 Elôzô
cikk |
|
A nyílt műtéti időszakban a „nyugvó kő”-nek minősített kehelyvég kövek esetén gyakran alkalmaztunk konzervatív kezelést. Az elmúlt évtizedek diagnosztikai fejlődésének köszönhetően gyakrabban fedezünk fel rutin vizsgálatok során különböző, panaszt nem okozó köveket. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a nyugvó helyzetben levő vesekövek növekednek, és a betegek mintegy felében később az uréterbe jutva panaszt okoznak. A testen kívüli lökéshullám-kezelés (ESWL) megjelenésével terápiás lehetőségünk olyan nem invazív eljárással bővült, mely lehetővé teszi, hogy a felismert spontán távozásra nem alkalmas köveket hatékonyan, még a panaszok jelentkezése előtt kezeljük, így a szövődményes vesekövességet megelőzzük.
A húgyúti kövesség szinte egyidős az emberiséggel. Az első ismert lelet mintegy 7000 éves, egy egyiptomi gyermek múmiájában talált hólyagkő. A kövesség diagnosztikája és kezelése azonban évezredeken keresztül azonban alig változott, sikerrel kezelni csak a hólyagköveket lehetett. A felső húgyúti kövesség terápiájának egyetlen lehetősége a kőhajtás volt. Alig száz éve, a XIX. század második felétől vált a vesekövek kezelése az orvosi gyakorlat részévé. Az első nephrectomiát funkcióját vesztett köves vese miatt 1872-ben, a vesét megtartó nyílt kőeltávolító beavatkozást, pyelotomiát 1879-ben végezték. Röntgen találmánya 1895-ben forradalmasította a diagnosztikát. Néhány évvel később, 1901-ben Illyés Géza ezüst mandrint vezetve uréterkatéterekbe röntgen képerősítő alatt vizsgálta a felső húgyúti elzáródásokat, és felvetette a kontrasztanyagos retrográd töltés lehetőségét. A magyar származású Lichtenberg Sándor nevéhez fűződik az intravénás urográfa módszerének kidolgozása. Az első endoszkópos ureteroscopiát a Baltimore-i H.H. Young végezte 1912-ben, de rutin eljárássá csak évtizedekkel később vált. 1976 óta szerepel az urológiai eszköztárban a percutan nephroscopos kőkezelés. Bár ez utóbbi eljárások már lényegesen kisebb megterhelést jelentenek a betegek számára, mint a nyílt műtétek, de az igazi áttörést az 1980-ban elkezdett testen kívüli lökéshullámkezelés (ESWL) jelentette. Azóta, hogy 20 éve bevezették a klinikai gyakorlatba a vesekövek lökéshullám kezelését (ESWL-t) és az endourologiai technikákat (így a percutan kőeltávolítást és az ureteroscopiát), a vese- és ureterkövesség kezelése teljesen megváltozott. Míg a 70-es években és a 80-as évek elején a legtöbb felső húgyúti követ nyitott műtéttel távolították el, mára ez a beavatkozás ritkasággá vált, legalábbis az európai, a japán és az észak-amerikai centrumokban. A széles körben alkalmazott ESWL jelentősen csökkentette a krónikus veseköves betegek számát, az új módszerek elterjedése után pedig kevesebb a szövődményes vesekő, mint ahány az 1980-as és az 1990-es évek elején volt. Hazánkban is megváltozott a helyzet, a 90-es évek végére a nyílt kőműtétek és a hagyományos Zeiss-hurkos és Dormia kosaras kőeltávolítások száma jelentősen csökkent, helyüket átvették az újabb módszerek (1-2. ábra). Ma már elmondhatjuk, hogy a hőskoron túljutottunk, a tanuló időszak lejárt, a bevezetett új módszerek megtalálták helyüket az urológiai gyakorlatban. Az ultrahangvizsgálatok elérhetősége és gyakorisága egyrészt a vesekövesség előfordulásának növekedését eredményezte, másrészt a felfedezett kövek jelentős része kis méretű, panaszt nem okozó vesekő, úgynevezett „nyugvó kő”. Egyéb vizsgálatok is vezethetnek vesekövek diagnózisához. Lehet hasi CT vizsgálat melléklelete, vagy kóros laboratóriumi értékek (pyuria, bacteriuria, mikroszkópos haematuria, vesefunkció-romlás) miatt indított kivizsgálás eredménye.
A felső húgyúti kövek sorsa A spontán kőtávozás valószínűsége a 4 mm-nél kisebb átmérőjű uréterkövek esetén eléri a 90%-ot. A méret növekedésével azonban ez az arány csökken. A kő mérete a statisztikai feldolgozások során jelentős tényező, ismert, hogy 6-8 mm (legkisebb) átmérőjű és annál nagyobb kövek spontán távozása kevésbé valószínű (1. táblázat). A statisztika azonban – szélsőséges esetektől eltekintve – alig nyújt segítséget az egyes esetek megítélésekor, hiszen egész nagy köveket is láttunk már kiüríteni és kis (<4 mm legkisebb átmérőjű) kövek is okozhatnak teljes obstrukciót, később hydronephrosist. A spontán kőtávozás valószínűbb, ha a kő mozog lefelé, a beteg időnként heamaturiás, görcsöl. Szokványos kőürítők és gyermekek esetén szintén számíthatunk a szokásosnál nagyobb méretű kövek kiürítésére. A legkevésbé hajlamosak spontán kőtávozásra fiatal férfibetegek, akik meg nem ürítettek az érintett oldalról követ.
A nem távozó húgyúti kövek az idő folyamán növekednek, fertőzött vizelet esetén akár hetek alatt az üregrendszert kitöltő korallkövek képződését segíthetik elő, mint kőmag. Hosszantartó megfigyelések szerint a nyugvó kövek az esetek 50%-ában 5 éven belül „elindulnak”, elzáródást, tüneteket okoznak. Glowacki és munkatársai 107 nyugvó köves beteget követtek, 32 hónap alatt 32%-nál észleltek tünetet, ebből 50% ürítette ki spontán a kövét. 5 év alatt az arány 50%-ra emelkedett. A beteg panaszmentes lehet azon esetekben is, amikor a kő krónikus húgyúti infekciót tart fenn. A kövek lokalizációját tekintve leggyakoribb a kehelyvégekben elhelyezkedő kis méretű kő, azonban előfordul, hogy krónikus obstrukciót okozó – akár nagy méretű – ureterkő igazolódik hydronephrotikus, nem működő vese mellett. Ilyen esetekben a rutin diagnosztikus protokoll ki kell, egészüljön a vesefunkciót felmérő izotóp renographiával is. A húgyúti obstrukció a heves panaszokat okozó vesekólikán kívül, akut gyulladást is eredményezhet, mely akár életveszélyes generalizált szepszishez vezethet. A veseelzáródás következménye a vesefunkció irreverzibilis károsodása is lehet, s ez bekövetkezhet tünetmentesen is. Irving és munkacsoportjának vizsgálata szerint konzervatív kezelés mellett 8 nap után jelentős vesefunkció-romlás tapasztalható. A fenti adatok tehát azt mutatják, hogy a vesekövesség természetes lefolyása előbb vagy utóbb a betegek jelentős részében panaszokhoz, szövődményekhez vezet. Sajnos nincs olyan módszerünk, mellyel kiválaszthatnánk azokat a betegek, akiknél a kő biztosan elindul és elzáródást, panaszokat okoz. Az infekció szerepe, jelentősége Minden húgyúti kövesség esetén vannak baktériumok a vizeletben vagy a kő felszínen. Ez nem jelent feltétlenül szignifikáns bacteriuriat, a vizelettenyésztés lehet akár negatív. A vesefunkciót és a beteg életét azonban nem önmagában az infekció, hanem a kórokozók parenchymába és vérkeringésbe kerülése, az akut pyelonephritis, a bacteriaemia, sepsis fenyegeti, veszélyezteti. Az obstrukció és az infekció együttesen olyan morfológiai és funkcionális elváltozásokhoz vezetnek, melyek a baktériumok inváziójának különösen kedveznek. A nyálkahártya hyperaemiássá, ödémássá, vérzékennyé válik, permeabilitása fokozódik, a parenchyma duzzadt, sérülékeny, törékeny, szintén vérzékeny. A bacteriaemia nyomán a pyelonephritis súlyosbodhat, illetve a szepszis életet veszélyeztető módon jelentkezhet (ARDS, DIC, MOF). A műtét során fokozott vérzéssel számolhatunk. Mindezeket figyelembe véve akut, kezeletlen pyelonephritis esetén nem javasolható sem ESWL, sem percutan kőeltávolítás, sem ureteroscopia. Vékony nephrostomás katéter bevezetése, antibiotikumos kezelés után akár néhány nappal később már elvégezhető a műtét. Percutan nephrostomia az obstruktív és a septicus komponens kikapcsolása révén a veseműködés javulását eredményezi. A veseelégtelenségből származó elváltozások azonban hosszabb idő után rendeződnek, elhanyagolt esetekben pedig csak részleges javulásra számíthatunk. A nephrostomas katétert ezért akar több hétig is fenn kell tartanunk. Ha ezen időszak alatt nem észlelhető javulás, nem indokolt a kőeltávolítás. Ez érvényes egyoldali, jelentős vesekárosodáshoz vezető obstruktív kövességnél is. Ha a nephrostomia után nincs diuresis, vagy isostenurias (fs: 1010, osmolaritas 300 mosmol/l) a vizelet, nephrectomiát kell ajánlanunk a betegnek.
A kezelés lehetőségeinek megváltozása A nyílt műtéti időszakban a spontán távozásra elvileg alkalmas, „nyugvó kő”-nek minősített kis kehelyvég kövek esetén gyakran alkalmaztunk konzervatív kezelést. Az ultrahangvizsgálatok sok esetben kimutattak a kő körüli kis tágult kehelyvéget, igazolva a beteg bizonytalan panaszainak jogosságát. Az ultrahangvizsgálatok tapasztalatai, húgyúti infekció kimutatása és a potenciális obstrukció lehetősége sok esetben indokolttá, majd a kevésbé invazív módszerek – elsősorban az ESWL – megjelenése végül lehetővé is tették, hogy kezeljük a „nyugvó” köveket. Csak akkor teszünk kivételt, ha a beteg rossz általános állapota, egyéb, súlyos betegségei miatt a kezelés nagy rizikót jelentene. Az ESWL kezelés célja olyan méretű és mennyiségű fragmentum létrehozása, melyek zavartalanul kiürülhetnek a húgyutakból. Ma már egyértelmű, hogy ez a kezelési mód jár a legkevesebb szövődménnyel, ha lehet, ezt a módszert kell választanunk. Az eredményes kezelés feltétele azonban a megfelelő technika birtoklása, másrészt a húgyutak átjárhatósága és működőképes perisztaltika, mely a fragmentumokat hatékonyan továbbítja. Ha a kő nagysága, összetétele, a húgyutak állapota, a technikai háttér elégtelensége miatt fenti feltételeket nem tudjuk biztosítani, inkább válasszunk endoszkópos módszert. Ugyancsak jelentős tényező az elérhető ESWL készülék hatékonysága mellett az urológus endoszkópos jártassága. Az endoszkópos módszer végleges kőeltávolítást nyújt, szemben az ESWL alacsonyabb kőmentességi arányával és hosszabb, esetleg nem tünetmentes kezelés utáni időszakával. A fragmentumok kiürítése ép perisztaltikát és szabad elfolyást feltételez. Beteg, illetve korábbi műtétek, megbetegedések nyomán dilatált, kimerült uréter izomzat, részleges elfolyási akadály (uretero-ente-ralis anastomosis) inkább endoszkópia mellett szól. Az egyes módszerek előnyeiről és esetleges következményeiről a megfelelően tájékoztatott beteg véleményét is figyelembe kell vennünk, hiszen szakmai szempontból gyakran közel azonos hatékonyságú és rizikójú beavatkozásokról van szó. Az elfoglalt üzletembert nehéz lesz rávenni olyan – egyébként kevésbé invazív – módszerre, mely nem nyújt végleges kőeltávolítást, amely mellett bármikor újra panaszai lehetnek. Az endoszkópos módszerek mellett szól továbbá rtg negatív kő, cisztin kő, kisméretű, ESWL számára nehezen lokalizálható kő, illetve ESWL-lel már kezelt, spontán távozásra hajlamot nem mutató kő, kőfüzér. Kehely diverticulumban ülő kő esetén a kő nagysága mellett a diverticulum nyílásának tágasságát kell figyelembe vennünk. ESWL-t választhatunk, ha az urographian a kő körül kontrasztanyag kiválasztást látunk, különösen, ha az a késői felvételeken kiürül. A még nyitott kérdések általában a csaknem azonos szakmai alternatívák közötti választásra szorítkoznak, amelyeknél a rendelkezésre álló készülékek, műszerek minősége és az urológus jártassága meghatározó tényezők. Ha a kő már elindult, láztalan betegnél, elviselhető panaszok esetén választhatunk konzervatív kezelést, kőtávozásban reménykedve. A beteget tájékoztatnunk kell arról, hogy a kőürítésre nem adhatunk garanciát, és hogy heves colica esetén, különösen pedig lázas állapot esetén azonnal jelentkeznie kell. A konzervatív kezelésnek is lehet azonban szövődménye. „Nyugvó” kövek konzervatív kezelése, hosszan tartó megfigyelése és a húgysavköveknél alkalmazott kőoldás során is előfordulhat, hogy az uréterbe jutott kő obstrukciót, pyelonephritist okoz. Így a legkevésbé invazív módszert, a megfigyelést választva végül a beteg és a kezelőorvos számára is nehezebb helyzetbe kerülve a kiindulási helyzethez képest invazívabb módszerre kényszerülhetünk. Összefoglalva tehát megállapíthatjuk, hogy a vesekövek incidenciája emelkedett, de a technikai fejlődésnek köszönhetően ezt a változást a terápiás lehetőségek bővülése is követte. A testen kívüli lökéshullám-kezelés (ESWL) bevezetésével az urológusok kezében olyan eljárás van, mellyel eredményesen kezelhető a betegek nagy része, ezáltal a későbbi panaszok, szövődmények megelőzhetők. Véleményünk szerint a panaszmentes vesekövesség is kezelendő, korai kezeléssel kevésbé invazív technika választható, így csökken a szövődményes vesekövesség aránya.
1. Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, et al: The natural history of symptomatic urolithiasis. J Urol 1992;147:319–321. 2. Irving SO, Calleja R, Lee F, et al: Is the conservative management of ureteric calculi greater than 4 mm safe? Br J Urol Int 2000; 85:637-640. Walsh, Retik, Vaughan, Wein: Campbell’s Urology, 8th Edition, Elsevier Sciences (USA), 2003.
Dr. Böszörményi-Nagy Géza, Dr. Siller György, Dr. Pálfi Zoltán, Dr. Fazakas Zsolt Károlyi Sándor Kórház és Rendelőintézet Urológiai Osztály 1047 Budapest, Baross u. 69–71.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2004. |
