 Elôzô
cikk |
|
A szorongásos zavarok a leggyakrabban előforduló pszichiátriai kórképek a lakosság és a családorvosi ellátást igénylő betegek körében egyaránt. A korai betegségkezdet, a szövődmények és az életminőségre gyakorolt hatásuk miatt népegészségügyi jelentőségük igen nagy. A hatékony és elfogadható kezelési lehetőségek ellenére a felismerés és a kezelés messze elmarad a kívánalmaktól. A szorongásos zavarok kronicizálódásra, relapszusra és ismétlődésre hajlamos kórképek. Kezelésük hónapokig, esetenként évekig tart, melyhez farmako- és pszichoterápiás módszerek széles választéka áll rendelkezésre.
Kulcsszavak: szorongásos zavarok, prevalencia, terápia Freud terminológiája szerint, a normális félelem, ún. „szignál szorongás” a mindennapi élettel együtt járó hasznos és szükségszerű, bizonyos esetekben életmentő érzelmi állapot. Az ismeretlen potenciálisan veszélyes, ilyen helyzetben a fokozott éberség, a készenléti állapot lényeges a helyzet megítéléséhez, és a legmegfelelőbb magatartásforma, reakció megválasztásához. A tanulási folyamatban ugyancsak elengedhetetlen, képessé tesz arra, hogy élményeket gyűjtsünk, tudást halmozzunk fel, következésképp szakértelmet szerezzünk, önbizalmunkat, kompetenciánkat növeljük. A szorongás akkor kóros, ha az adott helyzet értékelése hibás, ha a reakció a tárgyhoz, vagy a helyzethez nem illő, ha az alkalmazkodást, a teljesítést akadályozza. Mindezek együttesen azt eredményezik, hogy az egyén nem képes az adott helyzettel megbirkózni. A szorongás szomatikus, érzelmi és kognitív tünetekben nyilvánul meg, melyek az egyes esetekben és kórképekben változatos képet mutathatnak. A szorongás nem feltétlenül igényel kezelést. A „facilitáló” (a készültségi állapot miatt jobb teljesítményt eredményező) szorongás oldása káros – ezért pl. vizsga előtt nem ajánlott szorongásoldó szedése. A „debilizáló” szorongás (kognitív beszűkülést, koncentrációs zavart okoz) oldása azonban szükséges, mert a teljesítmény csökkenését eredményezi, súlyosan befolyásolja a mindennapi életvitelt, és kedvezőtlen hatással van az életminőségre, a teljesítményre, a szociális kapcsolatokra és az aktivitásra. A szorongás, mint kóros állapot a legrégebben megfigyelt pszichiátriai betegség. A szak- és szépirodalomban az ókortól szerepelnek szorongásról szóló leírások. Hippocrates két fóbiás esetet írt le, Shakespeare „A velencei kalmár”-jában egy macskafóbiás személy szerepel. Freud (1895) alakította ki a szorongásos neurózis koncepcióját, elkülönítve azt a többi pszichiátriai betegségtől. A szorongás gyakran jelenik meg mint vitális szorongás, a saját testből eredő fenyegetettség, (pl. miokardiális infarktus és más súlyos, életet veszélyeztető betegség vagy élethelyzet során), ebben az esetben a szorongásoldás az alapbetegség kimenetelét is kedvezően befolyásolja. Szorongásos zavar, mint primer pszichiátriai kórállapot akkor diagnosztizálható, ha sem külső, sem belső fenyegetettség, veszély nem áll fenn. Osztályozásuk a szorongás időbeli lefolyása, valamint a jellegzetes helyzet alapján történik, amelyben a szorongásos tünetek megjelennek (1. táblázat).
A szorongásos zavarok a leggyakrabban előforduló pszichiátriai megbetegedések mind a lakosság körében, mind az egészségügyi ellátás keretein belül. A különböző országokban végzett epidemiológiai vizsgálatok szerint a lakosság csaknem 1/4-énél alakul ki élete során valamilyen szorongásos zavar. A családorvosi rendelőkben megjelenő betegek 10%-ánál tárható fel a vizsgálat időpontjában valamely szorongásos zavar kritériumait kielégítő tünetegyüttes, főként a pánik zavar és a generalizált szorongás gyakori. A szorongásos zavarok jellemzően a korai életévekben kezdődnek. A fóbiák tíz éves kor alatt, vagy a korai tízes években, a pánik zavar a 20-as évek elején, a generalizált szorongás a 30-as években manifesztálódik. Legkorábban a specifikus fóbia kezdődik, a tünetek általában már a 6. és 10. életév között megjelennek. Fóbiák és pánik zavar ritkán jelentkeznek első ízben 40 éves kor felett, a generalizált szorongás azonban 50 éves kor felett is kezdődhet. Minden vizsgálat szerint a nők megbetegedési kockázata 2–3-szor nagyobb, mint a férfiaké. A betegség tünetei súlyosan érintik a betegek életminőségét. A korai betegségkezdet, valamint az életvitelre gyakorolt negatív hatás jelentős mértékben befolyásolják az iskolázottság szintjét, a munkaképességet, a szociális kapcsolatok minőségét, és hozzájárulnak szövődmények kialakulásához. Az életminőséget nagymértékben befolyásoló voltuk ellenére, a betegek több mint fele nem kér segítséget, a betegségtünetek miatt nem fordul orvoshoz. Az orvoshoz fordulóknak is csak kb. a fele kap megfelelő diagnózist. A megfelelő kezelés még ritkább, nem éri el a 20%-ot. Szorongásos zavarban szenvedő betegek az egészségügy minden szintjén (alapellátás, szakrendelők, kórházi osztályok) és minden szakágazatában (belgyógyászat, sebészet, reumatológia, neurológia, nőgyógyászat) megtalálhatók, és gyakran veszik igénybe a különböző komplementer medicina által nyújtott lehetőségeket is. A szorongásos zavarok felismerésében és kezelésében a családorvosnak alapvető szerepe van, mivel a betegek az esetek többségében családorvosukat keresik fel tüneteikkel. Gyakori, hogy ilyenkor a szorongás szomatikus tünetei kerülnek előtérbe, amelyek nem egyszer valamilyen szervi betegség tüneteire emlékeztetnek, pl. a pánik betegek mellkasi panaszai utánozhatják a miokardiális infarktus tüneteit. Az alacsony felismerési arány több okra vezethető vissza, ezek egy része a betegtől, más része az orvostól függ, de befolyásolhatják egyes betegségek jellegzetességei is (2. táblázat).
Nem kezelt esetekben súlyos, gyakran irreverzibilis károsodás következhet be a beteg szociális kapcsolataiban, elveszítheti szociális szerepeit és munkáját. A tartósan fennálló szorongásos tünetek következménye lehet alkohol és/vagy drog abúzus, esetleg dependencia, amely elfedheti az alapbetegség tüneteit, nehezítve annak felismerését. Szorongásos zavarban szenvedő betegeknél a populációhoz viszonyítva bizonyos szomatikus betegségek (kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris) gyakrabban figyelhetők meg és rosszabb prognózist mutatnak. A napjainkban rendelkezésre álló terápia az esetek 70–80%-ában teljes sikerrel jár. A kezelés megkezdésekor elengedhetetlen a beteg családi, munkahelyi körülményeinek, közösségi és családi integrációjának tisztázása. A szociális támasz, mint védőfaktor nemcsak a pszichiátriai betegségek kialakulásában, hanem lefolyásában is fontos.
A szorongás jelenségének megítélését és kezelésének szükségességét napjainkban sajátos kettősség határozza meg. Egyfelől azt a hibás gyakorlatot követjük, hogy szeretnénk megszabadulni a mindennapi stresszorokhoz, élethelyzetekhez kapcsolódó egészséges és szükségszerű szorongástól is. Másfelől, a kóros, az alkalmazkodást megbénító szorongásos állapotok nem kerülnek felismerésre, következésképp a kezelés is elmarad. Korszerű szorongásoldásról a 60-as évektől, a benzodiazepinek felfedezésétől beszélhetünk. Az eltelt csaknem fél évszázad alatt a szorongás biokémiai hátterének vizsgálata és a klinikai tapasztalatok alapján a szorongásoldásban számos egyéb gyógyszer alkalmazhatósága is nyilvánvalóvá vált (ide tartoznak, pl. a szerotonin rendszerre ható vegyületek). A klinikai gyakorlat azt is bebizonyította, hogy a szorongásos betegségek krónikus lefolyást mutatnak, és a tünetek akut megszüntetését követően a relapszus kivédésére további, fenntartó kezelés szükséges. Megfelelő kezelés mellett, az esetek kb. 80%-ában néhány hét alatt teljes tünet- és panaszmentesség érhető el. A fenntartó, profilaktikus kezelés esetenként évekig tarthat. A farmakoterápia mellett csaknem minden esetben szükség van pszichoterápiára, melynek típusa a beteg igényeihez és a terapeuta képzettségéhez igazodik.
A szorongásos zavarok gyógyszeres kezelésében az antidepresszívumok és a szorongásoldók kapnak elsődleges szerepet. Antipszichotikumok alkalmazása még kis adagban is káros, csak a mellékhatások jelentkezésével számolhatunk. Magyarországon forgalomban lévő antidepresszívumok közül pánik zavar és agorafóbia kezelésére a citalopram, clomipramin, escitalopram, paroxetin, sertralin és imipramin, a szociális fóbia kezelésére a moclobemid és paroxetin, a kényszer betegség (OCD) kezelésére a clomipramin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin és sertralin, posztraumás stressz zavar kezelésére a paroxetin és sertralin van regisztrálva (3. táblázat).
Valamennyi antidepresszívum hatásossága lényegében azonos, azonban a mellékhatás profil és a toxicitás eltérő volta miatt a compliance különbözhet, emiatt jelentős eltérés mutatkozhat a hatékonyságban. A terápiás hatás ritkán jelentkezik 14 napon belül, a kezelés kezdeti fázisában elsősorban a mellékhatásokkal kell számolni. A szorongásos zavarban szenvedő betegek, főként a pánik betegek fokozottan érzékenyek a mellékhatásokra, ezért a kezelést a depresszióban szokásos napi dózis felével ajánlott kezdeni. A betegek 60–70%-ánál 3–4 héten belül következik be kielégítő javulás. A szorongásos zavarok kezelésekor főként az első időszakban célszerű az antidepresszívumok mellett anxiolitikum adása. A szorongásoldók rövidebb idő alatt csökkentik a szorongást, így jobb együttműködés érhető el. Célszerű nagypotenciálú szert választani a specifikusabb anxi-olízis (pl. a nagypotenciálú szerek pánik attakot kivédő hatása bizonyítottan jobb, mint a kispotenciálúaké), az alacsonyabb toxicitás és a kevesebb mellékhatás miatt. A benzodiazepinek alkalmazásának hátránya a kognitív és pszichomotoros funkciókra gyakorolt negatív hatás, a dependencia veszélye. Generalizált szorongásban a buspiron (nem szedatív hatású, specifikus szorongásoldó) előnyt élvez a benzodiazepinekkel szemben. Nincs hozzászokás, a hátránya viszont, hogy csak 2–3 hetes látencia után alakult ki a szorongásoldó hatás. Szociális fóbiában a teljes tünetmentesség csak hosszabb idő alatt (4–8 hónap) érhető el. OCD-ben rendszerint nagyobb menynyiségű antidepresz-szívumra van szükség, mint, ami a depresszióban szokásos (1,5–2-szeres napi adag).
Többféle módszer áll rendelkezése, melyek gyakorlatilag valamenynyi szorongásos zavar kezelésében szerepet kapnak:
A módszer megválasztásának igazodnia kell a beteg igényeihez és szükségleteihez, és természetesen a terapeuta képzettségéhez.
Prognózis, hosszú távú kezelés A szorongásos zavarok lefolyása krónikus, epizodikusan, intermittálóan jelentkező, vagy folyamatosan fennálló tünetekkel. Az esetek 75–85%-ánál visszaesésre vagy ismétlődésre lehet számítani. Ebből következik, hogy ilyen típusú pszichiátriai zavarok kezelésénél mind az orvos, mind a beteg tartós kapcsolatra számíthat. A relapszus, vagyis a kezdeti javulást követő viszszaesés egy epizódon belül megakadályozható a fenntartó, vagy stabilizáló kezeléssel, melynek tartama a teljes tünet- és panaszmentesség után 6–12 hónap. A pszichiátriai betegségek kezelése csak együttműködő beteggel képzelhető el, tehát a hagyományos autoriter orvos-beteg kapcsolat helyett gyógyító (terápiás) szövetség kialakítására van szükség. A beteg aktív szerepet kell, hogy kapjon egészsége helyreállításában és fenntartásában. Értelemszerűen a motiváció kialakítása tekinthető az első lépésnek. A kezelés tehát felvilágosítással kezdődik, azt követheti a feladatok megbeszélése és megoldása a beteg felelősségteljes, aktív részvételével. Megfelelő terápia és együttműködés esetén az esetek túlnyomó többségében egészséges életminőség és teljes értékű élet alakítható ki.
1. Allgulander C, Bandelow B, Hollander E, et al: Long-Term Treatment of Generalized Anxiety Disorder. CNS Spectrums 2003; 8 (Suppl.1.):53-61 2. Ameringen v. M, Allgulander C, Bandelow B, et al: Long-Term Treatment of Social Phobia. CNS Spectrums 2003; 8(Suppl.1.):40-52 3. Arató M: Mindennapi szorongásaink. Grafit kiadó Budapest, 1998. 4. Briley M, Montgomery S Antidepressant Therapy. Martin Dunitz Ltd, London, 1998. 5. Füredi J: A Pszichiátria Magyar Kézikönyve. Medicina kiadó Budapest, 1998. 6. Greist JH, Bandelow E, Hollander D, et al: Long-Term Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Adults. CNS Spectrums 2003; 8(Suppl.1.):7-16 7. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8-19 8. Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, et al: Long-Term Treatment of Panic Disorder. CNS Spectrums 2003; 8(Suppl.1.):17-30 9. Stein DJ, Bandelow B, Hollander E, et al: Long-Term Treatment of Postrtraumatic Stress Disorder. CNS Spectrums 2003; 8 (Suppl.1.):31-39 10. Szádóczky E, Papp Zs, Vitrai J, Füredi J: A hangulat- és szorongásos zavarok előfordulása a felnőtt magyar lakosság körében. Orvosi Hetilap 2000; 141 (1):17-22 10. Szőnyi G, Füredi J: A Pszichoterápia Tankönyve. Medicina kiadó Budapest, 2000.
Dr. Szádóczky Erika Országos Pszichoterápiás és Neurológiai Intézet 1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2004. |
