A halálokok és szerzett rokkantság okai között egyaránt vezetô helyen szereplô agyi érbetegségek kezelésében jelentôs fejlôdés ment végbe az elmúlt évtized során. Az NINDS vizsgálat sikere nyomán egyértelművé vált az akut ischaemias stroke thrombolytikus kezelésének javallata és ellenjavallata. A szélesebb körű alkalmazás legfôbb gátja a 3 órás idôablak, ennek megoldása a betegek kellô felvilágosítását, s a beteg-utak ésszerű szervezését igényli. Az arteria cerebria media törzsének occlusioja következtében kialakuló, gyors agytörzsi beékelôdéshez vezetô, a korai halálozás jó 10%-áért felelôs ún. malignus media occlusio megoldása a mielôbb elvégzett hemicraniectomia. Az összes stroke esetek 15%-át adó vérzések idegsebészeti evacuatiojának meghatározott feltételek mellett reális alternatívája a lokális lysis mellett történô aspiratio, ami jelentôsen csökkenti a kórkép halálozását. Intraventricularis vérzés esetén ugyancsak külsô drénen keresztül adagolt urokinázzal érhetô el a vérömleny gyors eltávolítása, az ennek megfelelôen kedvezô korai túlélés, és a késôi szövôdmények elkerülése.

Stroke is the leading cause of death and the third most common cause of adulthood disability in the western world since decades, but only the developments of the last few years gave us evidence-based options for its therapy. An AHA statement summarized the indications and contraindications of the thrombolytic therapy of acute ischemic stroke, based mainly on the NINDS Stroke Study. To increase the number of the treated patients patient education and well-organized acute care and logistics is needed.

Hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery occlusion, a space-occupying, poorly collateralized infarction following the occlusion of the main stem of the middle cerebral artery, can reverse the otherwise almost always fatal outcome of the syndrome. 35-50 % of the intracerebral hemorrhages, representing 15 % of all stroke cases are also fatal, if surgical removal of the bleeding is not done. Local thrombolysis via external catheter placed by CT-guidance is a promising alternative of the surgical procedure in certain cases. Similarly, quick removal of the clot promoted by local thrombolysis with urokinase via external catheter also decreases early mortality and late complications.

Az akut stroke a világ fejlett államaiban évek óta a morbiditás és mortalitás meghatározó tényezôje, a haláloki lista harmadik helyét foglalja el, azonban az abszolút értékek tekintetében igen jelentôs, olykor nagyságrendi különbségek észlelhetôek az egyes országok között, nem függetlenül azok gazdasági és egészségügyi fejlettségétôl. A stroke okozta mortalitás svájci férfiak között 64/100.000 lakos, míg Oroszországban ugyanezen érték a nôket illetôen 274/100.000. A változások iránya is alapvetôen különbözik az eltérô fejlettségű térségekben; Magyarországon a stroke-kal kapcsolatos halálozás a nyolcvanas évek elején, mintegy húsz évig tartó állandó, évi 2% körüli emelkedést követôen 220/100.000-es értékkel tetôzött, majd jelenleg mintegy 30%-os csökkenést követôen 150/100.000 körül van. Ugyanezen idôszakban, 1968 és 1990 között az USA-ban évente 7%-os csökkenést regisztráltak. Szembetűnô a fiatalabb korosztályok – ezen belül fôként a férfiak – viszonylag magas részvétele, ami ugyancsak messze van az élenjáró gazdaságú államokban észlelhetôtôl, ahol 65-70 év alatt igen ritka e kórkép elôfordulása.

Nemcsak a haláloki statisztikában elfoglalt kiemelt szerep adja az agyi érbetegségek jelentôségét, hanem a felnôttkori szerzett rokkantság, illetve általában véve a krónikus deficit-tünetekkel jellemezhetô maradványállapotok – hemiparesis, afázia, dementia – elôidézésében való magas arányú részvétel is. Magyarországon az akut stroke-ot túlélô, annak rendszerint valamilyen tartós következményét elszenvedô személyek száma legkevesebb 200.000-re becsülhetô. Ugyancsak jelentôsek a betegségcsoport anyagi kihatásai úgy az érintett személyre, családra, mint az egészségügyi kiadások egészére nézve is – az USA-ban a stroke akut, kórházi kezelésének közvetlen költségei ischaemias stroke esetében 12.000, intracerebrális vérzés esetén 18-20.000, subarachnoidealis vérzés kapcsán pedig 40-50.000 dollárra tehetôek átlagosan. Ehhez járulnak azok a további direkt és indirekt költségek, melyeket egyetlen személy kezelését illetôen az elsô stroke-tól a halálig terjedô idôszakra vonatkozóan mindösszesen 80-120.000 dollárra becsülnek.^1-5

Az epidemiológiai helyzet áttekintésébôl nyilvánvaló, hogy bármennyire nagyjelentôségű is a prevenció területén tapasztalható fejlôdés, az akut stroke kezelésének a sürgôsségi ellátás meghatározó területévé kell válnia, ahol jól szervezett stroke-centrumokban rendelkezésre áll mindazon diagnosztikai és terápiás repertoár, amit az elmúlt évek fejlôdése ezen az egyre inkább interdiszciplinárissá formálódó területen lehetôvé tesz, illetve megkíván.

A stroke ellátást hosszú évtizedeken keresztül hatékony terápiás beavatkozások hiányában a teljes nihilizmus, illetve kellô evidenciákkal alá nem támasztott eljárások alkalmazása jellemezte. A beteget és a betegellátást végzôk körében elterjedt fatalista szemlélet még ma is széles körben él, hazánkban sem ritka. Az akut ischaemias stroke thrombolysise, az intracerebralis vérzések evakuációja, illetve lokális lysis révén való eltávolítása, az intraventricularis vézések lokális lytikus kezelése, a dekompressziós craniectomia esetenként történô alkalmazása, mindenekelôtt azonban a neurológiai intenzív terápia fejlôdése átírta a lehetôségeket, egyre jobb eredményekkel kísérten. A továbbiakban ezen új lehetôségek ismertetésére törekszem a terjedelem szabta korlátok között.

Az NINDS rt-PA Thrombolysis Trial 1995-ben közzétett eredményei óta tudjuk, hogy az akut ischaemias stroke rekombináns szöveti plazminogén aktivátorral (rt-PA) elvégzett systémás intravénás thrombolysis megfelelô indikáció esetén 30%-kal növeli a kedvezô kimenetelű (klinikailag tünetmentes, vagy minimális residuális tünetekkel gyógyuló betegek) esetek számát, vagyis az elsô evidenciákon alapuló, hatékony terápiás eljárás ezen betegcsoportban. A fenti eredmények miatt az ischaemiás stroke thrombolysise az USA-ban és számos európai államban ma már a mindennapos gyakorlat része.

Magyarországon is több éve a stroke-ellátás protokolljának eleme, a szer ezen indikációban törzskönyvezett, mégis a kezelendô betegség súlyához képest igen lassan válik rutin eljárássá, részben szervezési problémák, azonban nem csekély mértékben az eljárást övezô irracionális félelmek miatt. Ezen kezelési mód alkalmazhatóságának egyik legnagyobb akadálya az igen szűk terápiás idô-ablak, mely a carotis ellátási területében 3 óra, az a. basiláris ellátási területében létrejött keringészavar esetén 6 óra. A lytikus kezelés javallatát és kontraindikációját az 1. táblázat-ban foglaltam össze.

A legfejlettebb egészségügyi ellátó rendszerrel, illetve infrastruktúrával rendelkezô régiókban is csak a betegek 3-7%-ánál végezhetô el a thrombolysis, mégpedig elsôsorban a megkezdésére rendelkezésre álló idô rendkívül rövid volta miatt.

A tünetek kezdetétôl számított 180 perc alatt nem csupán a kellô technikai feltételekkel és személyzettel rendelkezô stroke-centrumba kell megérkeznie a betegnek, hanem a neurológiai vizsgálaton kívül egy koponya CT, szerencsés esetben nyaki duplex scan, esetleg egy transcranialis doppler vizsgálat is el kell hogy készüljön, majd két perifériás véna biztosítása és a beteg vagy hozzátartozója informálása után kezdôdhet meg a gyógykezelés, testsúly kilogrammonként 0,9 mg rt-PA egy óra alatt történô intravénás adagolásával. Az osztályon elvégzendô vizsgálatok, elôkészületek, még a legjobban felszerelt központok rendkívül összeszokott teamjei esetében is legalább 40-60 percet vesznek igénybe. Könnyen belátható tehát, hogy ha az ischaemiás stroke-ban szenvedô beteg a tünetek megjelenésétôl számított kb. 2 órán belül nem érkezik meg az ôt ellátni tudó osztályra, a thrombolysis elvégzésére gyakorlatilag nincs lehetôség. Ebbôl következôen igen fontos, hogy egyrészt a társadalom megfelelô ismeretekkel rendelkezzen a stroke lehetséges tüneteirôl, másrészt egységes elvek alapján működô, az agyi érkatasztrófákat az azt megilletô sürgôsség szerint intézô betegszállítási rendszer juttassa a lehetô legkisebb késedelemmel regionális centrumokba.

Felmerül a kérdés, hogy miért nem kerülnek a stroke-betegek idôben ellátásra? Egy Albertaban elvégzett kanadai vizsgálat tanúsága szerint, az acut stroke-kal kórházba kerülô betegek 73%-a 3 órán belül meg sem érkezik az ellátást végzô stroke központba. Ezen betegek egyharmada bizonyíthatóan azért késik, mert hosszan várakozik, majd csak mikor tapasztalja, hogy tünetei spontán nem enyhülnek, kér segítséget. Ez a várakozási idô különösen hosszú fiatal betegek illetve enyhe kezdeti neurológiai deficittel járó kórképek esetén. A betegeknek kb. 60%-a, ha tudná, hogy agyérkatasztrófával áll szemben, azonnal mentôt hívna, de nem képes megnevezni egyetlen stroke tünetet sem. Egy az USA-ban készült felmérés adatai szerint a megkérdezettek 95%-a százaléka az akut szélütést azonnali kórházi ellátást igénylô vészhelyzetnek értékelte, a lehetséges tünetek közül azonban egyet is csak 40%-uk tudott megnevezni. A magyarországi és a külföldi felmérések adatai egybehangzóan azt mutatják, hogy azok a betegek, akik maguk vagy egy családtagjuk, ismerôsük révén már találkoztak agyérkatasztrófa tüneteivel, lényegesen gyorsabban kérnek segítséget, ha magukon észlelik a tüneteket. A fenti tényekbôl jól látható, hogy nem hangsúlyozható eléggé a megfelelô felvilágosító munka, az egészségügyi ismeretek oktatásának szerepe, melynek magába kell foglalnia az általános figyelem felkeltésén túl, a tünetekrôl, a rizikófaktorokról és akut történés esetén az azonnali teendôkrôl szóló ismeretek közvetítését is.

Az acut stroke betegekkel elôször találkozó egészségügyiek feladata rövid tájékozódás és a beteg vitális paramétereinek biztosítása után a gyors intézetbe juttatás megszervezése, lebonyolítása. Egyesült Államokbeli felmérések szerint a beteg téves irányítása az összes esetek 10-45%-ában felelôs a késôi hospitalizációért. A téves irányítás oka az esetek felében a tünetek téves interpretációja, vagyis az a tény, hogy a beteggel elôször kapcsolatba került orvos vagy mentôápoló nem ismeri fel, hogy stroke-kal áll szemben. Jól felismert kórok esetén fontos a sürgôsségi szemlélet, és a beteg lehetô leggyorsabb stroke osztályra történô szállítása. Ennek természetesen alapfeltétele, hogy a területen rendelkezésre álljon az akut beteg fogadására és ellátására kész osztály.

A fent felsorolt lépések kivitelezéséhez egyaránt elengedhetetlenül szükséges a megfelelô sürgôsségi szemlélet kialakítása a betegellátást végzôk körében, mely csak magas színvonalú képzés keretében lehetséges. Egy Kaliforniában készült felmérés szerint a vizsgálat során megkérdezett neurológus és belgyógyász rezidensek 28%-a nem volt tisztában azzal, hogy acut ischaemiás stroke esetén, megfelelô indikációban, az iv. thrombolysis rtPA-val a választandó terápia. További 40%-uk elôtt pedig az nem volt ismeretes, hogy a kezelést a tünetektôl számított 3 órán belül kell megkezdeni. Ezek az arányok azért is megdöbbentôek, mivel e két szakma képviselôi találkoznak a leggyakrabban stroke-ot elszenvedett páciensekkel a betegség akut vagy krónikus szakában.

Még a legpontosabb korai diagnózis és betegirányítás mellett is csak az akut agyérbetegség miatt 3 órán belül ellátásra kerülô betegek 30-40%-a alkalmas az ischaemiás stroke-ban oki terápiát jelentô thrombolysisre. Általános tapasztalat, hogy a kezdetektôl fogva súlyos tüneti képet okozó syndromák (arteria cerebri media fôtörzs elzáródás, kiterjedt intracerebrális vérzés, subarachniodeális vérzés) esetén a betegek gyorsabban kerülnek kórházba, mint az enyhébb tünetekkel, esetleg fokozatosan kialakuló tünetekkel járó esetekben, mert drámai tünetekkel járó stroke-ok esetén a beteg, a család, az egészségügyi személyzet egyaránt könnyebben átlátja a helyzet kritikus voltát, és ez mindenkit gyorsabb cselekvésre ösztönöz. Ugyanakkor értelemszerűen ezen esetek jelentôs részében kontraindikált a thrombolysis, míg azon ischaemias stroke-ok esetén, ahol nagyér-occlusio a tünetek háttere, relatíve kisebb hatékonyság várható szisztémás lysistôl, s szelektív, intraarterialis megközelítés lenne kívánatos.

Az elôbbiekben tárgyalt tényezôk eredôjeként, még a beavatkozást rutinszerűen végzô nyugati központokban sem haladja meg a thrombolysisre került betegek aránya az összes stroke esetek 5-10%-át, hazánkban pedig jóval 1% alatt marad. Figyelembe véve a magyarországi stroke epidemiológia adatokat, nagy számú beteg gyors, célzott kezelése, mely javítja a funkcionális és neurológiai kimenetelt, évente több ezer kedvezô kimenetellel gyógyuló beteget jelenthetne.

Az arteria carotis interna, vagy az arteria cerebri media fôtörzsének elzáródását követôen nemritkán igen nagykiterjedésű, az érintett agyterület oedemaja révén térfoglaló sajátságú infarktus, 12-48 órán belül jelentôs koponyaűri nyomásfokozódás alakul ki, agytörzsi kompresszió tünetei, s beékelôdés révén halálhoz vezetô klinikai lefolyás észlelhetô. Ezen, úgynevezett „malignus media occlusio" becslések szerint az összes ischaemias stroke esetek mintegy 10%-át adja. Már a stroke kialakulását követôen igen korán észlelhetô a jellegzetes klinikai tünetcsoport, nemcsak a teljes hemiplegiat, de jellemzôen változó mélységű tudatzavart, az elzáródás oldala felé irányuló, rögzült tekintési deviációt, fej rotációt, esetleg a törzsizmok rotációs kényszertartását is magában foglalja. A nagykiterjedésű korai ischaemias CT jelek megjelenése minden más kórformánál elôbb észlelhetô, s gyakran nemcsak a definícióban szereplô arteria cerebria media ellátási területének egészét, de az arteria cerebri anterior, vagy posterior ellátási területének egy részét, vagy egészét is magában foglalja.

A klinikai tünetek alakulása mindvégig jellegzetes, spontán lefolyás esetén a tudati állapot további romlását követôen gyakran diabetes insipidus alakul ki a hypothalamus kompressziós laesioja folytán, majd centrális láz, extrém magas, szokványos szerekre rezisztens vérnyomás, tachycardia, utóbb bradycardia. A 12-48 órával az elsô felvételt követôen készült kontroll koponya CT ezzel párhuzamosan nagykiterjedésű, térfoglaló hatású, kamra-kompressziót, középvonal-áttolást, uncalis, tonsillaris herniatiot, az agytörzs rotációját okozó infarktust ábrázol. A kórkép a szokványos, elsôsorban az agyoedema csökkentésére irányuló konzervatív kezelés mellett 80%-ban fatális kimenetelű, az ischaemias stroke okozta korai halálozás jelentôs hányadáért felelôssé tehetô.

A korábban más idegsebészeti kórképekben a kritikus intracrianalis nyomásfokozódás átvészelését szolgáló hemicraniectomia ezen indikációban történô bevezetése elsôsorban Hacke és Schwab munkásságához köthetô. A jelen gyakorlat szerint malignus media occlusio egyértelmű klinikai és CT-jelei esetén a műtét felkészült idegsebészeti központban, endotrachealis intubáció mellett minél elôbb elvégzendô az optimális eredmény érdekében. Lényeges, hogy az infarktus méretéhez illesztetten a technikailag lehetséges legnagyobb csontlebenyt távolítsák, a nyomás-csökkentés maximalizálása érdekében. A műtétet követôen három hónappal a megfelelôen konzervált eredeti csontlebenyt, vagy ennek alapján készült titánium prothesist helyeznek vissza, zárván a craniectomiás nyílást.

Craniectomia mellett az igen rossz kórjóslatú malignus media occlusio halálozása kb. a negyedére csökken, illetve növekvô számú tapasztalat alapján a neurológiai kimenetel is gyakran meglepô módon javul. CT-vel, illetve MR-rel követhetôen kisebb definitív infarktus alakul ki, feltehetôen a leptomeningealis collataralisok dekompressziója révén.

Az összes stroke esetek 15%-a intracerebralis vérzés, összességében 35-50%-os mortalitással, s jellemzôen súlyos maradványtünetekkel. A kedvezôtlen jellemzôket eredményezô pathomechanizmus lényegében kiküszöbölhetetlen összetevôje a haematoma közvetlen roncsoló hatása, azonban lényeges, s potenciálisan befolyásolható mechanizmus a vérömleny, majd az azt övezô oedema jelentette intracranialis többlet-térfogatnak a koponyaűri nyomást emelô hatása is. Nem elhanyagolható proinflammatorikus, oedema-generáló, sôt közvetlen neurotoxikus hatásokkal rendelkeznek a környezô szövetekre a haematoma felszívódásakor keletkezô bomlási termékek is.

Fentiek alapján számos esetsorozat, majd randomizált tanulmány vizsgálta az intracerebralis haematomák eltávolításának lehetôségeit. A craniotomia révén történô idegsebészeti evacuatio indikációi jelenleg az alábbiakban foglalhatóak össze.

1. Azon kisagyi haematomák, melyek átmérôje meghaladja a 3 cm-t, romló neurológiai status/agytörzsi kompresszió, vagy obstruktív hydrocephalus fennállása esetén mielôbb eltávolítandóak.
2. Strukturális elváltozásokból (aneurysma, arteriovenosus malformatio, cavernoma) eredô intracerebralis vérzések eltávolítandóak a vérzésforrással egy ülésben, amennyiben lokalizációjuk révén hozzáférhetôek.
3. Közepes, vagy nagykiterjedésű lebeny-vérzések sebészi evakuációja javallott, különösen fiatalabb életkorú betegekben, romló klinikai állapot észlelése esetén.

A fenti kritériumoknak természetszerűleg a betegek túlnyomó többsége nem felel meg, a vérzések nagy többsége hypertoniás eredetű, a törzsdúcokban, a hemispheriumok mélyén helyezkedik el, s sebészileg nem hozzáférhetô. Más esetekben a páciens életkora, általános állapota, vagy kísérôbetegségei teszik kivihetetlenné a műtétet. Értékes alternatívát jelent a haematoma fúrt lyukon keresztül bevezetett, ultrahang vezérelt endoszkópon keresztül történô aspirációja, jelentôsen alacsonyabb mortalitás-értékekkel, mint ami konzervatív kezelés mellett észlelhetô.

Idôs, rossz általános állapotú beteg, vagy sebészileg nem hozzáférhetô haematoma-lokalizáció mellett újabban magunk is sikerrel alkalmazzuk a haematoma fúrt lyukon át bevezetett drénen keresztül, lokális lysis révén történô aspirációját. Indikációját 25 ml-t meghaladó, de az élettel még a primer laesiot tekintve összeegyeztethetô haematoma volumen képezi, ha az konvencionális idegsebészeti módszerekkel lokális, vagy általános okok miatt nem megoldható. A térfogat a CT-n látható átmérôk, illetve a vérzést tartalmazó szeletek száma alapján számítható. A drén bevezetése sztereotaxias módszerrel, vagy közvetlen CT vezérelt „kézi" módszerrel történik, majd kontroll CT felvétellel ellenôrzik a drén helyzetét. Az agyszövettel érintkezésbe kerülô vér szinte azonnal megalvad, tisztán vákuum révén történô szívással nem távolítható el, ezért a sterilitás szabályainak betartása mellett 10.000 IU urokinázt juttatunk a haematomába 0,5+2,5 ml 0,9 % NaCl oldatban, majd hat óra elteltével a lehetséges volument aspirálva megismételjük az eljárást. A beteg vitális paraméterei és neurológiai állapota folyamatos intenzív osztályos megfigyelés révén regisztrálandó.

A haematoma lysis naponta végzett CT kontroll mellett mindaddig végzendô, amíg a vérömleny térfogata 25 ml, vagy az eredeti térfogat fele alá csökken. Ritkán indokolt a külsô drén 3 napon túl történô fenntartása. Látszólag paradoxnak tűnik vérzéses eredetű kórképben thrombolytikum alkalmazása, mégis az eredeti haematoma progressziója, vagy újravérzés csak azon esetekben fenyeget, ha az elôbbiekben felsorolt, s állandó vérzés-veszélyt jelentô strukturális kórokból indult ki a haematoma. Ennek kizárására az eljárás elôtt az akut neuroradiológiai vizsgálatot minden esetben kontrasztos CT felvétellel, szükség esetén koponya MR-rel, angiográfiával is ki kell egészíteni. Fertôzéses szövôdményt – abscessust, meningitist – nem észleltünk, noha profilaktikus célzattal nem alkalmaztunk antibiotikumot.

Mind az egy hónapos, mind a hat hónapos mortalitás lényegesen jobb az urokinázzal kezelt csoportban, mint a hagyományos módon kezeltekben, azonban a kórkép lényegébôl fakadón többnyire jelentôs neurológiai deficit-tünetek észlelhetôek.

Kamrába törô vérzés észlelhetô az intracerebralis vérzések 40%-ában, illetve a subarachnoidealis vérzések 15%-ában. A primer intraventricularis vérzés lényegesen ritkább, okai szerteágazóak, intra-, vagy periventricularis tumor, vascularis malformatio, esetleg trauma. A kamrákba jutó vér mennyiségétôl függôen több tényezô rontja a prognózist, a liquor-passage zavar révén kialakuló obstruktív hydrocephalus, az agyállomány közvetlen kompressziója, a vér bomlástermékeinek a környezô agyszövetre gyakorolt proinflammatoriku/neurotoxikus hatása, illetve hosszabb távon a Pacchioni-granulatio fibrosisa révén kialakuló liquor-resorbtiós zavar, normotenzív hydrocephalus.

Akut obstruktív hydrocephalus kialakulása esetén a liquor külsô drénen keresztül történô elvezetése bevált gyakorlat, progresszív folyamatokban életmentô lehet. Állatkísérletekben figyelték meg elsôként, hogy az agykamrákban levô, beavatkozás nélkül kb. három hét alatt felszívódó vér mennyisége lényegesen gyorsabban csökken lytikus szerek lokális alkalmazásának a hatására. Jelenleg már számos esetsorozat bizonyítja az eljárás hatékonyságát. A nemzetközi gyakorlattal egyezôen magunk is nagyobb mennyiségű, a kamrarendszert öntvényszerűen kitöltô, kamrafal-feszülést, liquor-passage zavart okozó intraventricularis haematoma esetén látjuk indikáltnak az eljárást, amennyiben az esetleges alapjául szolgáló strukturális anomália kizárható, illetve amennyiben nincsen egyidejűleg az élettel összeegyeztethetetlen intracerebralis haematoma.

A drén bevezetése fúrt lyukon keresztül, rendszerint j.o. frontalisan, manuális módszerrel történik. 12 óránként 10.000 IU urokinázt juttatunk a kamrákba 0,5+2,5 ml 0,9%-os NaCl oldatban, majd a thrombus-lytikum kölcsönhatás elôsegítésére 1 órás idôtartamra lezárjuk a drént, míg a fennmaradó 11 h-ra 1-2 vízcm-s nyomással szemben folyamatos liquor-elvezetést végzünk. A lll.-lV. kamrából rendszerint 2-3, az oldalkamrákból maximum 4-5 nap alatt felszívódik, illetve kiürül a haematoma túlnyomó része. Ennek köszönhetôen a mortalitás az egyébként rossz prognózisú betegségben minimálisra csökken, jelentôsebb rövidebb a felépülés idôtartama, s ritkább a késôi liquor-felszívódási zavar is.

1. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992;339:342-344

2. Józan P.: Az agyérbetegségek halandóságának néhány fontosabb jellemzôje

Agyérbetegségek 1998;4:2-6

3. Freitas GR, Bogousslavsky J: Primary stroke prevention European Journal of Neurology

2000;7:1-14

4. European Stroke Initiative. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke

Management. Cerebrovasc Dis 2000;10:335-351

5. Goldstein LB, Adams R, Becker K, és mtsai: Primary Prevention of Ischemic

Stroke. Circulation 2001;103:163

6. Adams H, Brott T, Crowell R és mtsai: Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Hearth Association. Stroke 25: 1901-1914. 1994.

7. The National Institute of Neurological Diseases and Stroke Study Group (NINDS): Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Eng J Med 333: 1580-1587. 1995.

8. Hacke W, Kaste M, Olsen T.S. for the EUSI Executive Commitee: Acute treatment of ischemic stroke. Cervasc Dis suppl 3: 22-33. 2000.

9. The European Ad Hoc Consensus Group: European Strategies for Early Intervention in Stroke. Cervasc Dis 6: 315-324. 1996.

10. Goldstein LB, Edwards MG, Wood DP: Delay between stroke onset and emergency department evaluation. Neuroepidemiology 20(3): 196-200. 2001.

11. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL: Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 20(2): 65-76. 2001.

12. Wang MY, Lavine SD, Soukiasian H és mtsaik: Treating stroke as a medical emergency. Neurosurgery 48 (5): 1109-1115. 2001.

13. Barber PA, Zhang J, Demchuk A és mtsaik: Why are stroke patients excluded from TPA therapy? An analysis of patient eligibility. Neurology 56 (8): 1015-1020. 2001.

14. Broderick JP, Adams HP, Barsan W és mtsaik: Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 1999;30:905-915

15. Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA és mtsaik: Treatment of Intraventricular Hemorrhage With Urokinase Stroke 2000;31:841-847

Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet

Agyérbetegségek Országos Központja

1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.