2004 Január

A XX. század utolsó évében sajátos biológiai, ökológiai, epidemiológiai és epizootiás eseménysorozat indult meg az Egyesült Államokban. Behurcolták a nyugati féltekén korábban ismeretlen West Nile Virust (WNV), amely megtelepedett, majd rohamos terjedést mutatott minden irányban. A sikeres adaptáció révén – az áttelelést is beleértve – az újonnan érkezett kórokozó 2003 végére elárasztotta az USA egész területét, Kanada déli részeit, valamint részben a Karib szigetvilágot is. A járvány eseményei nagy riadalmat váltottak ki.

Kórokozó

A West Nile virus (WNV) a Flaviviridae család, Flavivirus nemzetségébe tartozik, a Japán encephalitis (JE) antigénkomplex egyik tagja. Az észak-amerikai járványban szereplő, NY99 jelű törzs virulenciája különösen nagy.

Járványtan

A WNV nagymértékben elterjedt, elsősorban Egyiptomban és a Mediterraneum parti területein van jelen. Néhány kisebb-nagyobb járványkitörés a közelmúltban a mérsékelt égövön is előfordult, 1996-ban Romániában okozott epidémiát 393 emberi megbetegedéssel. 2000-ben Franciaországban tört ki járvány, ebben azonban szinte kizárólag a lovak betegedtek meg, de itt az emberek között is magas arányú szeropozitivitás észlelhető.

A WNV-t az amerikai kontinensre, a keleti partvidékre, New-York körzetébe 1999-ben hurcolták be Izraelből. Az eltelt négy év alatt ebből a gócból nyugati és dél-nyugati irányba jelentős terjedés – magas a szeropozitívek aránya – történt. Napjainkra az USA valamennyi állama fertőzött. Az epidémia átcsapott Kanada Ontario tartományába is. Ez az expanzió ökológiailag sajátos jelenség, mivel a WNV számára inkább a magasabb hőmérsékletű régiók kedvezőek, mintsem a mérsékelt, időnként hideg kontinentális klimatikus viszonyok.

A járvány fő szereplői a szúnyogok mint vektorok, főleg Culex ornitofil változatai, másrészt a vadon élő, fogékony madarak mint fő gazdaállatok. A járványfolyamatot a közöttük zajló kölcsönös átvitel, a madár Ţ szúnyog Ţ madár ciklus tartja fenn. Emellett a madár Ţ szúnyog Ţ emlős irányú infekció is zajlik, ennek során több emlős fertőződése is bekövetkezhet, leggyakoribb az ember, a ló és a kutya érintettsége. Az utóbbi lánc epidemiológiailag kevésbé hatásos. A járvány éves ciklusát a moszkitó aktivitás ideje szabja meg, ez általában július és október között van.

A fertőzés emberről-emberre történő átvitele ritka, főleg vértranszfúzió révén fordul elő. Jelenleg az USA-ban a donor vérek vizsgálatát rendszeresen végzik WNV irányában is. Ugyanis, ha a fertőzött, de klinikailag tünetmentes donor a véradás idején a viraemia állapotában van, a vér beadását WNV megbetegedés követheti. A viraemia, úgy vélik, 1 hetes tartamú. 2003-ban 737 donor vérét találták fertőzöttnek.

Egy adott terület fertőzöttségét a fogékony madarak nagymérvű pusztulása, a szúnyograjok fertőzöttsége, valamint az emberek és a lovak bizonyítottan WNV okozta megbetegedései igazolják.

2000-ben az USA 12 államának 138 megyéje lett fertőzött, 2001-ben már 27 államból jelentettek fertőzéseket. Ekkor a bizonyított halálesetek száma még alacsony, 2 volt. 2002-ben már 44 államban detektálták a fertőzés jelenlétét, az etiológiailag igazolt emberi megbetegedések száma 4150, a halottak száma 70 feletti volt. 2003-ban a moszkitó aktivitási időszak végéig (október) 8430 megbetegedés és 199 haláleset került bejelentésre. Érvényesül természetesen a „minél inkább keresik, annál többet találnak” jelensége is.

Klinikum

A madarak WNV betegségére jellemző a gyengeség, a hátrahajtott fej, a felborzolódott tollazat; kórtanilag pedig meningo-encephalitis és nekrotizáló myocarditis észlelhető. Az egyes fajok érzékenysége különböző, különösen nagy a madárpusztulás a hollófélék (corvidae) között.

A lovak betegsége magatartási zavarokkal, levertséggel, depresszióval kezdődik, emellett láz, ataxia, izomrángás, izommerevség, paresis és hyperaesthesia a fő jelek. Az állatok polioencephalo-myelitis és szívizom-károsodás miatt pusztulnak el.

A kutyák természetes fertőződésére a szerológiai vizsgálatok hívták fel a figyelmet. Ezek szerint a kutyák is áteshetnek WNV infekción, ennek azonban nincsenek klinikai jelei. A vírust más emlősökből csak ritkán izolálták.

Az emberi WNV fertőzés nagy többsége tünetmentesen zajlik le. Ritkán, 2-6, legfeljebb 14 napos lappangási idő után nem specifikus, „influenzaszerű” betegség alakul ki. Erre jellemző a hirtelen kezdetű magas láz, borzongás, hidegrázás, rossz közérzet, retro-orbitalis fájdalom, fejfájás, izom–ízületi fájdalmak. Ritkábban émelygés, hányás, hasmenés, köhögés, torokfájás is lehet. A conjunctiva belövellt, az arc kipirult, generalizált nyirokcsomó megnagyobbodás észlelhető. A gyermekek felénél maculopapulosus vagy halvány roseola jellegű exanthema figyelhető meg. Megnagyobbodott máj, lép 5-10%-ban tapintható. Ritka szövődmény a hepatitis, a pancreatitis és a myocarditis. A panaszok 1-2 hét alatt múlnak el.

Az idegrendszeri manifesztációk ritkák, a gyakran bifázisos jellegű, prodromalis szak után jelentkezhetnek. Az egyéb flavivírus fertőzésekhez hasonlóan (kullancsencephalitis), az idegrendszeri gyulladás lokalizációjától függően változatos formában alakulnak ki, így az encephalitis, a meningitis vagy a myelitis tünetei dominálnak. A gépi lélegeztetésre is szoruló, izomgyengeséggel járó eseteket korábban Guillain – Barré syndromaként értékelték, jelenleg inkább az a vélemény, hogy a gerincvelő elülső szarvi motoros sejtjei sérülnek. Úgy látszik, az acut flaccid paralysis klinikai definíciójába sorolt kórképek közé be kell sorolni a WNV fertőzés idegrendszeri formáit is.

Társuló neurológiai tünet lehet még cranialis neuropathia, convulsio, ataxia, rigiditas, tremor. A halálos végű eseteket az agytörzsi pathologiás elváltozások jellemzik. A súlyos betegek átlagéletkora jellemzően magas, 70 év feletti!

Az esetek felében leucocytosis, 15%-ban lymphopenia tapasztalható. Encephalitises betegben gyakori a hyponatraemia. A liquor nem jellegzetes, a sejtek általában lymphocyták, de nem ritka a normális sejtszám, illetve a granulocyta túlsúly sem. A liquor-cukor értéke normális, a fehérjeszint mérsékelten emelkedett. A koponya CT vizsgálat általában normális eredményű. Több tanulmány utal arra, hogy a koponya MR vizsgálat során a thalamusban és a basalis ganglionokban látható gyulladásos eltérések a West Nile encephalitis korai indikátorai lehetnek. Az EMG – ENG vizsgálatok nem mutatnak a betegségre kizárólagosan jellemzőnek mondható eltéréseket.

Diagnosztikus eljárások

A WNV kórisme megállapításához, a klinikumot és pathologiai adatokat, laboratóriumilag is meg kell erősíteni. A számos új és hatásos módszer mellett, a vírus szövettenyészetben történő szaporítása az „arany standard”.

A WNV etiológia igazolása emberben különösen problémás a flavivírusok között gyakori keresztreakciók, másrészt az IgM osztályú ellenanyagok elhúzódó fennállása miatt. A szerológiai szűrést IgM és IgG irányába ELISA vizsgálattal végzik. A liquorban reverz transzkriptáz / PCR vizsgálatával mutatják ki a virális RNS-t. Az IgM antitestek befogására, valamint az indirekt IgG ELISA vizsgálatában, a rekombináns-plazmid transfomált COS-I által termelt rekombináns WNV antigént alkalmazzák. A nem halálos végű esetekben a WNV etiológia igazolása a savópárok plaque redukciós, neutralizáción alapuló vizsgálatával lehetséges.

Megelőzés

A megelőzés egyetlen hatásos módszere a szúnyogcsípések elkerülése zárt ruházat viselésével, szúnyogriasztó használatával; a tenyészhelyek felszámolása. A védőoltások kísérleti szinten vannak, de intenzív kutatások folynak mind az emberek, mind pedig a lovak védelmét szolgáló, hatásos vakcinák előállítására.

A hazai eset ismertetése

A negatív kórelőzményű, 45 éves légi utaskísérő, 3-4 napos panaszok miatt (hőemelkedés, fejfájás, hány-inger, hányás) került a Szent László Kórház Neuroinfektológiai Részlegére (Dr. Budai József ifj.).

Általános állapota kielégítő, tudata tiszta, magatartása adekvát. Belszervi eltérés nincs. Tarkó jelzetten kötött, Kernig jel pozitív. Laboratóriumi leleteiből: We: 10 mm/h; fvs:11 700; szérum Na: 145 mmol/l; CRP: 5 mg/l; vércukor: 4, 9 mmol/l. Liquor: Pándy: +, sejtszám: 0, fehérje: 0, 5 mg/dl, cukor: 3, 9 mmol/l. EEG: instabil alpha - béta alaptevékenység, bal frontotemporalis maximumú funkciózavar.

Szupportív terápia mellett állapota lassan javult, panaszai mérséklődtek. Kéthetes gyógykezelést követően – betegségét encephalitisnek tartva – otthonába bocsátották. A későbbi, rendszeres ellenőrző vizsgálatokban csupán elhúzódó fejfájást panaszolt, organikus idegrendszeri eltérés, maradványtünet nem volt. Később panasz- és tünetmentes lett.

Az Országos Epidemiológiai Központban végzett szerológiai vizsgálatok WNV fertőzést igazoltak (Dr. Ferenczy Emőke).

Mivel a beteg a lappangási időn belül azon országok közül, ahol a WNV előfordul(-t), csupán Romániában, Bukarestben tartózkodott, feltételezhető, hogy a fertőzés ott történt.

Prognózis

Az arbovírusok expanziója világszerte tapasztalható. A Japán ence-phalitis (JE) Kelet-, és Délkelet-Ázsiából, Óceániából déli irányba terjedve máris elérte Ausztráliát, és itt további szóródására kell számítani. A dengue / dengue haemorrhagica Dél- és Délkelet-Ázsia egyre növekvő területein veszélyezteti a lakosságot.

Az elmúlt néhány év során bebizonyosodott, hogy a WNV megtelepedett a nyugati féltekén és itt áttelelésre és tovább terjedésre is képes. Ez az 1996-as romániai, illetve a 2000-ben Franciaországban lezajlott eseményekkel egybevetve, Dél- és Közép-Európa potenciális veszélyeztetettségét prognosztizálhatja. Az ökológiai helyzet változásai mellett a közlekedés felgyorsulása, az utazások volumenének növekedése miatt fel kell készülni a WNV fertőzések magyarországi felléptére. Erre utal ez a Magyarországon elsőként diagnosztizált WNV encephalitis eset is.

Prof. Dr. Budai József

Fővárosi Szent László Kórház

1097 Budapest, Gyáli út 5-7.