Szerzo és cím

Összefoglalás

A 2-es típusú diabetes kialakulásának és klinikai jellegzetességeinek megismerését a metabolikus szindrómával kapcsolatos ismeretek bővülése tette lehetővé. Ma már a diabetest komplex anyagcserezavarnak tekintjük, s a hyperglycaemia gyógyítása mellett természetesen a lipidanyagcsere, a hypertonia, a fokozott thrombosis hajlam kezelése is a korszerű terápia része. Az elmúlt tíz év epidemiológiai vizsgálatai bizonyították, hogy az életmódi kezelés igen értékes lehetőség mind a prevenció, mind a kezelés fegyvertárában. Arra is fény derült, hogy a cukorbetegek cardiovasculáris betegség tekintetében igen veszélyeztetett csoportba tartoznak, ugyanakkor a terápiás intervenciókra jól reagálnak. Így nem meglepő az a vélemény, mely szerint a diabetes cardiovasculáris betegség, melyben hyperglycaemia észlelhető. A cukorbetegek sorsa (is) a háziorvos kezében van. A szerző ismerteti a diabetesben észlélhető makrovasculáris szövődményeket, azok megelőzési lehetőségeit, s utal a háziorvosi teendőkre is.

Bevezetés

A 2-es típusú diabetes járványszerű terjedése minden bizonnyal a harmadik évezred egyik legnagyobb veszélye mind a fejlett, mind a fejlődő országok számára. A betegség incidenciájának változása alapján 1994 és 2010 között Zimmet Afrikában 250, Ázsiában 170, Latin-Amerikában 70, míg Európában 50%-os incidencia növekedést jósol. Fenti időszak végére így a világon mintegy 250 millió cukorbeteggel kell számolnunk. „Diabesity” pandemia képét vetíti elénk, amely az obesitas és diabetes együttes elterjedését jelenti, főként a nyugati típusú életstílus (energiadús táplálkozás és csökkent fizikai aktivitás) térnyerése miatt.

Az anyagcsere-betegségekkel foglalkozó kutatók és klinikusok több mint 10 éve felhívták a figyelmet a diabetes és szövődményeinek jelentőségére, melynek egyik fontos eredménye volt a Saint Vincent-i Deklaráció. Az európai országok egészségügyi miniszterei és diabetológusai együtt tettek hitet a betegség korai felismerése, a korszerű kezelés és gondozás, a szövődmények megelőzésének fontossága mellett. E mellett rögzítették a betegek jogait és kötelességeit is. Az Európai Obesitologiai Kongresszuson 1999-ben született „Milánói Deklaráció” az obesitas fenyegető veszélyeit taglalta, és a közeljövő feladatait határozta meg. Mindezek ellenére úgy tűnik, mind a diabetes, mind az obesitas terjed, jelentős népegészségügyi gondot okozva. Új, korábban nem észlelt diabetes-típus tömeges előfordulását tapasztalhatjuk, a gyermek- és ifjúkori 2-es típusú diabetes megjelenését. Az obesitas, hypertonia, hyperlipidaemia és szénhidrátanyagcsere-zavar, emelkedett éhomi vércukorérték, csökkent glukóztolerancia, vagy diabetes mellitus kóroki szerepe a cardio- és cerebrovascularis katasztrófák és egyáltalán az atherosclerosis korai megjelenésében régóta közismert. A cukorbetegség macrovasculáris szövődményeinek jelentőségével, a megelőzés lehetőségeivel, s az ezzel kapcsolatos háziorvosi teendőkkel foglalkozunk az alábbiakban. A nagy artériákon kialakuló scleroticus folyamatok nem különböznek az időskorban kialakuló atherosclerosisos elváltozásoktól, csak korábban jelentkeznek, valamint a kialakuló szervkárosodások sokkal súlyosabbak.

Coronaria betegség és diabetes

Epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy diabeteses egyének kórházi felvételét mintegy 75%-ban cardiovasculáris okok indokolják, míg a halálesetek 80%-ában szív-érrendszeri betegség szerepel kórokként. A cardiovasculáris halálozás férfiak esetében kétszerese, míg nőknél négyszerese a nem cukorbeteg kortársakhoz viszonyítva.

Diabetesben férfiaknál 50, míg nők esetében 300%-kal gyakrabban fordul elő hirtelen halálozás, mint egészséges szénhidrát anyagcserével rendelkezők között. A cardiovascularis mortalitás relatív kockázata 2-es típusú diabetesben kétszer-négyszer nagyobb az átlag-népességhez viszonyítva. Cukorbeteg nők esetében figyelemre méltó az a tény, hogy megszűnik a praemenopausalis védettség, azaz ebben az életperiódusban a nők és férfiak cardiovascularis mortalitása közel azonos arányú. Barrett-Connor és Wingard, illetve Haffner és mtsai. vizsgálatai szerint myocardialis infarctus nélküli cukorbetegek csoportjában a myocardialis infarctus bekövetkeztének kockázata ugyanakkora, mint a korábban már infarctust szenvedett, nem cukorbeteg kortársaiké. Ismert klinikai körülmény, hogy cukorbetegek esetében gyakran fordul elő silent myocadialis infarctus. Hazai összefoglaló tanulmány szerint diabetesben a myocardialis infarctus klinikumát az alábbiak jellemzik: az előfordulás gyakoribb, az akut szak halálozása magasabb, az infarctus átvészelése utáni congestiv szívelégtelenség, a bal kamrai diszfunkció, illetve cardiogén shock kialakulásának aránya nagyobb. A reinfarctus gyakoribb, az öt év utáni túlélés alacsonyabb, a coronariaműtéten átesett cukorbetegek életkilátásai valamelyest rosszabbak, mint az egészséges anyagcseréjű egyéneké.

Stroke és diabetes

Számos epidemiológiai vizsgálat bizonyítja, hogy a diabetes független kockázati tényező ischaemiás stroke tekintetében. A Framingham vizsgálatban az iscaemiás stroke incidenciája 2,5-3,5-szer nagyobb volt a nem cukorbeteg népességhez viszonyítva. A Honolulu Heart Programban a kockázat 2,5-szer nagyobbnak bizonyult. Haemorrhagiás stroke esetében, amely az összes eset 20%-át teszi csak ki, a diabetes hajlamosító hatása nem bizonyított. A stroke esetén kialakuló agyi infarctusok gyakoribb és kiterjedtebb előfordulását cukorbetegségben, valamint a basalis ganglionak, thalamus, pons és cerebellum vérellátását biztosító erek sclerosisát a kórbonctani, kórszövettani vizsgálatok igazolták diabetesben. A hypertonia és diabetes agyi ereket együttesen károsító hatására Lammie és Lukovits vizsgálatai hívták fel a figyelmet. Cukorbetegeknél kialakuló stroke halálozása nagyobb, mind az ismert diabetes, mind a stroke idején észlelt „acut hyperglycaemia” esetén. A gyógyulás is lassabb és a neurologiai maradványtünetek kifejezettebbek. A 30 napon belüli mortalitás nagyobb, az egy év utáni funkcionális gyógyulás is csekélyebb mérvű, amint azt egy 20 tanulmányt felölelő metaanalysis eredményei mutatták. Az utóbbi évek jelentős vívmánya, hogy az atherosclerosis korai felismerését az erek duplex-ultrahang-vizsgálata biztosíthatja. A carotisok területén az „intima media thickness” (IMT) meghatározását ma már a mindennapi klinikumban és legújabban prospektív klinikai tanulmányokban is felhasználják a korai atheroscleroticus folyamat nyomon követése érdekében.

Peripheriás érbetegség diabetesben

Az Amerikában elvégzett alsó végtagi amputációk 50%-a cukorbetegeken történik. Az amputáltak 50%-a 4 éven belül a másik oldali alsó végtagon ismételt amputációra szorul! E szövődmény a kórházi költségeken kívül a rokkantság és a rehabilitációs nehézségek miatt jelentős egészségügyi, társadalmi és családi terhet jelent. Az atheroscleroticus érelzáródás általában az arteria tibiálisban és peroneaban alakul ki. Fentiek mellett feltétlen meg kell említenünk a „diabeteszes láb” fogalmát, amely a microvasculáris szövődmények csoportjába tartozik ugyan, de a nagyér betegséggel együtt is előfordulhat. Legalább évente egyszer meg kell tekinteni a cukorbeteg lábát és lábbelijét! A láb önellenőrzését és a helyes lábápolás módszereit oktatni kell. Sérülés, fekély, bőrkeményedés szakszerű kezelése és a „fürdőszobai műtétek” kerülése az amputáció megelőzésének fontos eszköze.

A cardiovascularis betegség megelőzésének lehetőségei

A./ Nem farmakológiai

intervenció

Életmód és táplálkozási szokások

A 2-es típusú diabeteses személyek mintegy 60-70 százalékában túlsúly, vagy elhízás állapítható meg. A centrális obesitas, a kórelőzményben szereplő súlynövekedés, nagyobb testtömeg index, a diabetes kialakulásának független kockázati tényezői. Az elhízás megelőzése és kezelése a diabetes megelőzésének is célterületévé vált. A diétás ajánlások nem minden népcsoportra alkalmazhatók egységesen, de a mérsékelt kalória megszorítás előnyei kétségtelenek. Az elhízás esetén észlelt cardiovasculáris morbiditás és mortalitás növekedés pontos oka nem ismert. Vizsgálatok utalnak arra, hogy az elhízás hyperinsulinaemiával és inzulinrezisztenciával jár, amely cardiovasculáris kockázati tényező, bár az exogen insulin bevitel, valamint a béta sejt stimuláló szulfanilureák terápiás alkalmazása nem fokozza az atheroscleroticus kockázatot. A nemzetközi irodalomban A típusú evidenciaként elfogadott a diétás megszorítás és rendszeres fizikai aktivitás hatására létrejött súlycsökentés kedvező hatása a 2-es típusú diabetes megelőzésére, valamint a vércukorszint és a HbA1c csökkentő hatása kialakult cukorbetegségben.

A rendszeres fizikai aktivitás, sportolás jelentősége

A rendszeres fizikai aktivitás, a sportolás – az inzulinrezisztenciára jellemző sejtszintű folyamatok előnyös befolyásolása révén – a legfiziológiásabb preventív és terápiás nem-farmakológiai intervenciónak tekinthető a metabolikus szindróma, illetve az annak talaján fejlődő 2-es típusú diabetes kezelésében. Az egészségre kifejtett kedvező hatásain túl mellékhatás-mentessége és viszonylagosan alacsony költségigénye is fontos tényező.

Több tanulmány igazolta a rendszeres fizikai aktivitás előnyös voltát a metabolikus szindróma kezdeti, vagy előrehaladottabb stádiumában. A közelmúltban olyan nagy klinikai tanulmányok láttak napvilágot, amelyek igazolták, hogy rendszeres fizikai aktivitással a 2-es típusú diabetes manifesztációja visszaszorítható.

Tuomilehto és mtsai

Finnországban átlag 3,2 évig követtek csökkent glukóztoleranciájú egyéneket (n=552), s azt találták, hogy az aktív, sportos életmódot folytató csoportban 4 év múlva 11% volt a diabetes-incidencia, szemben a kontrollcsoportban megfigyelt 23%-os incidenciával. Az életmódváltozás tehát a manifeszt 2-es típusú diabetes kialakulásának relatív kockázatát 58%-kal csökkentette. A Diabetes Prevention Program az USA-ban zajlott, a tanulmányban 3200 csökkent glukóztoleranciájú egyén (átlag-életkor 51 év) vett részt. Az egyik vizsgálati csoport tagjai szakemberek ellenőrzése mellett rendszeresen mozogtak, sportoltak. Egy másik csoport általános tanácsok mellett metformint kapott, illetve a kontrollcsoportban általános tanácsok mellett placebot szedtek a vizsgált személyek. Az átlagosan 2,8 évig tartó követés végére kiderült, hogy a 2-es típusú diabetes relatív kockázata intenzív fizikai aktivitás eredményeképpen 58%-kal csökkent, a metformin-terápia mellett ez 32% volt, a kontrollcsoporthoz viszonyítva.

A dohányzás elhagyása

A dohányzás összefüggése az ér-, daganatos és légzőszervi betegségekkel közismert. A dohányzóknál diabetesben magasabb vércukor és glikált hemoglobin érték, növekedési és cortizol hormon szint, valamint az inzulinrezisztencia fokozódása észlelhető. Mind a micro- mind a macrovasculáris szövődmények kialakulása dohányzóknál fokozódik. A vérnyomás növekszik, a retina vérátáramlása csökken. A dohányzás káros hatásiról a diabeteses beteget tájékoztatni kell, az alapellátástól az intézeti kezelés és gondozás valamennyi szintjén.

B./ Farmakológiai intervenció

Hyperglycaemia

A hyperglycaemia kezelésének a microvasculáris szövődményekre gyakorolt kedvező hatása mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben egyértelműen bizonyított. Az „United Kingdom Prospective Diabetes Study˝ (UKPDS) a vizsgált személyek HbA1c értékének 7,9%-ról 7%-ra történő csökkenését követően 16%-os cardiovasculáris kockázatcsökkentést eredményezett. A UKPDS adatainak további elemzése a metforminnal kezeltek között 39%-os infarctus, 42%-os diabetes-szel összefüggő halálozás csökkenést igazolt, és a glikált haemoglobin érték és a cardiovasculáris halálozás mértéke között szignifikáns összefüggést mutatott. A hyperglycaemia és coronaria betegség, stroke, alsó végtagi amputációk számának növekedésére végzett prospektív vizsgálatok meggyőzőek voltak. A cardiovasculáris betegség és a postprandiális hyperglycaemia klinikai jelentőségére számos vizsgálatban derült fény. A DECODE tanulmány bizonyította, hogy bár mind az éhomi, mind a postprandiális hyperglycaemia a nem cukorbeteg csoportban összefüggött a cardiovasculáris betegség kialakulásának nagyobb kockázatával, de szignifikáns mértéket csak a glukóz tolerancia teszt két órás értéke mutatott. Az érvényben lévő terápiás ajánlások csaknem egyöntetűen macrovasculáris kockázat tekintetében a 6,1-6,5%, míg a microvasculáris szövődmények megelőzése tekintetében a 7% alatti HbA1c értéket, a 7 mmol/l alatti éhomi, valamint 8 mmol/l alatti postprandiális vércukorértéket tekintik kívánatosnak.

Dyslipideamia

A diabeteses dyslipidaemiára jellemző eltérések: magas szérum triglycerid (TG) érték, alacsony HDL cholesterin és az ún. small dens LDL particulumok felszaporodása. Mindezek a VLDL túlprodukció/csökkent VLDL lebomlás következtében alakulnak ki, s szoros öszszefüggésben állnak az inzulinrezisztenciával. Fenti lipideltérések együttesen vezetnek a cukorbetegségben korán és gyakran súlyos szervkárosodást okozó atheroscleroticus folyamat kialakulásához. A primer prevenciós tanulmányok sorában a Helsinki Heart Study volt az első, melyben gemfibrozillal értek el igen figyelemre méltó, 34%-os csökkenést az elsődleges végpontokban (koszorúér betegség, infarctus). A SENDCAP vizsgálatban a bezafibráttal kezelt csoportban 36%-os triglycerid csökkenést, 8,4%-os HDL cholesterinszint-emelkedést találtak. Az AFCAPS/TexCAPS tanulmányban lovastatin adását követően 21%-os csökkenést értek el a nagyobb coronaria események prevenciójában. A cardiovasculáris secunder prevenciós vizsgálatok sorában simvastatinnal végzett 4S tanulmány eredményei a kis létszámú diabeteses alcsoportban még kedvezőbb eredményre vezettek: az LDL cholesterin érték 36%-kal, a teljes mortalitás 43%-kal, a koszorúér halálozás 36%-kal, míg a nagyobb coronaria események 55%-kal csökkentek. Ezt követően nagy tanulmányok sora látott napvilágot, statinok LIPID, CCAIT, statin és niacin HATS, gemfibrozil VA-HIT, bezafibrát BIP alkalmazásával. Ma már kétségtelen, hogy diabetesben az LDL cholesterin szint csökkentése mind a primer, mind a secunder prevencióban kiemelkedő jelentőségű. Ugyanakkor a fibrátokkal végzett vizsgálatok (VA-HIT, SENDCAP, DAIS) is alátámasztják e terápiás csoport alkalmazhatóságát a prevencióban.

A gyakorlat számára fontos üzenet az amerikai ATP-III ajánlás: a diabetest a coronaria betegség kiemelt kockázati tényezői között tartja számon, így a kívánatos LDL cholesterin célérték 2,6 mmol/l, triglycerid 1,7 mmol/l, míg a HDL cholesterin szintje 1,0 mmol/l feletti legyen. Bevezeti az ún. non-HDL fogalmát (össz-cholesterin – HDL cholesterin), melynek kiszámítása 2,3 mmol/l-nél nagyobb TG értéknél fontos, a kívánatos non-HDL érték 3,4 mmol/l.

Hypertonia

Az amerikai hypertoniás személyek 31,6%-a nem tudja, hogy magas a vérnyomása, csak 27,4% kezelt és ellenőrzött, 26,2% gyógyszereket szed, de nem gondozott, 14,8% egyáltalán nem szedi gyógyszereit. Ez természetesen érvényes a nagy kockázattal rendelkező diabeteses népességre is. A UKPDS vizsgálatban 2-es típusú diabeteses személyek 154/87 versus 144/82 Hgmm vérnyomás különbsége esetén diabetesz-szel összefüggő halálozást 32%-kal, stroke halálozást 44%-kal, szívelégtelenség kialakulását 56%-kal sikerült csökkenteni. A Systolic Hypertension in Europe vizsgálat cukorbeteg csoportjában a cardiovasculáris események kialakulásának kockázatát 70%-kal sikerült csökkenteni. A HOT tanulmányban a diastoles vérnyomás 80 Hmm-re történő csökkentése a 85, illetve 90 Hgmm-es csoporthoz viszonyítva jelentős rizikócsökkenéssel járt. Az érvényben lévő ajánlások szerint diabetesben elérendő célvérnyomás érték 130/80 Hgmm, nephropathia esetén 120-125/75 Hgmm.

Thrombocyta aggregáció-gátlás

2-es típusú diabetesben a thrombosis hajlam a thrombocyták fokozott aggregációja és a fibrinolyticus aktivitás csökkenése miatt jön létre. Az aszpirin kezelés cardiovasculáris kockázatcsökkentő hatása bizonyított. Myocardiális infarctust követően az aspirin kezelés a halálesetek 12%-os, a reinfarctus 31%-os, a nem fatalis stroke 42%-os, valamint az összes cardiovasculáris esemény 25%-os csökkenését eredményezte. Ticlopidin, vagy Clopidogrel kezelés aspirin túlérzékenység, intolerancia esetén ajánlott.

Háziorvosi teendők 2-es típusú diabeteses betegeink gondozása során

A háziorvosokra nemcsak a terápia, hanem a prevenció terén is komoly feladatok hárulnak. A diabetesben szenvedő egyének kezelése a háziorvosi praxis egyik leggyakoribb ténykedését jelenti. A diabetesben, hypertoniában, cardiovascularis megbetegedésben szenvedő egyének kezelése holisztikus szemlélettel valósítható meg. Ez azt jelenti, hogy a vizsgálatra jelentkező egyént egészében véve kell tekintetni, azaz bármely tünet esetén tisztában kell lenni azzal, hogy az érintett egyénnél nemcsak az aktuális panaszokat kiváltó eltérés, hanem a metabolikus szindróma további jellegzetességei is jelen lehetnek, így azokat keresni, s szükség esetén megfelelő módon kezelni kell. Nem vitás, hogy az étrendi, életmódbeli tanácsok adásának e betegpopulációban fokozott jelentősége van. Az antidiabetikus, antihypertensiv, lipid-csökkentő terápia részleteit illetően utalunk az e tárgyban mejelent közleményekre.

A prevenció megvalósításában is központi helyen szerepel a háziorvos, miután ő ismeri azokat az egyéneket, akiket a metabolikus szindróma, diabetes és cardiovasculáris betegség kialakulása szempontjából veszélyeztetettnek kell tekinteni. Ilyen esetben szűrővizsgálatot kell kezdeményezni, s a kiemelt egyéneket időben, megfelelő módon kezelni kell. A veszélyeztetett egyéneket és a szűrés menetét az Magyar Diabétesz Társaság Metabolikus Munkacsoportjának állásfoglalása az alábbiak szerint sorolja fel:

Azok a felnőtt egyének (elsősorban 40 év felettiek), illetve serdülők (14-18 év közöttiek), akik az alábbi klinikai ismérvek legalább egyikével rendelkeznek:

• Hypertonia (kezelt hypertonia, vagy kezelés nélküli esetben az eseti vérnyomás=140/90 Hgmm)

• Elhízás

Felnőttek esetén: testtömeg-index 27 kg/m2 vagy derékkörfogat >80 cm nőknél, >94 cm férfiaknál

Serdülők esetén: az érték meghaladja az életkorra jellemző 90 percentiles értéket

• Elsőfokú rokon 2-es típusú diabetesben szenved

• Elsőfokú rokonok között korai (férfiaknál 55, nőknél 60 év alatt bekövetkezett) cardiovascularis megbetegedés, vagy halálozás szerepel

• Anyák, akik 4000 g súlynál nagyobb gyermeket szültek

• Anyák, akik terhességük alatt cukorbetegek voltak (gesztációs diabetes)

• Érett, kiviselt terhesség esetén alacsony (<2500 g) születési súllyal rendelkező egyének

• Előzményi adatok között szénhidrát- és zsíranyagcsere-zavarra utaló adatok szerepelnek (ismert cukorbetegnél nem indokolt cukorterhelést végezni)

• Előzményi adatok között cardiovascularis megbetegedés szerepel

Érdemes szem előtt tartani, hogy a metabolikus szindróma nagyobb arányban fordul elő az alacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkezők között.

A kiemelt egyének ellátásában a konziliárusi lehetőségeket a cukorbetegséggel, magas vérnyomással, lipid-eltérésekkel, elhízással foglalkozó szakambulanciák személyzetének kell biztosítani. Az országos méretű felvilágosítás és az egyébként napjainkban egyre inkább halaszthatatlannak minősülő, széles körű teendők koordinálása az egészségügy vezetőinek feladata lehet. Félő azonban, hogy kellő eredményt az egészségügy szereplői önmagukban nem tudnak elérni, ahhoz társadalmi méretű összefogás lenne szükséges. Így talán remélhető, hogy idővel az atherosclerosissal kapcsolatos aggasztó hazai morbiditási és mortalitási statisztikai mutatók érdemben javulni fognak.

(A cikkhez felhasznált irodalom a szerzőnél rendelkezésre áll.)

Dr. Hidvégi Tibor PhD

Petz Aladár Megyei Oktató Kórház

9024 Győr, Vasvári Pál u. 2-4.