2004 Január

Összefoglalás

A szerzők 172 otitis media acuta-ban szenvedő gyermeknél végeztek felmérést az elmúlt évben, rando-mizáció szerint. Betegeik cephalosporin készítményt kaptak szirup formájában. Tapasztalatuk igen kedvező volt mindkét antibiotikummal. A Cefprozil és a Cefuroxim axetil egyaránt jól hatott AOM-ban. A 94 gyermek közül 89 gyógyult a Cefprozil csoportban, míg a Cefuroxim axetil kezelésnél ezen arány 78/71 volt. A kezelés megkezdése után a panaszok csökkentek az otoscopos kép javult. 5, illetve 7 gyermek nem gyógyult, a folyamat recidivált. A gyógyszerek használatakor mellékhatás csak egy-egy esetben fordult elő, az is minimális volt. Lényeges differenciát a két gyógyszer hatása között nem találtak. A Cefprozil alkalmazása mellett szólt, hogy a gyermekek szívesen bevették, a szuszpenzió íze nem kellemetlen és aránylag új készítmény a hazai forgalomban.

Bevezetés

A gyermekkori otitis media népbetegség. A „grippe, megfázás” után a leggyakrabban előforduló megbetegedés a gyermekkorban. Egyes szerzők szerint 7 éves korig a gyermekek 75–93%-ában áll fenn heveny gennyes középfülgyulladás.1,2,3 Kezelésében a legtöbb országban antibiotikum adása rutin gyakorlattá vált. Munkánk során célul tűztük ki a következőket:

1. a cefprozil, a hazánkban nemrégen forgalomba került második generációs cephalosporin alkalmas-e AOM kezelésére,

2. ha igen, akkor milyen mértékben hat, egy másik, jól bevált cephalosporinnal összehasonlítva.

Beteganyag és módszer

A tanulmányunkban való részvétel feltételei:

AOM klinikai diagnózisa, felső légúti fertőzésen kívül egyéb megbetegedés kizárható és antibiotikum (ATB) kezelés egy héten belül nem történt. Az életkor 6 hónap és 6 év között volt, átlag életkor 2,8 év.

A leggyakoribb panaszok az első vizsgálatnál a következők voltak: hőemelkedés, láz, fülfájás, nagyothallás, elhúzódó nátha, hányinger és hányás. Otoscopos vizsgálatkor lobos, hurutos dobhártyát, infiltrációt találtunk.

A gyógyszereket randomizáció alapján adtuk orálisan szirup formájában: páros napokon cefuroxim axetil adása történt, 30 mg/kg/die kétszeri adagra elosztva. Páratlan napokon cefprozil szuszpenziót kapott a gyermek, 30 mg/kg/die kétszeri dózisban. Kontroll vizsgálatok történtek a 3., 4., a 10. napon és az első megjelenés után két héttel.

Munkánk során összesen 172 beteget vizsgáltunk.

Cefprozil kezelésben részesült 94 gyermek. Cefuroxim axetilt kapott 78 beteg (1. táblázat).

1. táblázat

	Cefprozilt kapott: 94 beteg	Cefuroxim axetilt kapott: 78 beteg
Összesen gyógyult	89/94	71/78
Nem gyógyult	5/94	7/78
Előzetes adenotomia	11/94	8/78
Mellékhatás	1/94 (enyhe enteritis)	1/78 (hasfájás)

Eredmények

A 94 gyermek közül 89 gyógyult a Cefprozil csoportban, míg a Cefuroxim axetil kezelésnél ezen arány 78/71 volt. 5, illetve 7 gyermek nem gyógyult. A kezelés megkezdése után a láz, a fájdalom és a nyugtalanság csökkent. A dobhártyakép javult. Akkor tekintettük gyógyultnak a beteget, ha minden panasz megszűnt, a dobhártya feltisztult, és az otitis az utolsó vizsgálatig nem recidivált. A „nem gyógyult” csoportban az előző fülbetegségnek lényeges szerepe volt.

A cefprozil csoportban előzetesen 11 esetben volt adenotomia, míg a cefuroxim axetilt kapott gyermekeknél 8 alkalommal történt orrmandula műtét.

Mindkét csoportban egy-egy alkalommal volt enyhe gasztrointesztinális tünet, mint mellékhatás. Ezen kívül más egyéb kóros, nem várt reakciót nem észleltünk.

Paracentézis (pc.) történt 71 betegnél (2. táblázat). A cefprozil csoportban 43 a másikban 22 alkalommal. A 43-ból 39 gyógyult a cefprozil csoportban, míg a cefuroxim axetil adásakor a 28-ból 22. A nem gyógyultak aránya 4 illetve 6 volt a cefprozilt illetve cefuroxim axetilt illetően.

2. táblázat
	Cefprozil csoport: 43/71	Cefuroxim axetil cso-port: 28/71
Gyógyult	39/43	22/28
Nem gyógyult	4/43	6/28
Paracentézis: 71

A baktérium tenyésztés eredménye a 3. táblázatban látszik. A bakteriológiai tenyésztéssel minden esetben érzékenységet találtunk a két leggyakoribb kórokozó esetén (3. táblázat), a cefprozil és a cefuroxim axetil csoportban is.

3. táblázat
	Cefprozil csoport	Cefuroxim axetil csoport:
Str. Pneumoniae	12	8
H. influenzae	3	2
Egyéb	6	3
Steril	22	15
Baktériumtenyésztés

Megbeszélés

Az elmúlt tíz év alatt az otitis media kezelésében jelentős változás jött létre. Régen lobos dobhártya esetén paracentézist végeztünk. Ma a korszerű antibiotikumok adásakor ez nem mindig szükséges. Az antibiotikus kezelésen kívül betegeinknél fokozottan ügyeltünk az orr higiénére, anaemizáló orrcseppek adására és a fájdalomcsillapításra. Szakrendelésünkre nagyrészt olyan gyermekek érkeztek, akiknél már előzőleg családorvosi kezelés történt, legnagyobb részük penicillin készítmény terápiában részesült. Közismert, hogy az AOM kezelésében az elsődlegesen alkalmazandó ATB az amoxicillin.

Az AOM létrejöttében a leggyakoribb kórokozó baktériumok a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae. A moraxella catarrhalis jóval kisebb arányban fordul elő. A bétalaktamáz hatás csökkentés szempontjából a cephalosprinok adása AOM-ban igen kedvező. A haemophilus 30%-ban bétalaktamáz termelő. A cefprozil az orálisan adható ATB-ok közül az egyik legjobban tolerálható minden szempontból. A cefprozil leggyakoribb mellékhatásai közül felmérésünkben csak enyhe mérvű enteritist észleltünk egy esetben, mely a harmadik napon alakult ki és a szer elhagyására megszűnt. Hasonló jellegű, gastrointestinális mellékhatás volt a cefuroxim axetil csoportban is. A cefprozil igen gyorsan szívódik fel és jut be a dobüregbe.4,5 A cefprozil adagolása mellett többek között az is szól, hogy a gyermekek a szirupot könnyen beveszik, íze nem kellemetlen.

Tanulmányunkban az eredmények szerint a két ATB csoport között nem volt szignifikáns különbség. Mindkét gyógyszer jól hatott a kórokozókra és a klinikai kép is kedvezően alakult. Az adenotomia elvégzése, illetve ennek hiánya, nem volt értékelhető jelen felmérésünkben a gyógyulást illetően. Megjegyezzük azt is, hogy az orrmandula műtétre került gyermekek aránylag csak kis számban szerepeltek a tanulmányban.

Az AOM gyógyulási aránya általában igen kedvező. Rosenfeld6 felmérése alapján 24 órán belül még akkor is lehet javulás 61%-ban, ha nem kezdünk ATB kezelést. Metaanalízissel végzett felmérésében ezen arány 80%-ra emelkedik kezeletlen esetben is, ha 2-3 nap telt el az AOM kezdete óta. Egyes országokban így Hollandiában, ahol igen jól szervezett az egészségügy, két éves kor felett általában várnak az ATB kezeléssel (v. Alkemade, személyes közlés).

Nagy nemzetközi felmérések alapján, mellyel saját véleményünk is megegyezik, a szövődmények megelőzése végett legalább tíz napig az ATB adása indokolt.7,8 Komplikáció esetén fül-orr gégészeti beavatkozásra van szükség a további, esetleg az életet veszélyeztető megbetegedések elkerülése céljából. Az antibiotikum adás és/vagy a paracentézis hatását vizsgálták – többek közt – Kaleida és munkatársai.9 A terápiás eredményekben nem volt különbség azon csoport javára, amelyben antibiotikum adáson kívül a dobhártya felszúrása is megtörtént. Véleményünk szerint az a kérdés, hogy az antibiotikum adáson kívül történjék-e paracentézis is ezen kóros középfülfolyamat kezelésében jelenleg nem egyértelmű. A paracentézis kérdésében – a számos tényező figyelembe vétele után – mindig egyéni elbírálás szükséges. Szövődmény így – többek között – otogén meningitis, gennyes középfülgyulladásban mindig kialakulhat. Ekkor a klasszikus álláspont, azaz a hippokratészi elv ma is érvényben van: „Ubi pus, ibi evacua”. A tudomány mai állása szerint tisztázatlan, hogy a csak antibiotikummal kezelt AOM milyen mértékben okoz a későbbiekben hegesedést. A dobüreg megnyitása az anaerob kórokozók eliminálása szempontjából is előnyös. Szövődménnyel járó AOM esetén azonnali fülészeti vizsgálat javasolt. Ha komplikáció nem áll fenn, a vizsgálattal néhány órát lehet várni. A kóros dobüregi folyamat nyomon követése miatt mindenképpen indokolt a rendszeres fülészeti, majd – a „gyógyulás” után – az audiológiai ellenőrzés.

Az AOM foniátriai és paedaudiológiai vonatkozásai

Az otitis mediához társuló, a csecsemő- és kisdedkorban 20-40%-ban előforduló dobüregi folyadék, az otitis media effuzióval (OME) a gyermek szellemi fejlődését jelentősen befolyásolja.10 AOM esetén panaszok látszólagos megszűnése nem jelent teljes gyógyulást. A dobűri állapot, – amint azt Bluestone3 is kimutatta még hosszú ideig nem rendeződik. Saját anyagában a panaszok megszűnése után négy héttel, amikor a betegségre a szülő már talán nem is gondolt, a gyermek „gyógyult” – 40%-ban talált kóros tympanogramot és átlag 30 dB-nyi vezetéses nagyothallást. A recidiv otitis media és az OME által okozott hosszantartó, vezetéses nagyothallás a beszéd és a nyelv elsajátításának megkésését okozza3. Ezáltal a tanulási készség és a szocializálódás zavarához vezet, az élet minősége romlik. Az AOM és OME esetén a betegek nyomon követésében, a gondozásban igen nagy szerepe van az audiológiai vizsgálatoknak, főként a tympanometriának.

Irodalomjegyzék:

1. Appelman, C., Claessen, J., Touw-Otten, F., Hordijk, G., Melker, R.: Co-amoxiclav in Recurrent Acute Otitis Media: Placebo Controlled Study. BMJ 303:1450-1452, 1991.

2. Behrman, R.: Nelson Textbook of Pediatrics. W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto. 1996.

3. Bluestone, C., Klein, J.: Otitis Media in Infants and Children. W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto. 1995.

4. Jang, C.H.: Penetration of Cefprozil to Middle Ear Effusion in Children with Chronic Otitis Media with Effusion. Int.J.Ped.ORL.,67:965-968, 2003.

5. Pichichero, M.E.: Cefprozil and Respiratory Tract Infections in Children. Ped.Inf.Dis.J. 17:853-854. 1998.

6. Rosenfeld, R.: Natural History of Untreated Otitis Media. Laryngoscope, 113(10):1645-1657, 2003.

7. Katona, G., Farkas Zs.: Antibiotikomuk a gyermekkori acut otitis media és sinusitis maxillaris terápiájában. Fül-orr-gégegyógy. 49.4.185-187.2003.

8. Farkas, Z., Ribári O.: Some Data on the Audiological Situation and Ear Care in Hungary and in some Central and Eastern European Countries. Scand. Audiol. 1997 Vol. 26. S. 45:55.

9. Kaleida, P., Casselbrant, M., Rockette, H., Paradise, J., Bluestone, C., Blatter, M., Reisinger, K., Wald, E., Supance, J.: Amoxicillin or Myringotomy or Both for Acute Otitis Media: Results of a Randomized Clinical Trial. Pediatrics, 87:466-474, 1991.

10. Moore, D., Hartley, D., Hogan, S.: Effects of Otitis Media with Effusion (OME) on Central Auditory Function. Int.J.Paed. ORL. 67.Suppl.1.563-567.2003.

Dr. Farkas Zsolt, Dr. Katona Gábor

Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórháza

Fül-Orr-Gége és Bronchológiai Osztály

1089 Budapest, Üllői út 86.

E-mail: drfarkaszsolt@yahoo.com