Trethon Tamás A felső légúti fertőzések...

Összefoglalás

Lázas légúti hurutban szenvedő gyermekbeteg ellátásakor az antiinfektív kezelés eldöntéséhez nélkülözhetetlen a klinikai kórisme megállapítása; ennek során gondolnunk kell bacteriaemia lehetőségére. Az egyetlen – antibiotikummal kezelendő – garatlob az angina Streptococcica, melynek kezelésére az elsőként választandó szer a penicillin. Az akut otitis media (AOM) és az akut bakterialis sinusitis klinikai vizsgálattal kórismézendő kórképek és a velük szemben alkalmazandó első lépcsős szer az amoxicillin.

Bevezetés

A gyermekkori felső légúti fertőzések gyakoriságuknál, a kórképekben való gondolkodás hiányánál és a helytelen antibiotikum kezeléseknél fogva kiemelkedő népegészségügyi jelentőségűek.

Felső légúti infekciónál látszólag nehezen dönthető el, hogy antibiotikummal befolyásolható folyamattal, avagy vírusinfekcióval állunk-e szemben. Ráadásul a kórképek jelentős részében – mucosalis és nem invazív folyamatok lévén – elkerülhető és nem segíti a kórismézést a gyulladás területében (vírusos garatlob, dobüreg, orrmelléküregek) lévő exsudatum vizsgálata. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy egyes infekciók kevert etiológiájúak (1. táblázat).

A kóreredetüket illetően heterogén, klinikailag sokszínű felső légúti infekciók világában a „managed care” kulcsa, hogy a lázas, hurutos beteg panaszainak hátterében szervi manifesztációt keressünk. Vagyis: azt kell, eldöntsük, hogy van-e a betegnek valamely anatómiai régióban infekciós góca. Az első és legfontosabb teendő tehát a klinikai kórisme megállapítása. Erre elsőként azért van szükség, hogy a sürgősségi ellátást igénylő kórképben szenvedő betegek intézetbe kerüljenek. A többi felső légúti fertőzés (első megközelítésben a lázas légúti hurutos állapotok) zömében az alapellátás kompetenciája, szakkonzíliumra támaszkodva. A klinikai kórisme megállapítása másodsorban azért elengedhetetlen, mert általa eldönthető, hogy megelégedhetünk-e tüneti kezeléssel (meghűlés, viralis pharyngitis) avagy indokolt-e az antibiotikumkezelés (akut otitis media), illetve van-e további vizsgálatra szükség (Streptococcus angina gyanúja esetén torokváladék, az ún. occult bacteriaemia gyanúja esetén hemokultúra) (2. táblázat).

Okkult bacteriaemia

A legfiatalabb gyermekbetegek ismételten észlelt magas lázas állapota hátterében érdemleges klinikai tünet nélkül is állhat bacteriaemia, amely magában hordozza a súlyos kimenetelű invazív fertőzés (meningitis stb.) lehetőségét. Az egyébként tünetmentes, jó általános állapotú, lázas, illetve az ún. akut viralis syndroma tüneteit (lázas állapotban serosus orrfolyás, exsudatum-mentes garatlob) mutató kisded ellátása ezért komoly feladat. Az okkult bacteriaemia pathogen baktériumok jelenléte a beteg vérében szervi manifesztáció és – a láztól eltekintve – szisztémás tünet nélkül. A jelenség többnyire a három hónapos – három éves korosztály jellemzője. Gyakorisága 5%. Az 1. ábra a lázzal járó fertőző kórképek néhány alaptípusát és azt illusztrálja, hogy ezen prognosztikailag egymástól eltérő és különböző kezelést igénylő betegségek klinikai megjelenése igen hasonló lehet: az okkult bacteriaemia a felső légúti vírusfertőzéstől tünettanilag nem elkülöníthető és az invazív bakteriális fertőzések kezdeti stádiuma sem feltétlenül jelentkezik alarmírozó tünetekkel. Kezelés nélkül a betegek kb. harmadában a bacteriaemia perzisztál és néhány százalékban sepsis kifejlődésére, illetve szervi manifesztációra lehet számítani (pl. 7% a meningitis kialakulásának az esélye). A világszerte követett ajánlások szerint a jó általános állapotú, belszervileg tünetmentes, legföljebb banális hurutos tüneteket prezentáló páciensnél – az ebben az életkorban nem mellőzhető otoscopos ellenőrzést követően – el kell végezni az akut fázisreakciók és a vizeletüledék vizsgálatát. Negatív eredménnyel a beteg kezelés nélkül hagyható. Kóros akut fázisreakciók valószínűsítik az okkult bacteriaemiat. Az ilyen helyzetben elengedhetetlen hemokultúra vizsgálattal párhuzamosan egyetlen adag ceftriaxon alkalmazása javasolt. 18–30 óra elteltével indokolt a beteg ismételt vizsgálata. Láztalan, tünet- és panaszmentes kisded gyógyultnak tekinthető: továbbra sem indokolt a kezelése, illetve a ceftriaxon terápiát szükségtelen folytatni. Ellenkező esetben (pozitív hemokultúra, sepsis syndroma észlelése, infektív góc megjelenése stb.) további vizsgálatokra és kezelésre lehet szükség; rendszerint már kórházban.

A következőkben a háziorvosi ellátás körébe tartozó leggyakoribb kórképeket (pharyngitis, otitis medis, sinusitis paranasalis) a kórismézés és a kezelés szempontjából részletesebben tárgyaljuk.

Pharyngitis acuta, pharyngotonsillitis acuta, heveny garatlob

Ezen mindennapos kórképet a rendkívül szerteágazó etiológia, a gyakorta megalapozatlan antibiotikumkezelés és a nem ritka terápiás kudarc jellemzi. A pharyngitist okozó pathogének köre tág (3. táblázat). Az infekciók több mint 70%-a virális, oki kezelésük nem szükséges. Angina Streptococcica/A csoportú, béta-hemolizáló Streptococcus pharyngitis. Elsősorban az 5–15 év közöttiek betegsége. Hároméves kor alatt elvétve fordul csak elő!2 Tél végén és kora tavasszal halmozottan jelentkezik. A betegek panaszai és a kórkép tünettana jellegzetes (4. táblázat), ám nem specifikus és nem eléggé közismert. Nélkülözhetetlen a mikrobiológiai diagnózis! Jellemzőnek tartott klinikai kép esetén két módszer áll rendelkezésre: a torokváladék bakteriológiai vizsgálata (ez a „gold standard”) és a Streptococcalis antigénteszt. A tenyésztés – korrekt mintavétel és transzport esetén – érzékenyebb (90–95%-os érzékenységű) eljárás, az antigénteszt specificitása kedvezőbb (95%) feletti. Negatív eredményű gyorsteszt után célszerű tenyésztést végezni. Bármelyik vizsgálat pozitív eredménye bizonyító erejű. A torokváladékból izolált légúti (S. pneumoniae), bélbaktériumok (E. coli), illetve más pathogének (pl.: S. aureus) jelentőség nélküliek, mert nem okoznak tonsillopharyngitist. Hasonló klinikai kép kialakulhat más, ritka bakteriális fertőzés esetén is (C és G csoportú Streptococcus, A. haemolyticum), kezelésük azonban nem tér el a S. pyogenes esetében követendő rezsimtől3. A diphtheriát illetően az átoltottság megfelelő. Egyéb tünetek (légúti hurut, kötőhártya belövelltség, hasmenés) esetén más betegséget (ún. akut viralis syndroma, Kawasaki betegség stb.) kell föltételeznünk. Ilyen esetben fölösleges a torokváladék vizsgálata. Nagyon nehéz ugyanis bakteriológiai pozitivitás esetén állást foglalni, hogy fertőzésről vagy hordozásról van-e szó. A hólyagos, fekélyes nyálkahártya-lézióval járó betegségek (pl.: herpangina) ritkán hagynak kétséget a virális eredetet illetően. Ép immunitás esetén – a diphtherián és a Neisseriák okozta szintén ritka kórképen kívül – csak a Streptococcus infekciót kell antimikrobás szerrel kezelni. Noha ez az esetek többségében magától gyógyul, antibiotikum által a fertőzés terjedését megakadályozhatjuk és megelőzhetjük a „második betegség” kialakulását. Nem időveszteség megvárni a vizsgálati eredményt sem a korai, sem pedig a kései szövődmények szempontjából. Kilencnapos késlekedés a rheumás láz megelőzését illetően közömbös.

A Streptococcus angina kezelését az 5. táblázat ismerteti. Nem kezelt vagy empirikusan kezelt betegnél három-négy napnál tartósabban észlelhető láz és általános tünetek megkérdőjelezik a diagnózist, illetve szuppurativ szövődményre utalhatnak. Recidív pharyngitis hátterében nem penicillinrezisztencia áll, hanem elégtelen compliance a beteg részéről, interkurrens vírusfertőzés, reinfekció másik törzzsel, illetve hordozóállapotban endogén reinfekció. Utóbbi oka lehet bétalaktamázét termelő pathogén jelenléte a torokban. Recidív angina Streptococcica esetére ajánl megoldást a 6. táblázat. Fontos: szulfonamidoknak, tetracyclineknek és fluorokinolonoknak a kezelésben nincs helyük!

Otitis media acuta.

Sinusitis paranasalis acuta

Fenti kórképek együttes tárgyalását a spontán gyógyhajlam, a pathogének és a kezelésükben alkalmazható antibakteriális szerek azonos spektruma indokolja. Gyakran – elsősorban a hurutok „fő szezonjában” – vírus az elsődleges kórokozó és ezt bakteriális felülfertőzés követheti. A bakteriális pathogének az alábbiak: S. pneumoniae, H. influenzae és M. catarrhalis. Egyéb – ritkábban előforduló – baktériumok: S. pyogenes, S. aureus.

Az otitis mediaval kapcsolatos meghatározások4

Akut otitis media: AOM. Dobüregi váladék kíséretében helyi (fülfájás, -folyás, kóros dobhártyakép) és általános (láz, hányás, rossz közérzet stb.) tünetek észlelhetők. Otitis media effúzióval: OME. Dobüregi folyadék észlelése akut helyi és általános tünetek hiányában. Nem igényel antibiotikumkezelést.

A paranasalis sinusitis-szel kapcsolatos meghatározások5

Akut bakteriális sinusitis: az orrmelléküreg 30 napnál rövidebb ideig tartó és tünetmentesen gyógyuló bakteriális fertőzése antibiotikumkezelést igényel.

Akut virális rhinosinusitis: heveny vírusfertőzés a felső légutakban, amely a garat és az orrmelléküreg nyálkahártyáját egyaránt érintő gyulladással és (a sinusokban is) radiológiai eltéréssel jár. Nem kell kezelni!

Az akut bakteriális sinusitis epidemiológiája

A bakteriális sinusitis egyéves kor előtt ritka. Az orrmelléküregek infekciói szinte minden esetben vírusfertőzéssel kezdődnek. A bakteriális folyamatot az esetek 80%-ában viralis rhinosinusitis, 20%-ukban allergiás lob előzi meg. A felső légúti vírusfertőzést az esetek 5–13%-ában bakteriális sinusitis követi.

Az akut bakteriális sinusitis kórismézése és klinikai képe

A kórismézés „gold standard”-ja a sinuspunktátum mikrobiológiai vizsgálata (>104 telep/ml). A mintavétel invazív, fájdalmas, időigényes és az alapellátás számára nehézkesen hozzáférhető. A szokványos esetek diagnózisa a klinikai kép ismeretén alapszik. A nemzetközi ajánlások6 az akut bakteriális sinusitist az orrmelléküreg olyan infekciójaként határozzák meg, amely elhúzódó és/vagy súlyos légúti tünetekkel jár. Elhúzódó tünetek: legalább 10–14 napja tartó orrfolyás, hátsó garatfali exsudatio, nappali – éjjel esetleg fokozódó – köhögés. Súlyos tünetek: legalább 3–4 napja tartó 39oC fölötti láz és gennyes orrfolyás; beteg benyomást keltő gyermeknél.

A belszervi status az esetek többségében nem igazít útba. Jellegzetes, ám kisgyermeknél ritka panasz az arc fájdalmassága, illetve a sinus fölötti régió kopogtatásával vagy megnyomásával kiváltható fájdalom. Ethmoidalis folyamatra utal a periorbitális duzzanat. Utóbbi igen súlyos tünetek esetén a diagnózis természetesen azonnal megállapítható.

Gyermekek szövődménymentes felső légúti vírusinfekcióját néha nehéz az akut bakteriális sinusitistől elkülöníteni. A felső légutak vírusfertőzései ritkán tartanak 5–7 napnál hosszabb ideig, a betegség elején lázzal és gyakran általános tünetekkel (főfájás, izomfájdalom) járnak. Az általános tünetek virális kórképben rendszerint 48 órán belül megszűnnek. Bakteriális felülfertőzésre utal a légúti tünetek javulásának elmaradása. Szintén ezt jelzik, csak változó gyakorisággal észlelhetők: a magas láz, az arc fájdalma és a fejfájás (a szem fölé, illetve mögé lokalizálva).

Radiológiai vizsgálatok bakteriális sinusitisben

Hatéves kor előtt igen gyakori a viralis rhinosinusitis, amely hajlamosító tényezőként megelőzi a bakteriális folyamatot és ahhoz hasonló radiológiai tünetekkel jár. A gyermekkori szövődménymentes akut bakteriális sinusitisek kórismézésénél az orrmelléküreg-felvétel és a CT vizsgálat nélkülözhető és fölösleges is egyben, hiszen a megelőző vagy egyidejűen zajló légúti vírusinfekció a bakteriális folyamattól nem elkülöníthető radiológiai eltérésekkel jár. Ezen vizsgálatokat az ajánlások a nem gyógyuló és/vagy komplikált esetekre javasolják.

Az akut otitis media és az akut bakteriális sinusitis mikrobiológiája7

Kóroki diagnózis kizárólag releváns, az infekció területéből nyert minta vizsgálata alapján állapítható meg. A három vezető pathogen a S. pneumoniae (30%-os részvételi aránnyal), a H. influenzae és a M. catarrhalis (20–20%-os részvételi aránnyal). Gyermekek akut folyamataiban az anaerob baktériumoknak nincs kóroki szerepük. Bakteriális sinusitisben és akut otitis mediaban az orr-, illetve torokváladék nem releváns minták! Nem szolgálnak információval a célzott kezeléshez. Ráadásul – mivel hiányzik működésünkből a kórokozóban való gondolkodás – helytelen interpretációjuk hibás kezelésekhez is vezethet (pl. csecsemő vagy kisded bélbaktériummal colonisalt torokflórája).

Az akut otitis media és az akut bakteriális sinusitis antibiotikumkezelése – elméleti megfontolások és gyakorlati útmutató

A S. pneumoniae előidézte fertőzés spontán gyógyhajlama nem több, mint 15%. A H. influenzae eredetű folyamatok fele, a M. catarrhalis által okozott infekciók fele-kétharmada kezelés nélkül meggyógyul. A kezelés célja a szövődmények megelőzése, illetve a klinikai és a bakteriológiai gyógyulás elősegítése.8

Szövődménymentes esetekben a terápia mindig tapasztalati. Az otosinusitis kórokozói veleszületetten érzékenyek a penicillinekkel szemben. Az idők folyamán kialakult másodlagos rezisztencia a különböző spécieszeknél eltérő mechanizmusokon alapul, nem általános, az egyes izolátumokat eltérő mértékben jellemzi és megint mások a klinikai következményei.

A Pneumococcus penicillinnel szemben mutatkozó másodlagos érzékenységcsökkenése az ún. penicillinkötő fehérjék térszerkezetének megváltozásán alapszik. Jellemzője, hogy eltérő mértékben ugyan, de valamennyi bétalaktám molekulát érinti, sőt: más vegyületekre (makrolid szerek, co-trimoxasol stb.) vonatkozó keresztrezisztenciával jár. A nem maradéktalanul érzékeny izolátumok mérsékelten, illetve magas fokban penicillin-rezisztens csoportra oszthatók. A gátlókoncentrációkat a klinikai tapasztalatokkal összhangba hozva megállapították, hogy a mérsékelten penicillinérzékeny S. pneumoniae izolátumok aminopenicillinekkel (ampicillin, amoxicillin stb.) és cefuroximmal szemben érzékenyek. Egy hazai prospektív vizsgálat a 2001–2002. években gyermekek dobüregéből származó nagyszámú minta feldolgozásával a csökkent penicillinérzékenységű törzsek igen csekély részvételi arányát tárta fel: az összes törzs 5%-a volt mérsékelten érzékeny és csak 0,8%-a magas fokban penicillinrezisztens (ún. HEPI tanulmány). A nem teljesen penicillinérzékeny izolátumoknak csak 3,4%-át találták amoxicillinnel szemben (mérsékelten vagy magas fokban) rezisztensnek.

A másik két pathogen – a Gram negatívok – ampicillinnel szembeni természetes érzékenységének csökkenése szintén másodlagos és döntően bétalaktamáz termelésnek tulajdonítható. A H. influenzae törzsek kevesebb mint egyötöde, a M. catarrhalis törzsek nagy része bétalaktamáz pozitív.

A nemzetközi terápiás javaslatok egyöntetűen az amoxicillint javasolják elsőként választandó szerként.9 Habár a magas fokban penicillinrezisztens S. pneumoniae izolátumokkal és a bétalaktamáz pozitív H. influenzae és M. catarrhalis törzsekkel szemben az amoxicillin nem hatékony, rizikótényezők hiányában a gyermekbetegek 80%-a jól reagál amoxicillin kezelésre. Ez a tapasztalat Pneumococcus esetében a magas fokú rezisztencia igen ritka előfordulásával és a dózisemelés rezisztenciát ellensúlyozó hatásával, a Gram negatív baktériumok esetében pedig a jó spontán gyógyhajlammal magyarázható. Bizonyos kockázati tényezők megléte esetén (a kétévesnél fiatalabb életkor, gyermekközösség, antibiotikumkezelés három hónapon belül (v.ö. Magyarország!) rezisztens kórokozókkal kell számolnunk. Az amoxiclav és a cefuroxim-axetil azon orális szerek, amelyek hatékonyak a csökkent érzékenységű légúti pathogénekkel szemben.10

Nem súlyos, szövődménymentes esetben és kockázati tényező hiányában iniciális terápiaként amoxicillin javasolható. Napi adagja 50 mg/ttkg; két részre osztva. Rizikótényező(k) meglétekor és/vagy súlyosabb klinikai kép esetén a szert emelt adagban javasolják alkalmazni: 80–90 mg/ttkg/die; 6,4 mg/ttkg/die klavulánsavval kiegészítve. Ugyanezt ajánlják azon betegnek is, aki a szokványos adag amoxicillin mellett nem javul. Ezen terápia alternatívája a cefuroxim-axetil 30 mg/ttkg napi adagban; két részre osztva (7. táblázat).

Amennyiben az orális kezelés nem megoldható, ceftriaxon vagy cefotaxim alkalmazható. Nem azonnali típusú reakciót mutató penicillinallergiás beteg orális második generációs cefalosporinnal (cefuroxim-axetil, cefprozil) kezelhető. Ún. I-es típusú allergiás reakció esetén clarithromycin ajánlható.

Nem kielégítő hatásspektrumuknál fogva empirikus alkalmazásra nem javasolhatók alábbi szerek: penicillin, első generációs cefalosporinok (cefalexin, cefadroxil), co-trimoxasol, erythromycin (és az azonos generációba tartozó makrolid készítmények), tetracyclinek. Az ampicillin szájon át adva rosszul szívódik föl.

Az útmutatók legtöbbje akut bakterialis sinusitisben a tünet- és panaszmentességet követően még 7 nap kezelést javasol. AOM-ban kétéves kor alatt tíz napig célszerű a beteget kezelni; nagyobb gyermeknél jó klinikai válasz esetében 5–7 nap az orális terápia időtartama.

Irodalomjegyzék:

1. Baraff, LJ., Bass, JW., Fleisher, GR. et al.: Practice guideline for the management of infants and children with fever without source 0–36 months of age. Pediatrics 1998; 92, 1–12.

2. Schwartz, B, Marcy, SM, Phillips, WR et al.: Pharyngitis – Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics 101 (Suppl): 1998; 171–74.

3. Dowell, SF, Marcy, SM, Phillips, WR et al.: Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections. Pediatrics 101 (Suppl): 1998;163–65,

4. Dowell, SF, Marcy, SM, Phillips, WR et al.: Otitis Media – Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics 101 (Suppl): 1998; 165–71.

5. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics. Vol.108, Number 3, Sept 2001

6. O’Brien, KL et al.: Acute Sinusitis – Principles and Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics 1998 (Suppl); Vol. 101 Number 1, Jan

7. Blumer, JL: Fundamental basis for rational therapeutics in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:1130–40.

8. Brook I et al.: Medical Management of Acute Bacterial Sinusitis. Recommendations of a Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Sinusitis. Ann Rhinol Laryngol 2000:109

9. O'Neill. P: Acute otitis media. BMJ 1999;319:833–5.

9. Balter, SE, Dowell, SF: Update on acute otitis media. Curr Op in Inf Dis 2000; 13:165–70.

Dr. Trethon András

Szent László Kórház

Gyermekosztály

1097 Bp., Gyáli út 5–7.