 Elôzô
cikk |
A Controloc 20 mg szerepe a reflux betegség tüneti és fenntartó
kezelésében
|
|
Elôzô
cikk |
A Controloc 20 mg szerepe a reflux betegség tüneti és fenntartó
kezelésében
|
|
Bevezetés, epidemiológiai adatok A gastrooesophagealis reflux betegség (legelterjedtebb rövidítése GERD) a felső gasztrointesztinum komplex motilitászavarán alapuló, a felnőtt lakosság körében egyik leggyakrabban előforduló kórkép. Az utóbbi évek felmérései szerint gyakorisága növekvő tendenciát mutat, s különösen magas az ún. nem erozív formák száma. A nyelőcsőreflux panaszmentesen, rövid epizód formájában fiziológiásan is előforduló jelenség. A GERD alapvetően egy motilitászavar, melynek során a gyomorbennék, elsősorban a gyomorsav a nyelőcsőbe kerül. Ha a reflux epizód időtartama meghaladja az öt perces időtartamot, mialatt a pH értéke 4 alá csökken, változatos tüneteket okozhat, illetve a nyelőcsőben kialakuló szövődményekhez (fekély, vérzés, Barret-metaplazia és strictura) vezethet. Egyes felmérések szerint a felnőtt lakosság 30-40%-át érintő kórkép, melynek 60%-át az enyhe formák képviselik, az életminőséget jelentősen rontó oesophagealis és „supraoesophagealis” tünetegyüttesével meghatározó jelentőségű. A makroszkópos oesophagitissel nem járó esetek képezik a betegségcsoport döntő (kb. 60%) hányadát. Az újabb klasszifikáció szerint ezt a csoportot nevezik NERD-nek. A reflux oesophagitissel járó formákat (35%) erozív reflux betegségnek (ERD), míg a szövődményes formákat (5%) szövődményes erosiv reflux betegségnek (szövődményes ERD) nevezik.6,13 (1. táblázat) A férfiak között kb. másfélszeresére tehető a betegség előfordulása a nőkhöz viszonyítva. Egyéb adatokat elemezve megállapították, hogy nincs összefüggés a típusos tünetek gyakorisága és súlyossága, valamint az endoszkóposan pozitív és negatív formák között.
A GERD leggyakoribb tünetei: Típusos tünetek:
Atípusos tünetek:
Alarmírozó tünetek:
A GERD atípusos, nem emésztőszervi extraoesophagealis, „supraoesophagealis” megjelenési formái:
A tünetek megfelelő értékelése, elemzése már az alapellátásban lehetővé teheti a diagnózishoz jutást. Mivel a refluxtünetekkel jelentkező betegek mintegy 50–70%-ában a nyelőcső nyálkahártyáján makroszkópos károsodás nem látható, ezért az endoszkópia a reflux betegség diagnózisában inszenzitív módszer, csak meglevő oesophagitis esetén bizonyító erejű. Értékelni kell a tünetek időtartamát, megjelenésének gyakoriságát. A rövid ideig tartó, havonta néhány alakalommal megjelenő típusos tüneteket enyhébbnek kell értékelni, mint a tartós, vagy a naponta többször is megjelenő panaszokat. Az éjszakai reflux esetében az alsó oesophagus sphincter alapnyomásának tartós és kritikus csökkenését észlelték gyakran, s ebben az esetben kell számolni a kórkép súlyosabb formáival és szövődmények kialakulásával is. A típusos, többnyire étkezés utáni, vagy időszakosan megjelenő, tendenciájában nem súlyosbodó refluxos panaszok esetén az alapellátásban javasolják már a kezelés elindítását. Atípusos jellegű, szövődményekre utaló panaszok, a tünetek progressziója, recidívája, éjszakai tünetek, a kezelés eredménytelensége esetén további részletes gasztroenterológiai kivizsgálás, illetve kontrollált kezelés szükséges.13 GERD gyanúja esetén, ha nincsenek ún. vészjelző tünetek (fogyás, nyelészavar, gyorsult süllyedés, vérszegénység, profúz hányás), főként 45 év alatti életkorban választhatjuk a proton pumpa bénítókkal végzett terápiás tesztet (PPI teszt). Ha a 2–4 hétig alkalmazott standard dózisú kezelés (esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol, rameprazol (2 hétig 2x20 mg, majd 1x20 mg Controloc), teljes tüneti javulást eredményez, a reflux betegség diagnózisa megállapítható. Ellenkező esetben gasztroenterológiai kivizsgálás javasolt. Atípusos tünetegyüttes (rekedtség, krónikus köhögés, globus érzés, mellkasi fájdalom) esetén rosszabb a teszt specificitása. Vészjelző tünetek esetén, vagy abban az esetben, ha a beteg nem kellően reagál a kezelésre, mindenképpen endoszkópos vizsgálat szükséges. Az endoszkópia differenciáldiagnosztikai szerepe meghatározó (nyelőcső-gyomor-nyombélfekély, tumor, Barret oesophagus, stb.) A korrekt diagnózis felállításához lehetőség szerint elvégzendő még a nyelőcső 24 órás PH mérés, és a manometria , nyelési rtg vizsgálat, izotóp vizsgálat is.5,6,7 A betegség erozív (ERD) és a non-erozív (NERD) formáinak elkülönítése fontos a kezelés hosszú távú megtervezésében. Míg az ERD esetén mintegy 75%-ban igazolható volt a kóros savas reflux tevékenység, addig a NERD eseteiben csupán 50%-os volt ez az arány. Ez utóbbi esetekben tehát fiziológiás reflux tevékenység mellett jelentkeznek a betegek tünetei. Ilyen betegek esetén a nyelőcső kóros szenzitivitását észlelték a kontroll csoporthoz képest, míg ERD betegek esetén ilyen különbséget nem találtak. A reflux betegség természetes lefolyására jellemző, hogy a GERD stabil betegség, azaz a NERD általában nem progrediál ERD-be, viszont az ERD átalakulhat szövődményes formába. ERD esetén a savszekréció gátló kezelést felfüggesztését követően jóval gyakoribb a relapszusok aránya, mint NERD betegeknél (90–70%). Emiatt ezen utóbbi csoportban megengedett az ún. on-demand kezelési stratégia is.13
A gastro-oesophagealis reflux betegség kezelése
A nem gyógyszeres kezelés
Életmódbeli változások:
Gyógyszeres kezelés Recept nélkül kapható szerek (OTC szerek) Magyarországon savközömbösítők és egy-két éve forgalmazott csökkentett dózisú H2 blokkolók érhetők el vénykötelezettség nélkül a gyógyszertárakban. Ezek ára viszonylagosan magas, pl. a vényköteles H2-blokkolókhoz hasonlítva. Nem ismert, hogy a lakosság hány százaléka használja őket, s az sem, hogy milyen hatékonysággal. Receptköteles gyógyszerek A H2 receptor blokkolók korábban a reflux betegség kezelésének alapgyógyszerei közé tartoztak. Több tanulmányban vizsgálták ezek hatékonyságát. Így például a ranitidin és a nizatidin emelt dózisban sikerrel szüntette, illetve csökkentette a refluxos tüneteket, és a szövettani kép is javult. A teljes endoszkópos gyógyulást 56%-nak találták ranitidinnel kezelt és 41%-nak placebóval kezelt betegek esetén. A szokásos dózis kétszeres (2x300 mg nizatidin), illetve négyszeres (4x300 mg ranitidin) adagjával 63 illetve 75%-os gyógyulást értek el 8 hét alatt. A legnagyobb probléma azonban az, hogy fenntartó H2 blokkoló kezelés mellett is nagy a relapszus veszélye, körülbelül 40% fél éven belül. Az emelt dózisok mellett is igen magasnak talált relapszus ráta azzal magyarázható, hogy a H2 receptorok száma a fenntartó kezelés során csökken, és így a savelválasztás gátlása is folyamatosan csökken. Arra sincs bizonyíték, hogy a tartós H2 receptor blokkoló kezelés gyógyítja a barret metaplasiát, így tehát a dysplasia, illetve adenocarcinoma kialakulásának veszélye továbbra is megmarad. A reflux betegség kezelésben az elmúlt esztendőkben jelentős szemléletváltozás következett be. A kezelési stratégiák vonatkozásában az ún. „step-down” módszer bizonyult hatékonyabbnak, költséghatékonyság szempontjából is. Ez azt jelenti, hogy egy kezdeti optimális, leghatásosabb dózisú, esetleg összetett (savgátlók és prokinetikumok) terápiát fokozatosan építünk le, áttérve a fenntartó, vagy egyes esetekben az „on demand kezelésre”.10 A hatékony iniciális terápia a reflux betegség ERD és NERD formáiban eltérhet egymástól. A NERD-ben hatékony alternatívát jelenthet a kétszeres vagy az emelt dózisú H2 receptor antagonisták (2x150–300 mg ranitidin vagy nizatidin, 2x20–40 mg famotidin) adása esetleg prokinetikummal (cisaprid) kombinálva, azonban a reflux oesophagitis súlyosabb formáiban hatékonyságuk elmarad a PPI szerekétől. Az ERD formákban a Los Angeles klasszifikáció szerinti A és B formákban általában a napi egyszeri dózisú PPI hatékony terápiát jelent, a C és D formákban azonban kétszeres, vagy akár ezt meghaladó kezdő dózisra is szükség lehet. A NERD formákban 1–2 hét iniciális kezelés is elegendő lehet, míg az ERD formákban ez ennél lényegesen hosszabb ideig, 4–8 hétig is elhúzódhat. Ez utóbbi formákban a fenntartó kezelés életre szóló is lehet, és a kezelés hatékonyságát endoszkópiával is ellenőrizni kell. Súlyos esetekben a fenntartó kezelés dózisa megegyezhet az iniciális medikáció adagjaival. A GERD nem emésztőszervi jellegű tüneteivel járó formák kezelésében két alapelvnek kell érvényesülni: megfelelő időtartam és a standard PPI dózis kétszerese az induló terápiában, illetve az egyedi elbírálás szükségessége.8,6,7 A protonpumpagátlók az utóbbi években alapvetően megváltoztatták a savfüggő betegségek kezelését. A PPI szerek hatékonyabban csökkentik a bazális és a stimulált gyomorsav szekréciót, mint a H2 receptor antagonisták. Ebből adódóan hatékonyabbak gastrooesophagealis reflux betegség kezelésében is. Magyarországon jelenleg az esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol van forgalomban. A PPI szerek szelektíven és irreverzibilisen gátolják a gyomorban a parietális sejt canalicularis membránjának szintjében a hidrogén/kálium-adenozin-trifoszfát (H6K-ATP-áz) enzimet („protonpumpát”), amely a savszekréció folyamatának végső lépcsője. A PPI szerek a parietalis sejt stimulációjának természetétől függetlenül egyaránt bénítják a bazális és a stimulált gyomorsav szekréciót. A PPI szerek struktúrája hasonló. A PPI szerek hatásmechanizmusa alapvetően megegyezik, s a májban metabolizálódnak. A pantoprazol esetében nem írtak még le jelentősebb gyógyszerinterakciót.11 A legtöbb vizsgálat szerint a refluxoesophagitis gyógyulásában standard dózis mellett nincs alapvető különbség az egyes PPI szerek között.2 Egyes tanulmányok szerint a protonpumpagátlók sokkal hatékonyabban tartják fenn a 4 feletti intragastricus PH-t, mint a H2RA-k standard, vagy nagy dózisai.2 Összehasonlító Ph- tanulmányokban napi 20 és 40 mg omeprazol 24-ből 15–21 órán keresztül tartotta 4 felett az intragastricus Ph-t, míg a H2RA -k különböző dózisaival ezt csak kb. 4–8 órán át lehet fenntartani. Sebészeti megoldások: tartós kezelés ellenére terápia rezisztens, illetve szövődményes esetek kezelésére alkalmazzák.
1990 óta látom el betegeimet egy három megye határán fekvő Tolna megyei kisvárosban. A lakosság zömmel mezőgazdasággal és kereskedelemmel foglalkozik, sok fiatal dolgozik a szomszédos ipari városokban. Az alapbetegségek BNO listája a praxisba bejelentkezettekről A PPI közül a Controloc tablettát évek óta sikerrel alkalmazzuk praxisunkban. A csökkentett hatóanyag tartalmú készítmény iránti igény már több éve körvonalazódott. Egyrészt azon betegek részéről, akik szerettek volna egy biztonságosan, egyszerűen, de mégis nagy hatékonysággal alkalmazható, alacsonyabb árfekvésű készítményt hosszú távon szedni, másrészt a kezelőorvosok részéről, akik fenti szempontok mellett nagy számú betegeken történt vizsgálatokat elemezve bizonyosodhattak meg a csökkentett dózisú PPI-k főként fenntartó kezelésekben történő hatékony alkalmazhatóságáról. Egy éves időszakban összesen 42 GERD-nek véleményezett és Controloc 20 mg-os tablettával kezelt betegünk adatait elemeztem. Tíz középkorú és fiatal betegünk típusos savas regurgitációra jellemző gyomorégés és epigasztriális enyhe fájdalom miatt jelentkezett, alarmírozó tünetek nélkül. Közülük 2 esetben negatív endoszkópos kép alapján NERD-t véleményezve indítottuk el a kezelést. Korábbi években 32 páciens szedett már több-kevesebb rendszerességgel valamilyen H2 receptor blokkoló készítményt, néhányan korábban gasztroenterológiai javaslatra prokinetikumot (cisaprid) is. Ez utóbbi betegcsoportból szinte mindenki alkalmazott vény nélkül hozzáférhető antacidumokat is (Tisacid, Nilacid, Malox, Antagel, szódabikarbona stb.) panaszai eseti enyhítésére. Közülük 12 esetben történt már gasztroenterológiai kivizsgálás (2. táblázat) 3 éven belül, ezt követően átmenetelig 1–2 hónapig szedtek standard dózisú PPI készítményt, azonban ezt, mivel panaszmentessé váltak, elhagyták. Általában nehéz a betegeket “gyomortükrözésre” elküldeni, ha e vizsgálat nélkül hozzájuthatnak hatékony kezeléshez, viszont kevesen tudják vállalni a standard, vagy emelt dózisú PPI szerek kiváltását kiemelt támogatás igénybevétele nélkül. Ismert gasztroenterológiai anamnézis birtokában könnyebben határozhatjuk meg a leghatékonyabbnak s költségkímélőbbnek vélhető fenntartó kezelést. 5 beteg esetében javasoltuk a „step down” stratégia elveit követve fél dózisú PPI tartós szedését (tartósan panaszmentes betegek). 27 páciens esetében recidiváló gasztroeosophagealis refluxra utaló panaszok miatt tanácsoltuk a már korábbiakban megtapasztaltan jó effektusú, de elhagyott PPI ismételt szedését, vagy vázolva egy korszerűbb készítmény előnyeit a korábbi hatástalannak bizonyuló terápiás megoldások helyett. Általában elmondható, hogy a gyógyszer árát kedvezőnek véleményezték betegeink, figyelembe véve annak részünkről ismertetett gyors és tartós hatását. Fenti táblázatból kitűnik, hogy a GERD-re közismerten hajlamosító noxák is jelentős számban előfordulnak vizsgálati beteganyagunkban is. A gyógyszeres kezelés mellett természetesen felhívtuk a figyelmet a károsító, tüneteket provokáló étkezési szokások, életmód, ételek, élvezeti cikkek kerülésére. 26 betegünket kezeltük tartósan krónikus betegségeik miatt egyéb gyógyszerekkel (4. táblázat). Közismert, hogy néhány krónikus betegségben alkalmazott gyógyszer (kalciumcsatorna blokkolók, diazepam, barbiturátok, theophyllin származékok) csökkenti az alsó oesophagus sphincter (LES) nyomását és elősegíti a refluxot. Vizsgálati stratégia: a gyógyszert szedőket visszahívtuk a kezelés indítását követő 2., majd a 4. héten, ezt követően havonta megkérdeztük panaszaikat a gyógyszerfelírások kapcsán. Megkértük őket, hogy jegyezzék fel a két leginkább említett panasz megszűnésének napját a gyógyszerszedés indítását követően. Kértük, véleményezzék a kezelés hatékonyságát. Kezelt betegeinknél a gyomorégés (pyrosis) 72%-ban, a gyomortáji enyhe fájdalom és dyscomphort 92%-ban megszűnt 3 napon belül. Pácienseink 6 hónapos követése során észlelteket a 6. táblázatban foglaltuk össze. Az találtuk, hogy az első héten elért panaszmentesség 38 beteg esetében tartósan fennállt. 2 a második kezelési hónap során recidiváltak korábbi panaszai, ezért a gyógyszeradagot 40 mg-ra emeltük. 2 kezelt egyén számolt be enyhe, főként éjszaka jelentkező panaszokról csupán néhány esetben. Náluk a kezelési stratégián nem változtattunk. A 42 esetből 35 páciens nyilatkozott úgy, hogy a beállított kezelést továbbra is szeretné folytatni. 5 betegünk valószínűen panaszmentesség miatt a gyógyszerét a 2 hónap után már nem szedte rendszeresen, csak alkalomszerűen. Ketten számoltak be arról, hogy enyhe panaszok miatt antacidát (Antagel, Tisacidet) kellett szedniük. A gyógyszerszedés közben mellékhatásokat nem észleltünk. A gyógyszerforma gyors és hosszú távú hatékonyságát és megbízhatóságát bizonyítja az a tény is, hogy kezelt betegeink közül, akik korábban H2 receptor blokkolót is szedtek, arra a kérdésre, hogy a korábbi, vagy a jelenleg alkalmazott kezelést tartják e hatékonyabbnak, a Controloc 20 mg-os tablettával történő kezelést ítélték lényegesen kedvezőbbnek. Életminőségüket az emésztőszervi panaszaikat tekintve mindannyian jelentősen javultnak véleményezték a korábbi években alkalmazott mono- illetve kombinált kezeléssel szemben. A complience szempontjából is rendkívül előnyösnek bizonyult a napi egyszeri gyógyszerbevétel. Olyan alacsonyabb jövedelmű beteg számára is hozzáférhetővé vált e gyógyszer, aki korábban a magas árfekvés miatt hárította el a hatékonyabb kezelés lehetőségét.
Költséghatékonyság hosszú távon A kuratív hatás elérését követően a GORB recidíváját hatékony, jól tolerálható, hosszú távú fenntartó kezeléssel előzhetjük meg. Alapelv a fokozatosság, a lépcsőzetes jellegű gyógyszerváltás az erélyestől a kevésbé erélyes szerek irányába. A költséghatékonysági vizsgálatok is kimutatták, hogy a leghatékonyabb az ún. step down kezelés. E kezelésnek a legfőbb előnye a gyors tünetmentesség, és ezen keresztül a másodlagos kiadások csökkentése, mely tényező bizonyítottan meghatározó a betegség lefolyását illetően.5,6 A fenntartó kezelést standard vagy felezett dózisú PPI-vel, egyes esetekben H2-blokkolókkal javasolják folytatni. A H2RA kezelés mellett szól a készítmények olcsó árfekvése, s az a tény, hogy a szerek bevétele után a maximális savgátló hatás már néhány órán belül kifejlődik, hátránya azonban, hogy folyamatos alkalmazás mellett tolerancia alakulhat ki, és ennek során csökkenhet a savszekréció gátlás mértéke. Nagy betegszámú vizsgálatok 4-6 hetes folyamatos PPI kezelés után a tünetmentes illetve gyógyult betegek arányát közel kétszeresének találták a H2 receptor antagonistákkal kezeltekhez viszonyítva. A hosszú- távú PPI kezelést is hatékonyabbnak találták a folyamatos H2RA vagy a prokinetikus, illetve e kettő kombinatív terápiával összehasonlítva. Enyhe GERD kezelésében 15-20%-kal hatékonyabbnak bizonyult a csökkentett dózisú pantoprazol 300 mg ranitidinnel összehasonlítva.1,14,15
A vizsgálatba bevont 32 betegünk véleményezte úgy, hogy esetében a korábbi főként H2 blokkolón alapuló kezelés ineffektív volt, gyakran kényszerültek emellett antacidák eseti bevételére. Panaszaik befolyásolták mindennapi munkavégzésüket, életvitelüket, éjszakai pihenésüket. A mai magyar munka- és munkahelyi körülményeket (ti. a munkahely féltése) figyelembe véve a betegek táppénzes állomány igénybevételéről és annak időtartamából teljesen objektív következtetéseket véleményem szerint nem vonhatunk le, de a gyors panaszmentessé válás és ennek stabil fennmaradása a kezelés segítségével, könnyen belátható, hogy csökkenti e betegség miatt szükségessé váló táppénzes napok számát. E költségcsökkentő tényező nyilvánvalóan meghatározó jelentőségű a társadalom és a munkaképes egyén szempontjából is. A vizsgálatba bevont betegeink közül összesen 7 egyént tartottunk emésztőszervi panaszai miatt átlagosan 5 napig táppénzes állományban. Szövődményt a megfigyelési időszak alatt nem észleltünk. Költségcsökkentő tényező a társadalombiztosító szempontjából az a tény is, hogy az alapellátásban indított, megfelelően kontrollált PPI kezeléssel jelentősen redukálható a nem feltétlenül indokolt, de igen drága gasztroenterológiai, illetve endoszkópos vizsgálatok száma.
A gyors panaszmentesség eléréséhez a GERD betegség enyhe formáiban is nagy dózisú H2 blokkoló, antacida esetleg prokinetikum szükséges és az esetek többségében, saját megfigyeléseink szerint is, tartós panaszmentesség sem tartható fenn H2A monoterápiával. Fenti gyógyszerárakat is figyelembe véve hosszú távon a kis dózisú Controloc-kal történő kezelés anyagilag kisebb megterhelést jelent a betegek számára, mint a H2 blokkolókkal végzett kezelés és a hozzáadódó járulékos költségek. E korszerű gyógyszer kedvező ára lehetővé teszi a korábbinál szélesebb körű betegréteg bevonását a kezelésbe. Tapasztalataim alapján a Controloc 20 mg tartalmú gyógyszerforma jól körülhatárolt indikációban, megfelelőn ellenőrzött körülmények között kiváló lehetőség a háziorvos fegyvertárában. Biztonságosan, hatékonyan és gazdaságosan alkalmazható a társbetegségek miatt kezelt egyéneknél is, javítva életminőségüket és a GERD betegség relapszusának, szövődményeinek hatékony kivédésével, életkilátásaikat is.
1. Vigneri J.és mtsai.: A comparison of five maintance therapies for reflux oesophagitis. N. Engl. J. Med. 333, 1106-1110 2. Herszényi L., Tullassay Z.: A protonpumpagátlók összehasonlító vizsgálata. Orv.Hetilap 36.,1953-1961,2001. 3. Sachs G.: Proton pump. Inhibitors and acid related diseases. Pharmacotherapy 1997,17:22-37 4. Deut.J-,Brun J, Fendrick A.M. és mtsai.: An evidencebased appraisal of reflux diseases management-the genval wrkshop report 5. Dr Lonovics János: A savszekréció-gátlás jövője Semmelweis Egyetem Budapest 2003.febr. III. Gasztoenterológiai Továbbképző Konferencia 6. Dr Bálint A.: A Gastro-oesophagealis reflux betegség újabb klasszifikációja Semmelweis Egyetem Budapest 2003.február III. Gasztroenterológiai Továbbképző Konferencia 7. A GERD extraoeophagealis tünetei és megjelenési formái- Interdiszciplinaris konszenzus konferencia Budapest 2002. November 8. Rosemary R., Berardi.: A GERD kezelésének hatékony és biztonságos módja PharmD 9. Simon L., Lonovics J., Nemesánszky E.: A gyomorsav-termeléssel kapcsolatos klinikai tünetcsoportok: konszenzus a szemléletben, korszerű terápiás lehetőségek; Gyógyszereink. 52.2002.4-5. 10. Herszényi L.: A nyelőcső reflux “ on-demand” kezelése. HTSZ.6.341-345./2001 11. Controloc 20 mg Termékismertető 2001. 12. JJ.Misiewicz: A gastro-oesophagealis reflux betegség klinikai kézikönyve 13. Lonovics J., Simon L., Wittman T.: A GERD patogenezisének modern szemlélete, eroziv és non eroziv formák (ERD és NERD) HTSZ.7.110-112. (2002) 14. Ramirez-Barba EJ.et.al. Gastroenterology, 1998 114 15. vanZyl JH.et al. Gastroenterology, 1997; Suppl 112/4
Dr. Móricz Zoltán Háziorvosi Rendelő 7020 Dunaföldvár, Fehérvári u. 30.
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2003. |
