Statisztikák alapján a fejlett országokban a cukorbetegség szemészeti komplikációi képezik a vakság vezeto okait. A szövodmények közül a cornea betegségei, a gyakrabban eloforduló szürkehályog, valamint a szemmozgató idegeket érinto neuropathiák mellett kiemelendo a leggyakoribb és legsúlyosabb fokú látásromlást okozó szövodmény: a diabeteszes retinopathia (DR). Ezen szemészeti szövodmény megjelenése eltéro a betegség különbözo formáiban: míg az ún. I. típusú (juvenilis formájú) diabétesz esetében 3-4 évvel a betegség megjelenését követoen várható, a II. típusban (felnottkori forma) a betegség felfedezésekor már gyakran látunk retinopathiát. A betegség egyre hatékonyabb belgyógyászati kezelése eredményeképpen mind több beteg éri meg azt a kort, amikor a szemészeti szövodmények megjelennek. A cukorbetegség elofordulásáról pontos adatok nem ismertek, gyakorisága a populációban mintegy 5 százalékra teheto. Magyarországon a szemészeti kezelésre szoruló cukorbetegek száma nem ismert, azonban egy felmérés szerint a 250.000 lakosú Tolna megyében 4 százalék a cukorbetegek aránya, ezek 6-8 százaléka az I. típusú, 92-94 százaléka a II. típusú cukorbetegség csoportba tartozik. A kórházi kezelést igénylo szembetegek között 16,4 százaléknak volt cukorbetegsége. A már kialakult retinopathia kezelése jelentos összegeket igényel, azonban becslések szerint ez az összeg mindössze 1/8-a a vakságból eredo egészségügyi kiadásoknak. Megfelelo vércukor kontroll mellett az idejében elvégzett adekvát lézerkezelés a súlyosabb szövodmények kialakulását, így a nagyfokú és gyakran visszafordíthatatlan látásromlást megakadályozza. Míg Magyarországon évrol évre mind több mutétet végzünk súlyos diabéteszes retinopathia miatt, addig Hollandiában a megfelelo diabetológiai és szemészeti alapellátásnak köszönhetoen rendkívül kevés betegnél van szükség a mutéti beavatkozásra. Hazánkban az alapellátás hiányosságai mind belgyógyászati, mind szemészeti szinten jelentkeznek. A háziorvosi alapellátás szintjén a normoglikémiára való törekvés mellett kívánatos lenne a betegek teljes köru, alapos felvilágosítása a diabéteszes szövodményekrol (beleértve a szemészeti komplikációkat is). Nem megfelelo a háziorvos-szemorvos kapcsolat, a betegek gyakran késon kerülnek szemorvoshoz; amikor már súlyos fokú látásromlás következett be, és a szemészeti kezelések már csak palliatív célúak lehetnek. Kívánatos lenne a cukorbetegség diagnózisának idopontjában a beteget szemorvoshoz irányítani, aki a retinopathia aktuális stádiumától függoen maghatározza az ellenorzések gyakoriságát, illetve a szükséges kezelési módot.

Pathomechanizmus

A diabéteszes retinopathia (DR) kialakulásának pontos pathomechanizmusa nem ismert, azonban kialakulásában a növekedési hormon alapveto szerepét feltételezik, valamint fontos szerepe lehet egyes jellemzo vérképeltéréseknek; úgymint: fokozott süllyedés, csökkent vörösvértest deformitás, fokozott thrombocita aggregáció és adhézió melyek intravaszkuláris thrombus képzodéshez, endothel károsodáshoz, valamint fokális kapilláris elzáródáshoz vezethetnek. Ezen mikrovaszkuláris keringési zavarok retina ischaemiához vezetnek, mely végül a retinopathia kialakulását okozza. Cukorbetegségben az inzulin szintje és/vagy aktivitása lecsökken, az így kialakult magasabb vércukorértékek miatt megno különbözo alternatív cukorlebontási utak (aldóz reduktáz út) szerepe, melynek során a cukorból alkohol képzodik (glükózból sorbitol, galactosból dulcitol). A retina kapillárisok körül elhelyezkedo pericyták funkciója a magasabb sorbitol szint következtében károsodást szenved, amely a kapillárisok autoregulációjának zavarát, az erek falának gyengülését okozza, ily módon sacculáris tágulatok kialakulásához vezet. Ezek, a szemtükörrel is látható mikroaneurizmák (MA) a diabeteses retinopathia legkorábbi jelei. A további kisér károsodás talaján létrejövo mikroaneurizmák rupturája intraretinális vérzésekhez vezet. A kapillárisok megnövekedett permeabilitása vezet a kiserekbol a folyadék és fehérje kiáramlásához, mely klinikailag a retina megvastagodásában (ödémájában), illetve exszudátumok (lipid tartalmú intraretinális lerakódások) kialakulásában jelentkezik. Abban az esetben, ha a retina ödéma és az exszudátumok az éleslátás (makula) területén alakulnak ki, a centrális látás romlása következik be. A makula ödéma a látásromlás leggyakoribb oka a háttér retinopathiában szenvedo betegekben, ugyanakkor kialakulása nemcsak a nonproliferatív stádium jellemzoje, gyakran a proliferatív formában is láthatjuk. A betegség elore haladtával a kapillárisok fokozatos elzáródása alakul ki retinális hypoxiához vezetve. Az ischaemia következtében az idegrost rétegben mikroinfarktusok alakulnak ki, melyek megjelenési formái a szürkés-fehér színu, körülírt ún. gyapottépés gócok (cotton wool-CW), melyek lokális ödémának illetve az axoplazmatikus áramlás stasisának felelnek meg. A folyamat során kialakuló kifejezett retinális ischaemia kompenzatorikus mechanizmusokat indít be a retina oxigénellátásának kielégítésére. A hypoxiás területeken a már meglévo kiserek átalakulása, endothel proliferációja, illetve shunt-ök képzodése az ún. intraretinális kisérkárosodás (intraretinal microvascular abnormalities-IRMA) formájában jelenik meg. Vénás kaliber eltérések, úgymint dilatáció, kanyargósság jelzik a fokozódó hypoxiát, megjelenésük csaknem mindig a kapilláris nonperfúziós terület szélén jellemzo. A fokozódó retinális ischaemia a vazoproliferativ faktorok szintézisét fokozza, melyek érújdonképzodéshez vezetnek. A szemfenéki proliferációs folyamatok szempontjából a Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) a legjelentosebb szöveti növekedési faktor, a retinopathia proliferatív formáiban, a retinában illetve az üvegtesti térben kimutatták emelkedett szintjét1. A foként a vénákból kiinduló érújdonképzodés finom kapilláris hálózatot alkotva a retina síkjából kilépve növekedik az elülso határoló membrán (internal limiting membrane-ILM) és a hátsó üvegtesti határhártya között. Az újdonképzett erek önmagukban ritkán okoznak látáspanaszokat, ugyanakkor jellemzojük a nagyfokú fragilitás és permeábilitás: csekély mechanikai behatásra (üvegtesti trakció) vagy akár spontán is könynyen megszakadnak üvegtesti vagy retrohyaloideális vérzést okozva. Kezdetben az érújdonképzodés kisfokú fibroglia szövet felszaporodással jár, azonban az érhálózat fejlodésével a kötoszöveti tartalom is növekszik. A folyamat késobbi szakaszában az érújdonképzodés regrediálhat, melynek következtében egy avaszkuláris, fibrózus szövet marad hátra, mely a retinához és a hátsó üvegtesti határhártyához is erosen rögzült. Az üvegtest zsugorodása ezen fibrogliális kapcsolatokon keresztül trakciót fejthet ki a retinára, mely trakció a makula területén jellemzoen retina ödémát, az extramakuláris területeken pedig trakciós, illetve retinaszakadás révén rhegmatogén ideghártya leválást okozhat. A proliferatív stádiumban a retinális hypoxia gyakran vezet a szivárványhártyán érújdonképzodés kialakulásához, mely szemnyomás-emelkedés révén myásodlagos zöldhályogot okozhat.

A szemészeti szövodmények diagnózisa

A diabétesz szemészeti szövodményeinek felismeréséhez nélkülözhetetlen a szemész szakorvosi vizsgálat. Szemészeti szurovizsgálat során a direkt szemtükrözés is elegendo információt nyújthat az esetlegesen fennálló szövodmények felismerésére, azonban az adekvát kezelés indikálásához nélkülözhetetlen a réslámpával történo vizsgálat, valamint az indirekt szemtükrözés. Egyéb kiegészíto vizsgálati lehetoségek a fluoreszcens festékkel végzett érfestés (Fluorescent Angiographia-FLAG), a retina keresztmetszeti képét adó Optical Coherent Tomography (OCT), valamint az ultrahang vizsgálat.

A diabéteszes retinopathia megjelenési formái

A szemészeti szövodmények klasszifikációjával és az adekvát kezelési protokollok felállításával az 1979 és 1990 között lefolytatott multicentrikus „Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)” tanulmány igen nagy elorelépést jelentett a betegség gyógyításában. Mind a mai napig a stádiumbeosztás, a követés, valamint a lézerkezelés az itt lefektetett alapokon nyugszik. Az ETDRS szerint a retinopathia három fo megjelenési formája a következo:

1. Diabéteszes háttér retinopathia (Non-Proliferative Diabetic Retinopathy-NPDR):

Klinikai stádiumai: enyhe, közepes, súlyos, kifejezett.

Kialakulását befolyásoló fobb tényezok a következok:

A cukorbetegség fennállásának ideje: I. típusú diabétesz esetében, míg az elso 5 évben nem figyelheto meg klinikailag szignifikáns retinopathia, 10-15 év elteltével a betegek 25-50%-ában, 15 év után 75-95%-ában, míg 30 év fennállás után 100%-ban van jelen különbözo fokú retinopathia. II. típusú diabétesz esetében a DR incidenciája a betegség elore haladtával folyamatosan növekszik: 11-13 év után 23%-ban, 14-16 év után 41%-ban, 16 év után 60%-ban jelentkezik háttér retinopathia.

Vércukorszint: intenzív vércukor kontroll hatására csökken a retinopathia incidenciája és progressziója inzulin dependens diabétesz mellitusz (IDDM) eseteiben. Noha nincsenek hasonló tanulmányok a nem inzulin dependens diabétesz mellitusz (NIDDM) kapcsán, megállapítható, hogy a retinopathia megelozése illetve progressziójának lassítása céljából a glikált hemoglobin (mely a hosszú távú vc. szintekrol ad tájékoztatást) 7% alatti szintje kívánatos2. A diabéteszes szövodményként kialakuló vesebetegségek jellemzoi, úgymint a proteinuria illetve az emelkedett BUN/ kreatinin szint jó indikátorai a retinopathia lefolyásának, illetve súlyosságának. Egyes eredmények szerint a nephropathia agresszív kezelése a retinopathia kialakulását csökkenti.

Hypertonia: a magas vérnyomás a diabeteses nephropathia szövodményeként, illetve attól függetlenül is megjelenhet. Ugyanakkor a hypertonia a DR lefolyását súlyosbíthatja a már amúgy is károsodott retinális keringésre kifejtett hatásával.

Emelkedett szérum lipid szintek: egyes tanulmányok szerint az esetlegesen fennálló hyperlipidaemia kezelése az exszudációk számát csökkenti.

Cukorbetegség és terhesség: diabétesz mellituszban szenvedo terhesekben a háttér retinopathia kialakulásának valószínusége 10%, míg a már fennálló esetekben 4% a proliferatív formába történo átmenet valószínusége.3,4

2. Diabéteszes makulaödéma:

A retina állományában folyadék felszaporodása, következményesen a retina vastagságának fokozódása, a látásélesség csökkenése jellemzi. Kialakulása a háttér retinopathiához társuló látásromlás leggyakoribb oka. Az ödéma mértéke szemtükrözéssel is megbecsülheto, FLAG vizsgálattal jól vizualizálható, az OCT vizsgálattal mért makulavastagság alapján jól kvantifikálható. Két fo formája ismert, az ún. cystoid makulaödéma (Cystoid macular edema-CMO) és a diffúz forma (Diffuse macular edema-DME). Kialakulásában a már korábban leírt kisér károsodáson kívül szerepet tulajdonítanak a vitreomakuláris trakciónak is. Ezen trakciót a makula területén tapadó hátsó üvegtesti határhártya fejti ki, a trakció oldása mutéti beavatkozással az ödéma felszívódásához vezet. A klinikailag szignifikáns makula ödéma (Clinically Significant Macular Edema - CSME) kritériumai pontosan meghatározottak, és a kezelés indikálásában dönto szereppel bírnak.

3. Proliferatív diabéteszes retinopathia (Proliferative Diabetic Retinopathy- PDR):

A proliferatív folyamatok klasszifikációja során korai, súlyos, valamint magas rizikójú stádiumokat különböztethetünk meg. Leggyakrabban a látóidegfo mellett jelentkezik (Neovascularization of the Disc-NVD) vagy 3 papillányi távolságon belül a nagyerek mentén (Neovascularization Elsewhere-NVE). A proliferatív folyamatok következtében kialakuló praeretinális és/vagy üvegtesti vérzés, trakciós ideghártya leválás a cukorbetegség késoi, legsúlyosabb formát jelento szövodmények.

A diabéteszes retinopathia kezelési lehetoségei:

1. Lézerkezelés: Az 1960-as évektol nyílt lehetoség egy új, non-invazív terápiás lehetoség alkalmazására, mely csekély szövodményrátájával és jó hatékonyságával azóta is a diabéteszes retinopathia kezelésének alapja. A beavatkozás lényege a fókuszált fényenergia elnyelodése a pigmentált szövetekben, elsosorban a retinális pigmenthámban, mely koagulációs hatásánál fogva a góc területén steril gyulladást, illetve nekrózist okoz. A lézerkezelés hatásmechanizmusa még nem teljesen tisztázott, feltehetoen a hypoxiás retina elpusztításával csökken a vasoproliferativ anyagok (VEGF) termelése, így csökkentve a neovascularizációt. Lézerkezelést követoen megno az oxigén diffúziója a chorioidea felol, a megnövekedett oxigenizáció így csökkenti a vasoproliferativ anyagok termelését. Lézerkezelés alkalmazható a háttér retinopathia eseteiben a diabéteszes makulaödéma kezelésére, valamint a proliferatív formákban az érújdonképzodés regressziójának elosegítésére. Az alkalmazott kezelési stratégia a retinopathia típusától és fennállásának idejétol függ. Diabeteszes makulaödéma lézerkezelése esetén a kezelés során a kezelendo terület a makula, a kezelés történhet fokális illetve „grid pattern” formában. A lézerkezelés azokban az esetekben a leghatékonyabb, amikor látásélesség csökkenés még nem alakult ki. A lézerkezelés nem látásjavító célzatú, a beavatkozással a további látásromlás kialakulásának esélye csökkentheto. A makula lézerkezelésének komplikációi a következok lehetnek: csökkent centrális látásélesség, paracentrális látótérkiesések, choroidea érújdonképzodés, epiretinális membrán kialakulása, makulaödéma fokozódása. A makulalödéma lézerkezelésének hatására a közepes fokú látásromlás kialakulása (2 sorral romló látásélesség) 30%-ról 5%-ra csökken 3 év követési ido alatt.5 A proliferatív formák kezelési módja a pánretinális lézerkezelés (Panretinal Photocoagulation-PRP), melynek során a lézergócokat ejtünk a perifériás retinaterületeken, a centrális makulatájat megkímélve. A beavatkozás elvégezheto réslámpára szerelt lézerkészülék segítségével, indirekt oftalmoszkóppal, valamint üvegtesti mutét (Pars Plana Vitrectomia-PPV) során is. A panretinális lézerkezelés komplikációi lehetnek a látótér beszukülése, éjszakai vakság, fovea sérülése, makulaödéma, szerózus és/vagy choroidea leválás, fájdalom, elülso szegmens komplikációk, úgymint cornea és a lencse égése. Makulaödéma és PDR együttes fennállása esetén eloször a makulaödémát kezeljük, ezt követoen végezzük el a panretinalis kezelést 3-4 ülésben. Adekvát PRP kezelést követoen a nagyfokú látásromlás (<5/200) kockázata több mint 50%-kal csökken.6 A cél az ún. „burnt out” stádium elérése, amikor is a retinopathia további romlása megállt és csak az esetlegesen fennálló egyéb szövodmények (szürkehályog) kezelése szükséges.

2. Mutéti kezelések: Napjainkban a lézerkezelés alternatívájaként elsosorban a makulaödéma kezelésében a korai vitrektómiák jelentosége növekszik. Klinikailag szignifikáns diabéteszes makulaödéma esetében megfelelo indikációk mellett elvégzett pars plana vitrektómia a membrana limitans interna (ILM) eltávolítással kombinálva jó hatású lehet; a makulaödéma felszívódik, a látásélesség javulhat. A mutét során a hátsó üvegtesti határhártya leválasztását követoen a vitreoretinális felszínt alkotó ILM megfestése következik indocyanin-zöld festékkel, mely után a membrán jól láthatóvá válik, és csipesszel lefejtheto. A makulaödéma felszívódása (közel 80%-ban) és a látásélesség javulása lassú folyamat, mely a mutét utáni fél éven belül várható. Vitrektómia javallt az üvegtesti bevérzések olyan eseteiben is, amelyek 6 hónap alatt nem szívódnak fel. Ha a mutétet halasztjuk, a hátsó pólus állapotának ultrahang vizsgálattal történo követése szükséges, hogy az esetleges retinaleválást felismerjük. A mutét során az üvegtesti vérzés eltávolítását követoen a hátsó pólus láthatóvá válik, így eltávolíthatjuk a proliferációs membránokat, az esetlegesen levált ideghártyát visszafektethetjük az alapjára. A beavatkozás során a lézerkezelés is elvégezheto. Proliferatív folyamatok esetében az érújdonképzodés felületének számító üvegtesti határhártya eltávolítását követoen a proliferatív membránokat tompán felpreparálva majd rezekálva a vitreoretinális trakciókat oldjuk, illetve a vérzésforrásként szereplo újdonképzett ereket eltávolítjuk. Retinaleválás nélküli esetekben az üvegtesti tér tamponálása szükségtelen, azonban retinasérülés, perioperatív vérzés, valamint ideghártya leválás után az üvegtesti tér feltöltése szükséges gázzal vagy szilikonolajjal. Szilikonolajjal történo tamponálást követoen azt egy késobbi beavatkozás során el kell távolítani, melynek idopontját az esetlegesen kialakuló szövodmények (emulzifikáció, szemnyomás-emelkedés, cornea borússág) befolyásolják.

Újabb lehetoségek: Egy szteroid származék (triamcinolon) az üvegtesti térbe injektálva a makulaödéma csökkenését, a látásélesség javulását okozza. Hatása néhány héten belül kialakul, de csak átmeneti, mintegy 3 hónapos. További vizsgálatokra van még szükség a kezelés pontos indikációjának felállításához.7

Követés

A betegség aktuális stádiumától függ az ellenorzések gyakorisága (1. ábra). Kívánatos a cukorbetegség diagnózisának idopontjában szemészeti szakrendelésre irányítani a beteget, ahol az esetlegesen már kialakult retinopathia aktuális stádiuma alapján döntenek a követés gyakoriságáról, valamint a kezelésrol.

Irodalomjegyzék:

1. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, et al. Increased vascular endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J Opthalmol 1994;118:445-450

2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995;44:968-983

3. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, et al. Risk Factors for high risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 18- Invest Opthalmol Vis Sci 1998;39:233-252

4. Klein BE, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1990;13:34-40

5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report number 1. Arch Opthalmol 1985;103:1796-1806

6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early Photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Opthalmology 1991;98(Suppl):766-785

7. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Opthalmology 2002;109:920-927

Dr. Kovács Illés, Prof. Dr. Salacz György

Semmelweis Egyetem

II. Sz. Szemészeti Klinika

1085 Budapest, Mária u. 39.