Ulcus cruris kialakulása nyiroködémában

Következô  
  cikk

Prof Dr. Daróczy Judit

Fővárosi Szent István Kórház

 Összefoglalás

A krónikus nyiroködéma pathologiai jellemzője a fokozott érújraképződés és a dermisben megnövekedett mikrocirkuláció. A sebképződés ezért ritka, mert a hám vérellátása igen jó. Krónikus nyiroködémás betegek esetében a sebképződés kialakulásának két leggyakoribb oka a krónikus vénás elégtelenséggel való együttes előfordulás és a fel nem ismert nyiroködéma szövődményeként fellépő nyirokcsorgás és másodlagos bőrinfekciók. Az ödémás bőr mikrocirkulációjának vizsgálatára alkalmazott laser-Doppler módszer adatai alapján a venoartrialis reflex (VAR) csökkent nyiroködémában, ami arra utal, hogy a vér kapillárisok károsodtak, nem következik be filtráció csökkenés álló helyzetben, ami fokozott ödémaképződést tart fenn. A seb kialakulás súlyos szövődményt jelent, ezért fontos, hogy az orvosok tájékozottak legyenek a teendőkről, a korszerű helyi sebkezelés és komplex ödémamentesítő kezelés lehetőségeiről.

Bevezetés

A krónikus, nehezen gyógyuló lábszársebek nagyon gyakoriak, a populáció 1,5–2%-át érintik Európában. A kezelés hatékonysága rossz, az egészségügyi kiadások több mint 5%-át teszik ki a kezelés költségei. A pszichoszociális problémák is súlyosak (egyéni és társadalmi) a betegek munkaképtelenné válnak, ellátásuk nem megoldott. A korszerű ismeretek a sebkezelésről elégtelenek. A nyiroködémában kialakult sebek ellátásáról magyar nyelvű közlemény nem jelent meg, a nemzetközi irodalomban is kevés az adat.1,2 

Krónikus nyiroködéma: A „vastag láb” és fekély tüneteivel észlelt betegnél az ödéma okának, stádiumának a meghatározása alapvető. Ödéma akkor alakul ki, ha a

•  kapillarisok fokozott permeabilitása miatt fokozott a filtráció és/vagy

•  vénás és nyirok visszaáramlás/drainage csökkent.

Diagnózis: nyiroködéma akkor alakul ki, ha a nyirokrendszer csökkent működése következtében csökkent a sejt közötti nyirokfolyadék elszállítása és a fehérjedús folyadékgyülem felszaporodik a kötőszövetben:

– primér krónikus nyiroködéma

– secunder (post-surgical) nyiroködéma

– vénás-lymphás elégtelenséghez társuló nyiroködéma

Klinikai tünetek:

–  A végtag körfogat növekedése (vastag láb)

–  Lábfej cipószerű duzzanata

–  Kolbászka/szafaládé ujjak

–  Stemmer- féle pozitivitás (nem vonható ráncba az ujjak bőre)

–  Lábujjtövekben csecsemőráncok

–  Korai szakban: ujjenyomatot tartó ödéma

–  Késői szakban: ujjbenyomatot nem tartó ödéma

–  Hám: lichenifikáció, papillomatosis

Sebképződés fő okai

nyiroködémában

–  kifekélyesedett lymphangiectasia

–  nyirokfolyás (hám maceráció)

–  gyulladás- pusztula- hámsérülés kialakulása

–  infekció (erysipelas)

–  papillomatosis

–  hyperkeratosis

–  trauma

–  krónikus vénás elégtelenség

–  ischemia

Lymphangiectasia, nyirokcsorgás: A megnövekedett intraluminaris kapilláris nyomás (mikropipettával mért) vezet értágulathoz.

Szövettan: Tágult nyirokűrök, endothel bélés, az érfalban pericyták, nagyobb ereknél simaizom-sejtek. Nem valódi érproliferáció.

Klinikai kép: a tágult nyirokűrök angiomaszerűen elődomborítják a hámot, hólyagra, szemölcsszerű növedékre emlékeztetnek (1. kép).

 Kifekélyesedett lymphangiectasia, nyirok-hám sipoly, nyirokcsorgás:   A tágult nyirokűrök megközelítik a hámot, a nagy nyomás következtében a hám elvékonyodik, folytonossága megszakad. A nyirokfolyadék a felszínre tör, sipoly alakul ki. A nyirokfolyadék macerálja a hám felszínét, erosiók, infekció, fekély alakul ki (2. kép).

Gyulladás, pustula kialakulás:  Krónikus nyiroködéma pathologiai jellemzője a krónikus kötőszöveti gyulladás. A gyulladásos beszűrődés alkotói: neutrophil leukocyták, lymphocyták, histiocyták, plasma sejtek. A hámsejtek közötti ödéma kitágítja a sejt közötti réseket. A gyulladásos sejtek bevándorlása a hámsejtek közé: exocytosis. Az intraepidermalis vesicula képződés következtében a hámsejtek közötti leukocyták károsítják a hámsejteket, pustula alakul ki. A pustula tető erosioja felületes fekélyhez vezet (3. kép).

Erysipelas: bakteriális fertőzés, amit  leggyakrabban Streptococcus A csoport, ritkábban  Staphylococcus aureus okoz. A krónikus nyiroködéma a helyileg kialakult immundeficiencia miatt magas rizikó a szövődményes erysipelas kialakulására: hemorrhagiás erysipelas (vérzéses bennékű hólyagok – nekrozis) és fasciitis necrotisans. A súlyos szövethiányok nehezen gyógyuló sebekhez és gangrénához vezethetnek.

Papillomatosis: a fehérjedús kötőszöveti folyadékgyülem (nyiroködéma) következtében megszaporodott intercellularis állomány, mikrofilamentumok, gyulladásos sejtek, fokozott cytokine termelés, növekedési faktorok (FGF), fibrocyta szaporulat, fibrosis, epidermalis növekedési faktor (EGF) hámproliferáció következtében alakul ki. A megvastagodott hám felszíne verrucosus. A fekélyképződést a nyirokcsorgás, infekció, hám maceráció segíti elő.

Trauma: Az ödéma miatt feszülő hámfelületet ért trauma és a hám alatti kötőszövet mechanikus sérülése gyakran vezet következményes nyirokcsorgáshoz, melynek a hám macerációja, gyulladás, infekció és nem gyógyuló krónikus seb kialakulása a következménye.

Lymphostaticus hemangiopathia: A peripherián megnövekedett az arteria-véna shunt-ök száma és megnövekedett a peripheriás vénás nyomás. A nyiroködéma következtében a peripheriás kis erek károsodnak: megvastagodott az érfal, megnövekedett a pericyták száma, megszaporodott a mikrofibrillaris kötőszöveti állomány és mérhetően növekedett a a peripheriás vénás nyomás. A fekély kialakulás pathogenesise azonos, mint krónikus vénás elégtelenségben.1

Peripheriás artériás occlusio, ischemia: Krónikus nyiroködémához társuló csökkent vérellátás alakulhat ki

–  helytelen ödémakezelés (agreszszív kompresszió) 

–  arteficialis vérkeringés csökkentés (ruha, cipő)

–  diabetes mellitus

–  occlusiv érbetegség

–  lehűlés

következtében, ami bőrsebek kialakulásához vezet.

Vizsgált betegek és módszer

465 primér nyiroködémás beteg (1998–2002) került vizsgálatra, akik közül 23 esetben alakult ki krónikus seb, nehezen gyógyuló ulcus cruris. A kormegoszlás: 26–74 év között volt, 16 nő, 7 férfi. A bőr mikrocirkulációjának vizsgálatára laser-Doppler módszert alkalmaztunk (PeriFlux System 5000 Perimed, Stockholm, Svédország).

Vizsgált tesztek: resting flux, standing flux, Venoarterial reflex (VAR), reaktív hyperemia (RH), Hőstimuláció (TSR)

Eredmények

A bőrre helyezett probok a laser elv alapján mérik a vörösvérsejtek számát a bőr felső harmadában lévő kapillárisokban. A venoarterialis reflex (VAR) azt jelenti, hogy álló helyzetben a normál kapillárisok összehúzódnak, csökken a filtráció, nyiroködémában jelentős az új kiserek és a shuntök száma, fokozott a plasma filtráció. Nyiroködémában a VAR csökkent a boka felett 4–25%-ra, normál esetben 32–56%. A különbség szignifikáns p < 0.001.

A fekély képződésének fő okai: kifekélyesedő lymphangiectasia, nyirokcsorgás, gyulladás, pustula képződés, infekció, papillomatosis.

Kezelés

A kezelésnek ki kell terjednie a helyi sebkezelésre és az ödémamentesítő kezelésre.

Helyi sebkezelés: a seb stádiumának megállapítása szerinti eljárás (nekrotikus, váladékozó, granulálódó, hámosodó).

Nekrosis esetén az elhalt szövetek eltávolítása, a sebkörnyék védelme, 3% salicyl-vaselin, alginát sebfedő, kötéscsere naponta, baktérium és váladékkontroll.

Váladékozó seb esetén baktériumtenyésztés (mechanikus tisztítás után), a sebkörnyék védelme a váladéktól, alginát, nedvszívó sebfedők, kötéscsere naponta.

Granulálódó sebalapra impregnált gézlap, 1–2% salicyl- vaselin, sebkörnyék védelme, nedvszívó sebfedő, 2–4 naponta kötéscsere.

Hámosodó seben elegendő 4–7 naponta kötéscsere, sebkörnyék védelme fontos.

Ödémamentesítő kezelés: A komplex kezelés legfontosabb eleme a manuális nyirok-drainage, amit gyógytornász hajt végre naponta addig, amíg a mobilis ödéma nem távozik a szövetekből. A sebkezelést és a manuális kezelést a nővér és a gyógytornász egyezteti. Kompreszsziós pólya kezelés nélkülözhetetlen, célja a vénás nyomás és a szövet közötti ödéma csökkentése, az izompumpa javítása. Rövid megnyúlású (40–70%) pólya alkalmazása szükséges (Rosidal K, Pitter pólya),  egy lábra 1 db 8 cm, 4 db 12 cm javasolt, ami félévente írható fel. Fontos kiegészítők alkalmazása (gumi anyagú térkitöltők – vese, ovális), mert elsősorban a seb környékén kell fokozott nyomást kifejteni. A szakszerű felhelyezést a nővérnek és a betegnek is el kell sajátítania. A helytelen alkalmazásnak lehetnek mellékhatásai, pl. purpura, fájdalom, bőrsérülés. Amennyiben a Doppler index (boka/kar vérnyomás) alacsonyabb 0,8-nál, az relatív kontraindikációt jelent és egyéni kompressziós technikát kell alkalmazni.

Az izompumpa aktivitás fenntartására a beteg állapotának megfelelő tornagyakorlatot kell előírni és betanítani.

Otthon ápolás feladata:

A nyiroködéma karbantartásának pontos végrehajtása: kompreszsziós pólya szakszerű alkalmazása, értorna végrehajtása, torna, passzív mozgatás.

Az orvos utasítása alapján sebellátás: sebkötözés gyakorisága, a seb állapotának (stádium) megfelelően. Folyamatos állapotellenőrzés – állapotnak megfelelő döntés (pl. erysipelas, vérzés, láz, phlebitis).

Háziorvos feladata a nyiroködémában kialakult sebek kezelésében

A nyiroködéma következtében kialakult seb felismerése és az ellátási szint meghatározása! (fekvőbeteg, járóbeteg). Amennyiben nem szükséges fekvőbeteg osztályra vagy szakrendelőbe való beutalás, meg kell határozni a sebkezelés módját és a kompressziós kezelést meg kell kezdeni. Tekintettel arra, hogy a nyiroködéma súlyos rizikófaktor a sebfertőzésekhez társuló szövődmények kialakulására (erysipelas), javasolt a beteget szakrendelőbe küldeni.

Szakrendelő feladata:

A nyiroködémát kísérő vénás elégtelenség megállapítása (Color-Doppler, angiographia).

Sebellátás: nekrektomia, baktérium leoltás, sebkezelés, sebkezelők felírása (javaslat). Kompressziós pólya alkalmazása, értorna betanítása. Kontroll/gondozás megszervezése.

Fekvőbeteg osztály feladata:

Műszeres diagnosztika: ami járóbetegként nem végezhető (pl. katéteres angiographia, vérzékeny beteg).

Sebellátás: nekrektomia (altatásban), súlyos infekció (iv antibiotikum), abscessus ellátása (feltárás, drain), sebkezelő szerek felírása (javaslat), kompressziós pólya alkalmazása, gyógytornász komplex ödémamentesítő kezelés lymphdrainage, értorna betanítása, kontroll/gondozás megszervezése.

Irodalomjegyzék:

1.         Daróczy J: Pathology of Lymphedema. Clin Dermatol 1995, 13. 433-444

2.    Daróczy J: A krónikus sebek korszerű kezelésének irányelvei. Hippocrates 2003, 5. 185–187

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
 

Copyright: © Hippocrates 2000- 2004
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2004.