Összefoglalás

A diabeteses láb szindróma a diabetes komplex etiológiájú késoi szövodménye, mely a 2-es típusú cukorbetegek esetében – nem diabeteses kortársaikhoz képest – 30-40-szer gyakoribb alsó végtag amputációhoz vezet. A fo kóroki tényezo a szenzoros és motoros, valamint autonóm neuropathia, melyek következményeit súlyosbíthatja obliterativ arteriosclerosis egyideju fennállása. Tekintettel az idoben történo észlelés viszonylag egyszeru voltára – mely a beteg lábának évenkénti megtekintését, az erek tapintását és a vibráció vagy tapintás érzet vizsgálatát jelenti, – a súlyosabb következmények, mint az ulceráció, gangréna és kisebb vagy nagyobb amputációk többnyire megelozhetok lennének. E téren a legfobb felelosség és a feladatok többsége a diabetesesek közel 90%-át gondozó családorvosokat terheli.

Bevezetés

A diabetes micro- és macroangiopathiás szövodményei 6-10 évvel rövidítik meg a várható életkort, illetve az életminoség jelentos romlását ugyanilyen mértékben hozzák elobbre. A szövodmények között kitüntetett szerephez jut a diabeteses láb problémaköre, két okból. Az egyik: míg a nagyér szövodmények diabetesben 2-5-ször gyakoribbak, mint az azonos korú nem diabeteses populációban, addig a diabeteses lábszindrómára viszszavezetheto, nem traumás végtagcsonkulás gyakorisága 30-40-szeresen haladja meg a nem diabeteses kontrollokét.2,3 A másik: a gyakorlatilag minden érintett számára – elméletileg – rendelkezésre álló prevenciós eszközökkel, ezen szövodmény következményei eliminálhatók, vagy lennének eliminálhatók leginkább, akár 70-90%-os mértéku morbiditás csökkenéssel.

Ma minden hatodik cukorbetegnek jó esélye van arra, hogy betegsége tartama folyamán alsó végtagján ulcus fejlodik ki.13 Epidemiológiai tanulmányok szerint az évi összes diabeteses talpi ulcus incidencia 2-3%.13 Az Egyesült Államokban a talpi ulcussal kezelt diabetesesek 59%-kal hosszabb kórházi ápolást igényelnek, mint az ulcussal nem rendelkezok. Ugyanitt a talpi ulcusos diabetesesek 14-20%-ánál szükséges a végtagon amputációt végrehajtani, míg maga az ulcus fellelheto a végtagamputáltak 85%-ának az anamnesisében.13

A diabetes az alsó végtag amputációk leggyakoribb oka mind Európában, mind a tengeren túl. Az Egyesül Államokban a nem traumás amputációk több mint 50%-át diabeteses betegeken hajtják végre. 1994.-ben ez a szám 67.000 esetet tett ki, mely 984.000 kórházi ápolási nap vonzattal rendelkezett.13 Férfiak esetében 50%-kal magasabb volt az amputációs ráta, mint nok között. A diabeteses amputáltak 5 éves túlélési aránya a nem diabeteses amputáltakénak csupán 40%-át tette ki.13

Szintén az Egyesült Államokban, ahol minden gyógykezelés, egészségkárosodás közvetlen és közvetett költségvonzatát kiszámítják: ezek az amputált diabetesesek esetében 1994-ben meghaladták az 1 milliárd US dollárt. Ha ehhez hozzáadták a korábbi ulcusok kezelésének költségeit, akkor a diabeteses láb szindróma összköltsége meghaladta az évi 6 milliárd US dollárt.13 E számok tükrében világos, hogy minden szempontból „érdemes” a prevenció irányában minden lehetséges eszközt igénybe venni. Néhány európai adat: Franciaországban a diabeteses lábproblémák évi költségkihatását évtizede 3,75 milliárd FF-ra becsülték,3 mely elérte a diabetes-szel kapcsolatos összes költségek egyötödét. Svédországban egy amputáció átlag 344.000 SK-ba került, megelozése ennek egy-hatodát igényelte.4 És még nem számítottuk ki a megrokkanás következtében fellépo munkakiesésbol, többlet-ápolás igénybol származó közvetett költségeket, nem beszélve az életminoség csökkenésére visszavezetheto veszteségekrol. Hazánkban az eddig rendelkezésre álló adatok szerint a kilencvenes évek közepén évente végrehajtott kb. 5.000 nem traumás amputáció mintegy felét diabeteses betegen hajtották végre.13

Patogenezis

A diabeteses láb az ún. „diabeteses komplex szövodmények” klinikailag leginkább kiemelkedo szerepet játszó tagja. E szövodmények esetében a szervezet többirányú károsodása egy jól körülhatárolható területen, egymás negatív hatását erosítve együtt jelentkezik A „diabeteses láb” kifejlodésében pl. dominálóan a diabeteses perifériás (szenzoros és motoros), valamint autonóm neuropathia társul a többé-kevésbé fennálló micro- és macroangiopathiával. A végtag részleges vagy teljes elvesztését eredményezo kóroktani tényezok folyamat ábrán (1. ábra) kerültek feltüntetésre.

A képben fo szerepet mindenképpen a diabeteses neuropathia játszik.

• A perifériás neuropathia szenzoros komponense révén csökken a fájdalomérzés, ennek következtében pedig – túlnyomórészt idos 2-es típusú diabeteses betegeknél akár napokon-heteken át – észrevétlenül maradhatnak a különféle eredetu sérülések: mechanikus; szögbe lép vagy a cipo feltöri, termikus; a nap leégeti vagy a forró lábfürdo megégeti, illetve kémiai; a szalicilos tyúkszemtapasz felmarja.

• A perifériás neuropathia motoros komponense az interosseus izmok atrófiáját eredményezi; ennek következtében részben kalapácsujj jöhet létre, részben a talpi zsírpárna elvékonyodik és a metatarsus fejecsek alatt distális irányba csúszik, miáltal jelentosen megno a fejecsek feletti borfelületre gyakorolt nyomás.

• Fenti hatást erosíti az autonóm neuropathia, melynek következtében a szimpatikus rendszer többé-kevésbé károsodik (autosympathectomia); ez fokozott perifériás véráramláshoz vezet; fokozódik a csontresorptio; az ízületek collabálnak; a lábfej deformálódik; új nyomáspontok jönnek létre.

• A többletnyomás helyét callositas jelzi. A callus helye legtöbbször az I., III., vagy V. metatarsus fejecse alatt található, de rendszeresen elofordul a hallux valguson és az öregujj talpi felszinén is. A talpfelületre jutó nyomás elérheti a normális 2-3-szorosát, 45-55 Newton/cm2-t is.

• Amennyiben a tarso-metatarsalis ízület megroggyan, a hosszanti boltozat convex-szé válik és létrejön a Charcot láb, többnyire gyorsan ulcerálódó callussal a közepén.

• Egyidejuleg az autonom neuropathiás bor kiszárad, ezáltal sérülékennyé válik, a sarkakon fissurák képzodhetnek. Csökken a gyulladásos reakció is, mely szintén segítheti elfedni a jelentkezo problémák komolyságát.

• A callusok, clavusok mélyén a túlnyomás – melyet a beteg az érzéskiesés miatt többnyire nem érez – hatására keratolysis lép fel és ha ez a felszínre tör, a hyperkeratoticus „kráter” közepén mély ulcus képzodik. Ennek inficiálódása gyorsan – néha napok alatt – gangrénához vezethet. A gangréna legtöbbször egy-két ujjra terjed ki és létrejöttében fontos szerepet játszik a befertozodött ulcus környezetében fellépo perifokális lob, mely trombotizálja a végartériákat. Az esetek kisebb hányadában osteomyelitis is társul a képhez. A gangrénától proximálisan a fertozés intrafascialisan gyors ütemben progrediálhat.

Az ulcusok kialakulását számos kockázati tényezo elosegítheti, melyekre maximális figyelmet szükséges fordítani. Ezek az 1. táblázatban kerülnek felsorolásra

• Fenti mechanizmusokhoz képest jelentosen kisebb szerepet játszik a perifériás erek megbetegedése, jóllehet ez diabetesben gyakoribb, mint a nem diabeteses populációban. Erre a szakaszos elhelyezkedés, azaz az arteria iliaca-tól kezdve az a. femoralison át a lábszár artériáiig a multiplex lokalizációjú szukület a jellemzo. Ez nagymértékben nehezíti a gyógyítást, legyen az Dotter szerinti intraluminaris angioplasztika vagy sebészi bypass. Gyakran az egyetlen beavatkozási lehetoség (kielégíto ileofemorális keringés esetén) a lumbalis sympathectomia, mely kémiai is lehet. Ennek ellenére a diabeteses láb problémái elsosorban nem atherosclerosisra vezethetok vissza, ez csupán súlyosbító tényezo: diabetesben 0,6 alatti Doppler index alatt nincs remény csonkolás utáni sebgyógyulásra, tehát az amputációt magasabb szinten kell végezni. Ugyanakkor az esetenként meglévo Mönckeberg-féle media sclerosis lehetetlenné teszi a Doppler vizsgálatot (az összenyomhatatlan artéria miatt minimális átáramlás mellett is 2 feletti a Doppler index).

• A szerzok többsége a microangiopathia patogenetikai szerepét minimálisnak tartja, bár az (az arteriolák és venulák közötti) arteriovenosus shuntök hozzájárulhatnak a gyógyulási folyamatok retardálásához.

A fenti mechanizmusok révén létrejött elváltozások egyrészt túlzott sebészi aktivitás révén rendkívül gyakran a végtag jelentos részének eltávolítását eredményezik, másrészt a helyesen, maximálisan konzervatív terápiára törekvo belgyógyásznak, diabetológusnak rengeteg többletmunkát adnak, esetenként több hetes-hónapos, magas költségvonzattal járó kórházi ápolást vonva maguk után.

Differenciáldiagnózis

Nagyon fontos egyrészt a neuropathiás láb idoben történo felismerése, másrészt az iszkémiás vagy neuropathiás elváltozások mellett egyidejuleg artériás keringési zavart is felmutató lábtól való elkülönítése. Ennek okai a 2. táblázatban kerültek felsorolásra.12 E szerint már pusztán a boka elotti és mögötti erek tapintása alapján elkülönítheto a pusztán neuropathiás és az iszkémiás (vagy rosszabb esetben neuropathiával kombinált iszkémiás) láb. Iszkémiás láb esetén kettos árnyékot adnak a lábszár erei (Mönckeberg-féle media sclerosis). Kalibrált hangvillával (l. késobb) az iszkémiás láb esetén többnyire a 6-8-as fokozat közötti a vibráció, neuropathia fennállásánál 5 vagy kisebb fokozatot jelez a beteg. Súlyos neuropathiánál nylon monofilamenttel is jelentosen csökkent vagy kiesett a szúrásérzés. De: tudatában kell lenni annak, hogy érzéscsökkenést vagy kiesést a lábakon nem csupán diabeteses szövodmény okozhat, hanem bármely gyöki ártalom – mely a kor elore haladtával egyre gyakoribb – mely sok esetben csupán az egyik lábon vezet kimutatható elváltozáshoz. Ilyenkor szükség van neurologus által végzendo teljes köru érzésvizsgálatra is. Nyugalmi fájdalom is elsosorban az iszkémiás (vagy neuroiszkémiás) lábra jellemzo. Az ujjak talpi felszínén, illetve a talpakon észlelheto callositas is már önmagában felveti a neuropathiás láb gyanúját, és egyértelmuen utal a kóros talpi nyomásviszonyokra, melyek természetesen nem csupán diabeteses neuropathia fennállása esetén, hanem idoben betéttel nem korrigált harántboltozat süllyedés, erre vagy/és nem lábformájú cipo viselésére visszavezetheto hallux valgus és bármely más okú deformitás fennállásakor is kifejlodnek. Minden alapos inspekcióval és néhány eszközös vizsgálattal percek alatt tisztázhatók.

Prevenció

Fentiekre tekintettel egy-másfél évtizede világszerte felismerték a megelozés szükségességét, mely nem csupán jelentos mértékben javítja a cukorbetegek életminoségét, hanem szignifikánsan csökkenti a társadalomra nehezedo terheket és az egészségügy költségeit is. A megelozés eszközei, melyek révén a diabetesre visszavezetheto amputációk számát Európában sok helyütt 50-60%-kal csökkenteni sikerült, alábbiakban foglalhatók össze:

• Az elso és legfontosabb – mint minden szövodmény megelozésének legbiztosabb eszköze – a jó anyagcsere vezetés.

• A diabetesesek lábainak rendszeres vizsgálata, ellenorzése, – mind a diabetológiai, mind a háziorvosi praxisban – minimum évente egyszer. Ennek keretében elvégezendo a láb borének (szárazság, callus, clavus, fissura, gombásodás, stb.) és alakjának (hallux valgus, kalapácsujj, boltozati eltérések, stb.), valamint a körmök (körömápolás, vágás minosége, gombásodás, színelváltozás, stb.) gondos megtekintése.

• Az artériák, minimum az a. dors. pedis és az a.tibialis post. tapintása, szükség esetén Doppler készülékkel történo vizsgálata.

• A neuropathia vizsgálata, lehetoség szerint speciális, Rydel-Seiffer szerint kalibrált, 128 Herz-en rezgo hangvillával, mely a vibrációs érzés (mélyérzés) meglétének vagy kiesésének ellenorzésére alkalmas. Kívánatos lenne, hogy e 8 fokozatú skála beosztással rendelkezo hangvillával (mely hazánkban is beszerezheto) minden háziorvos rendelkezzen és évente egy alkalommal minden diabeteses betegét megvizsgálja alábbi módon: A megpendített hangvilla szárát eloször a beteg ökölbe szorított kezén a carpo-metacarpalis ízülethez, majd a lábháthoz. Elobbi helyen a beteg minden esetben regisztrálja a vibráció tényét és milyenségét, utóbbi helyen többnyire kevésbé, illetve súlyos neuropathia esetén egyáltalán nem érzi. Ezt követoen az erosen megrezegtetett hangvilla talpát az öregujj végéhez, illetve a többi lábujj végéhez érintsük és kérjük a beteget, jelezze, ha már nem érzi a rezgést. Amennyiben a rezgés csillapulásakor a skála 6 és 8 fokozata között jelzi az érzés megszunését, nincs szó érdemi neuropathiáról. Viszont 5 vagy ez alatti fokozatnál tényként kezelendo a neuropathia fennállása, mely feltétlenül az összes prevenciós intézkedés megtételének szükségességét jelenti. Tapasztalataink szerint a hangvilla vizsgálat eredményei jól reprodukálhatók és az ido múlásával nyomon követheto a neuropathia progreszsziója is. Pontosabb diagnózist nyújt a biothesiometer használata. Kevésbé érzékeny eszköz a horgászzsinórszeru fonalból készült, 1 g/cm2 nyomást biztosítani képes nylon monofilament, mely csupán erosen csökkent vagy már teljesen hiányzó vibráció érzet esetén utal a szúrásérzet csökkenésére. Értelemszeruen e módszerrel csupán a súlyosabb állapot detektálható.

• A megelozés fontos eszközét képezik a neuropathiás lábak esetében (2. táblázat) a lábak számára maximális védelmet biztosító (Magyarországon is több cég által gyártott) „extra mély” védo-lábbelik és vastag, puha védo-talpbetétek, illetve korrekciós orthesisek (lábágyak) viselésének javaslata. A javaslatot a neuropathia vizsgálatát követoen diabetológus teheti meg, magát a lábbelit és orthesist pedig ortopéd, traumatológus, illetve rehabilitációs sebész szakorvos utalványozhatja. Ezen lábbelik és betétek a cipon belüli nyomásviszonyokat jelentosen korrigálni, sot ideális esetben normalizálni is képesek. Nagyon lényeges, hogy míg a cipok kihordási ideje egy év, addig a betéteké illetve orthesiseké 6 hónap: Nagyon sok beteg (és háziorvos) ezt nem tudja és a betétetek számos esetben évekig használják, jóllehet ezek az ido függvényében elvesztik nyomáskiegyenlíto képességüket. Enyhébb esetekben jó szolgálatot tehetnek a sport- és edzo cipok is.

• A cukorbetegek intenzív egészségnevelése, különös tekintettel a helyes lábápolásra. Ennek keretében fel kell hívni a beteg figyelmét a gondos, kímélo, rendszeres, langyos vízben történo lábmosásra, a naponkénti (akár más személy, vagy tükör segítségével történo) láb és talp vizsgálatra, hidrofilizáló lábkrém rendszeres használatára, az önmaga vagy diabetes gyakorlattal nem rendelkezo személy által végzett pedikur mellozésére. A callusok eltávolításánál a beteg mellozze az éles eszközöket, kizárólag habkövet használjon, lábkörmeit helyesen (egyenesen) vágja, a sarkokat ne vágja ki és szükség esetén használjon körömreszelot. Fontos, hogy a betegben tudatosuljon, hogy a legkisebb probléma esetén is orvoshoz forduljon és lábát helyezze nyugalomba. Ezen túlmenoen fontos, hogy a beteg kerülje a mezítláb járást (strandon, tó- és tengerparton is) és puha vastag pamut vagy gyapjú zoknit hordjon. Neuropathia fennállása nélkül, illetve enyhe fokú neuropathiánál is nagyon fontos, hogy a cukorbeteg mindig láb formájú, alacsony sarkú, érzetre maximálisan kényelmes és finom belso kiképzésu cipot viseljen, kerülve a divat extremitásokat. Kalapácsujj, hallux valgus fennállása esetén idoben kerüljön sor a deformitás mutéti korrekciójára majd ezt követoen a normális statikát biztosító segédeszköz (talpbetét) beszerzésére és használatára, mert önmagában ezzel is jelentos lépést tehetünk a callositas, majd ulceráció megelozése irányában.

• A jelenlegi, sok tekintetben nem kielégíto hazai helyzet lényeges javulásához feltétlenül szükséges, hogy mind a diabetológusok, mind a betegek többségét gondozó háziorvosok fentiek szerint rendszeresen éljenek a lábvizsgálat lehetoségével és a jövoben a jelenleginél sokkal több speciális lábgondozó team alakuljon.

• Teendok az ulcus inficiálódása, gangréna és következményes cellulitis kialakulása esetén: Azonnali ágynyugalom, lehetoség szerint kórházi körülmények között, széles spektrumú célzott antibiotikus kezelés6,8,9 és végso esetben minél alacsonyabb szinten történo (többnyire 1-1 lábujj) amputációra való törekvés,1,5,7 de ez már a diabeteses láb mutéti ellátásában gyakorlatot szerzett kórházi sebész kompetenciájába tartozik.

• Amennyiben a neuropathiás, illetve iszkémiás láb idoben történo felismerésére, illetve elkülöníto diagnózis elállítására nem kerül sor – a várható események szintén a 2. táblázatban kerültek feltüntetésre. Ha a differenciál diagnózis felállításánál tévednek, az a neuropathiás láb esetében felesleges, vagy feleslegesen magas amputáció elvégzéséhez vezet, az iszkémiás lábnál viszont az amputációval való késlekedés, a túl alacsony szinten kezdett amputáció, majd ennek akár többször ismételt magasabb szinten történo kivitelezése a beteg életét komoly veszélybe sodorja.

• Ami a neuropathiás, illetve iszkémiás vagy neuroiszkémiás láb kórjóslatát illeti (2. táblázat) idoben történo diagnosztizálás és az összes lehetséges intervenció megtétele nyomán a diabeteses neuropathiás láb hosszú távon, akár a beteg élete végéig az esetek többségében megóvható és ez a beteg számára kielégíto életminoséget biztosít. Ezzel szemben az iszkémiás, illetve neuroiszkémiás láb kórjóslata kifejezetten rossz, rövidebb élettartamot ígér és jelentos életminoség romlást von maga után.

Megbeszélés

A diabeteses láb jelentosége nem csupán abban jut kifejezésre, hogy elofordulása rendkívül gyakori és igen sok esetben a beteg megrokkanásához és életminosége, életkilátásai jelentos romlásához vezet, hanem abban a tényben is, hogy viszonylag kis ido- és energiaráfordítással következményei az esetek több mint kétharmadában kivédhetok. Mivel Magyarországon – az európai gyakorlathoz hasonlóan – a diabetesesek túlnyomó többségét, a 2-es típusú cukorbetegek közel 90%-át a családorvosok kezelik és gondozzák, a lábproblémák e dolgozat keretében részletezett módon idoben történo kiszurése és a progresszió megállítása vagy jelentos mértéku lassítása is az o kezükbe van letéve. Kívánatos, hogy a jövoben ez irányban minél több és az eddiginél sikeresebb aktivitás kifejtésére kerüljön sor.

Irodalomjegyzék:

1. Angiológiai Kollégium Módszertani Levél. A diabeteses láb (különös tekintettel a diabeteses gangréna) kezelésérol. Orv Hetil 1993; 134. 1167-68,.

2. Fövényi J, Till A: A diabeteses láb. In: Halmos T., Jermendy Gy: Diabetes mellitus (pp. 522-30). Medicina, Budapest 2002.

3. Halimi S, Benhamou PY, Charras H: Incidence and cost of the diabetic foot in France: first data. Diabete & Metabolisme 1993; 19. 518-22.

4. Apelqvist J, Gangarson-Tennvall G, Persson M et al.: Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Intern Med 1994; 235. 463-71.

5. Weawer FM, Burdi MD, Pinzur M S: Outpatient foot care: Correlation to amputation level. Foot Ankle Int 1994; 15. 498-501.

6. Horváth A, Szalka A: A diabeteses láb. Med.Univ. 1995; 28. 11-15.

7. Selby JV, Danya Zhang: Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes. Diabetes Care 1995; 18, 509-16.

8. Grayson ML: Diabetic foot infections. Antimicrobal therapy. Infect Dis N Am 1995; 9.143-61.

9. Eckman MH, Greenfield S, Mackey WC et al: Foot infections in diabetic patient. JAMA 1995; 273. 7l2-20.

10. Kajetán M, Konkoly-Thege M, Jermendy Gy: A diabeteses láb mikrobiológiai vizsgálatával szerzett tapasztalatok. Orv. Hetil. 1995; 136. 2161-64.

11. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripherial neuropathy. Diabetic Medicine 1998; 15. 508-14.

12. Fövényi J, László G: A diabeteses láb. In: Halmos T, Jermendy Gy: Diabetes mellitus (pp. 432-40). Medicina, Budapest 1997.

13. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et al: Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2000; 39. (Suppl. 5) S1-60.

Prof. Dr. Fövényi József

Péterfi Sándor Utcai Kórház

1076 Budapest, Péterfi Sándor u. 8–20.