A szembetegek gyógyításában a leggyakrabban alkalmazott, a leglátványosabb eredményt adó, de nem megfelelo indikáció esetén a legveszélyesebb szerek a kortikosteroid tartalmú szemcseppek.

A közelmúltban egy új, eroshatású steroid készítmény került forgalomba, a Maxidex (dexamethason) szemcsepp és kenocs.

Az eddigi gyakorlattal ellentétben ezt a szemész szakorvosi képesítéssel nem rendelkezo orvosok is rendelhetik. Ez új kihívást jelent a kollégák számára, és szükségessé válik, hogy felelevenítsük a lokális steroid kezelésre vonatkozó szemészeti ismereteinket.

A kortikosteroidok hatásmechanizmusa, felosztása, felszívódása

A steroidok a kiváltó októl függetlenül gátolják a gyulladásos reakciókat és immunszuppresszív hatással rendelkeznek. A szövetekben csökkentik a felmelegedést, az erek tágulatát, az oedemát, a fájdalmat, így mérséklik a trauma (mechanikus, vegyi vagy sugárzás), a fertozés és az immunreakciók által kiváltott gyulladást. Gátolják a késoi gyulladásos válaszokat: a kapilláris proliferációt, a fibroblaszt proliferációt, a kollagén szintézist, illetve hegesedést. Biokémiai szinten legfontosabb hatásuk az arachidonsav felszabadulásának gátlása, megakadályozva ezáltal a gyulladásos mediátorok (prosztaglandin, leukotrién, thromboxane) megjelenését.

A különbözo kortikosteroidokat hatástartamuk alapján három csoportra osztják:

1. rövid hatástartamúak, ilyenek a természetes steroidok (cortison);

2. közepes hatástartamúak, mint pl. prednisolon, methylprednisolon;

3. hosszú hatástartamúak, mint pl. dexamethason.

Hatáserosségük alapján két csoportba sorolhatók:

„eros” és „gyenge” steroidokat különböztetnek meg.

1. Eros steroid a dexamethason, a betamethason, a prednisolon-acetát;

2. Gyenge steroid a fluorometholon, a medryson.

A különbözo készítmények nem egyformán jutnak be a szembe. A cornea hámon csak a zsírban, a stromán csak a vízben oldódó anyagok hatolnak át. Ép hám mellett jól penetrál az a szer, amely egyaránt oldódik vízben és zsírban. A hámhiány megváltoztatja a felszívódási viszonyokat.

A hazánkban forgalomban levo készítmények közül könnyen bejut a szembe az eros hatású prednisolon-acetát (Ultracorlenol), a dexamethason (Maxidex), kevésbé a gyenge hatású fluorometholon (Efflumidex, Flucon).

A kortikosteroid kezelés alapelvei

A megfelelo indikáció esetén azonnal nagy dózisban kell adagolnunk a készítményeket, hogy a gyulladásos reakciókat minél hamarabb mérsékeljük (szemcsepp esetében ez gyakori, akár óránkénti kezelést is jelenthet).

Az alkalmazott dózis egyénre szabott, a klinikai tapasztalatok alapján lehet meghatározni, ezért a kezelés során folyamatosan kell ellenorzo vizsgálatokat végeznünk.

Amennyiben hosszú idon át nagy dózis alkalmazására kényszerülünk, a kezelés befejezését csak fokozatosan végezhetjük. (a napi cseppszám óvatos, lassú csökkentése).

A hosszú idon át, nagy dózisban adott eros hatású steroid terápia során gyakrabban alakulnak ki mellékhatások.

A lokális kortikosteroid kezelés szemészeti indikációi

A steroid tartalmú szemcseppeket, kenocsöket antiinflommatorikus, antiallergiás, antitoxikus, antiexsudativ, antiangiogenetikus és antiproliferatív hatásuk miatt széles körben alkalmazzuk a következo kórfolyamatok fennállása esetén.

Chalazion: A Zeiss illetve Meibom mirigyek elzáródásakor krónikus granuloma alakul ki. Ebben a folyamatban immunreakcióknak is szerepet tulajdonítanak, ezért többen javasolják a steroid tartalmú kenocsök adását.

Blepharoconjunctivitis: A staphylococcus okozta megbetegedések kezelésének alapját az antibiotikum képezi. A baktériumok lipáz enzimei hatására felszabaduló szabad zsírsavak azonban irritatív hatásúak, károsítják a szaruhártya hámot. A baktériumok antigénjei a stromába hatolnak és másodlagosan immunfolyamatokat válthatnak ki. Ennek eredményeképpen a cornea széli részén beszurodések képzodnek. Ezek steroidok hatására gyorsan gyógyulnak.

Allergiás keratoconjunctivitis:

• Rhinoconjunctivitis allergica: a gyenge steroidok is gyors javulást eredményeznek, de a mellékhatások veszélye miatt csak az egyéb kezelési lehetoségek sikertelensége esetén alkalmazhatók.

• Keratoconjunctivitis vernalis: a lokális antihisztamin, a lokális hízósejt stabilizátor illetve a lokális nonsteroid terápia mellett súlyos esetben szükségessé válik az eros hatású steroid szemcsepp alkalmazása. Ezt 5-7 napon keresztül óránként, 2 óránként adjuk, majd fokozatosan csökkentjük a cseppszámot.

• Keratoconjunctivitis atopica: a steroidok adása ebben az esetben is indokolt, de gondolnunk kell a szekunder infekciók veszélyére.

Andenovírus okozta keratoconjunctivitis: A steroidok alkalmazása vita tárgyát képezi. Óvatosan megkísérelheto, ha a conjunctiván membránok, pszeudomembránok alakulnak ki, ha nagyfokú chemosis lép fel, vagy ha a szaruhártyán kialakuló subepitheliális beszurodések rontják a látásélességet.

Herpes simplex okozta keratitis: A felületes folyamatokban a steroidok adása kontraindikált, a mélybe terjedo formáknál a virosztatikumokat steroidokkal kombináljuk.

Baktériumok okozta keratitis: A steroidok csak kivételes esetekben adhatók. Többszörösen bizonyított tény, hogy számos olyan kórokozó van – foként a Gram negatív baktériumok csoportjában (Pseudomonas aeruginosa), amely okozta fertozés lezajlása után alkalmazott steroid kezelés a gyulladás fellángolását eredményezi.

Keratitis interstitialis: A különbözo fertozo megbetegedésekhez (TBC, lepra, lues, rubeola, mononucleosis infectiosa, Lyme-kór, herpes zooster stb.) társuló nem gennyes stroma beszurodés jól reagál a lokális steroidterápiára és így elkerülheto a látásromlást okozó késoi hegesedés.

Keratitis rosacea: Ha a gyulladás steril, a lokális steroidterápia jó hatású, megszünteti a gyulladást, elosegíti a szaruhártya hámosodását.

Keratitis punctata superficialis Thygeson: Ebben a kórformában csak gyenge steroidokat (fluorometholon) szabad adnunk. A steroidok elosegítik a javulást, de meghosszabbítják a betegség lefolyását. A kezelés elhagyása után ugyanis gyakran ugyanazon a helyen jelennek meg az elváltozások a szaruhártyán, mint ahol a kezelés elotti fázisban észleltük oket.

Pemphigoid ocularis: Akut fázisban a steroidok csökkentik a gyulladásos reakciókat és ezek szövodményeit.

Episcleritis, scleritis: A megbetegedés csaknem mindig lokális vagy általános immunfolyamatra vezetheto vissza, ezért a steroid kezelésnek van létjogosultsága.

Uveitis anterior: Az iritis, iridocyclitis kezelésének alapját az eros hatású steroid szemcseppek képezik. Eddig ezeknek a betegeknek a gyógyítására kizárólagosan a prednisolon-acetát (Ultracortenol) állt rendelkezésünkre. A dexamethason (Maxidex) jó alternatívát jelent és új perspektívát nyit a látást veszélyezteto gyulladás leküzdésében.

A conjunctiva és cornea sérülései: Az égési és maródásos sérülések esetében az észleléstol kezdve adjuk a steroid tartalmú szemcseppeket szoros ellenorzés mellett.

Szemészeti mutétek: A szemgolyón, illetve a szemizmokon végzett mutétek után kialakuló steril gyulladás a lokális steroid kezeléssel gyorsan megszüntetheto. Így mind a korai, mind a késoi szövodmények egy része elkerülheto. A steroid tartalmú szemcseppek nem nélkülözhetok a hályogmutét és mulencse beültetés, a glaucoma ellenes mutétek, a szaruhártya átültetés, a vitrektomia, a pterygium eltávolítás, a kancsalság ellenes mutétek, fotorefraktív keratectomia és egyéb beavatkozások utókezelésében.

A kortikosteroid terápia szemészeti szövodményei

Mind az általánosan, mind a lokálisan adott steroidok súlyos mellékhatásokat okozhatnak a szemen különösen tartós nagy dózisú alkalmazás esetében.

Steroid glaukoma: A tartós lokális vagy szisztémás steroid kezelés során a betegek egy részénél szemnyomás emelkedés lép fel. Ez ritkán fordul elo a kezelés elso két hetében, de ezt követoen bármikor kialakulhat. A szemnyomás emelkedésének mértéke különbözo lehet, ettol függoen károsodik a látóideg. A szemnyomást tehát folyamatosan ellenorizni kell.

A steroid glaucoma kialakulása gyakoribb az eros hatású steroidok esetében, jóval ritkábban fordul elo a gyenge hatású fluorometholon (Flucon) adását követoen. A kezelés befejezése után, általában 2 hét múlva a szemnyomás normalizálódik.

A steroid terápia során észlelt emelkedett szemnyomást konzervatív úton feltétlenül csökkenteni kell. (ß receptor blokkolók, karboanhydrase-gátlók) A lehetoségekhez képest csökkenteni kell az alkalmazott steroidok mennyiségét (cseppek esetében a koncentrációt, az alkalmazás gyakoriságát), esetleg megkísérelheto a gyenge hatású steroidok adása.

A legújabb steroid készítményeknek, pl. rimexolon (Vexol) szemnyomás emelo kockázata már alacsonyabb.

Katarakta: Mind a helyi, mind az általános steroid kezelés során kialakulhat, felnotteken és gyermekeken egyaránt. A szemlencsében a homályok a hátsó kéregben, centrálisan kezdodnek és a periferia fele terjednek, rendszerint éles határúak, nem egyszer kristályszeru homályokat tartalmaznak. Kezdetben még nem alakul ki látásromlás, a beteg káprázásról, fényérzékenységrol panaszkodik. A lencsehomályok progressziója látásromlást eredményez, ekkor a szemlencse eltávolítása és mulencse beültetetés eredményez megoldást.

Másodlagos fertozések: A steroidok csökkentik a fertozésekkel szembeni ellenálló képességet, fogékonyabbá tesznek a baktériumok, vírusok, gombák okozta fertozésre, illetve fennálló infekció esetén annak lefolyását súlyosbítják.

Sebgyógyulás gátlása: A szaruhártya felszínén hámléziók alakulhatnak ki, ezek utat nyitnak a fertozésnek. A szaruhártya elvékonyodhat, súlyos esetben perforálhat. A steroid terápia elosegítheti a sclera elvékonyodását, perforáció kialakulását. A cornea vagy sclera perforációjának következménye a látás- esetleg a szem elvesztése.

Mydriasis, ptosis: A pupilla kisfokú tágulata és enyhe szemhéjcsüngés kialakulása viszonylag gyakran megfigyelheto.

A dexamethason (Maxidex) szemcseppet évek óta alkalmazzák. Az eros hatású steroid készítmény kiváló gyulladáscsökkento hatásáról a hazai gyakorlatban is egyre inkább meggyozodünk. Alkalmazási területe azonos a prednisolon-acetátéval (Ultracortenol). A rendelhetoségével kapcsolatos eloírások megkönnyítik a rászoruló betegeink helyzetét, alkalmazását azonban csak szemész szakorvossal történo konzultáció után javasoljuk.

Irodalomjegyzék:

1. Fecher P.U., Teichmann K.D.: Ocular Therapeutics

Slack Incorporated 1997

2. Holló G.: Glaucoma kórtan és klinikum Budapest 1997

3 Kanski J.J.: Clinical Ophthalmology Butterworth-Heinemann, Fourth edition 1999

4. Mandava S., Sweeney T., Guyer D.: Color Atlas of Ophthalmology Thieme, New York Stuttgart 1999

5. Süveges I.: Szemészet

Medicina Budapest 1998

6. Weingeist T.A., Liesegang Th.J., Grand M.G.:

Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea American Academy of Ophtalmology 1998-1999

7. Zimmerman T.J., Karanjit S.K.: Clinical Pathways in Glaucoma Thieme, New York Stuttgart 2001

Dr. Bencsik Rózsa

Bajcsy-Zsilinszky Kórház

Szemészeti Osztály

1106 Budapest, Maglódi út 89-91.