Gyetván Acne Conglobata

Bevezetés

Az acne a pilosebaceus rendszer gyulladásos betegsége, mely multifaktoriális eredetű. Kialakulásában a faggyúnak, hormonoknak, baktériumoknak, follikuláris hiperke-ratózisnak, öröklésnek és a bőr reaktivitásának van fő szerepe. A fagygyútermelés mértéke öröklődik és etnikumonként is változó, fiúknál gyakoribb.

A fokozott faggyútermelés önmagában nem okoz pattanást. Amennyiben a faggyúmirigy kivezető csövének hámja kórosan felszaporodik, gátolja a faggyú kiürülését a bőrfelszínre. Így képződik a mitesszer (comedo). A pangó faggyúban könnyen megtelepednek a bőrön élő baktériumok (Propionibacterium acnes, Satphylococcus epidermalis), amelyek az általuk termelt lipáz-enzim segítségével bontani kezdik a faggyút. A felszabaduló zsírsavak bőrgyulladást okoznak. Ez a pattanás (acne). A gennyes bőrelváltozások gyakran heg hátrahagyásával gyógyulnak.

Az esetek nagy részében a tünetek enyhék és nyom nélkül gyógyul-nak. Másoknál az életet megkeserítő súlyos tünetek, torzító hegek alakulnak ki. A folyamat előrehaladott formája, illetve annak maradványtünetei befolyásolják az életminőséget, beilleszkedési zavart és kapcsolatteremtési nehézséget okozhatnak, ezzel szociális elszigetelődést válthatnak ki.

A sokféle előfordulási formák (1. táblázat) kezelése elsősorban konzervatív, de súlyos esetekben műtét is szükségessé válhat. Elsősorban az acne conglobata esetében.

ACNE KLINIKAI FORMÁI
Endogen	Exogen
Acne vulgaris	Acne medicamentosa
Acne conglobata	Acne venerata
Acne fulminans	Acne cosmetica
Acne inversa	Acne aestivalis
Acne excoriata
Acne keloidalis
Acne neonatorum
Acne infantum

Konzervatív kezelés

Az acne olyan krónikus betegség, mely nem fertőző, annak ellenére, hogy kialakulásában mikrobák is szerepet játszanak. Kezelésében fokozottan szükséges a páciens együttműködése. Az acne kialakulását nem lehet megakadályozni, de a jól megválasztott és időben elkezdett terápiával a tünetek csökkenthetők.

Enyhe és középsúlyos esetekben a kezelés elsősorban bőrgyógyászati feladat és a konzervatív kezelési formák kerülnek előtérbe: tisztálkodás, diéta, helyi kezelés.

Súlyosabb formáiban belső kezelést – antibiotikumok, hormonkezelés, isotretinoin – és sebészi megoldásokat is alkalmazunk. Az antibiotikumos kezelés elsődleges célja a P. acnes visszaszorítása, a baktériumok számának és aktivitásának csökkentése. Az antibiotikumok a betegség gyulladásos formáinál hatásosak elsősorban és az antibakteriális hatás mellett gyulladáscsökkentő szerepük is van. Az isotretinoin visszaszorítja a faggyútermelést és a fagygyúmirigyek nagysága 90%-kal csökkenhet. Ennek következtében csökken a P. acnes baktériumok száma, enzimtermelése, a szabad zsírsavak keletkezése. Emellett az isotretinoin a hámsejtekre is hatással van, csökken a komedókép-ződés, a már meglévő komedókban is csökken a szarusejtek közötti kapcsolat. A készítménynek szintén van gyulladáscsökkentő hatása. Az isotretinoinnak teratogen hatása van. A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt meg kell bizonyosodni, hogy terhesség nem áll fenn. A kezelés alatt tanácsos fogamzásgátlót szedni.

Acne conglobata műtéti kezelése

Az acne conglobatanál már jelentéktelen mechanikus és vegyi behatások is beindíthatják a gyulladás folyamatát. Ilyenkor a beszűrődés kiterjedt, a gyulladásos infiltrátum a subcutisig terjed. Ezekből a csomókból tályogok, cysták, gennyező járatok, necrosisok és másodlagos komedók alakulhatnak ki. Az elváltozások éveken át fennállnak és még kedvező esetben is hegképződéssel gyógyulnak.

Az acne conglobata helyi kezelése háttérbe szorul a belső kezeléshez képest. Válogatott esetben sebészi beavatkozás is szükségessé válhat. Számos beteget kezelnek bőrgyógyászati és sebészeti osztályon régóta meglevő sebekkel, kevés eredménynyel. Ezen krónikus sebek sok – sok problémát jelentenek viselőjüknek és környezetüknek A műtéti megoldás célja megszüntetni a sebet és javítani az életminőséget. Ezen sebek fedése kockázattal jár, mely igényli a beteg teljes együttműködését. Beavatkozás előtt fel kell térképezni a beteg általános állapotát, alap-, valamint egyéb társult betegségeit (pl.: diabetes mellitus esetén kívánatos a cukorháztartás minél pontosabb rendezése, mivel ilyenkor a műtéti kockázat nagyobb.)

A konzervatív terápiával el kell jutni a maximális tisztaságig. A műtét előtt antibiogramot kell készíteni, mely tisztázza a sebben levő baktériumflórát és az arra ható antibiotikumokat. Cél a minél alacsonyabb csíraszám elérése, illetve a választható antibiotikumok ismerete.

A lehetséges műtétek közül a:

• lebenyes fedés (fasciocutan vagy musculocutan lebeny)

• részvastag bőr transzplantációja,

illetve ezek kombinációja jön szóba. Néha a folyamat nagysága miatt a lebenyes fedés és a részvastag bőrpótlás kiegészíti egymást. A részvastag bőr transzplantációja viszonylag egyszerű eljárás, de a bőr várható zsugorodása (–30 %) miatt a szokásos előfordulási helyeken hosszú távon nem ad jó eredményt. Ha a folyamat mély, nem biztosít megfelelő fedést a nemesebb képleteknek. Fontos a nagyízületek (váll, csípő) minél teljesebb mozgása a beavatkozás után. Ezt a lebenyes fedés biztosítja a legjobban, melyek közül elsősorban a fasciocutan lebenyek jönnek szóba, mivel vérellátásuk jó és kellő vastagságot képeznek nagyobb szövetegységek eltávolítása után is. Önálló vérellátásuk miatt túlélésük is nagyobb ebben a fertőzött miliőben. Ugyanakkor volumenükkel nem gátolják a mozgást. A musculocutan lebenyeknek a tömegesebb voltuk a hátrányuk.

A fentebbi műtéti eljárások komoly másodlagos defectust hozhatnak létre, mely a műtét sikertelensége esetén a páciensnek újabb komoly problémát okozhat. A műtét tervezése és kivitelezése plasztikai sebész kezébe való. Ezen beavatkozásoknál a döntést mindig egyénre szabottan hozzuk meg. Osztályunkon 48 acne conglobata betegségben szenvedő pácienst operáltunk az elmúlt években.

Esetbemutatás

A leírtakat illusztrálandóan szeretnék ismertetni egy konkrét esetet. L.E. 54 éves obes férfi, akinek évek óta krónikus, bűzösen váladékozó sebei vannak mindkét oldali hónaljában és az inguinalis hajlatában. Egyéb betegsége nem volt. Konzervatív kezeléssel a sebek nem gyógyul-tak, bűzösek voltak, illetve a páciens sem volt tisztában sebeinek komolyságával. A betegnek éveken keresztül nem ajánlották fel a műtéti megoldást. A jobb oldali hónalj sebe kisebb, de váladékosabb és tályogosabb volt, mint a másik oldalé, illetve az inguinalis sebei. (1., 2. ábra) A képeken jól látszik a folyamat nagysága és krónikus jellege, illetve a környező szövetek gyulladása. A 2. ábrán látható egy éppen ürülőben levő gennycsap. A képződött heg gátolja a vállízület mozgásait.

A következő képeken (3., 4. ábra) a bal oldalt vehetjük szemügyre. A folyamat itt nagyobb kiterjedésű, de békésebb. Kevésbé zavarja a mozgásokat a vállban. Váladékozó sipoly nem látható benne.

A 5. ábra fél évvel a jobb oldali hónalj műtéti megoldása után készült. A folyamat hullámzását jellemzi, hogy a viszonylagos nyugalom megszűnt. A heg duzzadtabb, helyenként a gyulladás fokozódott.

A jobb oldali hónalji sebbel kezdjük a műtéti sorozatot. A folyamat kiterjedtsége és mélysége miatt parascapularis lebeny mellett döntünk, mely az axilla hátsó vonala és a scapula függőleges középvonala közötti területről metszhető. Önálló vérellátása miatt (Art. circumflexa scapulae) nagy lebeny vehető biztonsággal: 20 * 7 cm (Max.: 30 * 13 cm). Elhelyezkedéséből fakadóan könnyedén beforgatható a hónaljba, ahol feszülés nélkül rögzíthető és teljesen képes befedni a hónaljban keletkező defectust. Vastagsága és jó vérellátása miatt biztonságos fedést jelent a mélyebb és nemesebb képleteknek, illetve nem kell számolnunk a lebeny zsugorodásával. A háton keletkező defectus az elforgatás után suturával – pótló eljárás nélkül – direkt zárható.

A két oldali hónalj műtéti megoldása között 7 hónap telt el, mivel kivártuk a kellő időt a korábbi műtéti terület teljes megnyugvásáig. Ehhez még hozzájárult, hogy a beteg nehezen tolerálta a kórházi tartózkodást. A két oldal műtéti képeit egymás mellé állítottam, hogy összehasonlítható legyen a műtéti megoldás.

A 6. ábrán látható a kimetszés tervezett nagysága. Ilyen régi folyamatoknál nem szabad szűkre szabni a kimetszés kiterjedését, mivel a műtét után nagyobb a gyulladásos szövődmény lehetősége. Tisztázni kell a beteggel, hogy a gyógyulási folyamat elhúzódóbb lehet és több műtét is szükséges lehet a teljes gyógyuláshoz. A következő fotón (7. ábra) szemügyre vehetjük a lebeny körvonalait és az érnyél forgáspontját („O” jel), illetve a scapula alsó tövisét („+” jel). Ezen a tájékozódási pontok megkönnyítik és gyorsítják a műtétet. A műtét legkényesebb pontja az érnyél biztonságos preparálása és megőrzése. Ha ez sérül, akkor a lebeny nem használható fel.

A jobb oldal kimetszése kisebb, mint a balé (8., 9. ábra). A gyulladásos szövetek teljes eltávolítása után tiszta sebfelszínt kapunk. Necrosis, gyulladás nincs. A sebfelszín és a sebszél tiszta és szabad.

A kimetszést követően jól látható, hogy a kimetszett, gyulladt hegtömeg mennyire zsugorította a hónaljat (10., 11. ábra). Ennek köszönhető az ízületek mozgáskorlátozottsága. A kimetszést követően lényegesen nagyobb a pótlandó terület (11. ábra).

A 12., 13. ábrán a felpreparált fascio-cután lebeny látható. A bal hónaljnál (13. ábra) látható a lebeny és a kéziműszerek egymáshoz viszonyított nagysága.

A felemelt lebenynél (14. ábra) még egy eret megtartottunk a biztonságosabb vérellátás miatt. A valódi érnyél ennél kissé feljebb van, de a jobb oldali hónaljban kisebb volt a betegség, így nem kellett egészen felpreparálni a szöveteket.

A lebenyelforgatás után keletkező defectus (15., 16. ábra) igen nagynak tűnik, de ez még zárható. A fogóknak megfelelő irányú húzással (16. ábra) és preparálással a fenti és a lenti sebszélek összevarrhatók.

A kimetszés és a sebzárás után látható a tovafutó varratsor (17., 18. ábra). A sebvonalak feszülésmentesek. Drainek felett zártuk a sebeket. A bal oldalon (18. ábra) a folyamat felterjedt a bal felkarra is, így nem volt elég a parascapularis lebeny, ezért a felkarról vett részvastag bőrpótlást is alkalmaztunk.

Végül meg kell említeni a szövődményeket is. Ezek a sebek nem tiszták, általában baktériumokkal fertőzöttek még a műtét pillanatában is. Antibiotikumos kezeléssel csak a baktériumok csíraszáma csökkenthető, de a seb nem tehető sterillé. Ez pedig befolyásolja a sebgyógyulást.

A bal hónalj betegsége volt a nagyobb, itt volt szükség részvastag transzplantátummal történő fedésre is, ezen az oldalon jobban láthatók a szövődmények (19., 20. ábra). A 19. ábrán a lebeny distalis Ľ–e necrotizált. A műtét végén jó keringés volt a teljes lebenyhosszban, azonban 2–3 nappal a műtét után keringési probléma jelei mutatkoztak ezen a területen. A demarkálódást követően kimetszettük az elhalt területet és részvastag bőrrel fedtük a hiányt. A transzplantált bőr 70%-ban megtapadt (20. ábra), de sokáig lepedékes volt.

A fentebbi képeken (21., 22. ábra) a jobb oldali gyógyult műtéti terület látszik 7 hónappal a műtét után. A hónalj tiszta, váladékozás és gyulladás nincs. A vállízület mozgásai szabadok.

Két hónappal vagyunk a bal oldali parascapularis lebenyplasztika után. A háti seb gyógyult, az elülső hónaljvonalnál még foltokban hámhiány látható. Ez a terület azonban már tiszta, 2 héten belül várható teljes gyógyulása.

A hónalji sebek megszűnése után a beteg életminősége javult és így gyorsítaná az inguinalis tájék műtéti megoldását, ehhez azonban meg kell várni a hónalji sebek teljes gyógyulását.

Összefoglalás

Az acne conglobata egy krónikus bőrbetegség, mely komoly gondot jelent a páciens és környezete számára. Helyi kezelésekkel nyugalomban lehet tartani a sebet, de állandó kötéscserékre és gondozásra szorul a páciens. Gondos betegkiválasztással megszüntethető a beteg bőrterület és lebennyel pótolható a keletkezett hiány. Ez általában több műtétet jelent, melyhez fontos a beteg együttműködése. A cikk végén bemutatott képek demonstrálják, hogy lehet eredményesen kezelni a krónikus sebek jelentős részét. A korrekt műtéti terv kiválasztása plasztikai sebész feladata, aki birtokában van minden lehetséges fedési eljárásnak.

A közleménnyel arra akartam felhívni a figyelmet, hogy a betegek életét tönkretevő, konzervatív kezelésre nem javuló acne conglobata esetekkel nem érdemes éveken át várni. Radikális kiirtásuk a beteg életminőségét döntően javítja és elhagyhatók a költséges kötözőszerek.

Képek

Irodalomjegyzék:

1. Dr. Fáy Andrea: Az acne korszerű kezelése; Dr. Csalay László: Családorvosok kézikönyve 2003. (200 – 202.o.) Anonymus Kiadó, Budapest

2. Dr. Nebenführer László: Az acne vulgaris és modern kezelése: Hippocrates 2001. III. évf. 79-84.

3. Stephen J. Mathes, M.D., Foad Nahai, M.D.: Reconstructive Surgery, Churchill Livingstone, New York, 1997.

4. Dr. Mészáros Gábor, Dr. Csorba Éva: Az acne tetrad sebészi kezelése, Magyar Dermatológiai Társaság Dermatochirurgiai Szekció Tudományos ülése, Budapest, 1999.