Összefoglaló:

A diabeteses nephropathia (DN) kialakulása egy viszonylag hosszú, alapvetoen panasz- és tünetmentes kórélettani folyamat eredménye. Fontos, hogy a cukorbetegség felismerésétol kezdve mindent megtegyünk kialakulásának megakadályozásáért. Az edukáció célja, hogy a beteg megfelelo egészségügyi ismeretek birtokában, aktívan részt vehessen saját betegségének kezelésében és meg tudja oldani mindennapi élete során a betegségébol adódó nehézségeket, tudatosan mindent megtegyen az akut és krónikus szövodmények megelozése érdekében. A gondozás feladata a megfelelo egészséges életvitelre nevelés mellett, a tartósan, közel normoglykaemiás, normotenziós állapotot elérése, a microalbuminuria, dyslipidaemia, anaemia, a vesefunkciók romlásának, a folyadék és elektrolit háztartás zavarának mielobbi felismerése és szükség szerint kezelése. Panaszmentesség esetén is szükséges bizonyos speciális vizsgálatok elvégzése a macro- és microvascularis szövodmények korai felismerésére, súlyosságuk megállapítására a mielobbi megfelelo beavatkozás érdekében. A veseelégtelenség kialakulása során idoben fel kell készíteni a betegeket a számukra optimális vesepótló kezelés elfogadására.

A diabeteses nephropathia (DN) kialakulása egy viszonylag hosszú, alapvetoen panasz- és tünetmentes kórélettani folyamat eredménye. Bár a vesét érinto elso elváltozások – GFR, glomerulus, illetve vesenagyság növekedés – már a cukorbetegség felismerésekor kimutatható, az incipiens nephropathiát jelento microalbuminuria megjelenéséig általában 10-15 év, a „klinikailag kimutatható nephropathia” kifejlodéséig 15-20 év telik el. Fontos, hogy ezt a hosszú periódust kihasználva már a cukorbetegség megállapításától kezdve mindent megtegyünk a DN kialakulásának megakadályozásáért, illetve a kóros folyamatok korai felismeréséért és lassításáért. A betegség természetes lefolyására vonatkozó megállapításokat ugyan 1-es típusú cukorbetegekben írták le eloször, de figyelembe véve, hogy 2-es típusú diabetesben a betegség kezdetének felismerése bizonytalan, a DN kialakulása, progressziója és terápiája lényegében független attól, hogy az alapbetegség IDDM, vagy NIDDM. Cukorbetegekben a DN klinikai diagnózisa a macroalbuminuria és a diabeteses retinopathia együttes fennállásán, valamint a húgyúti betegségek kizárásán alapul. Jelentoségét jól mutatja, hogy az iparilag fejlett országokban a dialízist igénylo betegek között a diabetes mellitus a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka.1 A DN kialakulását és progresszióját befolyásoló legfontosabb tényezok: a genetikai hajlam, a tartós hyperglykaemia, proteinuria, hipertónia, dyslipidaemia, haemostasis zavarok, dohányzás, túlzott alkoholizálás, fehérje dús étkezés. A fentiekbol következnek azok a gondozási feladatok és intervenciós lehetoségek, melyekkel megelozhetjük, vagy késleltethetjük a betegség létrejöttét.

A gondozás általános szempontjai

A gondozás elsodleges célja a DN kialakulásának megelozése. A cukorbetegekkel való foglalkozások kapcsán fontos szem elott tartanunk, hogy a DN az 1-es típusú cukorbetegek közel 40%-ában, a 2-es típusúak 12-20%-ában alakul ki. Diabetesben általában több mint kétszer gyakoribb a macroangiopathia (stroke, arteria carotis stenosis, coronaria sclerosis, perifériás vascularis betegségek), ötvenszer gyakoribb a gangrénás láb és huszonötször gyakoribb a vakság, mint nem cukorbetegekben. A diabeteses neuropathia elofordulását 20-40% között adják meg. Ezek az arányok nephropathiás cukorbetegekben még rosszabbak. Amikor már a vesefunkciók beszukülése is kimutatható, gyakorlatilag mindig számítanunk kell a diabetes többi krónikus szövodményének jelenlétére. Ezért panaszmentesség esetén is el kell végeznünk bizonyos vizsgálatokat a macro- és microvascularis szövodmények felismerésére, súlyosságuk megállapítására, hogy a szükséges kezelést mielobbi megkezdhessük. A sikeres terápia a beteg maximális együttmuködése és folyamatos oktatása nélkül elképzelhetetlen. A betegeket egyenrangú partnerként kezelve, nagy együttérzéssel kell segítenünk, hogy elfogadják egész életükre szóló betegségüket, de megtartsák életkedvüket és a leheto legjobb minoségu életet élhessék. Tájékoztatnunk kell – szellemi szintjüknek megfelelo mértékben – a kezelés és az elvégzendo vizsgálatok fontosságáról, lényegérol. A vizitrol vizitre történo folyamatos edukáció célja a beteget képessé tenni arra, hogy megfelelo egészségügyi ismeretek birtokában aktívan részt vehessen saját betegségének kezelésében, hogy meg tudja oldani mindennapi élete során a betegségébol adódó nehézségeket, és valóban mindent megtegyen az akut és krónikus szövodmények megelozése érdekében. Ebben a hosszú közös munkában alapveto a beteg bizalmának elnyerése, a beteg önbizalmának, önmaga iránti felelosségének erosítése, az önellenorzés eredményeinek folyamatos számonkérése, az elért eredmények és a jövore vonatkozó tanulságok megbeszélése. A diabetes gondozás keretében, a beteg elso vizsgálatakor, majd ezt követoen legalább évente el kell végeznünk a beteg teljes köru fizikális vizsgálatát (különös figyelemmel a láb vizsgálatára!), a testsúly-, testmagasság-, vérnyomás-méréssel és az EKG készítésével együtt. A laboratóriumi vizsgálatok közül az éhgyomri és postprandiális vércukor, szérum össz-koleszterin, HDL, LDL koleszterin, triglicerid, kreatinin, CN, teljes vizelet, vizelet kvantitatív fehérjeürítés, albuminuria, fructosamin, HbA1c vizsgálata javasolt. Szemészeti konzílium kapcsán tágított pupillák mellett a szemfenék vizsgálata szükséges. Amennyiben a beteg állapota, vagy vizsgálati eredményei nem tesznek szükségessé gyakoribb ellenorzést, úgy az említett évenkénti átfogó vizsgálatok közötti idoszakban az 1-es típusú diabeteses betegeket 1-2 havonta, a 2-es típusúakat negyed-félévente kívánatos kontrollálni diabetes gondozóban. Ilyenkor fizikális vizsgálat, vérnyomás, testsúlymérés, fructosamin, HbA1c, éhgyomri és postprandiális vércukorértékek meghatározása mellett, önellenorzést végzo betegnél a kezelési napló vércukor és vérnyomás eredményeinek megbeszélése elengedhetetlen.

Tekintettel a krónikus diabeteses szövodmények szoros kapcsolatára, kialakulásuk alattomos jellegére, fontos, hogy idonként kardiológussal, angiológussal, neurológussal is konzultáljunk.

A közel normoglykaemia biztosítása

A cukorbetegség elso 10-15 évében a gondozás legfontosabb feladata a krónikus szövodmények megelozése érdekében a közel normoglykaemiás anyagcsere állapot biztosítása és a hypoglicaemiák elkerülése. A tartósan magas vércukorszint az egyik elindítója azon biokémiai folyamatoknak, amelyek végül a vesefunkciók beszuküléséhez vezetnek.2 Általában a HbA1c értékének 2-vel való csökkentése a microangiopathias szövodmények közel felére történo mérséklodésével jár. Ezt igazolta a DCCT és az UKPDS, valamint a Kumamoto tanulmány is különbözo betegcsoportokban és az eltéro terápiától függetlenül.3 Önmagában a szövodmények megelozése érdekében inzulinkezelésre áttérni indokolatlan. A jó vércukor beállítást gyógyszeres kezeléssel (tablettás készítményekkel, inzulin adásával, vagy ezek kombinációinak alkalmazásával) és a diéta következetes betartásával, az egészséges testsúly biztosításával el lehet érni, de sajnos nem mindenkinél. Ideális esetben a vércukor célértéke éhgyomorra 4,0-6,6 mmol/l, étkezés után egy-másfél órával 6,0-8,0 mmol/l között kell, hogy legyen. A HbA1c értéke 7% alatt marad.4 Az éhgyomri értékek mellett hangsúlyoznunk kell az étkezés utáni célértékek elérésének fontosságát, hiszen ezek még szorosabb összefüggést mutatnak a szövodmények kialakulásával.5

Ugyanakkor a DN kialakulásakor gondolnunk kell az inzulinigény nagyarányú csökkenésére. A GFR beszukülésekor (amikor még a szérum kreatinin értéke akár a normális tartományban is lehet!), a gyógyszerek vesén keresztüli eliminálása már zavart szenved és így a hypoglykaemia megelozése érdekében, szükségessé válhat az orális antidiabetikumok és az inzulin dózisának mérséklése. A vércukorértékek megfelelo szinten tartása az egyik legnehezebb feladat. Ehhez folyamatos szakorvosi gondozás szükséges.

A proteinuria szurése

A proteinuria szurése igen fontos, hiszen fokozódása érzékeny elorejelzoje a vese károsodásának. Ma a diabetes gondozókban már mindenütt elérheto az érzékenyebb laboratóriumi metodikákkal történo albuminuria meghatározás. A vizsgálat elsodleges célja a microalbuminuriás betegek kiszurése. Microalbuminuriának azt tartjuk, ha a vizelettel ürített albumin mennyisége 20-200 µmol/min, illetve 30-300 mg/nap között van. Ez alatt normoalbuminuriáról, e felett macroalbuminuriáról beszélünk.6 A microalbuminuria szurést évente kívánatos elvégeznünk, amíg az albuminuriát a normális értékek között találjuk. Amikor a vizelettel ürített albumin mennyisége eléri a microalbuminuria tartományát, akkor további két kontroll vizsgálat szükséges három hónapon belül. A beteget abban az esetben tekinthetjük „microalbuminuriásnak”, ha a három vizsgálatból legalább két alkalommal az albuminuria eléri a microalbuminuria mértékét. Az albuminuria vizsgálat eredménye csak akkor tekintheto elfogadhatónak, ha a beteg a vizsgálat idejében, illetve azt megelozoen kiegyensúlyozott anyagcseréju volt, nagyobb fizikai megterhelésnek nem volt kitéve, és interkurrens betegsége nem volt, hiszen ezek a körülmények önmagukban is az albuminuria növekedését eredményezik. A microalbuminuriás betegek kiszurése azért fontos, mert ok a krónikus szövodmények szempontjából nagyobb kockázatú betegcsoportot jelentenek. A proteinuria növekedése a nephropathia önálló rizikótényezoje, a hipertónia megjelenéséhez hasonlóan a patológiás folyamatokat jelentosen felgyorsítja. Ugyanakkor az általános érkárosodás mutatója is, a nephropathia progresszióján túl, a micro és macrovascularis szövodmények kialakulásának és az általános életkilátások csökkenésének elorejelzoje.7 Microalbuminuria diagnózisa esetében, a proteinuria további növekedésének megakadályozása céljából ACE-gátló, vagy angiotenzin receptor blokkoló (ARB) kezelés megkezdése abban az esetben is indokolt, ha a beteg nem hipertóniás.

A hipertónia szurése

A vérnyomás emelkedésének jelentoségét a patológiás folyamatokban jól mutatja, hogy a cukorbetegekre oly jellemzo microvascularis szövodmények kockázatának csökkenése 1/3 részben vérnyomásfüggo és „csak” 1/4 részben köszönheto az anyagcserehelyzet javításának. A halálozás csökkenése pedig 16%-ban a hipertónia, 12%-ban az anyagcsere jó beállításának a következménye.8,9 Éppen ezért a vérnyomást minden vizit alkalmával meg kell mérni és rendkívül céltudatosan, agresszívan törekedni kell a megfelelo célértékek elérésére. A legújabb ajánlás értelmében a normális vérnyomás 120/80 Hgmm, a kezelés célértéke pedig 130/80 Hgmm alatt van.10 Fontos az ABPM vizsgálatok igénybe vétele is, részben a „non dipper” betegek kiszurésére, részben a még jobb vérnyomás beállítás érdekében. Kívánatos a vérnyomás önellenorzés is a gondozás folyamatában. Jóllehet a beteg által otthonában mért vérnyomás nem hasonlítható össze egy az egyben a rendelésen mért vérnyomás értékével, mégis jó kiegészíto információt jelent és a beteg együttmuködését is segíti. Hipertónia esetében az ACE gátló, illetve az ARB az elsodleges választandó gyógyszer, bár a legtöbb esetben további gyógyszercsoportok kombinált adása is szükséges. A hipertónia helyes kezelése csökkenti a proteinuriát, a nephropathia és a cardiovascularis szövodmények progressziójának kockázatát. A különbözo gyógyszerek vérnyomás, vagy proteinuria csökkento hatása külön-külön is elonyös, de természetesen mindkét paraméter normalizálására kell törekednünk, mert a jó vércukor beállítás mellett ezzel tehetünk legtöbbet a DN és a veseelégtelenség prevenciójáért.

Dyslipidaemiák szurése

Az albuminuria, és így a vesekárosodás progressziójának független rizikótényezojének számít a szérum koleszterin szint növekedése is. A zsíranyagcsere zavarára 2-es típusú cukorbetegek esetében sokszor már a diabetes felismerésekor, 1-es típusú cukorbetegek esetében több éves diabetes tartamot követoen kell számítanunk. A kívánatos célérték az LDL esetében 2,6 mmol/l, a trigliceridnél 1,7 mmol/l alatt, a HDL-nél pedig 1,0 mmol/l fölött van.11 Ezen értékek elérése érdekében a megfelelo diéta tartása, statin, fibrát, vagy a két gyógyszercsoport kombinált alkalmazása szükséges.

A vesefunkciók ellenorzése

A diabeteses nephropathia kialakulása során a vesefunkciók romlása csak több éves, évtizedes diabetes tartam után következik be. A kezdeti hiperfiltrációt követoen, eloször a kreatinin clearance csökkenését észlelhetjük majd a szérum kreatinin, CN értéke is fokozatosan emelkedni kezd. A kreatinin clearance 24 órás gyujtött vizelet alapján történo meghatározása a vizeletgyujtés gyakori pontatlansága miatt megbízhatatlan. Éppen ezért érdemes alkalmazni a GFR megközelíto jellemzésére a klinikai gyakorlatban a Cockcroft-Gault képletet: Ccr=[(140-kor) x súly] / (Pcr x 72) férfiak esetében, illetve Ccr=[(140-kor) x súly] / (Pcr x 72) x 0,85 nok vonatkozásában. A képletben Ccr= kreatinin clearance (ml/min), Pcr = plazma kreatinin (mg/dl), kor (év), súly (kg)-ban.

A folyadék és elektrolit háztartás ellenorzése

A vesefunkciók beszukülésekor diabetesesekben nagyobb a hajlam az ödéma képzodésére, az acidosis kialakulására, mint nem cukorbetegekben. A veseelégtelenség progressziójakor az ásványi anyagcsere változására jellemzo a szérum Na+ és Ca++ tartalmának csökkenése, a K+ és foszfor szint növekedése. Ezen laborértékek ellenorzése feltétlen szükséges a megfelelo kezelés beállításához, illetve fenntartásához. Gyakran kényszerülünk Resonium-A por adására hyperkalaemia esetén. Hyperphosphataemia kialakulásakor foszfátkötok (Calcium carbonicum, és Renagel tabletta) alkalmazása, valamint aktív D3 vitamin adása válik szükségessé a szérum Ca++, foszfor és PTH szintjének ellenorzése mellett.

A renalis anaemia szurése

A vesefunkciók beszukülésekor számítanunk kell anaemia kialakulására is. Ez az esetek nagyobb részében renalis eredetu, de nem ritka a fokozott gastroenteralis vérzékenységi hajlam miatt a vashiányos anaemia sem. A renalis anaemia általában normochrom normocyter. Rendezésére ma már az eritropoetin kezelés lehetosége adott. A kezelés megkezdése elott azonban elengedhetetlen, a diagnózis pontos megállapítása, más anaemiáktól való elkülönítése és a vasraktárak feltöltése. A vasanyagcsere egyensúlyát a szérum ferritin szint meghatározásával, a hypochrom vörösvértestek arányának megállapításával és a transzferrin szaturáció mértékével ellenorizhetjük. Az eritropoetin kezelés a betegek életminoségét rendkívül látványosan javítja, és a cardiovascularis betegségek kockázatát is csökkenti.12

Retinopathia szurése

A cukorbetegség felismerésekor az elso vizsgálatok kapcsán szükséges a beteg szemészeti szakvizsgálata, hiszen 2-es típusú diabetes esetében a retinopathia jelenléte már ekkor sem meglepo. Ezt követoen panasz- és tünetmentesség esetében fél-egyévente kell a beteget szemészeti ellenorzésre irányítani. A rendszeres szemészeti kontroll nélkül, a megfelelo korai beavatkozások elmulasztása a beteg látásának megromlásához vezet.

Neuropathia szurése

A neuropathia általában olyan lassan, fokozatosan alakul ki, hogy a kezdeti tüneteknek, panaszoknak a betegek nem tulajdonítanak jelentoséget. Éppen ezért indokolt az anamnézis felvétele kapcsán a neuropathiára utaló esetleges panaszokra, tünetekre történo nyomatékos rákérdezés. A neurológia fizikális vizsgáló módszerek mellett pedig egy-két évente szükséges a Rydel-Seiffer-féle kalibrált hangvillával történo vibrációérzés, a Semmes-Weinstein-monofilamentummal egyszeruen végezheto protektív érzés vizsgálata, a cardialis autonom neuropathia tesztek szurovizsgálati jelleggel történo elvégzése, valamint a beteg mielobbi kezelésbe vétele.

Cardiovascularis megbetegedések szurése

Az ide tartozó megbetegedések kockázatát már a diabetes fennállása önmagában is jelentosen fokozza, de különösképpen rontja az egyén életkilátásait, amennyiben hipertónia, dyslipidaemia, proteinuria, obesitas is fennáll, illetve a beteg dohányos, vagy fizikai aktivitása nem kielégíto. Ilyenkor a megfelelo vizsgálatok szuro jelleggel történo elvégzése és a felismert betegség mielobbi hatékony kezelése rendkívül fontos. A nagy erek doppler vizsgálata, a szív ultrahang, a terheléses EKG, és szükség szerinti további speciális vizsgálatok a sok esetben már fennálló, de még tünetmentes elváltozásokra hívhatják fel a figyelmet, melyek megfelelo kezelése a beteg életét mentheti meg.

Az egészséges életvitel biztosítása

A gondozás kezdetétol fogva fel kell hívnunk a beteg figyelmét az ideális testsúly elérésének és a megfelelo diéta következetes betartásának fontosságára. Ennek lényege, hogy a napi táplálék 50-55% komplex, magas rosttartamú szénhidrátot, ideális testtömeg kg-onként 0,8-1,0 g fehérjét és a fennmaradó hányadban, nagyobb arányban egyszeresen telítetlen zsírsav tartalmú zsiradékot tartalmazzon. Nefrológia szempontból a túlzott fehérje fogyasztás feltétlen káros, míg a napi 0,5-0,85g/kg-ra csökkentett fehérjebevitel nefroprotektív hatású.13 A vesefunkciók beszukülésekor egyre inkább szükséges a fehérjefelvétel csökkentése. Már a veseelégtelenség korai stádiumban csökken a szérumban az eszszenciális aminosavak szintje, majd a betegség elorehaladásával fehérje természetu „toxinok” felszaporodásával kell számolnunk. Kialakul a fokozott protein katabolizmus, acidosis és malnutritio. A diétát az eszszenciális aminosavak ketoanalógjaival (Ketosteril tabletta) kell kiegészítenünk a szervezet leromlásának elkerülése érdekében. A vitaminhiány megelozésére, a nephropathia progressziója során kialakuló hiperhomociszteinémia mérséklésére, az anaemia kiegészíto kezelésére folsav, B12, B6 és C vitamin adását ajánlják. Határozottan tanácsolnunk kell a nikotin tilalom szigorú betartását14, a rendszeres túlzott alkoholfogyasztás kerülését, a vesefunkciók beszukülésekor pedig a fizikai aktivitás mérséklését. Természetesen mindezek mellett fontos figyelemmel követnünk a betegek lelki állapotát, hiszen közöttük érthetoen igen gyakori a depresszió, mely megfelelo kezeléssel szintén enyhítheto.

Vesepótló kezelésre való felkészítés

Sajnos, a legjobb egészségügyi ellátás mellett is a betegek egy részében a veseelégtelenség kialakulása elkerülhetetlen. A nephropathiás betegeket erre már idejében fel kell készítenünk, és a vesepótló kezelés lehetoségeirol tájékoztatnunk. Amikor a szérum kreatinin a 200 µmol/l értéket eléri, kívánatos nefrológiai konzíliumot igénybe venni és a továbbiakban közös diabetológiai és nefrológiai gondozást megvalósítani. Ez azért fontos, mert a betegek így rutinszeruen kaphatják meg mindazon kezeléseket, melyeket adminisztratív okok miatt jelenleg csak a nefrológiai centrumok tudnak biztosítani (eritropoetin, Ketosteril kezelés). A konzílium során a betegek megismerhetik azokat a kollégákat, akik muvese kezelésük alkalmával a segítségükre lesznek, így ezt a kezelést is jobban elfogadják, a megfelelo ismeretekrol korábban tájékozódhatnak, a különbözo alternatívák közül nyugodtabb körülmények között választhatnak. Így a dialízishez szükséges elokészületek (vírus marker vizsgálatok, Cimino fisztula képzés, vagy Tenckhoff katéter behelyezés), valamint a transzplantációs listára történo felhelyezéshez nélkülözhetetlen szurovizsgálatok is késedelem nélkül megtörténhetnek. Cukorbetegekben a muvese-kezelés megkezdése már 400-500 µmol/l szérum kreatinin szint között szükséges. A kezelés halasztása az életkilátások romlásának olyan fokozott kockázatával jár, melyeket nem érdemes vállalnunk. A vesepótló kezelések közül ma már a peritonealis, vagy a hemodialízis egyaránt elérheto mindenki számára. A két kezelési mód egymással egyenértéku.15 Az arra alkalmas betegek vese transzplantációban, esetleg pancreas és vese, vagy pancreas sziget és vese kombinált transzplantációjában részesülhetnek, melyek az adott helyzetben a legjobb életminoséget és a leghosszabb túlélést biztosíthatják.

Irodalomjegyzék:

1. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2002. Diabeteic nephropathy. Diabetes Care 2002; 25 suppl.1. 85-89

2. Mark E. Cooper: Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998; 352. 213-219

3. Jermendy Gy, Simon K.: „Evidence based medicine” jellegu tanulmányok a diabetológiában in: Halmos T. Jermendy Gy.: Diabetes mellitus elmélet és klinikum (pp 785-821) Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest 2002.

4. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: Módszertani levél a diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnottkorban. Diabetologiai Hungarica; 2002; 10. 49-67

5. Temelkova-Kukrtschiev T.S, Koechler C, Henkel E, et al: Post-challenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting gucose or HbA1c level. Diabetes Care 2000; 23. 1830-1834

6. Mogensen C.E, Chachati A, Christensen C.K, et al: Microalbuminuria: An early marker of renal involvement in diabetes. Uremia Invest 1986; 9. 85-88

7. Wang S.L, Hea J, Stevens L, et al: Excess mortality and its relation to hypertension and proteinuria in diabetic patients. Diabetes Care 1996; 19. 305-312

8. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317. 703-713

9. Mogensen C. E.: Combined high blood pressure and glucose in type 2 diabetes: double jeopardy. BMJ 1998; 317. 693-694

10. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289. 2560-2572

11. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001; 285. 2486

12. Eschbach J.W.: Haematological problems of the renal failure. In: Jacobs C. Kjellstrand C.M. Koch K.M. Winchester J.F.: Replacement of renal function by dialysis, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996.

13. Pedrini M.T, Levey A.S, Lau J, et al: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann. Intern. Med. 1996; 124. 627-632

14. Biesenbach G, Grafinger P, Janko O, Zazgornik J.: Influence of cigarette-smoking on the progression of clinical diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients. Clinical Nephrology 1997; 48. 146-150

15. Davison A.M.: Options in renal replacement therapy. In: Jacobs C. Kjellstrand C.M. Koch K.M. Winchester J.F.: Replacement of renal function by dialysis, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996.

Dr. Vörös Péter

Szent István Kórház

II. Belgyógyászati Osztály

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.