Budai Bélfertőzések

Az enterális infekciók a csecsemő- és gyermekkori megbetegedések között világszerte az első helyeken állnak. Előfordulásuk reális méreteiről azonban az adatok csak hozzávetőlegesek, mivel a bejelentések száma csupán töredéke a valódi értéknek a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt.

Az iparilag fejlett országokban a hasmenéses epizódok számát évente 2–5 körülinek becsülik. Ezek a kedvezőbb körülmények között élőket is megviselik, kórházi kezelést tehetnek szükségessé, iskolából, munkából való kimaradással járnak, és anyagi kárt okoznak családi, valamint társadalmi szinten egyaránt. A kórképek halálozása azonban az egészségesebb életviszonyok eredményeképpen, valamint a terápiás lehetőségek birtokában a korábbiakhoz képest sokat javult, elenyészően csekély lett.

Súlyosabb a helyzet a fejlődő országokban, ahol a Föld lakosságának mintegy kétharmada él. Itt az enterális infekciók a morbiditási és a halálozási számok kialakításában kiemelkedő szerepet játszanak, a csecsemők 10–15%-a hasmenéses betegség következtében hal meg. A halálozás mintegy 500-szor nagyobb a fejlett országokhoz képest.

Etiológia, patológia, klinikum

Az enterális fertőzések kórokozóinak köre az utóbbi időkben jelentősen bővült. A klasszikus mikrobák mellett (salmonellák, shigellák, staphylococcus, giardia, entamoeba, V. cholerae) a diagnosztika fejlődésével, számos új ágens került felismerésre (campylobacter, Clostridium perfringens, Cl. difficile, yersiniák, az E. coli különböző változatai, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis; a rota-, a Norwalk- a calici- és egyéb vírusok stb.).

Számos új ismerettel rendelkezünk az enterális fertőzések patomechanizmusát illetően is. Tisztázódott, hogy a patológiai események három fő formában alakulhatnak ki, más-más lokalizációval, megfelelő klinikai tünetekkel és laboratóriumi jelekkel (1. táblázat).

Salmonellosis

Az emberi patológiában szerepet játszó salmonellák száma 2200 feletti. Közülük néhány (S. typhi, S. paratyphi A, B, C), kizárólag emberhez adaptálódott, állati rezervoárjuk nincs. Általában generalizált fertőzést, tifoid kórképet okoznak. Előfordulásuk, közegészségügyi jelentőségük a higiénés viszonyok javulásával jelentősen csökkent. Különösen súlyos, szinte kizárólag szeptikus kórképet hoznak létre, szerencsére ritkán, az egyes állatokhoz adaptálódott salmonellák (S. cholerae suis, S. dublin). A legnépesebb az úgy nevezett nem adaptálódott salmonellák csoportja. Az ide tartozó szerotípusok közül a S. enteritidis, a S. typhimurium a leggyakoribb, de sok más is szerepelhet kórokozóként. A nem adaptálódott salmonellák elsősorban étellel, ritkábban vízzel szóródnak és gastroenteritist okoznak. A betegség toxinhatásra vezethető vissza, vizes, nyálkás hasmenéssel, hányással, lázzal jár. Nem ritka az invazív bélfalkárosodás, melyre véres széklet megjelenése utal. Immunológiailag károsodott egyénekben (alkoholizmus, diabetes, tumor, hematológiai alapbetegség, gyógyszeres immunoszuppresszió, AIDS, idős kor, stb.), valamint újszülöttekben és csecsemőkorban bármely típusú salmonella bakteriaemiát, sepsist, meningitist okozhat.

A salmonellák a fejlettebb országokban a leggyakoribb bakteriális, enterális ágensek, a nyilvántartott bélinfekciók mintegy 55%-a hazánkban is salmonella fertőzés.

E. coli fertőzések

Az enterális fertőzéseket okozó E. coli törzsek, patogenitásukat illetően öt fő csoportba oszthatók: enterotoxi-cus, enteropathogen, enteroinvazív, enterohaemorrhagiás és enteroaggregatív E. coli változatok különböztethetők meg.

l. Enterotoxikus E. coli (ETEC). Hőstabil (ST) és hőlabil (HL) toxinjai, a koleratoxinhoz hasonló patomechanizmus alapján (l. ott), a kolerához hasonló elváltozásokat és tüneteket okoznak (gyakori, vizes széklet, esetleg hányás). Az úgy nevezett utazási betegség (traveller´s disease, „turista”) leggyakoribb kórokozója. A fejlődő országokban a csecsemő- és gyermekkori, gyakran halálhoz vezető hasmenések többségében (a rotavírus fertőzések mellett) általában az ETEC a kórokozó. Hazai előfordulási gyakoriságáról nincsenek adataink.

2. Enteropatogén E. coli (EPEC) („dyspepsia coli”). A kórokozó patogenitásáért az escherichia adherencia factor (EAF) a felelős. A fertőzésre laza, vizes, hal- vagy spermaszagú széklet gyakori ürítése jellemző, gyorsan kialakuló toxikus állapottal. A korábbi években kiterjedt intézeti járványokat okozott, amelyekben igen sok koraszülött és fiatal csecsemő halt meg. A baktérium az 1990-es évek eleje óta szinte teljesen eltűnt, ennek oka ismeretlen.

3. Enteroinvazív E. coli (EIEC). A patogenezis a shigellákéhoz hasonló, a bélnyálkahártyába hatolva, gyulladásos, vérzéses folyamatot okoz. Hazánkban az O124:K72 B17 a jellegzetes szerotípus.

4. Enterohaemorrhagiás E. coli (EHEC) csoport fő képviselője az O157:H7 szerotípus. A vastagbélben okoz gennyes, véres székürítéssel járó gyulladást. Különösen fontos, hogy verotoxinja révén, más verotoxint termelő ágensekhez (shigellák) hasonlóan, szerepe van a nagy halálozással járó haemolyticus uraemiás syndroma (HUS) létrejöttében. Gyakori a szarvasmarhák tünetmentes fertőzöttsége, így a nem kellően hőkezelt, fertőzött marhahús terjesztheti. Mind nagyobb mérvű elterjedtsége egyes sajátos ételek növekvő fogyasztásával hozható összefüggésbe („hamburger betegség”).

5. Enteroaggregatív E. coli (EAEC) törzsek a csecsemőkben a vékonybél-nyálkahártyához tapadva és azt károsítva okoznak heveny és idült hasmenést.

Shigellák

A bacilláris dysenteria (shigellosis) kórokozói 4 subgenusba sorolhatók: S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae, S. boydii. A S. dysenteriae okozza a legsúlyosabb, a S. sonnei pedig a legenyhébb kórformát. A betegség főbb tünetei a láz, a kínzó tenezmus, a gyakori, véres-nyálkás széklet, súlyos általános állapot („fekvő dysenteria”). Hazai előfordulása határozottan csökken.

Amoebiasis

Kórokozója az Entamoeba histolytica. A protozoon megjelenési formái (ciszta, minuta, magna) egymásba átalakulhatnak. A ciszta a fertőzött egyénből a széklettel kerül ki a külvilágba; nagy ellenállású, faeco-oralis úton, közvetítők révén (élelmiszer, víz, zöldség stb.) terjed. A fertőzött ember belében általában a minuta forma található, amely klinikai tüneteket nem okoz, de cisztaürítéssel jár. A minuta alak magna változatba mehet át – ennek oka és körülményei jórészt ismeretlenek –, ez már patogén, klinikai tüneteket okoz (véres nyálkás székürítés, fla-tulentia). Az általános állapot a bacilláris dysenteriához képest jobb („sétáló dysenteria”). Mind a betegeket, mind pedig a cisztaürítőket kezelni kell, utóbbiakat főleg járványügyi megfontolásból.

Campylobacter jejuni

Az újabban felismert enteralis kórokozók egyike. Járványtanában sok a bizonytalanság, egyelőre a patogenezis sem teljesen tisztázott. Elsősorban csecsemők és a kisdedek megbetegedését okozza, de felnőttekből is gyakran izolálható. Gyakoriságára mutat, hogy az izolált enterális kórokozók között a salmonellák után a második helyen áll. A klinikai képre jellemző, hogy a gyakori, gennyes-nyálkás, majd egyre véresebb székletek ürítése mellett a beteg közérzete meglepően jó.

Helicobacter pylori

A gyomorban, az antrum és a fundus nyálkahártyájába ágyazódva él. B-típusú gastritis, ulcus ventriculi kialakulásáért felelős, de a ventricularis carcinoma okozójaként is gyanúba fogták. Elterjedtsége az ipari országokban, a felnőttekben 50% körüli, a trópusi területeken 100%-os. A fejlődő országokban speciális gyermekgyógyászati probléma. Itt a fertőzés már a korai életkorban bekövetkezik, és mivel a baktérium ureáz enzimje okozta lúgosítás miatt a gyomorsav barrierhatása romlik, az enterális infekciók lehetősége jelentősen megnövekedik.

Yersiniosis

Két kórokozó ismert, a Y. entercolitica és a Y. pseudotuberculosis. Előbbi inkább gyermekkori enteritist okoz. Utóbbi patogenezise nem kellően tisztázott, minden életkorban a tünetek széles spektrumát válthatja ki: enterális panaszokat, ízületi bántalmakat, kiütést („yersinia triász”), ezen kívül lázat, nyirokcsomó-gyulladást, ritkán septicus gennyedést is okozhat. Immunológiai károsodottság esetében nagyobb fogékonyság tapasztalható. Járványtana sem teljesen világos, izolálták tejtermékekből, zöldségfélékből, húsokból. Hidegtűrő (pszichrofil), hűtőszekrény hőmérsékletén is képes szaporodni. Tünetmentes hordozás is lehetséges.

Staphylococcus aureus

A S. aureus okozta toxico-infekciók – noha gyakoriságukban megközelíthetik a salmonellosist – csak kevéssé kerülnek az érdeklődés előterébe. Ennek oka az, hogy a gyanú csakis tömeges előfordulás esetén merül fel, az egyedi esetek, elsősorban gyors, 1–2 napos lezajlásuk miatt, elsikkadnak. A kórokozó az étel kezelőjének gennyes bőrgyulladásából kerül az élelmiszerbe, ahol elszaporodik, toxint termel. A hazai tömeges megbetegedések szinte mindig fagylalttól származnak, felolvadt, majd ismét lefagyasztott készítmény fogyasztása után. A lappangási idő rövid, néhány óra csupán. A klinikai tünetekre inkább a hányás a jellemző, a hasmenés hiányozhat. A hányadék bakteriológiai vizsgálata (kenet is!) tisztázza a diagnózist. A toxin kimutatása is lehetséges.

Kolera

Az iparilag fejlett régiókban járvány kialakulásának a feltételei általában nincsenek meg, behurcolás azonban lehetséges, és ebből néhány további megbetegedés is kialakulhat. A jelenleg zajló 7. pandémia elérte Közép- és Dél-Amerikát, valamint Afrika egyes országait is. A kórokozó a V. cholerae 0.1, illetve ennek eltor biovariánsa. A vibrió savérzékeny, így a megbetegedés kialakulását a gyomorsav hiánya, felhígulása vagy lekötése elősegíti. A járványfolyamatot, a betegek mellett, nagyobb részt a gyakori abortív, enyhe esetek, valamint a tünetmentes vibrió ürítők tartják fenn.

A kolera patomechanizmusában a kórokozó endotoxinja a fő szereplő. A toxin a vékonybél-nyálkahártya Lieberkühn kriptáinak egyes sejtjeiben végteleníti az adenilát-cikláz működését, ezáltal a sejtekben a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) koncentráció kórosan megnövekedik. A cAMP a klórcsatornát aktiválja és a Cl- ion nagy mennyiségben kerül a bélbe. A Cl- iont paracellulárisan követi a Na+ ion és vele a víz, e két utóbbi visszaszívódása is csökken. A nagytömegű, híg béltartalom – mivel besűrítése elmarad –, vizes, rizslészerű széklet formájában távozik. A nagymérvű só- és folyadékvesztés a vér besűrűsödéséhez, ezáltal a keringés lelassulásához, a vérnyomás csökkenéséhez vezet; mindezek az anyagcsere-folyamatok súlyos károsodását okozzák.

Alapvető jelentőségűnek bizonyult az a felfedezés, hogy a bélbe juttatott cukrok (mono-, és poliszaccharidák) segítségével a Na+ és vele a víz visszaszívódása fokozható. Ez a felismerés mind a kolera, mind pedig az egyéb eredetű, de analóg patomechanizmus révén folyadékvesztéshez vezető infekciók kezelésében is döntő fordulatot hozott. Lehetővé vált ugyanis a só- és folyadékpótlás olcsó, biztonságos, és primitív viszonyok között is lebonyolítható, per os módszerének széleskörű bevezetése.

Bacillus cereus, Clostridium perfringens

Toxinjaik révén okoznak hasmenést. A Cl. perfringens, a Cl. difficile-vel együtt szerepet játszik a csecsemők és idősek súlyos betegsége, az enteritis necrotisans létrehozásában, valamint az „antibiotic associated enteritis” kialakításában is.

Giardia lamblia

A fertőzés rendszerint már gyermekkorban bekövetkezhet, de az „utazási betegség” kórokozói között is szerepel. Az ürített ciszták a környezetben hónapokig életképesek. A szervezetbe bejutó kórokozó a duodenum és a felső jejunum nyálkahártyáján tapad meg, zavarja a felszívódást, így hasmenést okoz.

Cryptosporidium parvum

Korábban az AIDS-ben szenvedők súlyos enterális kórfolyamataiból izolálták, de kitűnt, hogy immunológiailag ép egyénekben is okoz megbetegedést. Az elhúzódó, vizes hasmenés gyógyszeresen nem befolyásolható, ép immunológiai viszonyok között azonban spontánul gyógyul. Gyakoriak a vízjárványok, ugyanis a víz klórozása nem öli el! Az USA egyik államában 400 000 megbetegedést okozott fertőzött, vezetékes víz fogyasztása.

Vírusfertőzések

A hasmenések etiológiájában a virális eredetet 70% körülinek becsülik. Közöttük a rotavírus jelentősége a legnagyobb. A bélbolyhok károsítása révén vezet hasmenéshez, különösen gyakori és súlyos a csecsemők és a kisdedek megbetegedése. A magas lázzal kezdődő hányás és hasmenés igen gyorsan torkollik súlyos exsiccosisba, majd toxi-cus állapotba.

A virális eredetű hasmenésekben növekedni látszik a calicivírusok szerepe. Nem tudni, hogy az előfordulás lett-e gyakoribb, vagy a diagnosztika pontosabb. A Norwalk–vírus okozta fertőzések inkább a felnőtteket érintik. Más vírusok vonatkozásában inkább csak a gyanú áll fenn.

Antibiotikus kezeléssel kiváltott enteritis (antibiotic associated enteritis)

Az antibiotikus kezelés egyik súlyos, ha nem a legsúlyosabb szövődménye, oka a normál bélflóra súlyos károsodása. Létrehozásában C. difficile és a S. aureus szerepe valószínűsíthető.

Az enterális infekciók megelőzése

A nem fajlagos megelőzés szerepe a legnagyobb. Ennek legfőbb tényezői a feco-oralis terjedés lehetőségeinek a megszüntetése, a fertőzési lánc megszakítása. Ez magában foglalja a biztonságos ürülék- és szennyvíz-eltávolítást, a magas szintű élelmiszerhigiénét, a kifogástalan ivóvíz-ellátást, a beteg körüli megbízható fertőtlenítést valamint a kiművelt személyi higiénét egyaránt. Mivel az enterális kórképek terjesztésében különösen nagy a „piszkos kezek” szerepe, a kézmosás fontossága kiemelkedő. Az enterális fertőzések előfordulásában, különösen a salmonellosis vonatkozásában, mind gyakrabban játszik szerepet a konyhatechnikai eljárások megsértése. Az előírások pontos és maradéktalan betartását, különösen a gyermekétkeztetésben, minden körülmények között meg kell követelni.

A fajlagos megelőzés lehetőségei szerények, a védőoltás segítségével való megelőzés lehetőségei korlátozottak. Az újabban forgalomba hozott, korszerű hastífusz elleni oltóanyagoktól eltekintve egyetlen más enterális kórokozóval szemben sem rendelkezünk olyan vakcinával, amely megfelelne a modern oltóanyagoktól elvárható feltételeknek. Intenzív kutatások folynak a kolera, a rotavírus és a shigellák elleni hatékony oltás kidolgozására. A rotavírus elleni, hatékonynak látszó tetravalens vakcinát a bevezetést követően hamarosan visszavonták, mivel az oltottak között megnőtt az invaginatio incidenciája. Az ok-okozati összefüggés azóta is vitatott. Napjainkra azonban új, biztonságos rotavírus vakcina körvonalai kezdenek ismét kirajzolódni.

Az enterális fertőzések kezelése

A terápia három fő tényezője a só- és folyadékpótlás, az antibiotikus kezelés, valamint a diéta.

A só– és folyadékterápia

Az exsiccosis a homeosztázis megbontásával súlyosan zavarja az élettani folyamatokat, és ezzel veszélyezteti az életet. Első helyen álló feladat ezért a só- és folyadékvesztés megelőzése, a már megbomlott viszonyok helyreállítása, valamint a normalizált állapot fenntartása.

Első lépés a veszteség mérvének megállapítása, az akut súlyvesztés, valamint a betegvizsgálat adatai alapján. Enyhe exszikkációban a testtömeg csökkenése nem haladja meg a 4–5%-ot, a klinikai állapot alig mutat eltérést. A folyadékhiány 40–50 ml/kg. Közepesen súlyos exszikkációban a súlycsökkenés elérheti a 9%-ot, amikor már súlyos állapotra utaló klinikai jelek is látható (mélyen ülő szemek, riadt tekintet, szapora, acidotikus légzés, rossz turgor, száraz nyálkahártyák, szapora pulzus, csökkenő vérnyomás, zavartság, nyugtalanság stb.). A folyadékveszteség 60–90 ml/kg. Súlyosnak kell minősíteni a helyzetet, ha a testtömeg 10%-kal vagy ennél nagyobb mértékben csökkent. Ekkor a keringési elégtelenség tünetei szembeötlőek: hűvös, livid végtagok, filiformis pulzus, csökkent vérnyomás, a vesefiltráció leáll. A turgor igen rossz („mosónő ujj”, „csont-bőr ember”). A nyálkahártyák szárazak, a beteg afoniás, légzése az acidozis következtében magas, nagy kitérésű. Csecsemő-, kisdedkorban a láz magas lehet és az idegrendszeri károsodottság jelei is észlelhetők (eszméletzavar, görcsök). A folyadékveszteség ebben az állapotban 100–110 ml/kg körüli.

Folyadékpótlásra két lehetőség áll rendelkezésre: a per os, itatásos módszer, illetve az intravénás folyadékbevitel. Előbbi az enyhe és kellő elővigyázattal a középsúlyos esetekben alkalmazható. A súlyosnak minősített exszikkációban kizárólag az intravénás folyadékpótlás jöhet szóba, intézeti körülmények között.

A per os pótlás céljaira, gyermekek részére a gyógyszertári, magisztrális készítmény a „Sal ad rehydrationem pro parvulis” (NaCl: 0.9 g, Na citr: 3.0 g, KCl: 1.9 g, glükóz: 25 g) kiválóan alkalmas. Nagyobb gyermekek és felnőttek kezelésében a „Sal ad rehydrationem” (NaCl : 3.5 g, Na citr: 3.0 g, KCl: 1.5 g, glukóz: 20 g) alkalmazandó. A sókeveréket 1 liter csapvízben kell feloldani. Az oldat hőmérsékletét 10–15 °C-ra célszerű beállítani a hányinger-csillapítás érdekében. Az elfogyasztandó folyadék mennyiségét az aktuális szükséglet szabja meg. Az ivást szorgalmazni kell, a sóoldat mellett „szabad víz”, gyümölcslé, tetszés szerinti mennyiségben adható. A só- és folyadékpótlásban jó eredménynyel alkalmazható a Normolyt nevű, gyári készítmény is. Amennyiben az állapot a kezelés kezdetekor már súlyos vagy a per os itatás valamilyen okból nem látszik megnyugtatónak, a beteget kórházba kell szállítani.

Antibiotikus kezelés

Antibiotikus kezelés kellő mérlegelés alapján, célzottan végzendő, rutinszerű, minden hasmenés esetében való alkalmazása nemcsak felesleges, hanem veszélyes és káros is.

Indokolt az antibiotikum adása: lázzal járó salmonellosisban, emellett a csecsemők, az öregek, az immunológiailag károsodottak salmonella betegségében. Dysenteria syndromában, bármely életkorban, hastífuszban, paratífuszban, giardiasisban, amoebás dysenteriában.

Mérlegelendő az antibiotikus kezelés: yersiniosis, valamint Campylobacter jejuni fertőzés súlyosabb formáiban, enterotoxikus és enteropathogen E. coli fertőzésekben, kolerában, az „utazási betegség” súlyosabb formájában.

Felesleges antibiotikumot adni az alábbi esetekben: salmonellosis gastroenteritica, étel toxico-infekció, bakteriológiailag negatív enterális esetek, virális enteritisek. Tünetmentes ürítés megszüntetésére, profilaxis céljára és bármely bakteriális bélfertőzés enyhe eseteiben.

Ambuláns kezelésben is alkalmazható készítmények: ampicillin, amoxicillin, TMP-SMX (shigella, salmonella, EIEC); metronidazol, furazolidon (giardia, amoeba); neomycin, gentamycin (EPEC); aminoglycosidok (yersinia, campylobacter). Az antibakteriális terápia részletesebb tárgyalása meghaladja e közlemény kereteit. Az aktuális rezisztencia viszonyoknak is megfelelő, adekvát terápia beállításáról a kézikönyvek, és az időről-időre megjelenő, praktikus zsebkönyvek adnak útmutatást.

Diétás kezelés

A diéta jelentősége az enterális infekció kezelésében a korábbiakhoz képest sokat csökkent. A táplálást bármely életkorban, csak a legsúlyosabb esetekben, és rövid időre szokás felfüggeszteni. A szoptatást folytatni kell, a mesterségesen táplált csecsemő, illetve kisded is legfeljebb néhány óráig koplal, majd könnyen emészthető, zsírszegény ételt kaphat.

NB. Az adszorbeáló szerek (carbo act., kaolin) hatástalanok. A bélperisztaltikát csökkentő opiát analóg, loperamid készítmények alkalmazása csecsemők és kisgyermekek enterális betegségeiben veszélyes, ezért tilos!

Otthoni vagy kórházi kezelés

A kérdés eldöntése a háziorvos igen fontos feladata, amihez számos tényezőt kell figyelembe venni. Ha a széklet vizes és nagytömegű, a csecsemők és kisdedek esetében célszerű a kórházi megfigyelés és ellátás. A korra jellemző, nagyfokú hidrolabilitás miatt ugyanis néhány óra alatt kritikus helyzet alakulhat ki, különösen akkor, ha a p.o. folyadékpótlás nem sikeres, akár a beteg visszautasító magatartása miatt, akár a hányások fokozódása következtében.

A konkrét szakmai szempontok mellett a döntést számos, nem szakmai jellegű körülmény is befolyásolja. Kérdés, hogy az orvos mennyi idő múlva látja ismét a hányó, hasmenéses beteget. Biztosnak látszik-e az utasítások végrehajtása; a beteg ellátását végzők képesek-e a kórfolyamat esetleges romlását kellő időben észlelni; várható-e, hogy a szükségessé váló intézkedéseket megteszik. Milyenek a környezeti körülmények és lehetőségek a szakellátás további biztosításához (közlekedés, telefon, kórház távolsága stb.).