Horváth Éva Dohányzás leszokás pharmakológia

Összefoglalás

A dohánytermékek füstje 4000-nél több kémiai vegyületet tartalmaz, melyek közül több rákkeltő. A nikotin az egyik összetevő, mely nem rákkeltő, de addikciót okoz, hasonlóan erős függőséget, mint a heroin vagy a kokain. A vegyület módosítja a dopamin felszabadulást és a mezolimbikus rendszerben sóvárgást kelt, valamint megváltoztatja a noradrenerg aktivitást és a locus coeruleusban az elvonási tünetekért felelős. A dohányzást a világon évente 70%-ban szeretnék abbahagyni, de csak körülbelül 30% próbálja meg, és pusztán akaraterővel mindössze 3%-nak sikerül. Különböző lehetőségek állnak rendelkezésre a dohányzás abbahagyásához. A nikotin tartalmú készítmények közül hazánkban a rágógumi és a tapasz van forgalomban, ezek megduplázzák az akaraterőt. Másik, nem nikotin tartalmú lehetőség a bupropion SR, amely a dopaminerg és a noradrenerg rendszerre is hatással van; csökkenti a sóvárgást és enyhíti az elvonási tüneteket, megtízszerezi az akaraterőt, a sikerességet.

A dohánytermékek füstje 4000-nél több kémiai vegyületet tartalmaz1, melyek közül több rákkeltő. Néhány anyagot érdemes kiemelni ezek közül, melyekkel sokan találkozunk mindennapjaink során, de általánosan ismert formájukban egyiket sem szeretnénk belélegezni. (1. táblázat)

A felsorolt vegyületek közül egyedül a nikotinról tudja mindenki, hogy a dohány alkotórésze. A nikotin nem rákkeltő, de az egyik legtoxikusabb alkaloid, halálos dózisa 20–60 mg. Kis mennyiségben, enyhe mérgezéskor fejfájás, szédülés, hányinger, hasmenés, verejtékezés, szűk pupilla, szapora pulzus (+6–10 ütés/perc) és a vérnyomás enyhe átmeneti emelkedése fordul elő. Idült nikotinmérgezéskor, pl. erős dohányosoknál: gastritist, gyomorfekélyt, légúti károsodást okoz, szűkíti az ereket, a koronáriát. Túladagoláskor hányás, hasmenés, izgatottság, végtagremegés, gyengeség, görcsös méhösszehúzódás tapasztalható. Súlyos mérgezés esetén zavartság, izomgyengeség, erős testhőmérséklet-csökkenés, keringési zavar, pitvarlebegés, vezetési zavarok, szívelégtelenség, rekeszizom bénulás (neuromuszku-láris hatás), görcsök kifejlődése, valamint légzésbénulás (központi idegrendszeri hatás) jelentkezik.

A dohánylevél nikotin tartalma 1–4%, az elégetett dohány nikotintartalmának 30–60%-a kerül a füstbe, a füstből 20–90% szívódik fel, így végül egy szál cigarettából a fajtától függően 1–4 mg nikotin jut a szervezetbe. A nikotin a szervezetben nem kumulálódik, hanem gyorsan kiürül.

A nikotin addikciót okoz, hasonlóan erős függőséget, mint a heroin vagy a kokain2. A vegyület módosítja a dopamin felszabadulást és a mezolimbikus rendszerben sóvárgást kelt, valamint megváltoztatja a noradrenerg aktivitást és a locus coeruleusban az elvonási tünetekért felelős.3,4 A 10 leggyakoribb elvonási tünetet és gyakoriságuk előfordulását a 2. táblázat mutatja be.5,6

A dohányzást a világon évente 70%-ban szeretnék abbahagyni, de csak körülbelül 30% próbálja meg, és pusztán akaraterővel mindössze 3%-nak sikerül. Világszerte ez a leggyakrabban alkalmazott módszer, pedig ez a legkevésbé hatékony! Ez az eredmény nem meglepő, hiszen neurobiológiai függőség áll fenn a dohányosoknál, ráadásul a hirtelen abbahagyásnál gyakori és kellemetlen elvonási tünetek jelentkeznek. Ezért van szükség pszichés vezetés és farmakoterápia együttes alkalmazására a dohányzás abbahagyása során, ez biztosítja a legmagasabb abbahagyási rátát. A dohányosok úgy gondolják, hogy a kritikus és legfontosabb tényezők az akaraterő és a kitartás. A segédeszközök használata megkérdőjelezi ezt az erőt és a gyengeség jeleként érzékelik. Akaraterőre és kitartásra valóban szükség van ahhoz, hogy sikeres legyen a dohányzás abbahagyása, de a segédeszközök igénybevétele semmiképpen sem a gyengeséget jelenti, hanem az akaraterő megsokszorozását.

A dohányzás abbahagyását segítő farmakológiai stratégiák

A legelterjedtebb a nikotinpótló terápia. Ez a vegyület felelős az addikcióért, ezért az erről töténő fokozatos elválasztás az egyik bevált módszer. Hatékonyságát és biztonságosságát több mint 180 vizsgálatban 34800 dohányos részvevő eredményei igazolják. Nikotinpótlásra használatos a rágógumi, a tapasz, az aeroszol, az orrspray és a nyelv alá helyezhető tabletta. Mindegyik gyógyszerforma 18 éves kor után javasolt, általában 3 hónapig tart egy-egy kúra. A nikotinpótlás megkezdésekor azonnal abba kell hagyni a dohányzást! Amennyiben a 3 hónapos kúra nem elegendő az absztinencia megtartásához, akkor tovább is biztonsággal használhatók, amit az egyéves időtartammal végzett vizsgálatok bizonyítanak.7,8 A különböző formákkal hasonló hatékonyság érhető el, fogalmazhatunk úgy is, hogy megduplázzák az akaraterőt. (1. ábra)

A nikotinpótlást nem csak a dohányzás abbahagyásához használják egyes országokban (pl. Franciaor-szág)10,11, hanem rizikócsökkentőként is bizonyos időszakokban. Azoknál a betegeknél, akik kórházba kerülnek, műtét előtt állnak, légzési problémákkal küzdenek vagy pl. oxigén terápiában részesülnek és nem bírtak korábban leszokni a dohányzásról, nikotin tartalmú tapaszt használnak, mert addikciójuk miatt egyik percről a másikra nem hagyhatják abba a dohányzást, rá nem gyújthatnak, az elvonási tüneteket okozó nikotint pedig alacsony mennyiségben pótólni kell.

Nikotin tartalmú rágógumik (2 vagy 4 mg, mentolos vagy gyümölcsös ízben)

Ioncserélő gyantába ágyazott nikotint tartalmaz, valamint bikarbonátot a lúgos kémhatás érdekében, hogy felszívódhasson a vegyület. A száj nyálkahártyáján keresztül a vérbe jut, ahol megfelelő nikotinszintet biztosít a dohányzás iránti heves sóvárgás megfékezéséhez. Fontos a használati utasítás betartása, nehogy egyszerre túl sok nikotin oldódjon ki a gumiból, mert a mellékhatások ilyenkor gyakoribbak. Amikor erős a rágyújtási kényszer, akkor kell a rágógumit használni. Lassan kell 6–8-at rágni, míg csípős íze nem lesz, majd néhány percig az íny mellett kell pihentetni. Ezt fél órán át érdemes ismételni. A nikotin tartalmú rágógumik nagy előnye, hogy a páciensek maguknak ki tudják „titrálni” a szükséges mennyiséget, általában napi 6–12 darabot. Önmagában fiataloknál és nem túl erős dohányosoknál vált be leginkább, de kombinálható a tapaszszal vagy más nem nikotin tartalmú gyógyszerrel. A rágógumi nikotinmérgezés tüneteit okozhatja, ha nemdohányzók használják!

Nikotin tartalmú szublingvális tabletta (2 mg nikotin)

Azoknak fejlesztették ki, akik nem kedvelik a rágógumit. A gyógyszerformát kivéve mindenben hasonlít a rágógumihoz.

Nikotin tartalmú transzdermális tapaszok (21, 14, 7 mg nikotin jut a szervezetbe 24 óra alatt)

Kényelmes a használata, napi 1 tapasz fix mennyiségű nikotintartalommal. Erősen függőknek a 21 mg-ossal kell kezdeni, a közepesen függőknek a 14 mg-ossal. Az utolsó lépésben a leggyengébbre van szükség, a 7 mg-osra. Reggelente tiszta, száraz, szőrtelen bőrfelületre kell ragasztani, mindig máshová. A tapaszt nem szabad félbevágni!

Amennyiben álmatlanságot okoz, meg lehet próbálni este, elalvás előtt levenni, de ekkor a reggeli sóvárgás erősebb. A tapaszból egyenletesen jut a véráramba a nikotin, alacsonyabb mennyiségben, mint dohányzáskor. Mivel nincs kiugróan magas vérszint, ezért kevésbé okoz a méhben izomösszehúzódást és érszűkítő hatása is enyhébb. Ezért a WHO azt ajánlja, hogy azok a terhes nők vagy szívbetegek, akik le szeretnének szokni a dohányzásról, és pusztán akaraterővel nem sikerült, használják a tapaszt, mert így kevesebb nikotin jut a szervezetükbe, mint dohányzáskor, és a dohányfüstben található egyéb káros anyagoktól is mentesülnek.

Nikotin inhaláló (összesen 5 mg nikotin szabadul ki belőle)

Szájba vehető műanyag tubus, melynek közepén nikotinnal impregnált porózus anyag található. Ezen keresztül kell beszívni a levegőt és így jut a nikotingőz a tüdőbe. Ez a módszer közelíti meg legjobban a dohányzási szokásokat, mivel a belélegzett levegő tartalmazza a nikotint és nagyon gyorsan (7 másodperc) eljut az agyba. Itt szintén egyénileg titrálható a hatóanyag szükséglet.

Nikotin orrspray (egy puff 0,5 mg nikotint tartalmaz vizes oldatban)

Nagyon erősen függő pácienseknek javasolt, mivel relatíve magas nikotintartalmú forma. Itt is ugyanolyan hamar eljut az agyba a nikotin, mint dohányzás esetén és azonnal enyhíti a kínzó sóvárgást.

Hazánkban a nikotin tapasz (Nicotinell TTS, NiQuitin CQ) és rágógumi (Nicotinell és Nicorette) van forgalomban, mindegyik recept nélkül kapható a gyógyszertárakban. Ellenjavallt túlérzékenység, instabil angina pectoris, infarktust közvetlenül követő állapot, klinikailag releváns szívritmuszavar, stroke és gyógyulásának időszaka, valamint terhesség és szoptatás esetén. Mellékhatásként előfordulhat fejfájás, szédülés, hányinger, tachycardia, átmeneti vérnyomásemelkedés. Tapasz használata esetén bőrpír, viszketés jelentkezhet, rágógumi használata során pedig szájüreg/nyelőcső irritáció esetleg fekély.

Nikotin nélküli segítség a dohányzás feletti kontroll területén

A bupropion SR kettős hatásmechanizmusával segíti használóit. Megváltoztatja a dopamin és a noradrenalin szintjét az agyban, valamint lassítja ezek visszavételét a szinaptikus résekből. Így tehát enyhíti a rágyújtásra való késztetést, a sóvárgást és csökkenti az elvonási tüneteket (például szorongás, koncentrálási nehézségek, nyugtalanság, harag, frusztráció). Vizsgálatok bizonyítják, hogy a terápiát követő egy év múlva 30%-os volt a dohányzás abbahagyási arány.12 Ez a gyakorlatra lefordítva azt jelenti, hogy megtízszerezi az akaraterőt, minden 3 bupropionnal kezelt páciens közül 1 fő még egy év múlva sem dohányzik. Alkalmazásának javasolt időtartama 9 hét. A gyógyszeres terápia megkezdése előtt ki kell tűzni a cigaretta elhagyásának napját (D nap, megfelel az eredeti angol „stop day”-nek). Erre azért van szükség, mert előbb kell elkezdeni a bupropion SR szedését a megfelelő vérszint (1 hét alatt alakul ki) elérése végett, mint elhagyni a dohányzást. Nincsen „büntető jellegű” hatása a gyógyszernek; az első 7–14 napban, amikor még dohányzik a páciens, ez a gyógyszer nem okoz rosszullétet, mint tette régen a cytizsine. A kezdő adag reggelente 150 mg három napon keresztül, majd a továbbiakban napi 2 x 150 mg reggel és késő délután, a két bevétel között legalább 8 órának kell eltennie. A gyógyszer alvási problémákat okozhat, ezért célszerű nem lefekvéskor, hanem már délután bevenni. A dohányzást a 8–15. nap között kell abbahagyni, ezután tudja a gyógyszer biztonsággal kivédeni a kínzó sóvárgást és enyhíteni az elvonási tüneteket. A bupropion SR vényköteles gyógyszer, szakorvosok rendelhetik (bármely szakvizsgával rendelkező orvos). Ellenjavallt azoknak, akik túlérzékenyek a hatóanyaggal szemben, epilepszia, bulimia, anorexia nervosa esetén, valamint MAO bénítókkal együtt nem adható. Leggyakoribb mellékhatásai a szájszárazság, álmatlanság és fejfájás. Ezek a mellékhatások általában enyhék és átmenetiek.

Tanulmányban12 vizsgálták a nikotin tapasszal való együttes használhatóságát is. A vizsgálat eredményei bizonyítják, hogy a két gyógyszer biztonságosan együtt adható és növeli a sikerarányt.

Gyógyszertárban recept nélkül kapható gyógyszernek nem minősülő készítmény a Nicobrevin kapszula. A hatékonyságára vonatkozó klinikai vizsgálatok, tanulmányok nem állnak rendelkezésre, mégis megemlítem, mert a gyógyszertárakban forgalomban van, rendszeresen hirdetik és a páciensek kérhetik orvosaiktól, vagy legalábbis információt kérhetnek róla. 4 hatóanyaga van, a menthyl valerát, mely enyhe szedatív, feszültségoldó hatással bír; a kinin alfa-adrenerg blokkoló hatásával csökkenti a nikotin iránti sóvárgást és enyhe étvágycsökkentő hatása is van; a kámfor légzésjavító tulajdonsága és légúti szekréció serkentő hatása révén segíti a leszokni vágyókat; az eukaliptusz olaj expectorans hatású légzésjavító. Terhes nőknek és szoptató anyáknak tilos használni kinin tartalma miatt! Nikotint nem tartalmazó kapszula, ezért azoknak lehet bizonyos alternatíva, akiknek a nikotin kontraindikált, vagy akik nem hajlandók gyógyszert használni, de valamilyen patikaszer segítségét mégis igénylik. Egy kúra 28 napig tart, az elején naponta több kapszulát kell bevenni, a vége felé kevesebbet, mivel az elvonási tünetek addigra enyhülnek. A dobozban pontos használati utasítás található leszokási tanácsokkal.

A cikk a jelenlegi farmakoterápiás lehetőségeket foglalja össze, nem tér ki azokra a gyógyszeres próbálkozásokra, melyek bizonyítottan nem jártak ekkora hatékonysággal, vagy a mellékhatás profil miatt nem kerültek fel a gyógyítás palettájára.

Az eddigi vizsgálatok fontos következtetése, hogy a dohányzást csak azoknak a pácienseknek sikerül abbahagyni, akik motiváltak, maguk is le akarnak szokni és nem csak a család, barátok vagy orvosuk szeretné. Az akaraterőt nem tudják pótolni a gyógyszerek, azonban hatásuk révén megsokszorozzák a leszokás erőfeszítésének hatékonyságát. A legnagyobb sikert akkor lehet elérni, ha a motivált beteg pszichés vezetésben és gyógyszeres segítségben egyaránt részesül.

Irodalomjegyzék:

1. Green DR, Rodgman A, The Tobacco Chemists’ Research Conference. A half-century of advances in analytical methodology of tobacco and its products. Recent Advances in tobacco Science 1996; 22:131-304.

2. Royal College of Physicians of London. Nicotine addiction in Britain: A Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians, 2000.

3. Covey LS, Sullivan MA, Johnston JA et al. Drugs 2000; 59 (1): 17-31.

4. Ferry LH, Primary Care Clinics in Office Practice 1999; 26 (3): 653-69.

5. Parrott S, Godfrey C, Raw M et al. Thorax 1998; 53 (Suppl 5): S1–38. 2.

6. Richmond RL, Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 100-12.

7. Sutherland G, et al. Randomized controlled trial of nasal nicotine spray in smoking cessation. The Lancet, 340:324-329 (1992)

8. Foulds J, Nicotine replacement therapy: availability, abuse liability and dependence potential. Tudor-Smith, C., Tackling Tobacco. Cardiff, Health Promotion Wales, 1999, 11-16.

9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, 242-247.

10. Fagerstrom KO, et al. Effectiveness of nicotine patch and nicotine gum as individual versus combined treatments for tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology, 111:271-277 (1993).

11. Silagy C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

12. Jorenby DE, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. New England J Med, 1999, 340(9): 685-691