Az emlo, mint szerv leginkább a noi nem képviseloinél jelentos funkcionális és esztétikai szerepet játszik szinte az egész életük során. A változó formát, alakot és méretet mutató mell az azt fedo borbol, boralatti, mirigyek között és alatt is elhelyezkedo zsírszövetbol, mirigyállományból és ezek kivezeto járataiból áll, amelyek az emlobimbón nyílnak változó számban. Az emlo struktúráját kötoszövetes váz stabilizálja (Cooper szalagok). Élettani jelentosége az újszülött elsodleges táplálását szolgáló anyatej képzésében van, ami igen fontos tápanyagokat, immunanyagokat biztosít a még sérülékeny, védtelen kis élet számára. A másik jelentosnek számító szempont az emlo formája, nagysága, ami a noiesség egyik legfontosabb, ha nem a legfontosabb szimbóluma, a testkontúr egység szerves része, az ellentétes nemben változó fokú szexuális vágyat ébreszto, a képzomuvészetek különbözo ágát is sokszor megbabonázó testrész. A fentiek ismeretében a szerv betegségei és ennek kapcsán kialakuló deformitása, részleges, avagy teljes hiánya nemcsak fizikailag, hanem lelkileg is komoly kihatással lehet a nokre. Betegségei közül – talán amitol a nok legjobban rettegnek – a rosszindulatú daganat emelendo ki, amelyeket az erre vonatkozó statisztikai adatok is huen tükröznek. Magyarországon 2001. decemberében indult meg a mammográfiás vizsgálatok sorozata a Népegészségügyi Program keretein belül, aminek köszönhetoen a korai emlorákok számának felismerése növekedni fog, és az idoben megkezdett megfelelo kezelése hatására a halálozás növekedése megáll.

Az emlo az ektodermális eredetu tejlécbol (hónaljároktól a lágyékhajlat felso vonaláig) alakul ki, majd az elso trimeszter végén a pectoralis terület kivételével visszafejlodik. A megmaradt rész megvastagodik a bimbót képezve. Ezt követoen a mirigy is kifejlodik, mint dermális eredetu szövet a verejtékmirigyekhez hasonlóan. A vezetékrendszer az emlobimbóból jön létre ektodermális sejtek inváziójával. A mirigyállomány zsírszövetbe ágyazva a felületes fascia kettozetében helyezkedik el. Az emlo a pubertás korban kezd fejlodni genitáliákkal együtt az ösztrogén, progeszteron, a mellékvese és agyalapi mirigy hormonjainak ellenorzése, az inzulin és a pajzsmirigyhormonok szövettápláló hatása alatt. Bizonyítékok szólnak a helyi növekedési faktorok (pl. Epidermal Growth Factor) szabályozó hatása mellett is. A fentiek eredményeként az emloben zsír halmozódik fel, járatok alakulnak ki és megjelennek a mirigyek csoportjai.

Az emlo jóindulatú betegségei

Fejlodési rendellenességek

Az emloszövet hiánya (amastia), vagy a bimbó hiánya (athelia) igen ritka anomália. Az egyoldali csökevényes emlo (hypoplasia) sokkal gyakoribb, mint az egyoldali emlo túltengés (hypertrophia). Az elobbi rendellenesség látható Poland-szindrómában, amikor az alulfejlett emlon kívül a nagy mellizom hiánya syndactyliával társul. A fentiekkel szemben a számfeletti emlo (polymastia), a járulékos bimbó (polythelia) gyakori eltérés. A csökevényes bimbó a tejléc vonalában az axillától egészen a szeméremtestig húzódhat mindkét nemben egyaránt. Ez sokszor összetévesztheto kis szemölcscsel vagy festékes anyajeggyel. Eltávolítása esztétikai javallat alapján válhat szükségessé. A járulékos emlo leggyakrabban az emlo fölött az axillában helyezkedik el. Terhességben növekvo szövettömörülésként mutatkozik, amely lehet fájdalmas, kialakulhat gyulladása, vagy akár daganat is, de leginkább kozmetikai problémát okoz. Sebészi eltávolítása indokolt lehet, de nem szükséges.

Gyulladások

Az emlotályog igen gyakran a bimbóudvar alatt alakul ki, lehet visszatéro és igen nehezen kezelheto. Oka sokszor ismeretlen. A nagy kivezeto járatok elzáródásából fakadóan a termelodo váladék ürülése akadályozott, ennek felhalmozódása következtében a járat kitágul, a felhalmozódott váladékban baktériumok szaporodnak fel és tályog alakul ki. Ez krónikussá válhat, amely a ductusok további destrukciójához, szukületéhez és visszatéro problémákhoz vezethet. Az emlo ductectasia önmagában gyulladásra hajlamosító állapot.

A mási leggyakoribb gyulladásra hajlamosító tényezo a tejtermelo emlo, a szoptatás idoszaka. Oka a rossz fejési és szoptatási technika, besurusödött anyatej következtében az emloben létrejövo pangás, a sérülékeny bimbóhámon keresztül a csecsemo szájából, az anya, vagy egészségügyi személyzet kezérol bejutó, szaporodásnak induló, a másodlagos gyulladásos folyamatokat elindító gennykelto baktériumok (Staphylococcus) lehetnek. Tünetei a gyulladásra jellemzoek, fájdalmas, tömött duzzanat, borpír, hoemelkedés, láz lehet. Elorehaladott állapotban, tályog kialakulásakor a duzzanatnak megfeleloen fluctuatio is tapintható. Korai stádiumban a beolvadás elott az emlo megfelelo kiürítése (fejés, szoptatás), az érintett terület hutése (borogatás, jegelés), szájon keresztül antibiotikum (penicillin) adagolása javasolt. Elorehaladott kiterjedt gyulladás esetén kórházi ápolás, intravénás antibiotikum adagolása válhat szükségessé. A már kialakult tályogot tárjuk fel, üregét drenáljuk.

Az egyéb okok miatt (sérülés, iatrogén, tbc, haematogen szórás) mastitis ritkán alakul ki. Gyulladás esetén mindig gondolni kell rosszindulatú daganat jelenlétére is, hiszen jól ismert a gyulladásos emlorák, amelynek tünetei a bakteriális fertozés okozta gyulladás tüneteit utánozhatják. Megfelelo kezelésre rezisztens, regressziót nem mutató esetekben további vizsgálatok elvégzése (Rtg és UH mammográfia, vékonytu biopszia) indokolt.

Gynecomastia

A férfiak emlojének hypertrophiája gyakori jelenség, amely egy vagy kétoldali lehet. Oka hormonális egyensúly zavar, amelyben az ösztrogén túlsúlyba kerül a tesztoszteronnal szemben. Fiziológiás folyamat az újszülötteknél, pubertás korban és az 50 évnél idosebb férfiaknál. Tünetei a bimbóudvar alatt kialakuló duzzanat, amely bizonytalan érzéssel, fájdalommal is járhat. Elsosorban kozmetikai okok miatt keresik fel orvosukat. Általában spontán visszafejlodik. Az élettani okok mellett kóros állapotokban is kialakulhat, amely lehet gyógyszerhatás (spironolacton, thiasid, digoxin, oestrogen, theophyllin), hypogonadizmus, májcirrhosis, veseelégtelenség, ideggyógyászati betegség, tumorok (mellékvese, gonad, hypophysis). A legtöbb esetben kezelést nem igényel. Amennyiben kozmetikailag zavaró, vagy panaszt okoz, eltávolítása lehetséges. Tumor gyanú esetén biopsziás mintavétel szükséges malignitás kizárása érdekében.

Emlováladékozás

A váladék megjelenése az emlobimbón keresztül nem szoptatós noknél gyakran okoz ijedtséget. Gyakori jelenség, amelynek hátterében ritkán áll rosszindulatú daganat. Fontos megállapítani azt, hogy a váladék egy vagy mindkét emlobol, hogy egy vagy több járatból ürül-e, és hogy az ürülo váladék milyen jellegu (vér, véres, színtelen, fehér, zöldes).

Mindkét emlobol ürülo tej a galactorrhea, ami a szoptatás befejezését követoen hosszú évekig is megfigyelheto, de terhesség, szülés nélkül is kialakulhat, amelynek hátterében a prolatcin túltermelése, hyperprolactinaemia áll. Diagnózisa a vér prolactin tartalmának meghatározásából áll. A valódi galactorrhea igen ritka, aminek oka a prolactin termelo hypophysis adenoma. Kezelése konzervatív (Bromocriptin). Egy járatból ürülo vér vagy véres váladék tüzetes kivizsgálást indokol. Sok esetben az emloben kóros tömörülés nem tapintható, a mammográfia negatív. Az ürülo váladék citológiai vizsgálata és az érintett járat kontrasztanyagos feltöltése (galactographia) a tünetek hátterében leggyakrabban intraductalis papillomát igazol. Ritkán carcinoma is okozhat hasonló jellegu váladékozást, de ez rendszerint korai intraductalis elváltozás. Mastopathia és a ductectasia esetén is több járatból származhat a váladékozás.

Emlofájdalom (Mastodynia)

Az emlo állományának fájdalma gyakori tünet, ami általában funkcionális eredetu és igen ritkán jelzi rosszindulatú daganat jelenlétét. Kimutatások szerint 5% körül fordulhat elo másodlagos tünetként emlocarcinomában. Bár nem tekintheto a daganat specifikus tünetének, de a hölgyek jelentos részénél egyik leggyakoribb panasz, amivel az orvost felkeresik. Leggyakrabban ennek hátterében premenopauzálisan a rendszertelen menstruációs ciklus, fogamzásgátló hosszantartó szedése, a menopauzálisan és ezt követoen alkalmazott hormonpótlás állhat. Jellemzoen a premenstruumban alakul ki és a havi vérzés után spontán megszunik. A mastopathiás emloben a panaszok erosödhetnek és a ciklustól függetlenné válhatnak. Funkcionális okok esetén kezelése konzervatív (fájdalomcsillapítás, hutoborogatás, megfelelo melltartó viselése, Ligetszépe kapszula).

Mastopathia (Fibrocystás elváltozás, Fibrocystás betegség)

A fenti fogalom klinikai és szövettani eltérés sorát foglalja magában. Klinikailag tömött, csomós tapintatú, sokszor fájdalmas az emlo, amelynek hátterében jóindulatú diffúz vagy körülírt jóindulatú strukturális átalakulás áll epithel proliferatioval, fibrosissal, degeneratív cisztaképzodéssel. Histológiailag az elváltozás fibrocystás komplex néven ismert, ami makro- és mikrocisztákból, állományi fibrosisból, adenosisból, változó mennyiségu epithel metaplasiából és hyperplasiából áll. A felsorolt eltérések önmagukban vagy kombináltan, változó mértékben jelenhetnek meg a normál emloben. Kialakulásának oka a hormonális egyensúly megváltozása, az ösztrogén és progeszteron arányának megváltozása. Az ösztrogén túlsúly és a prolactin túlprodukció az emlomirigyre proliferatiot serkento hatással van. Tünetei az emlo fájdalma a menzeszt megelozo idoszakban, majd ennek befejezodése után a fájdalom spontán megszunik. Súlyosabb esetben a ciklustól független panaszok jelentkeznek fájdalom, feszülo, égo, szúró, húzó érzés formájában. Kezelése tüneti. Az atypusos ductalis vagy lobularis hyperplasiával járó forma sebészi excisiot, kiterjedt formában subcutan mastectomiát igényel azonnali helyreállítással. (1-4. kép)

Galactocele

Tejjel telt ciszta sima felszínu, jól körülhatárolt, mobilis csomó formájában mutatkozik a bimbóudvar mögött (retroareolarisan). Általában a tejtermelés megszunése, vagy a szoptatás gyakoriságának csökkenése után kb. 6-10 hónappal a besurusödött anyatejnek köszönhetoen alakul ki. Panaszt csak fertozodése esetén, gyulladás kialakulásakor okoz. Tuleszívásakor suru, kenocsös, sötétzöld, barnásan festenyzett anyag nyerheto. Sebészi kezelése gyulladás és eredménytelen leszívási kísérlet után indokolt lehet.

Az emlo jóindulatú daganatai

Emlociszták

Folyadékkal telt, hámsejtekkel bélelt, változó méretu a mikroszkopikustól a jól tapintható, akár 20-30 ml bennéket is tartalmazó elváltozás, amely lehet egyszeres vagy többszörös, egy vagy kétoldali is. Spontán visszafejlodése és újra kialakulása is észlelheto. Kóroktana nem teljesen ismert, de a szövettani vizsgálatok a terminális kivezeto járatok körül kialakult, a járatot elzáró hegesedést igazoltak a mögöttes lebenyke (lobulus) és járat tágulatával, amelynek üregét folyadék tölt ki. Kialakulása 35 évnél idosebb hölgyek körében a leggyakoribb, ami 25 évesnél fiatalabb noknél igen ritka jelenség, a menopauzáig növekvo, ezt követoen csökkeno gyakoriságot mutatva. A posztmenopauzálisan kialakult ciszták az exogén hormonbevitellel, a hormonpótlással összefüggést mutatnak. Az intracysticus carcinoma igen ritka jelenség, ami gyakorlatilag a kisméretu mikroszkopikus méretu cisztákban kimutatni nem tudtak. A nagy ciszták vonatkozásában a vélemények megoszlanak. A legújabb vélemények szerint azonos korú hölgyek körében, akiknek emlojében makrociszta található, az intracysticus carcinoma kialakulásának lehetosége három-négyszer nagyobb, mint akiknél ez nem mutatható ki.

Rendszeres kontroll UH és Rtg. mammográfiával igazolt nagyméretu és/illetve panaszokat okozó (fájdalom), falában vagy üregén belül a folyadékon kívül egyéb növedéket is mutató ciszták aspiratioja és bennékének citológiai vizsgálatát indokolt elvégezni.

Fibroadenoma

Az emlocarcinoma után a második leggyakoribb szolid elváltozás, ami leginkább 30 évnél fiatalabb nok emlojében alakul ki. Vizsgálatkor jól körülírt, tömött, lobulált felszínu, mobilis csomónak mutatkozik. Egyéb jóindulatú elváltozástól (ciszta) leginkább az UH vizsgálat képes elkülöníteni, amiben a mammográfiának szerepe nincs. Persze elofordulhat az, hogy az UH a fibroadenomát suru bennéku cisztának véleményezi, de ennek fordítottja is elofordul. Aspirációs mintavétel ezt a kérdést nagy biztonsággal eldöntheti. Szövettanilag a környezete felé jól elhatárolódó, tokba zárt elváltozás, amiben változó arányban van jelen epithelias és stromalis proliferatio. Az utóbbi lehet sejtekbol álló, vagy ezt helyettesíto sejtmentes kollagén rosttömeg. Idosebbeknél tartalmazhat mész depozitumokat is. Az epithelialis hámban a proliferatív folyamatok mindegyike végbemehet, miként az normál emloben is bekövetkezhet. Fiatalkorban újonnan felfedezett fibroadenomában a carcinoma kialakulásának lehetosége minimális. A már korábban fibroadenoma miatt kezeltek csoportjában ennek lehetosége kétszer akkora az átlag populációéhoz képest, és csak kissé magasabb azokéhoz képest, akiknél korábban vékonytu biopsziát végeztek. Mutéti kezelés abban az esetben indokolt, amikor mérete 2 cm vagy ennél nagyobb, hirtelen növekedésnek indul, állományában degeneratív folyamatok mutatkoznak, vékonytu biopszia esetleg proliferatiot vagy atypiát igazol és utoljára, de nem utolsó sorban akkor, amikor a beteg kéri ennek eltávolítását.

Phylloid tumor (Fibroadenoma intracanaliculare phylloides, Juvenilis fibroadenoma)

Jellemzoen a fibroadenomára nagyban hasonlító elváltozás, amely serdülo- és fiatal felnottkorban alakul ki leggyakrabban, gyorsan nagy méretet ér el, szövettanilag a fibroadenomához képest több sejtes elembol áll. Nevezik cystosarcoma phylloides benignumnak is, mert a tumortesten belül üregek alakulhatnak ki, amelyekben polipoid növedékek nyúlnak be az akár többrétegu hámbélésbol. Elkülönítése a rosszindulatú formától fontos, mivel ez utóbbi igen agreszszív daganat. Mutéti kimetszése az épben szükséges, mivel kiújulásra hajlamos. A környezo emloállományt nem infiltrálja, de gigantikus méreture növekedhet (Giant fibroadenoma). Ekkor az emlo subcutan eltávolítása is indokolt lehet az emlo azonnali helyreállításával.

Hamartoma és adenoma

A hamartoma az epthelium és az alapszövet változó mennyiségének jóindulatú proliferatioja. Diszkrét csomó, ami szorosan zsúfolt lebenykéket és eloemelkedo, tágult lebenyen kívül eso ductusokat tartalmaz. Fizikális vizsgálattal és képalkotó eljárásokkal a fibroadenomára nagyban hasonlít. A tubularis adenoma nehezen meghatározható kórforma, amely szorosan egymás mellé zsúfolt ductusból áll, apró mirigyek lemezét képezve alapszövet nélkül. Terhesség, szoptatás alatt a daganat növekedhet. Igazolására biopszia elvégzése szükséges.

Intraductalis papilloma

A szoliter intraductalis papilloma a kivezeto járat epithelialis hámmal fedett valódi polipja. Megfigyelések szerint a szoliter formában leginkább az areola alatt helyezkedik el, de a perifériás ductusokban is kialakulhat, nagyobb méretet elérve körülírt csomó formájában. Cisztán belüli eltérésként is kimutatható, ami a kitágult vezeték cysticus tágulata magyarázhat. Általában 1 cm-nél kisebb, de megnohet akár 4-5 cm-re is. Leggyakrabban az emlobimbóból ürülo vér, véres váladék hívja fel rá a figyelmet. Ritkább esetben csomóként tapintható, vagy a mammográfia igazolja körülírt tömörülésként. Kimutatása az ürülo váladék vagy a tumorból vett aspirációs anyag citológiai vizsgálatával, esetleg UH- és Rtg mammográfiával lehetséges. Lokalizációját legjobban ducto- illetve galactographiával tudjuk meghatározni. Sebészi eltávolítása az érintett járat kimetszésébol áll, amelyet a mutétet megelozoen metilénkék vagy tus festékkel feltöltünk a jobb tájékozódás és a mutét eredményessége érdekében. Elkülönítése az invasiv papillaris carcinomától fontos.

Egy másik fontos kifejezés a papillomatosis, nem tévesztendo össze a szoliter vagy multufokális papillomával. Ez epithelialis hyperplasia, aminek fibrovascularis nyele nincs, és nem no pálmaágszeruen, mint a valódi papilloma. Leggyakrabban fiatal noknél fordul elo vagy fibrocystás elváltozáshoz kapcsolódik. Megfigyelések szerint malignus átalakulásuk esélye mind a valódi papillomának, mind a papillomatosisnak az atypusos epithel proliferatio fokával mutat összefüggést.

Adenosis sclerotisans

Az adenosis a kicsi terminális ductusok és acinusok megnövekedett számára utal. Gyakran társul alapszövet, stroma felszaporodásával, ami carcinomát utánoz makroszkóposan és szövettanilag is. Calcium depozitumokat tartalmazhat, amelyek mammográfián az intraductalis carcinomára jellemzo meszesedésekkel összetévesztheto. A mikromeszek miatt elvégzett biopsziák leggyakoribb szövettani diagnózisa. Jóindulatú elváltozás, eltávolítása nem szükséges.

Sugaras heg (Radial scar)

Ez az elváltozás mikrocisztákból, epithlelialis hyperplasiaból, adenosisból áll és centrális meszesedést is tartalmaznak. Fontosságuk abban áll, hogy fizikális vizsgálattal és mammográfiával is utánozhatják carcinoma képét. Makroszkóposan 1 cm-nél ritkán nagyobbak, amennyiben igen jól tapinthatóvá válnak. Mammográfián spikulált felszínu határozott tömörülés formájában mutatkozik, sot a heg zsugorodása következtében a kötoszövetes rostjai a bort behúzhatja az emlorákhoz hasonlóan. Biopsziát minden ilyen esetben indokolt elvégezni.

Zsírnecrosis

Ahogy az elozo sclerotizáló elváltozások is, a zsírelhalás is utánozhatja rosszindulatú emlodaganat jelenlétét a tömött csomó, mammográfiával a környezo állomány destrukcióját okozó meszeket tartalmazó körülírt tömörülés formájában. Típusosan megereszkedett, zsíros emlon jön létre, amit trauma megelozhet, de leggyakrabban ilyen elozmény nem ismert. Szövettanilag zsírral telt macrophagokból, kötoszövetbol és krónikus gyulladásra jellemzo sejtekbol áll. Általában a klinikai tünete, jelek alapján biosziát igényel.

Az emlo rosszindulatú daganata

A statisztikai adatok ismeretében az emlo betegségei közül a legnagyobb figyelem az emlo rosszindulatú daganatos elváltozásaira összpontosul. A leggyakoribb malignus daganat a nok körében. Elofordulása a civilizált országokban évente 1-2%-os növekedést mutat. Magyarországon is ehhez hasonló tendencia érzékelheto. 2001-ben 6150 új esetet regisztráltak és 2341 no halt meg ebben a betegségben. A világon 1980-ban 572 ezer, 1997-ben 850 ezer újonnan igazolt emlorákot regisztráltak, és becslések szerint összesen 1,4 millió ember szenved ebben a betegségben. A halálozás a fejlett országokban a szervezett mammográfiás emloszurésnek köszönhetoen gyakorisága stagnál, vagy csökkeno tendenciát mutat. Hazánkban 2001. decemberében kezdodött az emlo mammográfiás szurése a Népegészségügyi Program keretein belül.

Az emlorák az emlomirigy acinusaiból, kivezeto csöveibol és ritkán az emlobimbóból indul ki. Etiológiájában endokrin tényezok játsszák a foszerepet az ösztrogén, progeszteron, az inzulin, a növekedési hormonok (GH), a prolactin és a HCG. Hatásukra másodlagosan növekedési tényezok és más biológiailag aktív anyagok szabadulnak fel, amelyek a hormonhatást közvetítik.

Rizikótényezok

Annak a valószínusége, hogy egy átlagos magyar asszony valaha az élete folyamán emlorákos legyen, kb. 10%. Ez 20-40%-ra vagy még magasabbra emelkedhet, ha egyéb rizikófaktorok is ismertek.

Familiáris:

• elsofokú rokon(ok) emlorákja

• BRCA1, BRCA2 az összes daganat 4-5%-a

Endokrin:

• korai menarche

• késoi menopauza

• 30 éves korig kihordott terhesség hiánya

• ösztrogénpótlás manopauza után 5 évnél hosszabb ideig

• anticoncipiens szedése az elso kihordott terhesség elott 4 évnél hosszabb ideig

Emlobiopszia vagy mutét:

• proliferatív elváltozás vagy emlorák miatt

Életmód:

• alkoholfogyasztás

• premenopauzális soványság

• menopauzális súlyfölösleg

• magas telítettzsírsav-tartalmú diéta

Tünetei

A szervezett mammográfiás szurésnek köszönhetoen már tünetmentes stádiumban felfedezésre kerülhet az emlorák, bár leggyakrabban már tapintható terime vagy látható borelváltozás hívja fel rá a figyelmet. Tömött csomó, fölötte behúzott, fixált, narancshéjszeruen ödémás esetleg kifekélyesedo bor, esetleg az egész emlo deformált (5-7. kép), tapintható, megnagyobbodott, tömött hónaljárki nyirokcsomó lehet az elso tünet, de elofordul, hogy a távoli áttét (csont, máj, agy) okozta tünetek mindezt megelozik. Gyakran traumás elozmény kapcsán történik önvizsgálat és a páciens a tapintható elváltozást ennek tulajdonítja, felfedezésére véletlenszeruen kerül sor.

Diagnózis

A nem tapintható daganatok kimutatásában legspecifikusabb módszer a Rtg mammográfia. Ez a képalkotó vizsgálat az, ami a szurés követelményeinek leginkább megfelel. Fontos kiegészíto módszer az UH. A nem tapintható és UH vizsgálattal nem detektálható elváltozások stereotaxiás mammográfiás mintavétele, egyébként UH vezérelt vékonytu biopszia (FNAB) vagy vastagtu biopszia (core) során nyert anyag citológiai, illetve szövettani vizsgálata utalhat a daganat szövettani típusára már a mutéti kezelést megelozoen. Amennyiben a fenti képalkotók segítségével nem jutunk diagnózishoz, szóba jön az MR és PET mammográfia is.

Szövettani típusok

Két leggyakoribb kiindulási helye a kivezeto járatok és a mirigylebenyek hámja, amelyek lehetnek a kiindulás helyén intraductalisan vagy intralobularisan elhelyezkedo, infiltratív jeleket még nem mutató non-invazív rákok a Ductalis Carcinoma In Situ (DCIS) és a Lobularis Carcinoma In Situ (LCIS). Mindöszsze 10-11%-ban fordulnak elo. A másik nagy csoport az invazív rákok csoportja, amelynek kb. 85%-át az invasiv ductalis carcinoma képviseli, majd ezt 10-15% körüli gyakorisággal az invasiv lobularis carcinoma követi. A fennmaradó pár százalék az egyéb ritkán eloforduló invasiv ductalis carcinoma (comedo, medullaris, mucinosus, scirrhosus, tubularis).

Külön említést érdemel az emlobimbó nagy kivezeto járatainak hámjából kiinduló, sokszor felismerésre csak késon kerülo Paget carcinoma, ami az emlorákok kb. 1-3%-a. Tünetei és megjelenése alapján inkább ekcémára hasonlít (8. kép), borviszketés, égo érzés hívja fel rá a figyelmet. Sokszor dermatitisként kezelik. Néha csak a borerosioból kefebiopsziával vett minta vizsgálata deríthet rá fényt. Elorehaladott stádiumban tapinthatóvá válik, ekkor kezelése mastectomia és axillaris nyirokcsomó block-dissectio, egyébként invazív komponens nélkül elegendo a bimbó, bimbóudvar centrális kimetszése. A mastitis carcinomatosa (gyulladásos emlorák) a legagresszívabb daganatféleség, amelyben a bor nyirokereiben is terjedo folyamat az emlo borének gyulladásos tüneteit, az ödémáját, induratioját, meleg tapintatát vörhenyes színét okozzák. Elso lépésben neoadjuváns kemoterápia és sugárkezelés a választandó gyógymód, és amennyiben ennek eredményeként regresszió jön létre, palliativ mastectomia és axillaris nyirokcsomó block dissectio elvégezheto. Terhességben, szoptatás alatt kialakult malignus emlodaganat esetén a terhesség idejétol, a daganat kiterjedésétol határozzuk meg a kezelés stratégiáját. Érett magzat esetén mielobbi császármetszés, szülésmegindítás után az elfogadott alapelveknek megfelelo mutétet végzünk. Elorehaladott emlorákban csak az anyai szempontokat veszszük figyelembe és kemoterápia, irradiációs kezelés válik elsodlegessé a terhesség megszakításával.

A férfiak emlorákja

A férfi emlomirigyben kialakuló rosszindulatú daganat elofordulása nem gyakori, a noknél tapasztalható incidencia kb. 1%-a. Idosebb korban alakul ki, mint a noknél. A diagnózis felállításakor észlelheto átlag életkor 10 évvel több a férfiaknál. Az anatómia viszonyok miatt valószínuleg gyakrabban érinti a folyamat a pectoralis izomzatot. A késoi felfedezésnek is fontos szerepe lehet abban, hogy amikor észleljük, már elorehaladott stádiumban van.

Szövettanilag itt is a leggyakoribb típus az invasiv intraductalis forma, emellett a lobularis típus igen ritkán fordul elo. Érdekes jelenség az, hogy a férfiak emlorákja gyakran tartalmaz szteroid hormonreceptorokat. A kezelés attól függ, hogy a tumor lokálisan milyen kiterjedésu. Amennyiben a mellizom involvált, a radikális mastectomia a választandó kezelés, bár alternatív lehetoség a módosított radikális mastectomia az érintett izomrészlet kimetszésével. Az emlo megtartására általában kis esély adódik, bár nincs olyan tanulmány, ami a kimetszést és az ezt követo sugárkezelést kizárná, és ha ez technikailag kivitelezheto, és a beteg is kéri, akkor ezt is elvégezhetjük. A mobilis daganatok estén is a módosított radikális mastectomia látszik a legmegfelelobb mutéti eljárásnak. A daganatok lokális agreszszivitása miatt számos szerzo az irradiáció alkalmazását szorgalmazza. A nyirokcsomó áttétek a nokével azonos porgnosztikai jelentoséggel bírnak. Nagy betegszámú vizsgálatok azt mutatják, hogy negatív nyirokcsomó státusz esetén a túlélés azonos a noknél tapasztalhatóval, azonban a nyirokcsomó pozitivitás rosszabb prognózist vetít elo. Az adjuváns kemo- és hormonterápia megegyezik a noi emloráknál leírtakkal.

A daganatok stádiumának meghatározása a klinikai és patológiai TNM szerint történik a carcinoma méretét, a regionális nyirokcsomó és távoli áttétek jelenlétét figyelembe véve. Ezek alapján 0, I, IIA és B, IIIA és B és IV stádiumot különböztetünk meg. A különbözo vizsgálómódszerekkel megállapított klinikai stádiumszint alapján tervezzük meg a kezelési stratégiát.

Kezelés

A malignus emlodaganatok kezelése összetett, amelyet a daganat biológiai tulajdonságai, lokális és távoli kiterjedése határoz meg. A helyi elváltozás kezelése sebészi és irradiáció, a szisztémás betegségé kemo- és hormonterápia. Az esetek többségében a sebészi kezelés az elsodleges, majd a végleges szövettani vizsgálat eredményétol és a mutét típusától függoen a további kezelési típusok következnek. Elorehaladott carcinoma esetén a mutéti beavatkozást neoadjuváns kemoterápia elozi meg.

Sebészi kezelést tekintve törekedni kell az egylépésben végzett definitív mutétre. Preoperatív patológiai lelet birtokában az intraoparetív gyorsfagyasztásos szövettani vizsgálatra nincs szükség, de bizonytalan eredmény esetén ez elkerülhetetlen. Nem tapintható elváltozások esetén stereotaxiás módszerrel dróthurok jelölés után, annak vezetése mellett végezzük az excisiot, majd intraoperativ specimen mammográfiát készítünk, amely eldöntheti a kimetszés effektivitását.

A daganat méretétol, elhelyezkedésétol, kiterjedésétol függoen különbözo mutéti típusokat alkalmazunk, amelynek két nagy csoportja ismert, a szervmegtartó (9-10 kép) és a szerveltávolító (mastectomia) (11-12. kép). Az elobbi lehet lumpectomia (daganat körülírt emlorészlettel), segmentresectio (radier tortaszelet formájú állomány), quadrantectomia (teljes negyed eltávolítás) (13-14. kép) és partialis resectio (több mint egy negyed) (15-16. kép). A daganat eltávolításának alapszabálya az, hogy azt lehetoleg 1,5-2 cm széles ép állomány részlet, biztonsági zóna vegye körül. A speciment orientáló jelölésekkel lássuk el, a tumorágyat klippekkel lehetoleg jelöljük a post operativ irradiato helyének pontosabb meghatározása érdekében. A mastectomia lehet subcutan (bor megtartása) (17-19. kép), skin sparing (bor egy részének megtartása), szimplex (csak az emlo nyirokcsomók nélkül), módosított radikális (Patey, emlo + axillaris nyirokcsomó block) és radikális (Halsted-Rotter, mindkét mellizommal együtt az emlo + axillaris nyirok

Dr. Rusz Zoltán

Fovárosi Önkormányzat Schöpf-Merei Ágost Kórház és Anyavédelmi Központ

1092 Budapest, Bakáts tér 10.