Összefoglalás

Az elmúlt évtizedben jelentos haladás történt a croup kezelésében. Nyilvánvaló lett, hogy a korai steroid adás meggyorsítja a tünetek megszunését, csökkenti a kórházi felvétel arányát, a beavatkozások számát és a kórházi tartózkodás hosszát. Steroid kezelés indokolt minden croupos gyermeknél, akiknél fokozott légzési munka észlelheto. Egyaránt használható a porlasztott budesonid (2 mg), vagy a dexamethason (per os, vagy intramuscularisan adva, 0,15 – 0,6 mg/kg dózisban). Lehet, hogy a legjobb választás a szájon át adott dexamethason, mert könnyen, fájdalmatlanul adható be és olcsó. A racem epinephrin (0,2-05 ml), vagy az L-epinephrin (2-5 ml) adása mérlegelendo mérsékelt és súlyos croupos gyermekeknél. Nincs bizonyíték a köd terápia (porlasztás) hatékonyságára.

Bevezetés

A croup syndroma akut, obstruktív, fertozéses és nem fertozéses eredetu kórképek összességét jelenti. A megnevezésének alapját képezo „croup” szó angolszász eredetu („Kropan”), jelentése: hangosan kiáltani. A leggyakoribb kórkép a vírusos laryngotracheobronchitis, ezen kívül ide tartoznak a spasztikus croup, az epiglottitis, valamint a bacterialis tracheitis, az aspiráció illetve allergiás eredetu oedema is.

A croup jelentoségét vizsgálva megállapítható, hogy a fejlett egészségügyi ellátással bíró országokban a halálozás ritka. Az USA-ból származó adatok alapján a laryngotracheitisben szenvedo gyermekek közel 6%-a igényel kórházi felvételt3. A glucocorticoidok szélesköru használatának elterjedése elott az intézeti kezelés aránya a 31%-ot is elérte18 és 1,7% igényelt intubatiot13. A parainfluenza vírus okozta croup kórházi kezelésének költségét 56 millió dollárra becsülik.9

A felső légúti obstructio veszélyével járó kórképek potenciálisan életveszélyesek, ezért ellátásukat az előírt protokollok szerint kell végezni.7,17,26 Sajátosságaikat az 1. táblázat foglalja össze.

Jellemzo tulajdonságok

Vírusos croup2,7,12,16,23,25

(Laryngitis, laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis)

A gyakran „croup” néven emlegetett vírusos laryngotracheobronchitis foként az oszi-téli idoszakban fordul elo, általában enyhe lefolyású. A croup csecsemoknél és kisdedeknél a leggyakoribb, nagyobb gyermekeknél ritkább, a hatodik életév után alig fordul elo. A fiúknál gyakoribb, mint a lányoknál. Általában vírusok okozzák, kiemelt jelentoséguek a humán parainfluenza vírusok (PIV1,2,3. Ezen kívül gondolni kell a respiratory syncytial vírus (RSV), valamint az influenza- és adenovírus fertozés lehetoségére. A vírusok a subglotticus terület, idonként a trachea nyálkahártya gyulladását okozzák. A betegség kialakulásához bizonyos esetekben hozzájárulhat a légúti hiperreaktivitás és az allergia is, különösen a recidiváló croupos gyerekeknél. Sokat foglalkoztak a vírusos croup és a spasztikus croup elkülönítésével. Ennek klinikai jelentosége tulajdonképpen nem túl nagy, hiszen a differenciálás jórészt utólag történik. A spasztikus croup általában hirtelen jelentkezik, vírusos prodroma nélkül, és a tünetek gyorsan megszunnek.

A vírusos croup általában 3-7, súlyos esetekben 7-14 napig tart. Náthával és nem magas lázzal kezdodik, majd „ugató” köhögés és inspiratorikus stridor jelentkezik. A betegek nagy része kórházi felvételt nem igényel. Az obstrukció fokozódásakor kifejezett jugularis, intercostalis és mellkasi behúzódás alakul ki, cianózis, tudatzavar léphet fel. Megfelelo ellátás nélkül a súlyos asphyxia halálhoz vezethet! A súlyos tünetek foként anatómiai és élettani sajátosságok miatt lépnek fel. Csecsemonél a cricoid porc magasságában jelentkezo 1 mm-es körkörös duzzanat a szuk légutak miatt 75%-os keresztmetszet beszukülést idéz elo. Ezen kívül a szukületnél az áramlás felgyorsulása miatt a linearis áramlás turbulenssé változik, és az összeesésre hajlamos légutakban „dinamikus obstrukció” rakódik a gyulladásos szukületre.

Kezelés

A vírusos croup kezelésének lehetoségei

• Párásítás

• Steroidok

• Epinephrin – racem epinephrin

• Oxigén

• Hélium-oxigén keverék

• Mesterséges légútbiztosítás (intubatio, tracheotomia)

• Antibiotikum kezelés

Párásítás

Megelozi a gyulladt epithelialis felszínek kiszáradását, megakadályozza a váladék beszáradását. Huvös párát érdemes használni, foként ultrahangos porlasztókkal, ennek hiányában a zuhanyból hideg vizet engedve is eloállítható. A forró goz alkalmazása szigorúan ellenjavallt! Randomizált, kontrollált tanulmányban, mérsékelten súlyos croupos tüneteket mutató, dexamethasont (0.6 mg/kg) kapó gyermekeknél a párásítás (köd-terápia) nem javította a klinikai tüneteket20.

Steroid

A vírusos croup kezelését illetoen számos komoly vitának lehettünk tanúi. Az 1970-es években a steroid kezelés hatékonyságával foglalkoztak, majd a 80-as évek végére született meg az a konszenzus, mely alapján a kórházi kezelést igénylo betegeknél a steroid alkalmazása mellett a tünetek gyorsabb megszunését és az intratrachealis intubatio szükségességének csökkenését írták le. Ezt a Kairys és mtsai13 által készített meta-analysis is alátámasztotta. A figyelem ezek után a sürgosségi osztályokon történo ellátás felé fordult. Ekkor a kérdés már az volt, hogy a korai glucocorticoid adás csökkenti-e a hospitalizációs igényt. Ezen kívül az új steroid készítmények (budesonid) kifejlesztése és asthmás betegeknél történo alkalmazása felvetette a croupban való alkalmazás kérdését is. A legfrissebb Cochrane összegzés1 alapján a dexamethason és a budesonid egyaránt hatékony a croup tüneteinek csökkentésében. Használatukkal a beavatkozások gyakorisága és a kórházban töltött ido egyaránt csökkentheto.

A glucocorticoidok croupban való hatékonyságának hátterében a gyulladáscsökkento és a vasoconstrictor hatás egyaránt felvetodik. A leggyakrabban alkalmazott készítmény a dexamethason (Oradexon), melynek felezési ideje 36-72 óra. Az egyik leghatékonyabb glucocorticoid, gyulladáscsökkento hatáserossége 25:1 a cortisonra és 5:1 a prednisonra vonatkoztatva. Szájon át és parenterálisan egyaránt adható. A leggyakrabban alkalmazott dózis 0,6 mg/kg, mely egyszer, vagy néhány napon át is adható. Per os adható a tabletta, a dexamethason injekcióból készült szirup, illetve 5-20 mg-os dózisban porlasztva is alkalmazható. A régebben alkalmazott intramuscularis adással szemben ma a szájon át történo adást javasolják.4,8,21 Az egyéb steroid készítmények alkalmazásánál a beadandó mennyiséget 0,15-0,6 mg/kg dexamethasonnak megfelelo dózisról számítjuk át. Rectalis adáshoz Magyarországon is elérheto megfelelo készítmény (Rectodelt kúp 30 és 100 mg-os kiszerelésben).

Az inhalációs steroid kezelésnek teoretikusan számos elonye van a szisztémás adással szemben. Az érintett szövetekre azonnali hatást fejt ki és kevesebb az általános mellékhatás is.11,15,16 A budesonid szintetikus glucocorticoid, kétszeresen hatékonyabb, mint a beclomethason. Biológiai elérhetosége lényegesen alacsonyabb a hepaticus first-pass clearence miatt. A porlasztott dózis 1-5%-a jut el a tüdo perifériás területeire. A gyógyszer legnagyobb része a felso légutakban csapódik le, mely croupos betegeknél a gyulladás által leginkább érintett terület. Állatkísérletekben a localisan alkalmazott budesonid csökkentette a vascularis permeabilitást.5,19 Továbbá gyorsan jelentkezo, de elhúzódó gyulladáscsökkento hatást idéz elo a „hit and run” mechanizmus szerint.19 Hatékonyságában a permeabilitás csökkentés mellett, az alfa-adrenerg hatás révén kialakuló vasoconstrictionak is szerepe lehet. Ezen kívül a budesonid a béta receptor regenerálódását is elosegíti. Klassen és munkatársai14 enyhe és mérsékelt tüneteket mutató, 3 hónap és 5 év közötti croupos gyermekeknél 2 mg budesonid adása után jelentos klinikai javulást észleltek. Véleményük szerint az esetek egy részében így elkerülheto a hospitalizáció, mely jelentos költségcsökkenést jelent.

Epinephrin (adrenalin) – racem epinephrin

Az alap gyógyszernek számító racem epinephrint Jordan vezette be a croup kezelésébe (1966). A hazánkban Micronephrin néven forgalmazott racem epinephrin alfa és béta adrenerg hatású szer, mely azonos arányban tartalmaz balra (L) és jobbra (D) forgató izomert22,27. Az L-izomer a hatásos komponens, mely az adrenalinnak felel meg. A racem epinephrint eredetileg azért választották az L-epinephrinnel szemben a croup kezelésére, mert azt gondolták, hogy kevesebb cardiovascularis mellékhatása van. Ennek a hitnek azonban farmakológiai alapja nincs. Az alfa-agonista tulajdonság következtében az ödémás subglottikus területen vasoconstrictiot hoz létre, így a duzzanatot csökkenti. További szerepe lehet a bronchialis simaizom relaxációt eloidézo béta-2 stimulációnak. A gyors (10 percen belüli) javulás ellenére az artériás oxigén tenzió nem változik lényegesen. A racem epinephrin használatával a súlyos esetek egy részében a mesterséges légútbiztosítás elkerülheto. A hatás körülbelül 2 óráig tart a sympathomimeticum gyulladt területrol történo redistributiója következtében. A rebound hatás lehetosége miatt a szer alkalmazását általában csak kórházban kezelt betegeknél ajánlják. Újabb adatok szerint azonban válogatott esetben ambuláns alkalmazása is szóba jön (3 órás megfigyelés utáni elbocsátással). Összehasonlító vizsgálatok alapján az ultrahangos porlasztóval történo adás illetve a pozitív nyomással (IPPB) való bejuttatás hatása között különbséget nem tudtak kimutatni. Így inkább a porlasztást alkalmazzuk, mivel ez a gyerekek számára kevésbé ijeszto és olcsóbb, valamint nincs pneumothorax veszély, mint IPPB-vel történo adásnál6. Szükség szerint ismételheto, maximum 30 percenként. Ambuláns alkalmazás esetén a rebound hatás lehetosége miatt 3-4 órás megfigyelés szükséges. Vitium esetén (pl. Fallott-tetralógia; subaortikus stenosis) csak óvatosan használható. Waisman és munkatársai27 5 ml 0,1 %-os L-epinephrin és 0,5 ml 2,25%-os racem epinephrin adásánál nem találtak lényeges különbséget a két készítmény hatása között. Így a világszerte elérheto és olcsóbb L-epinephrin is biztonsággal ajánlható a croupos gyermekek kezelésére. A racem epinephrin (Micronephrin) dózisa porlasztva 0,2-0,5 ml (2,25%-os oldat 3 ml-re hígítva 0,9%-os NaCl oldatban, vagy desztillált vízben), míg adrenalinból (Tonogen) 2-5 ml-t kell adni.

Egyéb lehetoségek23

• A hypoxia miatt oxigént kell adni, mindig párásítva a gyermek számára nem megterhelo módon (maszk, orrszonda stb.). A hypoxia idoben történo felismerését a pulsoxymeter alkalmazása elosegíti.

• Súlyos légúti obstrukció esetén szóba jön a hélium-oxigén keverék (70%-30%) alkalmazása, mely kisebb surusége miatt a szukületen turbulens áramlás kialakulása nélkül áthalad, így a légzési munkát jelentosen csökkenti. Fallott-tetralogiás gyerekeknél is alkalmazható.

• Antimikrobás kezelés csak bakteriális felülfertozodés esetén indokolt, amire akkor kell gondolni, ha a láz perzisztál, vagy a tünetek megváltoznak. Antivirális kezelés elméletileg szóba jön, a gyakorlatban nem nagyon használatos.

• Kiegészíto terápiaként váladékoldó, lázcsillapító, bronchodilatator is alkalmazható. Allergiás háttér lehetosége esetén (recidiváló croupban) antihistamin adása szóba jön, egyébként nem.

• A súlyos esetekben, intézeti kezelés során a folyadék bevitel infúzióban történik.

• Gyógyszeres kezeléssel nem uralható szukület esetén mesterséges légútbiztosítás szükséges, mely ma intratrachealis intubációval történik. A croupos betegeket atraumatikus technikával, az életkornak megfelelonél 0,5-1 mm-rel kisebb, szövetbarát intratrachealis tubusokkal kell intubálni és az intenzív osztályon, megfelelo monitorizálás mellett kezelni. Az extubálást akkor érdemes megpróbálni (leghamarabb 3-7 nap után), ha a váladék mennyisége csökkent, a beteg láztalan, a tubus mellett köhögéskor levegoszökés észlelheto („air leak”), vagy a betegnek hangja lesz. Tracheotomia javasolt endoscopos vizsgálattal igazolt mélyre terjedo ulceráció, granuláció, illetve súlyos subglottikus szukület esetén.

Családorvosi ellátás

Hogyan lehet a beteg állapotának súlyosságát megítélni?

Klinikai vizsgálat során fiatal csecsemonél a szukület fokától függoen jugularis, intercostalis, illetve sternalis behúzódás észlelheto. Nagyobb gyermekeknél a mellkas merevebb, ezért itt a behúzódások csak nagyfokú obstructio esetén észlelhetok. Bármely életkorban jól tájékozódhatunk az obstrukció fokáról a jugulum feletti hallgatódzással. Sürgosségi osztályokon, illetve kórházi ellátásnál jól alkalmazhatók az állapot súlyosságának megítélésére a különbözo croup-score-ok .

A kórházi felvétel szükségességének elbírálásánál fontos szempontok a következok:

• fiatal életkor (6 hónapnál fiatalabb csecsemo mindig kórházba utalandó!),

• a stridor jellege,

• a csecsemo színe,

• a légzési nehezítettség foka,

• a behúzódás mélysége,

• a gyermek tudatállapota.

A nyugalmi stridort mindig komoly obstrukció jelének kell tartani, ilyenkor a beteget mindig kórházba kell utalni!

Az otthoni ellátás során elsosorban a „noninvasiv”, vagyis szúrás nélküli gyógyszerelés javasolt. Szájon keresztül adható készítmények a dexamethason injekcióból készült szirup, illetve a különbözo tablettás készítmények (pl. Methypred, Medrol stb.) Ezeken kívül rectalis készítmény is van. (Rectodelt kúp 30 és 100 mg-os kiszerelésben). A dexamethason inhalációsan is alkalmazható porlasztva. Kiegészítésként váladékoldó és lázcsillapítás alkalmazható. Huvös levego, hideg párásítás is alkalmazható.

Acut subglotticus laryngitis10,24

A spasztikus croup néven is emlegetett kórkép a trachea subglottikus részén, a submucosában fellépo, nem gyulladásos eredetu ödéma következménye. Általában hirtelen, éjszaka jelentkezik, elozoleg egészséges, vagy enyhe légúti tüneteket mutató 3 hó-3 év életkorú gyerekeknél. Foként osszel és télen fordul elo, a fiúknál gyakrabban.

Családorvosi ellátás:

Párásításra, hideg levegore, megnyugtatásra általában jól reagál, kórházi felvétel ritkán szükséges. Ismétlodés, a tünetek kiújulása aznap éjjel illetve még néhány napon keresztül elofordulhat. A szüloket fel kell világosítani a betegség jóindulatú lefolyásáról.

Bakteriális tracheitis10,24

Viszonylag ritka, de súlyos kórkép, valószínuleg a vírusos betegségre rárakódó bakteriális felülfertozodés következménye. Membranosus croupnak is nevezik, mivel az oldalsó nyaki röntgenfelvételen egyenetlen felrakódások szukítik a trachea lumenét. Endoscopos vizsgálat során a tracheában suru, purulens váladék látható. A betegség általában 3 év feletti életkorú gyermekeknél fordul elo. A bacterialis tracheitis két formában szokott jelentkezni. Egyik forma az, amikor a vírusos croupnak tuno, már javuló folyamat 2-7 napos betegség után hirtelen rosszabbodik, magas láz és toxicus állapot kíséretében. A másik formában epiglottitisre emlékezteto képpel kezdodik a betegség. Toxicus shock szindróma is elofordulhat Staphylococcus fertozés esetén.

A háziorvosi ellátás feladata a betegség súlyosságának felismerése és a gyermek haladéktalanul kórházba küldése. Súlyos croupos tüneteket mutató, lázas 2 év feletti gyermekeknél mindig gondoljunk bacterialis tracheitis lehetoségére. A beteget intenzív osztályon kell kezelni, általában intubálás, gépi lélegeztetés, intenzív terápia és antibiotikum kezelés szükséges.

Epiglottitis

Az epiglottitis nem csak a gégefedot, hanem az egész a supraglottikus területet érinto gyulladás, ezért a supraglottitis helyesebb elnevezés. Azonnali felismerése és korrekt kezelése életmento. Általában gyermekkorban jelentkezik, de felnott, újszülöttkori és idoskori esetek is elofordulnak. Elofordulása hazánkban is drámaian lecsökkent a fo kórokozó, a Hemophilus influenzae b elleni vakcináció bevezetése óta. Fontos, hogy idosebb gyermekeknél, vakcinációban nem részesülo külföldi gyermekeknél gondoljunk epiglottitis lehetoségére.

Az epiglottitis gyors progressziója miatt a betegek általában 2-24 órán belül kórházi felvételre kerülnek. A súlyos beteg benyomását kelto gyermek elorehajolva ül, kezeivel hátra támaszkodva, nyakát hátrafeszítve („tripod” helyzet). Leggyakoribb tünet a dysphagia, a légzési nehezítettség, a nyálfolyás, az irritabilitás, a nyugtalanság, az eros torokfájás illetve jellemzo lehet az is, hogy a gyerekek furcsán „nyeldekelnek”. Laryngoscopos feltárásnál az epiglottis duzzadt és cseresznyepiros. Az epiglottitis azonnali kórházi felvételt és mesterséges légútbiztosítást igénylo betegség. Részletes ismertetését lásd a rendelkezésre álló irodalomban.2,10,24

Családorvosi ellátás

Lázas dysphagia esetén mindig gondolni kell az epiglottitis lehetoségére. A diagnózis felállításában segít a rövid lefolyás, a gyermek toxikus külleme, a magas láz és a torokfájás. A torok vizsgálatát és az epiglottis megtekintését veszélyes volta miatt általában nem ajánlják. Az eroltetett testhelyzet változtatás légúti elzáródást, így légzésleállást okozhat, így a gyermek halálához vezethet. A betegség gyanúja esetén a gyermek ülo helyzetben, légútbiztosítási készenléttel azonnal megfeleloen felszerelt (intenzív osztály!) kórházba küldendo. Epiglottitises beteg környezetében, ha legalább egy 4 év alatti gyerek van, minden családi kontaktnak rifampicint kell adni.

Irodalomjegyzék:

1. Ausejo Segura M, Saenz A, Pham B et al: Glucocorticoids for croup. The Cochrane Library, Issue 2, 2003

2. Cressman WR, Myer CM. Diagnosis and Management of Croup and Epiglottitis. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 265-276.

3. Denn FW, Murphy TF, Clyde WA, et al: Croup: An 11-year study in pediatric practice. Pediatrics 1983; 71:871-876

4. Donaldson D, Poleski D, Knipple E et al: Intramuscular versus oral dexamethason for the treatment of moderate-to-severe croup: a randomized, double-blind trial. Acad Emerg Med 2003; 10 (1): 16-21

5. Erlansson M, Sevenjo E, Bergquivst D: Leukotriene B4-induced permeability increase in postcapillary venules and its inhibition by three different anti-inflammatory drugs. Inflammation 1989; 13:693-705

6. Fogel JM, Berg IJ, Gerber MA, Sherter CB. Racemic epinephrine in the treatment of croup: Nebulization alone versus nebulization with intermittent positive pressure breathing. J Pediatr 1982; 101:1028-31.

7. Folland DS. A croup kezelése Orvostovábbképzo Szemle 1997; 4: 6. szám 89-96.

8. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WBG. Efficacy of a small dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. Br Med J 1996;313:140-2

9. Henrickson KJ, Kuhn SM, Savatski LL: Epidemiology and cost of infection with human parainfluenza virus types 1 and 2 in young children. Clin Inf Dis 1994; 18:770-779

10. Hughes M. Upper Airway Emergencies. In: Reisdorf EJ, Roberts MR, Wiegenstein JG. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders, 1993:260-71

11. Husby S, Agertoft L, Mortensen S, Pedersen S. Treatment of croup with nebulised steroid (budesonide): a double blind, placebo controlled study. Arch Dis Child 1993; 68: 352-5

12. Kaditis AG, Wald ER. Viral croup: current diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:827-34

13. Kairys SW, Olmstead EM, O’Connor GT: Steroid treatment of laryngotracheitis. A meta-analysis of evidence from randomized trials. Pediatrics 1989; 83:683-693

14. Klassen TP, Feldman ME, Watters LK, Sutcliffe T, Rowe PC. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med 1994; 331:285-9.

15. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficacy of nebulised budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics 1996; 97:463-6.

16. Klassen TP: CROUP A current perspective. Ped Clin N Am 1999; 46: 1167-78

17. Lieh-Lai MW, Ling-McGeorge KA, Asi-Bautista MC, Reid C: Pediatric Acute Care Lippincott Williams Wilkins, 2nd ed. 2001: 240

18. Marx A, Torok TJ, Holman RC et al: Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheitis): Biannual increases associated with human parainfluenza vírus 1 epidemics. J Infect Dis 1997; 176: 1423-1427

19. Miller-Larsson A, Brattsand R. Topical anti-inflammatory activity of the glucocorticoid budesonide on airway mucosa. Evidence for a „hit and run” type of activity. Agents and Actions 1990; 29:127-9.

20. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH: A randomised controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup.

Acad Emerg Med 2002; Sep 9 (9):873-879

21. Rittichier KK, Ledwith CA: Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Pediatrics 2000; 106: 1344-8

22. Steinhardt CM. Special Pediatric Problems - Racem Epinephrine. In: Chernow B. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1994: 1079.

23. Újhelyi E. A kruppszindróma modern szemlélete I. LAM 1996; 6:92-100

24. Újhelyi E. A kruppszindróma modern szemlélete II. LAM 1996; 6:174-179

25. Újhelyi E. Felso légúti obstructiók gyermekkorban. In: Hirsch T, Tekulics P, Újhelyi E: Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív terápia, White Golden Book, 2003:418-421

26. Újhelyi E. Terápiás protokollok jelentosége a csecsemo- és gyermekkori croup-betegség kezelésében Kórház 1995. II. évf. 5. szám

27. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O,Donnell R, at al. Prospective Randomized Double-Blind Study Comparing L-epinephrin and Racemic Epinephrine Aerosols in the Treatment of Laryngotracheitis (Croup). Pediatrics 1992; 89:302-6.

Dr. Újhelyi Eniko

Szent László Kórház

Gyermek-intenzív Osztály

1097 Budapest, Gyáli út 5-7.