A stroke utáni rehabilitáció célja a neurológiai helyreállás pozitív irányú befolyásolása. Ez gyakran hosszadalmas, számos szakember összehangolt munkáját igénylô, több szakaszban, több helyszínen zajló folyamat. A cikk a stroke akut ellátásakor alkalmazandó rehabilitációs elôkészítô eljárásoktól a korai mobilizáción át a rehabilitáció lehetséges útjait elemzi, hangsúlyozva minden szakaszban a háziorvos szerepét. A rehabilitációban kiemeli a team tevékenységének tudatos oktató-képzô jellegét és felhívja a figyelmet a gondoskodó családtaggal való törôdés jelentôségére is.

Magyarországon az agyi vérkeringési inzultus (stroke) epidemiológiai adatait, valamint az azt követô közismerten nagy arányban kialakuló súlyos fogyatékosságot figyelembe véve a stroke utáni rehabilitáció népegészségügyi jelentôségű. A súlyos állapot, a tünetek sokszínűsége multidiszciplináris team együttműködô tevékenységét teszi szükségessé. A betegség kialakulása után a beteg akut és szükség esetén az azt követô szubakut, majd rehabilitációs ellátása – az aktuális ellátási szükségleteinek megfelelôen – különbözô osztályokon, esetleg intézményekben (stroke centrum, intenzív osztály, neurológiai osztály, idegsebészeti osztály, belgyógyászati osztály, rehabilitációs osztály, ápolási osztály stb.) történik. Nem egyszerű tehát a beteg számára optimális ellátás összehangoltságának biztosítása. Ráadásul az ellátás fázisai között (különbözô okok miatt) nem ritkán hosszabb-rövidebb idôt a beteg otthonában is eltölthet, esetleg a rehabilitáció teljes folyamatának helyszíne is ez. Mindebbôl következik, hogy a háziorvosnak – aki a betegellátási folyamat valamennyi állomásáról kötelezô módon értesül – a stroke betegek ellátásában, rehabilitációjában kiemelkedô szerepe van.

A heveny agykárosodás utáni spontán helyreállás létrejöttére több magyarázat is létezik (ödéma csökkenés, diaschisis megszűnése, agyi plaszticitás elmélete), melyet e közleménynek nem témája elemezni, a rehabilitáció szempontjából azonban lényeges, hogy ez döntôen a stroke utáni elsô három hónapban történik, s kisebb mértékben és ütemben még hónapokig folytatódhat. A rehabilitációs program e folyamatok pozitív irányú befolyásolását célozza meg. Ebbôl következik, hogy a rehabilitáció döntô szakaszát ezen idôszakra célszerű idôzíteni. Letennünk róla azonban akkor sem szabad, ha a súlyos neurológiai tünetekben ez idô alatt érdemi változást nem észlelünk. Elôfordulhat, hogy a helyreállási folyamat rövidebb-hosszabb stagnálás után késôbb indul meg (különösen érvényes ez a malignus arteria cerebri media occlusio miatt hemicraniectomián átesett betegekre), így az intenzív rehabilitáció szakasza is kitolódik. Ez a tény is a háziorvos szerepét hangsúlyozza, hiszen a változás észlelésére is legtöbbször a háziorvosnak van módja a beteg folyamatos követése során.

A rehabilitáció szervezett tevékenység, melyet a társadalom nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévô képességeik kifejlesztésével önállóságukat részben vagy egészében visszanyerjék, és képessé váljanak a családba, munkahelyre, társadalomba való visszailleszkedésre. Lényege a meglévô funkciók és a teljesítôképesség pontos megítélése kompenzatorikus fejlesztése és tréningje.

A stroke utáni rehabilitáció fô célja tehát a helyreállás serkentése, a minél teljesebb függetlenség elérése a járás illetve a mindennapi – esetleg a magasabb szintű társadalmi – tevékenységek terén. További cél a helyreállás korlátozottsága esetén a kialakuló fogyatékossághoz illetve rokkantsághoz való fizikai, pszichológiai, szociális adaptáció elôsegítése. Mindezeken keresztül e beteg és környezete életminôségének javítása valósítható meg.

A sikeres stroke-rehabilitáció elôkészítése az akut ellátás során kezdôdik a funkcionális szemléletű akut ellátással. Ez az életért való küzdelem során a lehetséges szövôdmények megelôzésének szem elôtt tartását, a késôbb esedékes rehabilitációs folyamat elôkészítését jelenti. Az alapvetô fiziológiai funkciók (nyelés, székelés, vizelés) biztosításán túl fontos, hogy a mozgás- és kognitív funkciók késôbbi fejlesztési lehetôségét nemcsak megôrizzük, hanem elô is segítsük. A helyes fektetés, illetve fekvési módok megfelelô idôközönkénti változtatása, a rendszeres óvatos passzív átmozgatás, a helyes pozicionálás az ízületi- és íncontracturák, a decubitus kialakulásának veszélyét csökkentik, a spasticitást gátolják, a mély vénás thrombosis, hypostaticus pneumonia megelôzését szolgálják. A stroke centrumokban észlelhetô alacsonyabb halálozási arány oka a célzott program szerinti orvosi ellátás mellett valószínűleg az erre megfelelôen képzett ápolói és gyógytornászi tevékenység idôben és intenzívebben való megkezdése is. Az állapotnak megfelelô ingerek lehetôvé tétele illetve biztosítása gátolja a szenzoros depriváció, az intellektuális hanyatlás kialakulását.

A megfelelô táplálás, folyadékfelvétel biztosítása igen fontos (a betegek kb. felénél jelentkeznek az étkezéssel, nyeléssel kapcsolatos zavarok), az alultápláltság, az elektrolitzavarok elkerülése céljából. A nyelészavar kezelésére szolgáló technikák közül megemlítendô a megfelelô testhelyzet, kompenzáló fej- és nyaktartás kiválasztása, az ismételt nyelés, a nyelés utáni köhögés, az orális és garatizmok különbözô (hideg, elektromos) ingerekkel való stimulálása. Hasznos lehet artikulációs, foniátriai gyakorlatok végzése logopédus irányításával. Emellett fontos a megfelelô konzisztenciájú és kalóriatartalmú ételek kiválasztása, a lassú rágás, a kis adagok nyelése, a falat a nyelvnek megfelelô helyére helyezése.

A vizeletürítés megfelelô biztosításának célja az urogenitális infekciók elkerülése, célzott kezelése, a katéterizmus, decubitus kialakulásának megelôzése. Ha mégis állandó katéter behelyezése válik szükségessé, a hólyagtréning végzése (legalább nappal eleinte 2-2 órára majd egyre hosszabb idôre dugóval lezárása) elengedhetetlen a vizelési reflex leépülésének elkerülése céljából. Amint a beteg együttműködô képessége javul, a hólyagfeszülést jelzi, a katéter mielôbbi eltávolítása kívánatos. Kívánatos lenne intermittáló katéterezés, illetve férfiak esetében elônyben részesítendô a condom urinal használata. A stroke elôtt már fennálló vizelési problémák (nôk esetében a stressz inkontinencia, férfiak esetében a prosztata bántalmak) általában súlyosbítják a vizeletürítés zavarát.

A székletürítés biztosításának célja az ileus, végbélsérülések, decubitus megelôzése. Legalább ilyen fontos azonban az obstipatio kezelése a megfelelô folyadékbevitel mellett laxativumok rendszeres adásával, illetve a megfelelô körülmények (ülôképes beteg esetén ágytál helyett szoba WC) biztosításával.

A tartós fekvés közismert veszélyeinek (pneumonia, decubitus, a fizikai kapacitás csökkenése stb.) elhárítása a mobilizálás mielôbbi elkezdésével lehetséges. A beteg állapotának stabilizálódása után mielôbb (ha 48 óráig nincs progresszió, illetve ha nincs spasmusveszély) a mobilizálás elkezdhetô. Ez nemcsak a gyógytornászok által végzett tornagyakorlatokat (légzôtorna, hídképzés, fordulás) jelenti, hanem legalább ilyen jelentôsége van az aktivizáló ápolásnak is. A naponta többszöri felültetésen, a növekvô idôtartamú kiültetéseken túl a napi önellátási tevékenységekben fokozatosan egyre nagyobb részvételre serkentheti a beteget. Az ülôegyensúly kialakulása után következhet az átülés, felállás, megállás gyakorlása, melynek ütemét a beteg állapota határozza meg. Szükség esetén már itt bekapcsolódik az ellátásba a logopédus, pszichológus is. Az akut ellátás során is többféle szakképesítésű szakember foglakozik a beteggel, de nem mindig valósítható meg a szoros kapcsolattartás, a megfelelô információ átadás, vagyis a valódi team munka.

Az akut ellátás után a beteg állapotától függôen több lehetôség kínálkozik a rehabilitációra. Szerencsés esetben akár az akut ellátás során folytatott korai mobilizálás olyan eredményre vezet, hogy nem szükséges további rehabilitáció, vagy a beteg otthonában megszervezhetô. Sajnos az esetek egy részében a neurológiai tünetek stagnálnak, vagy egyéb tényezôk (szövôdmény fellépte, fizikai terhelhetôség jelentôs korlátozottsága stb.) nem teszik lehetôvé az aktív rehabilitáció megkezdését. Ezekben az esetekben a beteg krónikus belgyógyászati, geriátriai vagy ápolási osztályra kerül, esetleg az otthonában ápolják tovább. A beteget eddig jó esetben a hozzátartozók információi alapján követô háziorvos ekkor a rehabilitáció megszervezésének kulcsemberévé válik.

Azt, hogy a beteg rehabilitációja hol történik, elôzetes állapotfelmérés alapján, rehabilitációs szakorvos helyszíni vagy ambulancián történô konzíliuma dönti el.

Aktív kórházi rehabilitáció azon betegek számára szükséges, akiknek szükségletei sokrétűek, komplex team közreműködését igénylik, és azon betegek számára lehetséges, akiknél fennállnak e tevékenység feltételei (javulást mutató neurológiai állapot, fizikai és szellemi terhelhetôség, megfelelô kooperáció, motiváltság, a helyreállás várhatóan megfelelô üteme). A rehabilitáció multidiszciplináris team közös, tervszerű, összehangolt munkája. A team-nek mindig tagja az aktívan résztvevô beteg, a folyamatosan jelenlévô nôvér, orvos, gyógytornász, szükség esetén bekapcsolódik a konduktor, logopédus, neuropszichológus, ergoterapeuta, ortopédműszerész, szociális munkás. Speciális az is, hogy csaknem minden esetben a team tagjává válik a beteg gondoskodó családtagja is. Egy beteg rehabilitációja során is változhat a team összetétele, illetve változik a különbözô team-tagok szerepének hangsúlya.

A team szoros együttműködését, a megfelelô információáramlást a heti team ülések biztosítják. Itt határozzák meg a beteg rehabilitációs programját is. A program tervezése a megfelelô állapotfelmérésen alapul, hiszen a stroke következtében kialakuló tünetek igen sokfélék lehetnek, illetve ezen tünetek legkülönbözôbb variációja fordulhat elô. A fizikai tünetek (izomerô-csökkenés a végtagokon, törzsön, a rágás, nyelés, artikuláció izmaiban, az izomműködés szelektivitásának csökkenése, az izomtónus változása, az egyensúly, a koordináció zavara, érzészavar, vegetatív zavarok) mellett gyakoriak a változatos pszichés tünetek (indítékszegénység, meglassultság, a figyelem, a memória, a koncentrálóképesség zavara, a praxiás, fáziás zavarok, a neglect jelenségek, és gyakoriak az érzelmi és indulati szféra zavarai – emocionális labilitás, anxietas, depresszió, agresszivitás) is.

Az állapotfelmérést minden tag a szakképzettségének megfelelô területen végzi el, így komplex képet kap mindenki a beteg állapotáról: a stroke elôtti kórelôzményrôl, betegség lefolyásáról, a fizikai tényezôkrôl (fizikai terhelhetôség, ízületi mozgathatóság, akaratlagos mozgások, az érzés, beszéd, nyelés, ürítési funkciók) illetve a szellemi, illetve pszichés állapotról, kooperációs képességrôl, önellátási szintrôl. Az állapotfelmérés pontos megítélését különbözô skálák illetve tesztek segítik (Magyarországon legelterjedtebb a Barthel index illetve FIM). A rehabilitációs terv tartalmazza a kitűzhetô célokat és az annak eléréséhez szükséges tevékenységek részletes menetét is.

A program során két alapvetô cél érdekében dolgoznak a team-tagok: az egyik a járási függetlenség elérése, a másik az önellátó képesség kialakítása. Az ülôegyensúly elérése, a transzferek gyakorlása, a felállás megtanulása után igen hangsúlyos és türelmet igénylô feladat az alapos járáselôkészítés (testsúly áthelyezés, a pareticus oldal terhelésének megfelelô kialakítása). Ez a minél megfelelôbb járásstílus illetve a járásbiztonság alapfeltétele, s az elesések esélyének a csökkentésében is nagy szerepe van. A program egyénre szabott, a kezelések idôtartama is változó, a beteghez adaptált. A mobilizálás során különbözô testközeli (sínek) és testtávoli segédeszközök (járókeret, kerekesszék, támbot stb.) válhatnak átmenetileg vagy végleg szükségessé, a végleg szükséges járási, otthoni ápolást segítô segédeszközökkel célszerű a beteget még a kórházból való távozása elôtt ellátni. Ha az elôzetesen kitűzött terv valamilyen oknál fogva nem valósítható meg, a team-ülésen a tervet módosítják (pl. a független helyváltoztatás elérését kerekesszék használatának megtanításával próbálják meg). Szükség esetén a munkába bekapcsolódik a pszichológus és logopédus, valamint a zeneterapeuta is. Az ergoterapeuta a meglévô képességek minél teljesebb kiaknázásával a napi tevékenységeket gyakoroltatja, tanácsokat ad az ebben segítséget nyújtó háztartási eszközök beszerzésére, alkalmazására.

Gyakran szükséges a szociális munkás részvétele is, aki a beteg szociális helyzetének ismeretében a szükséges felvilágosításokat megadja, illetve a megfelelô lépéseket megteszi. Gyakorta a háziorvossal is ô veszi fel elôször a kapcsolatot, hogy a beteg otthoni ápolásának, a rehabilitáció folytatásának szükséges feltételeit közösen megszervezhessék. Más esetben a munkaképesség csökkenés elindításában, a rendszeres jövedelemhez jutás illetve egyéb járandóságok megszerzésére irányuló adminisztrációs tevékenységben segédkezik a számos egyéb teendô fizikai és lelki súlya alatt roskadozó hozzátartozónak.

A rehabilitációs program végeztével a team-tagok által ismételt állapotfelmérés történik, mely alapján az elért eredményt értékelik, illetve a beteg számára a folytatásra javaslatot tesznek. Optimális esetben a kórházi rehabilitáció befejezésekor a beteg a fô célkitűzéseket (járási önállóság, alapszintű önellátási függetlenség) elérte.

A stroke után otthonukba kerülô betegek állapota nagyon különbözô lehet. Egész más az akut osztályról, stagnáló neurológiai tüneteket mutató, nagy ápolási igényű beteg szükséglete, mint egy sikeres intézeti rehabilitációs programban részt vett páciensé. A háziorvos teendôit ez természetesen befolyásolja, elôbbi esetben az ápolási segítséget, utóbbiban a gyógytorna, esetleg a logopédiai hozzáférhetôséget kell hangsúlyosabban kezelnie. Sajnos – bár korábban voltak ilyen remények – a lakóközösségi rehabilitáció teamje korántsem olyan teljes, mint amely a beteg számára szükséges lenne, kooperációjuk pedig nem megfelelô. A megfelelô betegápolás, a kielégítô szintű gyógytorna azonban már hazánkban is egyre inkább biztosítható.

Amint korábban említettük, a neurológiai helyreállás – ha szerényebb mértékben és lassúbb ütemben is – még hosszabb ideig folytatódik, ezért a betegek legtöbbjének a rehabilitáció folytatására van szüksége. Különösen így van ez a bonyolultabb, hosszas, kitartó munkát igénylô funkciók (pl. beszéd, felsô végtag-mozgások) esetében. Sok esetben késôbb ez ambulanter is igénybe vehetô.

A rehabilitáció alapelemeinek ismerete, szemléletének elsajátítása tehát a háziorvosi gyakorlatban igen fontos. A beteg állapotát idônként felmérve ô határozza meg az elérhetô további közvetlen célokat, az ahhoz vezetô teendôket. Változhat a beteg segédeszköz igénye, hangulata, fizikai állapota, melyek miatt szakorvosi konzíliumot kérhet. A secunder stroke prevenció (rizikófaktorok feltárása, követése, idôszakos szűrôvizsgálatok elvégzése, kísérôbetegségek karbantartása), a lehetséges szövôdmények elkerülése (anticoaguláns, antiaggregációs, lipidcsökkentô szerek lehetséges mellékhatásainak monitorozása) szintén a beteget követô háziorvos tevékenységeit szaporítja. A súlyos beteget ápoló gondoskodó családtag tanácsokkal való ellátása, a segítséget adó civil szervezetek, kiadványok megismertetése szintén fontos, de fokozott figyelmet kell fordítani magára a beteget ellátó személyre is. A gyakran szintén idôs, betegségekkel küzdô családtag kimerülése, depressziója kedvezôtlenül befolyásolhatja a rehabilitációs kimenetelt, a beteg életminôségét.

Az orvostudomány valamennyi ágában lényeges a betegségrôl illetve az állapotról való megfelelô tájékoztatás. A fogyatékosság nagy aránya, a hosszú ideig tartó terápiás folyamat illetve a felkínálható perspektíva miatt a stroke beteg illetve hozzátartozójának a betegségrôl való megfelelô tájékoztatása elengedhetetlen. A rehabilitációhoz szükséges complience-t csak a problémák ôszinte feltárása, illetve a reális célok kitűzése alapozhatja meg. A stroke ellátás különbözô fázisaiban meg kellene ennek történnie, de elôfordulhat, hogy erre csak a háziorvos és páciense találkozásakor kerül sor, amely szintén a háziorvos szerepét hangsúlyozza. A rehabilitáció folyamatában a team valamennyi tagja képzi nemcsak a beteget, hanem hozzátartozóját is, hogy képessé váljanak a stroke okozta sokféle probléma megoldására, az új veszélyek elhárítására. Ez a stroke-ról illetve a társbetegségekrôl való alaposabb információ szerzésén, a mozgás-, beszéd ill. egyéb képességek fejlesztési technikáin túl, a megfelelô életmód kialakításán át a lakás szükséges átalakításáig nagyon sokféle területet érinthet. E tevékenység folytatása, a hiányzó ismeretek feltérképezése és pótlása is a háziorvos feladatkörébe tartozik.

1. Young J: Stroke: kórházban vagy az otthonukban kezeljük a betegeket? Az otthoni ellátás nyújtja a legteljesebb javulást. BMJ magyar kiadás 46-47, 1995.
2. Young J: Stroke: kórházban vagy az otthonukban kezeljük a betegeket? Csak a kórházak biztosítják a megfelelô ellátást. BMJ magyar kiadás 47-48, 1995
3. Kullmann L: Rehabilitáció a lakóközösségben. Med.Univ. 28 (2), 57-60, 1995
4. Kármán Gy, Makovicsné Landor E: Neurológiai gyógytorna elmélet és gyakorlat HIETE, 1998.
5. Kullmann L, Szél I, Márkus E, Arnold Cs,Iván L, Riskó Á.: A rehabilitáció általános kérdései: in: Huszár I, Tringer L, Kullmann L. (szerk): Rehabilitáció (pp. 7-133), SOTE, Budapest 1999..
6. Reiner W Katona F, Siegler J: Orvosi Rehabilitáció, Medicina, 1999.
7. Szél I, Nagy Z: Funkcionálisan orientált betegellátás akut stroke-ban in: Nagy Z (szerk): Stroke kézikönyv (pp: 287-297), Springer, Budapest 1999.
8. Szél I: Az agyérbetegek rehabilitációja in: Nagy Z (szerk): Stroke kézikönyv (pp:303-305), Springer, Budapest 1999.
9. Gisela A, Werner Schell: Rehabilitáció és betegápolás, Medicina, Budapest, 2000.
10. Kaste M, Skyhoj O. et al: Rehabilitation of stroke patients. Cerebrovascular diseases 2000;10(suppl.3):1-11.
11. Ricsóy G., Boros E.: A stroke utáni rehabilitáció Háziorvos Továbbképzô Szemle 6: 310-312, 2001.
12. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve stroke betegek ápolásához Eü. Közlöny 2002 11. 1344- 1359.
13. Ricsóy G., Boros E.: Új módszerek a stroke rehabilitációban Családorvosi fórum – folyamatban

Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet

Neurorehabilitációs Osztály

Veresegyház, Misszió EÜ Központ Kht, Rehabilitációs Osztály