Polner Kálmán Diabetesz szövődmények

Összefoglalás

A krónikus végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának ma már a leggyakoribb oka a diabeteses nephropathia. A cukorbetegséghez társuló mikro- és makroangiopathiás szövődmények mellett a fokozatosan kialakuló renalis anaemia nemcsak a betegek életminőségét rontja, de fokozza a veseelégtelenség progresszióját és a cardiovascularis mortalitást is. Ma már lehetőségünk van a predialízis stádiumban megkezdett erythropoietin kezeléssel az anaemiát korrigálni, ezáltal a betegek életminőségét és életkilátását hatékonyan befolyásolni. A szerző a nephrologiai gondozás alatt álló diabeteses nephropathiás betegek korai erythropoietin kezelésének a családorvosokat is érintő gyakorlati kérdéseit foglalja össze.

Bevezetés

A nephrologiai betegellátás elmúlt negyedévszázadának legnagyobb szakmai sikere a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek anaemiájának eredményes erythropoietin (EPO) kezelése. Ez a lehetőség nemcsak a dializált betegek életkilátását növelte meg, illetve csökkentette a transzfúziós szövődmények veszélyét, hanem a betegek életminőségét is látványosan javította.4,7,13,16,17

Az erythropoietin egy 165 aminosavból álló, 30.000 Dalton molekulasúlyú fehérjeláncot tartalmazó glycoprotein hormon, mely a vese peritu-bulárisan található intersticiális sejtekben termelődik és az erythropoesist oly módon szabályozza, hogy a csontvelőben stimulálja az erythrocyta prekurzor sejtek (CFU-E és BFU-E) érését. Krónikus veseelégtelenségben a parenchyma állomány fokozatos elvesztése az EPO termelés csökkenéséhez vezet, aminek eredményeképpen microcyter, normochrom anaemia alakul ki.

A renalis anaemia kialakulása és jelentősége diabeteses nephropathiában

Az, hogy a veseparenchyma károsodás milyen alapbetegség miatt következik be, a renalis anaemia kialakulása szempontjából lényegtelen. A diabetes szövődményeként fellépő krónikus veseelégtelenségnek azonban két ok miatt is kiemelt jelentősége van. Az egyik ok az, hogy az évente 7–8%-kal világszerte növekvő számú vesepótló kezelésre szoruló betegek között egyre nagyobb arányban találhatók a diebeteses betegek, kiváltképpen az idős korú, 2-es típusú cukorbetegek.2,15 Vagyis a diabeteses nephropathia már a számszerű arányának növekedése miatt is egyre nagyobb jelentőséggel bír. Az USA-ban ma már a dializált betegek veseelégtelenségének több mint 40%-ért a diabetes nephropathia a felelős.1 Magyarországon ez az arány még csak 20% körüli, de fokozatos emelkedést mutat.10,11 Itt a legnagyobb kérdés, hogy a diabeteses nephropathia kialakulása – vagy ha már kialakult, akkor annak progressziója – milyen módon befolyásolható, hiszen ezáltal a végstádiumú veseelégtelenség és az emiatt szükségessé váló dialízis kezelés elodázása nemcsak a beteg életminőségét határozza meg, hanem költségei miatt jelentős népgazdasági kihatása is van.12

A diabeteses nephropathia másik sajátossága, hogy vele párhuzamosan egyéb mikro- és makroangiopathiás szövődmények is kialakulnak, melyek eredményeként fellépő cardiovascularis események végzetesek lehetnek.3,6,9,18 Ma már elmondhatjuk, hogy a korszerű vesepótló eljárásoknál a diabeteses betegek életkilátását nem a veseelégtelenség, hanem a cadiovascularis szövődmények kimenetele határozza meg. Ezekben a kérdésekben döntő rizikófaktor a szénhidrát anyagcserezavar, a dyslipidaemia, a hypertonia és a renalis anaemia fennállása.14 Ma már evidencia, hogy a predialízis stádiumban ezen rizikótényezők korrekt kezelése – normál vércukorszint, jó lipidértékek, 125/75 Hgmm körüli szinten beállított vérnyomás és az anaemia korrekciója – nemcsak a veseelégtelenség progresz-szióját, de a beteg életkilátását meghatározó cardiovascularis szövődmények kialakulását is jelentősen csökkentik.1,2,19,20 Vagyis a nephrologiai gondozás során központi szerepet kell tulajdonítanunk ezen rizikófaktorok hatékony befolyásolásának. Ezek között szerepel a renalis anaemia korai felismerése és megfelelő EPO kezelése is.4,17,19

A renalis anaemia EPO kezelése

Ma már az EPO-t recombinans DNS technológiával elő tudjuk állítani és vele a veseelégtelen betegek vérképzését a kívánt szinten tudjuk stabilizálni. Magyarországon több mint 15 éve kezdtük el a dializált betegek EPO kezelését. Ma már minden rászoruló dializált beteg EPO kezelésben részesül. Ennek a fedezetére az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) külön gyógyszerkeretet biztosít, melynek nagysága 2003-ban elérte a 2,7 milliárd Ft-ot. Hazánkban két féle EPO készítmény van forgalomban: az epoetin-alfa (Eprex) és az epoetin-beta (NeoRecormon). Mindkét készítmény előretöltött fecskendőben, különböző dózisú (1.000E – 10.000E) EPO-t tartalmaz. A készítményt adhatjuk a hemodialízis kezelés után intravénásan (i.v.), vagy subcutan (s.c.).4,5 A s.c. adott EPO lassan szívódik fel, ezáltal meghosszabbodik a felezési ideje és kb. 25%-kal nő a hatása.

Az EPO kezelés bevezető fázisának célja heti 2–3 alkalommal i.v. vagy s.c. adott 50E/tskg dózissal a 11–12g%-os cél hemoglobin (Hgb) értéket elérni, majd a fenntartó fázisban heti 2–3 alkalommal adott 30–100E/tskg adaggal az optimális Hgb értéket tartósan biztosítani. A beállítás során a Hgb emelkedés üteme havonta 1–2g% legyen, az EPO maximális adagja 200E/tskg-ot ne haladja meg.5

Az EPO kezelést 3–4 éve módunk van a még nem dializált, ún. predialízis stádiumban levő krónikus veseelégtelen betegek anaemiájának kezelésére is alkalmazni, aminek nemcsak az az előnye, hogy az anaemia kivédésével javul a beteg életminősége, fizikai és kognitív funkciója, minek eredményeként tovább képes megőrizni a korábbi munkaképességét, hanem megelőzzük azt a tartós anaemia okozta dilatatív cardiomyopathia kialakulását, ami a dializált betegek cardiovascularis morbiditását és mortalitását alapvetően meghatározza. Ily módon a korai EPO kezelés a betegek életkilátásának javítása mellett csökkenti az egyéb szövődményeket és ezzel a kórházi ápolási napok számát is.17 Ez különösen igaz a diebeteses betegek esetében, ahol a cardiovascularis események rizikója – a fent leírt módon –, kiemelkedően magas.3

Az EPO kezelés kivitelezése

A vesebetegek EPO kezelésének indikációja nephrologiai szakrendeléshez, vagy műveseállomáshoz kötött. A betegek EPO igényét havonta összesítve az Országos Erythropoietin Koordinációs Bizottságon keresztül adjuk le, illetve egyidőben számolunk el az előző hónapban felhasznált EPO mennyiséggel. A folyamatot nemcsak a fenti bizottság, hanem az OEP is szigorúan ellenőrzi. Veseelégtelen betegnek EPO-t receptre csak úgy lehet felírni, ha azt a beteg teljes áron ki is fizeti. Egyébként a nephrologiai betegellátás keretének központi szervezésében a beteg a szükséges gyógyszert ingyen kapja meg.

Az EPO kezelést az European Best Practice Guidelines ajánlásával összhangban a Magyar Nephrologiai Társaság által kiadott irányelvek szerint akkor kell elkezdeni, ha a krónikus veseelégtelenség fennállása mellett a Hgb érték 10g% alá, vagy a hematokrit (Ht) érték 30% alá csökken, és az anaemizálódás egyéb okát előzetesen kizártuk. Úgy a predialízis, mint a dialízis stádiumban az EPO kezelés mellett elérendő, ún. ajánlott célérték a Hgb esetén 11–12g%, a Ht vonatkozásában 32–36%.5 A kezelés hatásosságát a bevezető fázisban 2–4 hetente, a fenntartó szakaszban 4–6 hetente kell ellenőrizni, nyilván abban az intézetben, ahol az EPO kezelést biztosítják. A laborellenőrzésnek ki kell terjednie a vaskészletek transzferrin szaturáció és ferritin szintekkel való ellenőrzésére is.

A hemodializált betegek az EPO injekciót a művesekezelés után közvetlenül kapják meg i.v. vagy s.c. Itt a személyzet gondoskodik az EPO előírás szerinti tárolásáról és dokumentációjáról, illetve az intravénás vaspótlás megadásáról.

Az otthonában peritoneális dialízisben részesülők, illetve a predialízis stádiumban gondozottak EPO kezelését a nephrologiai intézet szervezése és felügyelete mellett maga a beteg végzi.5 Az EPO injekció s.c. beadása gyakorlatilag megegyezik az inzulin injekció beadásával, tehát a betegek többsége erre egyszerűen megtanítható. Fontos, hogy a beteg az EPO injekciót az előírásnak megfelelően tárolja (hűtőszekrény ajtajában tartsa és a hűtőláncot ne szakítsa meg), illetve hogy a dozírozást az orvosi javaslatnak megfelelően biztosítsa. Az injekciós tűvel ellátott üres fecskendők veszélyes hulladékok, ezért ezt mi a saját gyakorlatunkban a beteggel visszahozatjuk és a kórházi veszélyes hulladékkal együtt semmisítjük meg. Ennek a módszernek az is előnye, hogy az üres fecskendők számával ellenőrizhetjük a betegünk complience-ét is.7

Milyen feladata van a családorvosoknak betegeik EPO kezelésében?

A legelső feladat a krónikus veseelégtelen betegek korai kiszűrése és nephrologiai szakintézetbe irányítása. Ebből a szempontból különösen veszélyeztetettek az idős korú, hypertoniás és diabeteses betegek. Csak a rendszeres laborvizsgálatokkal érhető el, hogy ezek a tünet- és panaszmentes állapotban levő vesebetegek időben felismerésre kerüljenek és az anaemiájuk miatt már a korai stádiumban megfelelő EPO kezelést kapjanak. A vesefunkciók ellenőrzésére ajánljuk a Cock-roft-Gault képlettel történő kreatinin clearance számítását, ami a beteg nemét, életkorát, testsúlyát és a szérum kreatinin értékét veszi figyelembe.

Az European Best Practice Guide-lines ajánlása szerint a 30 ml/perc alatti kreatinin clearance értéknél a beteget feltétlenül nephrologiai szakintézetben kell gondozni.5 (Ezt a szintet egy idős korú, kis testsúlyú nőbeteg már akár 200 umol/l körüli szérum kreatinin értéknél elérheti!) Ez a határ azért is kritikus, mivel az EPO kezelést igénylő Hgb értéket a nem diabeteses betegek 20ml/min körüli kreatinin clearance értékével szemben a diebeteses betegek már 30ml/min körüli értéknél elérik.7 Ha a beteg vérképzése a kritikus határ alá kerül, akkor a nephrologiai szakintézetnek módja van az EPO kezelés megkezdésére.

Az önkezelésre kiképzett betegnél a családorvos szerepe abban van, hogy tudjon az EPO kezelés megkezdéséről és rákérdezéssel (pl. receptírás alkalmával), vagy esetleg otthoni látogatás során győződjön meg arról, hogy a beteg az előírásokat betartja. Figyeljen fel az EPO kezelés esetleges mellékhatásaira. Pl. a vérnyomás megemelkedése, ami miatt a beállított gyógyszeres kezelést módosítania kell, vagy az EPO kezelés hatékonyságához szükséges szubsztitúciós kezelések (vas, folsav, B-vitaminok) biztosítása, esetleges ritka szövődmények (pl. convulsiv roham, Cimino-fistula thrombosis, stb.) felismerése. Célszerű, ha a családorvos a betegét gondozó, vagy dializáló intézettel személyes kapcsolatot tart és bármilyen szakmai kérdésben konzultál a nephrologussal. Természetesen ez a kapcsolattartás fordítva is kell, hogy működjön, hiszen csak így valósítható meg az alapellátás és a szakellátás szoros egysége és a beteget ellátó orvosok leghatékonyabb szakmai együttműködése.

Irodalomjegyzék:

1. American Diabetes Association: Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2002. 25: S85-S89.

2. Barna I.: A nephropathia diabetica kezelése. Orvosi Hetilap 2003. 144.(4): 165-172.

3. Bibók Gy.: Szénhidrát-anyagcserezavar és a cardiovascularis morbiditás, mortalitás. Magyar Orvos 2003. 11: 33-34.

4. Dikow R., Schwenger V., Schömig M., Ritz E.: How shuld we manage anaemia in patients with diabetes? Nephrol. Dial. Transplant. 2002. 17: Suppl. 1: 67-72.

5. European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol. Dial. Transplant. 1999. 14: Suppl. 5: 1-50.

6. Foley R.: Cardiac disease in diabetic patients with renal failure. Acta Diabetol. 2002. 39: S9-S14.

7. Haris Á., Polner K., Arányi J. et al: Anaemia jelentkezése és erythropoietinre adott válaszkészsége predialízis stádiumban, diabeteses és nem diabeteses vesebetegekben. Hypertonia és Nephrologia megjelenés alatt.

8. Jermendy Gy.: 2-es típusú cukorbetegség és metabolikus szindróma. Háziorvos Továbbképző Szle. 2003. 8: 96-102.

9. Jermendy Gy., Vörös P., Stokum É.,, Kammerer L.: Microalbuminuria és cardivascularis rizikófaktorok diabetes mellitusban (nem-insulin-dependens és insulin dependens cukorbetegek összehasonlító vizsgálata). Magy. Belorv. Arch. 1992. 45: 181-189.

10. Kiss I.: A vesebetegség és a veseelégtelenség epidemiológiája Magyarországon. Háziorvos Továbbképző Szle. 2002. 7: 278-279.

11. Kiss I., Szegedi J., Kiss É. et al.: A végállapotú krónikus veseelégtelenség és a vesepótló kezelés helyzet- és jövőképe Magyarországon. Hypertonia és Nephrologia 2002. 6: 153-163.

12. Lakatos L.: A cukorbetegség és a rehabilitáció. Rehabilitáció 2003. 13: 10-15.

13. McMahon LP., Mason K. et al.: Effects of haemoglobin normalization on quality of life and cardiovascular parameters in end-stage renal failure. Nephrol. Dial. Transplant. 2000. 15: 1425-1430.

14. Molnár M., Wittmann I., Mód I. és mtsai.: A diabeteses nephropathia előfordulása, stádiumai és rizikótényezői NIDDM-ben. Magy. Belorv. Arch. 1998. 51: 66-72.

15. Ritz E., Orth SR.: Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. New Engl.J.Med. 1999. 15: 1127-1133.

16. Silverberg D.: Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2003. 18: Suppl. 2: 7-12.

17. Silverberg DS., Wexler D., Blum M. et al.: The correction of anaemia in severe resistant heart failure with erythropoietin and intravenous iron prevents the progression of both the heart and the renal failure and markedly reduces hospitalization. Clin. Nephrol. 2002. Suppl. 1: S37-S45.

18. Tamás Gy., Kerényi Zs., Abdulla MA. et al: Az EURODIAB IDDM szövődmény vizsgálat: 1. A vizsgálat célja, leírása, módszerei és a diebetes-specifikus szövődmények gyakorisága Magyarországon. Magy. Belorv. Arch. 1993. 5: 255-260.

19. Vörös P.: A nephropathia diabetica korszerű kezelése. Háziorvos Továbbképző Szle. 2003. 8:293-296.

20. Wittmann I., Nagy J.: A diabéteszes nefropátia rizikófaktorai, diagnózisa és kezelése. Háziorvos Továbbképző Szle. 1998. 3:269-272