Bognár A változókor neurovegetatív

Összefoglalás

A változókor a nők életének fiziológiás időszaka. Ugyanakkor számos olyan panasz jelentkezhet, amely az életnek ebben az aktív időszakában a komfortérzetet, az életminőséget jelentősen rontja. A neurovegetatív tünetegyüttes szubjektív és objektív panaszainak jelentősége abban áll, hogy rendszerint ezek miatt keresik fel a nők a nőgyógyászati rendelést, sokkal kevésbé félnek a későbbiekben kialakuló szövődményektől.

Eredményes kezelésükkel az orvos „csodát” tesz, visszaáll a régi „normális” életvitel.

Felmérések szerint az USA-ban a felnőttek 34%-a az alternatív orvoslás valamilyen formájától remél gyógyulást.

Az utóbbi időkben, a hazai médiában megjelent híradások az egyébként hormonpótló kezelést használó nőket szintén elbizonytalanította.

A hagyományos hormonpótló kezeléstől való elfordulás leggyakoribb oka, hogy „nincs elegendő adat a hormonkezelésekkel kapcsolatban”, illetve gyakran az ösztrogénkezelés és az esetleges testsúlynövekedés, szőrösödés miatti aggodalom.

Egyre gyakrabban merül fel a kérdés milyen alternatív módszereket, ajánlhatunk fel a hozzánk forduló betegek számára?

Sokszor szó esik a betegek gyógyításával kapcsolatban a bizonyítékokon alapuló orvoslásról, de soha nem beszélnek a bizonyítékokon alapuló gyógyszerválasztásról.

A klinikai vizsgálatok egy része nem felel meg az alapvető követelményeknek (gyártófüggetlen, multicentrikus, randomizált, kettős vak). Ez különösen igaz egyes alternatív módszerek esetén.

A változókor élettana

A negyedik évtizeden túl a follikulusok száma jelentősen csökken a petefészekben az ovuláció egyre ritkábban következik be, a ciklusok nagy része anovulációs.

A maradék follikulusok is egyre „rezisztensebbek” a gonadotropinokra. Először a gesztagének majd később az ösztrogének mennyisége csökken és végül a vérzés elmarad. Az utolsó endogén petefészekhormonok által kiváltott vérzést, melyet egy éven belül nem követ újabb, menopauzának nevezzük. Az ösztrogének szintjének csökkenésével a gátlás alól felszabaduló hipofízis fokozott mértékben termel gonadotropint az FSH szint 10–20-szorosára, az LH-szint az 5–10-szeresére emelkedik. Az endometrium annak ellenére, hogy atrófiássá válik, megtartja reakcióképességét endogén és exogén hormonokkal szemben.

A menopauza időpontja Magyarországon 48, 5 év.

Már a menopauza időpontja előtt perimenopauzában az alacsony hormonszintek jelentkeznek, majd később fokozódnak a változás korának tünetei, amelyeket megjelenési idejük szerint három csoportra osztunk: korai, középtávú és késői tünetekre.

Az ösztrogénhiány korai tünetei – neurovegetatív tünetegyüttes

A korai tünetek legtöbbször már hónapokkal a menopauza, azaz a menstruáció megszűnése előtt jelentkeznek. Leggyakrabban vazomotoros tünetekkel, alvászavarokkal és különböző pszichés tünetekkel találkozunk. A legjellegzetesebb panaszok a hőhullámok, az éjszakai izzadás, a palpitáció és a fejfájás. A hőhullámok a fej, a nyak és a mellkas bőrének hirtelen kipirosodásával kezdődnek, amelyhez az egész testre kiterjedő intenzív forróságérzet társul, sokszor bőséges verejtékezéssel. Ezek az epizódok általában néhány másodperc vagy perc alatt elmúlnak, de néha hosszabb ideig is eltarthatnak. Ha alvás idején jelentkeznek, akkor a beteg éjszakai verejtékezésről számol be. A hőhullám során a bőr hőmérséklete emelkedik, a maghőmérséklet azonban csökken. A premenopauzában lévő nők 10–40%-a, a postmenopauzában lévők 50–75%-a panaszkodik hőhullámokra, egynegyedüknél ez naponta többször ismétlődik. Ezek a tünetek általában egy-két év után megszűnnek, és csak az esetek kisebb részében tartanak el több mint öt évig. A vazomotoros tünetek kórélettani alapja nem tisztázott.

A pszichés tünetek közül leggyakrabban a hangulatváltozásokról, ingerlékenységről, memóriazavarról és a koncentrálóképesség romlásáról, depresszióról számolnak be a betegek, amelyeknek pontos oka szintén ismeretlen, valószínűleg a változástól, az öregedéstől való félelem jelentős szerepet játszik kialakulásukban.

A későbbiekben a hosszabban fennálló hormonhiány következtében az urogenitális régióban atrófia alakul ki (középtávú tünetek) a betegek hüvelyszárazságról, gyakori vizelésről, hüvelygyulladásról számolnak be. A közösülés fájdalmassá válik és ezáltal a nemi vágy is, csökken.

És végül a csontállomány ásványianyag-tartalma lényegesen kevesebb lesz, a csontállomány leépül oszteoporózis jön létre, következményes csonttörésekkel (késői tünetek).

A menopauza szindrómás betegek kivizsgálása

A kezelés elkezdése előtt mindenképpen szükséges, szakszerű minden részletre kiterjedő kivizsgálás annak eldöntésére, hogy milyen kezelési módszert válasszunk. A kivizsgálást és ellátást a nőgyógyászati osztályok által szervezett menopauza szakambulanciákon indokolt végezni. Természetesen mivel a változó korban a vérzés elmaradásán kívül számos élettani változáson megy át a szervezet, a kivizsgálást és a kezelést a társszakmák (családorvos, kardiológus-belgyógyász, reumatológus, radiológus) aktív részvételével kell, hogy történjen. Részletes anamnézisfelvétel szükséges, különös tekintettel a családban előforduló daganatos betegségekre (emlő és petefészekrák), kardiovaszkuláris történésekre (szívbetegség, stroke, thromboembolia) illetve diabéteszre. Az általános anamnézisben fontosak a máj, vesebetegségek, diabétesz, pajzsmirigy- mellékpajzsmirigy-betegségek, hipertónia, thrombofilia, szívbetegségek, csukló, csigolya, csípőtáji törések.

A nőgyógyászati anamnézisben az utolsó rendes vérzés, rendellenes vérzés, hiszterectómia oophorectomiával vagy anélkül, fibrocisztás emlőbetegség, emlő, endometrium, cervix karcinóma ismerete is elengedhetetlen.

El kell végezni és minden évben megismételni, a nőgyógyászati onkológiai vizsgálatot, mammográfiát és a laborvizsgálatokat (vérkép, süllyedés, vércukor, májenzim, lipoprotein meghatározás, vizeletvizsgálat). Tanácsos hormonvizsgálatokat (FSH, LH, prolaktin, ösztradiol), transzvaginalis ultrahangot és csontdenzitometriát végezni.

Kezelés

A kezelés célja többrétű, ennek megfelelően hosszútávon kell gondolkodnunk. A beteg érdekeit szem előtt tartva olyan kezelési sémát kell kiválasztanunk, mely nemcsak a neurovegetatív tünetekre hat, hanem a középtávú illetve a késői tüneteket is kedvezően befolyásolja anélkül, hogy a paciensünknek ártanánk vele.

Mit várunk mindannyian a kezeléstől?

Jó lenne, ha biztonsággal elmúlnának már a perimenopauzában jelentkező szomatikus és pszichés elváltozások, a hőhullámok, az álmatlanság, az éjszakai izzadás, a memóriazavarok, a depresszió. De persze az is jó lenne, ha egyúttal a hüvelyszárazság, a dispareunia is megoldódna, és későbbiekben nem lépne fel oszteoporózis sem.

Mindezt lehetőleg gyorsan, biztonsággal kevés mellékhatással még kevesebb szövődménnyel és lehetőleg olcsón.

Az alábbi lehetőségek között választhatunk.

Hormonpótló kezelés

A hormonpótló kezeléssel, a hiányzó vagy csökkent petefészek működés következtében létrejövő hormonhiányt próbáljuk korrigálni.

Biztonsággal elmondható, a hőhullámok 90%-ban a kezelés elkezdése után gyorsan megszűnnek.

A vulva és a vagina vérellátása javul, mérséklődik az urogenitális atrófia, a bőr kollagéntartalma és tónusa fokozódik, a szexuális élet javul, mérséklődik a hormonhiány okozta csontritkulás.

A menopauzális hormonpótló kezelés általános alapelve: a javallatok és az ellenjavallatok gondos mérlegelése után, a kezelést a legkisebb szükséges dózissal kell kezdeni, és a páciens gondozás jellegű követése szükséges.

Természetesen nem miden esetben lehetséges és szükséges hormont pótolni a panaszok enyhítésére. Vannak olyan esetek, melyekben nem szabad, illetve megfontolandó ezt a kezelési módszert alkalmazni.

A menopauzalis hormonpótló kezelés ellenjavallatai:

– tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés

– endometriumkarcinóma

– emlőkarcinóma

– aktív máj- és vesebetegség

– terhesség vagy annak gyanúja

– mélyvénás trombózis vagy embólia az előzményben

– tartósan eltérő májenzimér-tékek

– endometriózis

– hiperplázia glanduláris cisztika endometrii – mióma uteri

– a beteg tiltakozik a hormonpótlás ellen

Óvatosság indokolt:

– fibrocisztás emlőbetegség

– gyógyszeresen nehezen beállítható hipertónia

– diabétesz mellitusz

– perifériás tromboflebitisz az előzményben

– epekövesség

– obezitás, nikotin és alkohol-abuzus

A hormonpótlás alapvető adagolási sémái

Folyamatos ösztrogénpótlás

Az endometriumkarcinóma rizikójának bizonyított emelkedése miatt ösztrogénterápia monoterápiaként már csak hiszterektómia után fogadható el. A jelenlegi felfogás szerint, kombinált terápiát kell használni minden egyéb esetben, hogy a méhnyálkahártya védelmét az ösztrogének proliferatív hatásával szemben gesztagénekkel ellensúlyozzuk. Hormonpótlásra természetes ösztrogéneket használunk, a szintetikus ún. kemény ösztrogének használata a mellékhatások kockázata miatt nem elfogadható. Elsősorban az orálisan adható gyógyszerek a legelterjedtebbek, léteznek azonban transzdermális (tapasz), szubkután (inplantátum) vagy vaginálisan alkalmazható készítmények is. Az orálisan alkalmazott gyógyszerek felszívódva a bélből a véna portén keresztül a májba kerülnek, ahol 40–90%-ban ösztron-3-glukuroniddá egy inaktív metabolittá alakulnak át (first pass effektus), ezért a megfelelő terápiás szint eléréséhez nagyobb hormondózisokat kell alkalmazni, mint az egyéb módon bevitt gyógyszerek esetén, melyek közvetlenül a szisztémás keringésbe jutnak. Ezért előnyösebb a nem orális gyógyszerbevitel abban az esetben, ha a máj terhelését el szeretnénk kerülni.

Folyamatos gesztagénpótlás

A csak gesztagénterápiát nagyon ritkán alkalmazzuk, akkor, amikor az ösztrogén adása valamilyen okból kontraindikált, pl. endometriumkarcinóma esetén.

A hormonpótló terápiában a gesztgéneknek elsősorban az ösztrogénterápia kiegészítésében van szerepe. Használhatjuk őket ciklikusan, ösztrogénnel kombinálva megvonásos vérzést létrehozva, illetve folyamatosan adagolva, ösztrogénnel kombinálva megvonásos vérzés nélkül.

Ciklikus kombinált hormonpótlás

Jól ismert tény, hogy a gesztagénnel nem ellensúlyozott ösztrogénterápia az endometriumkarcinóma kockázatát többszörösére emeli. A mai szemlélet szerint az endometrium védelme érdekében gesztagénnel ki kell egészíteni az ösztrogénpótlásos kezelést. A ciklikus kombinált hormonpótlás esetén az ösztrogén komponens 21 vagy 28 napig szedhető, adagja vagy állandó, vagy az élettani ciklusnak megfelelően változó.

Az endometrium védelmében a gesztagénszakasz időtartama fontosabb, mint az alkalmazott dózis nagysága. A gyakorlati tapasztalat az mutatja, hogy minimum 10 napig szükséges gesztagént adagolni ahhoz, hogy az endometrium hiperplázia, illetve karcinóma esélyét a megszüntessük. A ciklikus hormonpótlásnál a gesztagének megindítják az endometrium szekreciós átalakulását, mely a gesztagén abbahagyása után megvonásos vérzést eredményez. A megvonásos vérzés általában 2–4 napig tart, a gesztagénfázis végén, vagy közvetlenül utána jelentkezik. A szekvenciális adagolást a premenopauzában elkezdett hormonpótlásnál alkalmazzuk.

Folyamatos kombinált hormonpótlás

A folyamatos ösztrogén és gesztagénadás nem eredményez megvonásos vérzést, kisebb gesztagén dózisok szükségesek. Így a gesztagének mellékhatásai ritkábban jelentkeznek.

A folyamatosan adott gesztagén hatására a proliferációs endometrium atrofizál. A folyamatos kombinált kezelés különösen előnyös idősebb nők kezelésében, akik nehezen tolerálják a ciklikus adagolásnál jelentkező megvonásos vérzést. Ez a kezelési mód rendszertelen vérzést okozhat, ha a premenopauzában adagoljuk, így alkalmazása ebben az esetben nem ajánlatos. A kezelés első hónapjaiban rendszertelen pecsételő vérzés előfordulhat. Hoszszabb amenorrhoeás szak után fellépő bármilyen vérzés azonban kivizsgálást igényel!

Serm

A szelektív ösztrogén modulátorok közül hazánkban a Tibolon van forgalomban.

A posztmenopauzában használatos gyógyszer előnye, hogy a vizsgálatok szerint mind az emlőre, mind a méh nyálkahártyájára antiösztrogén hatást fejt ki, fokozza a libidót.

Kisebb esély van tehát a köztes vérzések jelentkezésére, illetve az emlődaganatok kialakulására.

Elsősorban ezeknek a tulajdonságainak köszönhetően az utóbbi időkben egyre elterjedtebben használjuk.

Androgének

Ritkán és ösztrogénekkel kombinálva adható a metiltesztoszteron.

A menopausális hormonpótlás időtartama

A hormonpótlást már a premenopauzában elkezdhetjük, és esetenként éveken át folytathatjuk. A hormonpótlás tartamát nem célszerű hat hónapnál rövidebb időre tervezni.

Hiszterektómia után a kezelést célszerű 2 héten belül elkezdeni.

A beteg kézbentartása szükséges rendszeres kontroll vizsgálatokkal. Egy-két év után újra kell értékelni az addigi kezelés eredményei és hátrányait. A kezelés folytatásáról is a pácienssel közösen kell dönteni.

A hormonpótló kezelés szövődményei

Az endometrimkarcinóma esélyét az ösztrogénkezelés többszörösére emeli. Ezért ösztrogén

kezelés önmagában csak hiszterektómia után jöhet szóba, minden egyéb esetben a terápiát gesztagénnel ki kell egészíteni. Tartósan folytatott hormonpótló kezelés alatt (több mint 5 év) az emlőkarcinóma kialakulásának valószínűsége kisfokban emelkedhet.

A hagyományos hormonpótló kezelés alternatívái

Clonidin

A centrális alfa-adrenerg-receptor blokkoló clonidin fő javallata a vérnyomáscsökkentés, de klinikai vizsgálatokkal bizonyítottan hatékony nem hormonális ellenszere a hőhullámoknak és a vazomotoros tüneteknek.

Fitoösztrogéneknek a természetben előforduló olyan nem szteránvázas molekulák, amelyek az ösztrogénhez hasonló hatásokkal rendelkeznek.

A fitoösztrogének három csoportba sorolhatók:

Izoflavonoidok

Lignánok

Kumesztánok

A fitoösztrogének közül leginkább az izoflavonoidokkal kapcsolatban vannak tapasztalataink.

Vizsgálatok szerint a szójában gazdag étrenden élő japán vagy kínai populációkban mindamellett, hogy sokfajta daganatos megbetegedés (emlő, endometrium, prostata, bél- és hasnyálmirigyrák) ritkábban fordul elő, a nők kevesebb klimakteriális panaszról számolnak be, mint a nyugati életstílusú emberek.

Az ázsiai étrend kb. napi 40–80 mg izoflavonoidot tartalmaz, ez kb. 15-szöröse az európai és az amerikai bevitt mennyiségnek.

Egy 104 betegen folytatott vizsgálatban napi 60 g izolált szójafehérje 45%-kal csökkentette a hőhullámok gyakoriságát. A Doktor Theiss soyafemin kapszula szója-izoflavonoiokat és arganolajat tartalmazó készítmény, amelyben az arganolaj igen magas linolénsav tartalma révén főként az éjszakai hőhullámok esetén mutat kedvező hatást.

A lignánokkal és a kumesztánokkal kevesebb értékelhető tapasztalataink vannak. Ezek elsősorban a lenmagolajban, a vörös herében fordulnak elő.

A fitoösztrogének jótékony hatásukat valószínűleg a béta-ösztrogén-receptorokon keresztül fejtik ki, ezek a receptorok túlsúlyban vannak azokban a szervekben és szövetekben (agy, érfal, csont), ahol az ösztrogénnek védő szerepe lehet. Így esetleg alacsonyabb vérszint is elegendő a pozitív hatás kifejtéséhez.

Gyógynövények

Poloskavész – Cimicifuga recemosa

Remifemin néven mind Amerikában, mind Európában hozzáférhető.

Klinikai vizsgálatok szerint a Remifeminin hatásos és biztonságos eszköz a hőhullámok kezelésésre. Pontos hatásmechanizmusát nem ismerjük, valószínűleg a központi idegrendszeren keresztül fejti ki jótékony hatását.

Parlagi ligetszépe – Oenothera biennis

A parlagi ligetszépe magjában sok gamma-linolénsav van, és emellett többféle anikoagulánst is tartalmaz. A nőgyógyászati alkalmazásokkal kapcsolatban azt mondhatjuk, hogy általában masztalgia masztodinia prementruációs szindróma és klimakteriális panaszok esetén javasolják.

Az elvégzett klinikai vizsgálatok azonban nem egyértelműen bizonyították a szer hatékonyságát, leginkább az éjszakai hőhullámok terén észleltek javulást.

Orbáncfű – Hypericum perforatum

Kivonatát évszázadok óta használják enyhe mérsékelt depresszió kezelésére. Egy 1757 beteget vizsgáló tanulmány szerint napi 2,7 mg-os dózisban alkalmazott orbáncfű kivonat hatására a tünetekben 75%-os javulás következett be.

Az orbáncfűtől a neurovegetatív tünetek közül a pszichés tünetek javulását várhatjuk.

A gyógyszer használatával kapcsolatban megemlítendő, hogy mellékhatásként szájszárazság, szédülés, székrekedés esetenként fényérzékenység jelentkezhet. Emellett a szelektív szerotonin-újrafelvételt gátló szerekkel való esetleges kölcsönhatás miatt komoly aggodalmak merültek fel, ezért alkalmazásával kapcsolatban az óvatosság mindenképpen indokolt.

Barátcserje – Agnus castus

A barátcserje olyan hormonszerű vegyületeket tartalmaz, melyek kompetitív módon egyes receptorokhoz kapcsolódva antiandrogén hatást váltanak ki. Hiperprolactinémia, menopauza esetén ajánlják, de korrekt klinikai vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.

E vitamin

100–400 mg-os dózisban a hormonpótló kezelés elterjedése előtt bevett gyógymódnak számított. Semmi bizonyíték nincs hatásosságáról.

A Klimin Klimovit Melbrosia a hazai patikákban vény nélkül hozzáférhető készítményeket szintén a menopauza kezelésére ajánlják, de hatásosságukat semmiféle klinikai vizsgálattal nem igazolták.

Irodalomjegyzék:

1. Anderson, Johnston, Cook-Newell: Meta-analysis of the effects of soy intake of serum lipids N Engl. J. Med 1995. 333. 276-282

2. Bowers et al: Reveratol acts as a mixedagonist/antagonist for ösztrogén receptors alpha and beta Endocronology 2000. 141. 3657-3667

3. Kenemans, Barentsen,van der Weijer: Practical HRT Medical Forum International 1996

4. Liebermann: A review of the effectiveness of Cimicifuga racemosa for the symptoms of menopause J Womens Health 1988. 7.525-529.