelzáródás esetén az obstructio mögötti szakasz nem ábrázolódik. Sikertelen diagnosztikus ERCP esetén, ha a Vater-papilla elérhető, tű-papillotommal végzett elővágást követően kísérelhető meg az epe-, panc-reasvezeték kanülálása. A diagnosztikus ERCP-hez képest azonban a tű-papilotommal végzett elővágás jelentősen megnöveli a szövődmények (elsősorban vérzés, perforáció) gyakoriságát és súlyosságát.   

Az enyhe chr. pancreatitis diagnózisában vélhetően más képalkotó eljárás, így a mágneses rezonancia cholangio-pancreatographia (MRCP) sem fogja helyettesíteni az ERCP-t, mivel a mellékágak legpontosabb vizualizációját továbbra is az ERCP biztosítja. Szövődményes chr. panc-reatitis esetében az ERCP során nyert pancreatographiás eltérés alapvető a terápiás döntés meghozatalában. Az ERCP vitathatatlan előnye, hogy a diagnózis felállítása mellett egyidejű terápiás intervenció elvégzésére is mód nyílik.

Endoszkópos ultrahang (EUS) 

Az EUS alkalmazása reménykeltő módszer a chr. pancreatitis diagnózisában. A pancreas közelségébe helyezhető magas frekvenciájú (5–30 MHz) transducernek köszönhetően egyidejűleg vizualizálhatók a parenchymás és a ductalis eltérések. A vizsgálat nagy előnye, hogy sugárterhelés nélkül 1 mm-nél kisebb parenchyma és ductalis eltérések is igazolhatók. Az EUS során észlelt parenchymás és ductalis eltérések diagnosztikus hatékonyságát a 4. táblázat foglalja össze.  

Bizonyos adatok arra utalnak, hogy a chr. pancreatitis morphológiai eltéréseinek igazolásában az EUS hatékonyabb, mint az ERCP. Az EUS további előnye, hogy szelektált esetekben a vizsgálattal egyidejűleg vékonytű aspirációs citológia is végezhető, ez pedig értelemszerűen növeli a specificitást. Elképzelhető, hogy a közeljövőben a pancreas funkciós vizsgálatokkal, a hisztológiával és az új molekuláris markerekkel kombinálva, az EUS lehet az első választandó módszer a chr. pancreatitis diagnózisában és követésében.   

Mágneses rezonancia cholangio-pancreatographia (MRCP) 

Az MRCP komoly előrelépést jelenthet a chr. pancreatitis diagnosztikájában. Az MRCP egy olyan új, nem invazív eljárás, amely az epe- és pancreas vezetéket kontrasztanyag, röntgensugár nélkül képes ábrázolni. A vizsgálat során nincs szükség szedációra; a technika nem invazív jellege különösen fontos a gyermekgyógyászati alkalmazás során.

Irodalmi adatok alapján az MRCP szenzitivitása (81–100%), specificitása (94–98%), pozitív prediktív értéke /PPV/ (86–93%), negatív prediktív értéke /NPV/ (94–98%) és diagnosztikus hatékonysága (94–97%) kiváló, megközelíti az ERCP-vizsgálatét, ezért igen ígéretes és reális alternatívája lehet a diagnosztikus ERCP-vizsgálatnak. A szekretinnel történő érzékenyítés (S-MRCP) tovább növelheti a módszer diagnosztikus hatékonyságát.

Az MRCP további előnyei közé sorolható, hogy nem jár szövődményekkel, a beteg számára kevesebb kényelmetlenséget-megterhelést jelent, dinamikus vizsgálat.

 Az MRCP és az egyidejűleg elvégzett hagyományos MRI-szekvenciák a környező parenchymás szervek megítélését is lehetővé teszik, információt nyújtanak a pancreas és a peripancreaticus szövetekről. Az MRCP felbontóképessége megegyezik az EUS-ével, vagyis 1 mm-nél kisebb eltérések is igazolhatók.

A modern MRCP technika elterjedésével a parenchyma, valamint a vezetékrendszer együttes képi ábrázolása lehetővé fogja tenni, hogy a strukturális elváltozásokkal járó chr. pancreatitisek jelentős részét (több mint 70%-át) funkcionális vizsgálatok nélkül is diagnosztizáljuk, illetve a módszer segítségével felállíthassuk az esetlegesen szükséges intervenciós eljárások illetve műtétek indikációit.   

Az MRCP-vizsgálat hátránya, hogy jelenleg csak korlátozottan elérhető-hozzáférhető Magyarországon. Az MRCP további hátránya, hogy a mellékág-eltérések és a calcificatiok nehezen igazolhatók, a vizsgálat során pedig – az ERCP-vel ellentétben – nincs mód terápiás beavatkozásokra. MRCP során nem tisztázható elváltozások esetén is elvégzendő az ERCP.

Bizonyos esetekben (pl. elzáródást okozó pancreas vezetékben lévő kő esetében) az MRCP és az ERCP ideálisan kiegészíthetik egymást. 

Funkciós vizsgálatok  

A pancreas igen jelentős funkcionális rezerv kapacitással rendelkezik: a funkcionális zavart csak szignifikáns (kb. 90%-os) morphológiai károsodás esetén lehet klinikailag felismerni. Ezért a pancreas funkciós tesztek elsősorban nem a chr. pancreatitis diagnózisának felállítására alkalmasak, hanem a károsodás súlyosságának megítélését segítik elő. A funkciós vizsgálatok főbb célkitűzései a következők: a pancreas elégtelenség diagnózisának felállítása, a chr. pancreatitis súlyosságának pontosabb megítélése, valamint a racionális kezelés alátámasztása.    

A hasnyálmirigy exokrin funkciójának pontos mérése direkt (invazív) és indirekt (non-invazív) módszerekkel történik.          

Direkt (invazív-szondás) vizsgálatok

A direkt (invazív-szondás) vizsgálatok során közvetlenül a panc-reas- illetve duodenumedv enzimaktivitásának és mennyiségének, valamint bikarbonát és egyéb iontartalmának meghatározását végezzük tisztított vagy szintetizált hormonokkal (secretin-pancreozymin teszt), illetve próbaétellel történt stimulálást követően (Lundh-teszt). Ezek a módszerek igen szenzitívek és specifikusak (90–98%), de a duodenumszonda levezetése röntgenkontrollt igényel, és megterhelést jelent a betegnek, a frakciókban történő duodenumnedv leszívása és vizsgálata pedig idő-, munka- és költségigényes, végül ez a technika erre specializálódott labor háttért is feltételez. A direkt módszerek további hátránya, hogy nehezen reprodukálhatók és értékelhetők, ezért ezekre a vizsgálatokra a mindennapos gyakorlatban csak igen ritkán és kevés centrumban kerül sor, alkalmazásuknak elsősorban tudományos jelentősége lehet.   

Indirekt (non-invazív) vizsgálatok 

Az indirekt (terheléses) vizsgálatok esetében valamely pancreasen-zim szubsztrátját megfelelő mennyiségben per os juttatjuk a szervezetbe, és a szubsztrát-lebontás mértékéből következtethetünk a pancreas funkciójára. Ide tartoznak: a lipiodol-teszt, a keményítő-teszt, a panc-reolauryl-teszt, a PABA-teszt. Az indirekt, nem-invazív tesztek szenzitivitása-specificitása 70–80% körüli. Az indirekt terheléses tesztek hátránya, hogy önmagukban alkalmazva alacsony a szenzitivitásuk és magas a fals pozitív eredmények aránya (akár 40% fölötti) (2. táblázat). A rendelkezésre álló indirekt funkciós tesztek csak a súlyos pancreas-elégtelenség megállapítására alkalmasak, és rendszerint csak több vizsgálat kombinálása esetén teszik lehetővé a pancreas funkció kiesésének bizonyítását. 

A kóros funkcionális indirekt vizsgálatok és a chr. pancreatitis diagnózisa közé nem tehető egyenlőségjel. Felszívódási zavarok, máj- és vesebetegségek gyakran ál-pozitív eredményt okozhatnak. Ezért szűrővizsgálatra önállóan egyetlen egyik indirekt teszt sem alkalmas. 

Az indirekt tesztek kombinálása (pl. lipiodol + keményítő terhelés vagy PABA-teszt) a szűrővizsgálat érzékenységét 90% fölé emelheti. A chr. pancreatitis igazolására azonban rendszerint ismételt funkcionális vizsgálatokra lenne szükség, és csak több hónapos konzekvens funkciókiesés után lehet egyértelmű chr. pancreatitisről beszélni.    

Újabban a széklet-elastase teszt reménykeltő direkt (non-invezív) módszer. A hazai és nemzetközi eredmények értelmében a széklet elastase-1 enzim meghatározása alkalmas az exokrin pancreas súlyos elégtelenségének detektálására, de nem eléggé érzékeny az enyhén károsodott pancreas funkció kimutatására. A széklet-elastase teszt diagnosztikus érzékenysége indirekt vizsgálatokkal kombinálva növelhető.   

A funkcionális vizsgálatok jelentőségét újabban egyre inkább megkérdőjelezik, mert a képalkotó eljárások a pontos diagnózis mellett, az intervenciós lehetőségek bővülésével a hatékony terápia lehetőségét is magukban hordozzák. A modern képalkotó eljárások segítségével a chr. pancreatitisek több mint 2/3-a funkcionális vizsgálatok nélkül is megítélhetők. A szegmentális strukturális elváltozásokkal járó esetek 5–10%-ában, valamint az enyhe funkcionális eltérésekben (az összes eset 20–30%-ában) azonban a képalkotó eljárások és a funkcionális diagnosztika kombinációja szükséges. A képalkotó eljárások és a szekréciós próbák együttes alkalmazása során legismertebb a secretin stimulációval („secretin teszttel”) egyidejűleg történő UH, EUS, vagy MRCP vizsgálat.

A gyakorlat szempontjából újabban felmerül a „pancreatin-terápiás teszt” lehetősége is. A gastrooesophagealis refluxbetegségben (GERD) bevált „protonpumpa gátló (PPI)” terápiás teszt analógiájára, az ex. juvantibus bevezetett hatékony (25.000 egység lipase-tartalmú)  enzim szubsztitúció hatására bekövetkező klinikai javulás (a maldigestio tüneteinek enyhülése vagy megszűnése) indirekt módon az exokrin pancreas elégtelenség fennállására utalhat.  

Irodalomjegyzék:

1.         Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet 2003; 361(9367):1447–55.

2.         Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120(3):682–707.

3.         Pap Á. Krónikus pancreatitis. In: Gasztroenterológiai Útmutató-2003-Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Szerk: Tulassay Z. Medition Kiadó-2003.

4.         Pap Á. A pancreas betegségei. In: Klinikai gasztroenterológia. Szerk: Lonovics J, Tulassay Z, Varró V. Medicina Könyvkiadó-2003.

5.         Strate T, Knoefel WT, Yekebas E, Izbicki JR. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Int J Colorectal Dis. 2003; 18(2): 97–106.

6.         Sidhu S, Tandon RK. Chronic pancreatitis: diagnosis and treatment. Postgrad Med J 1996; 72(848): 327–33.

7.         Czakó L, Takács T, Farkas G et al. A széklet elasztáz-teszt diagnosztikus értéke exokrin pancreas elégtelenségben. Orv Hetil. 1999; 140(34):1887–90.

8.         Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 935–941.

9.         Khalid A. Witcomb DC. Conservative treatment of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 943–949. 

10.        Choudari C, Sherman S, Fogel E et al. Success of ERCP at a referral center after a previously unsuccessful attempt. Gastrointest Endosc 2000; 52: 478–483.

11.        Coakley FV, Schwartz LH. Magnetic resonance cholangiography. J Magn Reson Imaging 1999; 9: 157–162.

12.        Czakó L, Endes J, Takács T et al. Evaluation of pancreatic exocrine function by means of secretin-enhanced MR cholangio-pancreatography. Pancreas 2001; 23: 323–328.

13.        Kay CL. Which test to replace diagnostic ERCP-MRCP or EUS? Endoscopy 2003; 35: 426-428.

14.        Ponchon T, Pilleul F. Diagnostic ERCP. Endoscopy 2002; 34: 29–42.

15.        Sahai AV, Devonshire D, Yeoh KG et al. The decision-making resonance cholangiopancreatography in patients seen in a referral center for suspected biliary and pancreatic disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2074-2080.

16.        Takehara Y. Can MRCP replace ERCP? J Magn Reson Imaging 1998; 8: 517–534.

17.        Czakó L, Takács T, Morvai Z et al. A szekretinnel érzékenyített mágneses rezonancia cholangiopancreatographia (S-MRCP) diagnosztikus értéke sikertelen endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) esetén. Orv Hetil 2004; 145 (10): 529–534.

18.        Farkas G, Takács T, Baradnay G et al. Effect of pancreatin replacement on pancreatic function in the postopreative period after pancreatic surgery. Orv Hetil 1999;140 (49): 2751–2754.

19.        Singh VV, Toskes PP. Medical therapy for chronic pancreatitis pain. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5: 110–116.

.

4. táblázat

5. táblázat

E-mail levelezés erre a címre:HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2004
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2004.