Prónai László Az irritábilis bél szindróma

Összefoglalás

Az irritábilis bél szindróma (IBS) kezelése 2003-ban is jelentős kihívás a gyakorló orvos számára. A kezelés sikeressége a 20–70%-os placebo hatás miatt nehezen mérhető. A sikerek és a kudarcok valószínűleg legfontosabb, meghatározó tényezője a megfelelő orvos-beteg kapcsolat. Az orvos részéről fontos a türelem, a beteg és betegségéhez való pozitív hozzáállás, a panaszok jóindulatú, az életkilátásokat tekintve veszélytelen voltának ismételt megerősítése, az ismételt, pszichoterápia jellegű beszélgetések lefolytatása. Kérdéses, hogy a rostban gazdag étrend javítja-e az IBS tüneteit, a székrekedés valószínűleg enyhül. Az anticholinergiás és görcsoldó szerek csökkentik a fájdalmat, a hashajtók segítenek a székrekedésen, de hatásuk az IBS egyéb tüneteire elégtelen. A triciklikus antidepresszánsok a hasmenés predomináns IBS, míg a szelektív szerotonin reuptake gátlók a székrekedéses formában adhatók. A placobóhoz képest a tegaserod 5–15%-kal javítja a székrekedés-predomináns, míg az alosetron 12–17%-kal a hasmenés-domináns nők IBS tüneteit. Alosetron adása esetén az ischaemiás colitis kockázata 1:350, a súlyos székrekedésé pedig 1:1000. Egyéb gyógyszerek és kezelések hatékonysága nem bizonyított.

Bevezetés

Az irritábilis bél szindróma (IBS) a leggyakoribb krónikus funkcionális bélbetegség. Kórélettani háttere a megváltozott bél motilitás, valamint az ehhez és a székürítéshez kapcsolható tünetek, mint a fájdalom, hasi puffadás és diszkomfortérzés. Az IBS-ben észlelt számos kórélettani eltérés – megváltozott vékony- és vastagbél motilitás, alacsonyabb fájdalomküszöb, ún. visceralis hypersensitivitás, kóros gázképződés, fokozott szorongás, megváltozott bél-agy tengely – ellenére, a kórkép nem egységes, kiváltó oka, pedig ismeretlen.

Az alábbiakban csak a gyakorló orvos számára fontos kérdéssel, a kórkép kezelésével foglalkozunk.

Epidemiológia

Az IBS aktuális meghatározásától függően, egy adott időpontban minden ötödik egyén észleli az IBS tüneteit.1,2 Egy kérdőíves nyomonkövetés alapján 1 év elmúltával az IBS tünetei 38%-ban eltűnnek, míg 9%-ban újonnan jelentkeznek.

Az IBS-ben szenvedők fele keresi fel orvosát, a nők mintegy 2–4-szer gyakrabban, mint a férfiak. Bár a gasztroenterológus azt hiszi, hogy a háziorvos az összes IBS-ben szenvedő beteget hozzá küldi, mert a szakrendelő beteganyagának 40–50%-a ilyen beteg, a kimutatások alapján a háziorvos IBS-ben szenvedő betegei csak 14%-át küldi szakorvoshoz. A továbbküldés oka 54%-ban a beteg elégedetlensége, 35%-ban a diagnózis bizonytalansága, 7%-ban pedig eseteges új kezelési eljárás kipróbálása.3

Különbséget kell tenni a viszonylag friss és a krónikus tünetekkel rendelkező IBS betegek között. Az utóbbiak kezelése jóval nehezebb, tüneteik jelentős része nem az emésztőrendszerhez kötött.4

Diagnózis

Az anamnézis felvétele után, az IBS diagnózisának felállításához szükséges az egyéb organikus betegségek kiszűrésére. Ha nincs alarm tünet, az egyén 40 évnél fiatalabb, szorítkozzunk a lehető legkevesebb vizsgálatra. IBS-ben nem találunk eltérést a rutin laboratóriumi leletekben, a TSH szintben, a hasi ultrahangon és a kolonoszkópiás vizsgálat során sem. Ha a hasmenés dominál, a vastagbélből vett biopszia kizárhatja az ún. mikroszkópos kolitiszt.

Az IBS fennállását igazoló különböző hivatalos kritériumrendszerek (pl. a módosított Római II. kritériumendszer) valószínűleg bonyolultságuk és használhatatlanságuk miatt nem terjedtek el a mindennapi gyakorlatban. A domináló panasz alapján az IBS-t a gyakorló orvos négy alcsoportra osztja; 1) hasi fájdalom domináns 2) hasmenés domináns 3) székrekedés domináns, 4) a hasmenés és a székrekedés változása alcsoportra.

Kezelés

Az IBS kezelése tüneti. A kezelés sikeressége a 20–70%-os placebo hatás miatt nehezen mérhető. Bármely időpontban vizsgálva az IBS-ben szenvedő betegek 80%-a valamilyen kezelés alatt áll. A sikerek és a kudarcok valószínűleg legfontosabb, meghatározó tényezője a megfelelő orvos-beteg kapcsolat. Az IBS kezelését az 1. táblázat foglalja össze.5-7

Az orvos részéről fontos a türelem (és ami ehhez kell(ene) az idő), a beteg és betegségéhez való pozitív hozzáállás, a panaszok jóindulatú, az életkilátásokat tekintve veszélytelen voltának ismételt megerősítése, az ismételt, pszichoterápia jellegű beszélgetések lefolytatása. Bár a gyakorlatban a háziorvosok 77%-a alkalmazza a fenti megközelítést, végül szinte mindenki gyógyszert ír fel.8

Diétás megszorítások, kiegészítések

Az IBS és az étkezés összefüggése nem egyértelmű, de a betegek 63%-a tünetei kezdetét valamilyen ételhez/étkezéshez köti. Az orvosi közvélemény megoszlik diéta a hasznossága illetve szükségtelensége tekintetében. Az ezt vizsgáló klinikai tanulmányok eredménytelensége ellenére, a diétás megszorítások tartása népszerű a betegek körében és legtöbbjük már alkalmazott valamilyen diétát, mire egyáltalán orvoshoz fordul. A módszertani korlátok ellenére, különböző kizáró diéták hatékonysága 15–67% között mozog. A hatás főleg a hasmenés domináns IBS-ben várható.ó,3

A laktóz intolerancia kérdése ellentmondásos. Ha a beteg nem szenved laktóz malabszorpcióban, a laktózmentes diéta nem segít.

Az IBS-ben szenvedő betegek 1/3-a tart magas rosttartalmú diétát. Ennek ellenére, a kontrollált vizsgálatok nem erősítették meg a rostdús diéta hasznosságát. Ennek oka az, hogy a cellulóz és non-cellulóz rostok egy részét a bélbaktériumok bontják, és ez fokozott gázképződéshez – és ezzel a panaszok fokozódásához – vezethet.

A kezelés során az étkezéshez társuló panaszokról vezetett napló segíthet bizonyos ételek és ezzel a panaszok kiszűréséhez. Néhány beteg állapota javul, ha étrendjéből kihagyja a kávét, alkoholt, a zsíros ételeket, a gázképző zöldségeket, vagy a sorbitot (cukormentes rágó, diétás sütemények). A székrekedést kiváltó ételek kerülése és a napi 20–30 g rosttartalom bevitele csökkentheti a székrekedést, és néha javítja a hasmenést.4

Fájdalom predomináns forma

Ha a fájdalom az elsődleges tünet, az antikolinerg szerek csökkenthetik a fájdalmat és a puffadást. Refrakter esetekben a nitrátok néha beválnak a simaizomgörcs oldásában. A legutóbbi meta-analízis szerint, a görcsoldók és a kisdózisú triciklikus antidepresszánsok – a hasmenés predomináns formában – hatékonyak az IBS kezelésében.7,9 Nem az első, hanem a kevesebb mellékhatással rendelkező második generációs triciklikus antidepresszánsok (pl. imipramin) elterjedése várható.

Nagy várakozás előzte meg a szerotonin receptorokra közvetlenül ható szerek adását IBS-ben.3 Az alosetron, egy serotonin (5-HT3-receptor) antagonista szignifikánsan csökkentette a hasmenés predomináns IBS panaszokat nőkben (41% alosetron vs. 29% placebo). Az alosetron ma csak nőknek adható, és a kezelés során a betegek fokozott ellenőrzése szükséges, mert a szer a kezeltekben 1:350 gyakorisággal ischaemiás colitist és 1:1000 gyakorisággal súlyos székrekedést okoz.

Amennyiben a fájdalom nem csökken, megpróbálkozhatunk a nem-szteroid gyulladásgátlókkal (COX-2 gátlók?) végül pedig opiátokkal. Sajnos ez utóbbi csoport a hozzászokás veszélye miatt óvatosan kezelendő.

A hasmenés predomináns forma

Ha a hasmenés a fő panasz, a klasszikus hasfogók a loperamid és a diphenoxylate csökkenthetik a hasmenések számát. Ha a hasmenés nem uralható, az epesavak megkötésével a cholestiramin még segíthet.

A szerotonin agonisták közül az alosetron és a cilasetron adható. Az alosetron klinikai vizsgálatokban bizonyította hatékonyságát, de csak nőkben. Az alosetron adása során figyelni kell az esetlegesen jelentkező ischaemiás colitisre és a súlyos obstipációra. A cilansetron klinikai vizsgálatai folyamatban vannak. Egyelőre egyik szer sincs hazai forgalomban.

Bár klinikai kontrollált vizsgálatok nincsenek, egyes esetekben rövid távú antibiotikus kúra jó hatású lehet, mely a bélflóra megváltoztatásával átmenetileg csökkentheti a hasmenést.

Székrekedéses forma

Székrekedés esetén a széklet rosttartalmának növelésével csökkenthetjük a hasi fájdalmat és görcsöt. Biztonságosan és tartósan adhatók az ozmotikus hashajtók és a fel nem szívódó szénhidrátok (lactulose, sorbitol). Sajnos a lactulose-t a vastagbélben lévő baktériumok bonthatják, és az a fokozott gázképződés miatt fokozhatja a tüneteket.

Az 5-HT4 receptorra ható serotonin receptor agonista, tegaserod a kolon tranzitidejének csökkentésével lágyítja a székletet és teszi gyakoribbá a székelést. A kontrollált vizsgálatokban a tegaserod a székrekedés típusú IBS-ben bizonyult hatékonynak nőkben. A terápiás hatás 5–15%-kal jobb, mint a placebo.

Refrakter esetekben használhatunk erős anthraquinon hashajókat (senna, cascara), de gyakori tachyphylaxiás hatásuk miatt e szerekkel IBS-ben óvatosan kell bánni. Nem ismert, hogy az anthraquinonok tartós adása károsítja-e a bél idegrendszerét.

Pszichés vezetés

Az IBS és a pszichoszociális tényezők közötti összefüggés gyanított, de nem egyértelmű. Az IBS-ben szenvedő betegek 61%-ának van depressziója és a szorongásos és szomatizációs betegségek is gyakoribbak. A klinikai vizsgálatokban mind a relaxációs kezelés, mind a hypnoterápia hasznosnak bizonyult. Ezek elérhetősége a háziorvosi gyakorlatban azonban limitált.

A triciklikus antidepresszánsok normalizálják a gyors bélmozgásokat a hasmenés domináns IBS-ben, míg a serotonin reuptake gátlók a székrekedés domináns formában adhatók, mert gyorsítják a bél tranzitidőt. Ideális esetben e szerek kipróbálása a háziorvosi illetve gasztroenterológiai szakrendelésen megkezdhető lenne. A gyakorlati gondot az jelenti, hogy még kis dózisú kezelés esetén is mindkét gyógyszercsoportot csak pszichiáter/neurológus szakorvos írhatja fel. Hazánkban ehhez az IBS-ben szenvedő beteget el kell küldeni a fenti szakrendelésre, de annak megértetése, hogy e szereket a hasi panaszok, és nem más pszichiátriai betegség miatt kell szednie, sokszor nehézségbe ütközik.

Összefoglalás

Az IBS kezelése 2003-ban is jelentős kihívás a gyakorló orvos számára. A kezelés sikeressége a 20–70%-os placebo hatás miatt nehezen mérhető. A sikerek és a kudarcok valószínűleg legfontosabb, meghatározó tényezője a megfelelő orvos-beteg kapcsolat. Az orvos részéről fontos a türelem, a beteg és betegségéhez való pozitív hozzáállás, a panaszok jóindulatú, az életkilátásokat tekintve veszélytelen voltának ismételt megerősítése, az ismételt, pszichoterápia jellegű beszélgetések lefolytatása. Annak ellenére, hogy nincs bizonyítottan hatékony gyógyszeres kezelés, gyakorlatilag az orvost felkereső minden beteg végül valamilyen vénnyel távozik.

A rostban gazdag étrend, a szelektív szerotonin reuptake gátlók és a tegaserod a székrekedést, míg az anticholinergiás és görcsoldó szerek a fájdalmat csökkentik. A hashajtók, az alosetron és a triciklikus antidepresszánsok a hasmenést enyhítik. Alosetron adása esetén az ischaemiás colitis kockázata 1:350, a súlyos székrekedésé, pedig 1:1000. Egyéb gyógyszerek hatékonysága nem bizonyított. Folyamatban vannak az új viscerális fájdalomcsillapítókkal, a bélmozgás módosítókkal és a gyulladáscsökkentőkkel folytatott kontrollált vizsgálatok, de ezek hatékonysága IBS-ben még nem ismert.

Irodalomjegyzék:

1. Horwitz BJ, Fischer RS. Current concepts: The irritable bowel syndrome. N Engl J Med,2001; 344. 1846–1850

2. Újszászy L, Túry F: Irritábilis bél vagy irritábilis személyiség in: Simon L, Lonovics J: Medicom könyvtár sorozat: Consensus füzetek: ISSN 1418–7264, MGT-MPT-Medicom, 1998, Budapest

3. Silk DBA: Management of irritable bowel syndrome: start of a new era? Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15. 679–696

4. Whorwell PJ. Serotonin receptor modulation in irritable bowel syndrome: one step forwards and one step backwards. Gut 2001; 48. 596–597

5. Shanahan F. Probiotics in inflammatory bowel disease. Gut 2001; 48. 609–15

6. Akerhurst R, Kaltenthaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomised controlled trials. Gut 2001; 48. 272–282

7. Jailwalla J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000; 133. 136–147

8. Fass R, Longstreth GF, Pimentel M, et al: Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch Int Med 2001; 161. 2081–2088

9. Talley NJ: Evaluation of drug treatment in irritable bowel syndrome. British J Clin Pharmacol 2003; 56. 362–369

Dr. Prónai László

Semmelweis Egyetem, ÁOK

II. Belgyógyászati Klinika, Budapest