Hazánkban évente 35-36 000 stroke esetet regisztrálunk, amelyek kb. 1/3-a korábban ismételt stroke. Tekintettel arra, hogy Magyarországon a cerebrovaszkuláris betegségek incidenciája mintegy kétszerese az Európai Unió átlagának, nem érdektelen számba venni mindazon tényezoket, amelyek a primer és szekunder prevenció hatékonyabbá tétele útján javíthatják a kedvezotlen epidemiológiai mutatókat, csökkenthetik a regisztrált esetek számát.

A stroke események túlnyomó többsége – leszámítva bizonyos ritka stroke etiológiákat – életmódbeli rizikófaktorok és atherosclerosis következménye. Az elkövetkezokben a stroke események fontosabb befolyásolható rizikófaktorait és mai ismereteink alapján az egyes rizikófaktorok relatív súlyát, a stroke események kialakulására kifejtett hatását, valamint azok kezelhetoségét vesszük sorra, kiegészítve azt a vaszkuláris betegségek megelozosében általánosan alkalmazott aggregációgátló vagy véralvadásgátló kezelés rövid áttekintésével. Ahol lehetséges, megemlítjük a szurovizsgálatokra vonatkozó ajánlásokat is.

There are approximately 35,000-36,000 stroke events in Hungary per year and one third of all strokes are repeated events. Since the incidence of stroke in our country is about twice as high as in the European Union, it is obviously important to summarize those factors that could improve the effectiveness of primary and secondary prevention when targeting towards lower incidence rates.

Most of the strokes are due to lifestyle risk factors and atherosclerosis. In this paper we have collected those risk factors that could be influenced potentially, with regards of their importance, role in stroke etiology and the possibilities of adequate treatment. We have also summarized the need and indication of antiplatelet drugs and anticoagulation therapy in stroke prevention, and proposed basic guidelines for screening tests as well.

Hazánkban évente 35-36 000 stroke esetet regisztrálunk, amelyek kb. 1/3-a korábban stroke-on átesett betegeket érinto ismételt stroke. Tekintettel arra, hogy Magyarországon a cerebrovaszkuláris betegségek incidenciája mintegy kétszerese az Európai Unió átlagának, nem érdektelen számba venni mindazon tényezoket, amelyek a primer és szekunder prevenció hatékonyabbá tétele útján javíthatják a kedvezotlen epidemiológiai mutatókat, csökkenthetik a regisztrált esetek számát.

Noha az akut stroke események kezelésében hazánkban is jelentos fejlodés mutatkozott az elmúlt évtizedben, ez mind a mai napig nem csökkentette a prevenció jelentoségét. A stroke események túlnyomó többsége – leszámítva bizonyos ritka stroke etiológiákat – életmódbeli rizikófaktorok és atherosclerosis következménye. Prevenció kapcsán gyakorta találkozunk primer prevenció – amely jelen esetben az elso stroke esemény megelozését jelöli – valamint szekunder prevenció – ismételt stroke esemény megelozése – megkülönböztetéssel. Valójában ez a fajta elkülönítés jórészt mesterséges, a teendok, a rizikófaktorok gondozása, stb. tekintetében a megelozés két formája egyenértéku. Különbség az idobeliségen túl a megvalósíthatóságban és az adott prevenció megtervezését szolgáló kivizsgálásban van: primer prevenció szurovizsgálatokat igényel, a szekunder prevenció pedig a stroke eseményt követo gondos kivizsgálást és etiológia kutatást.

A dohányzás és nagyérbetegség, valamint dohányzás és stroke összefüggése jól ismert. Tartós, évtizedek óta fennálló dohányzás 2.02-2.7 szeresére növeli egy stroke esemény bekövetkeztének relatív kockázatát. Az adott rizikó tényleges mértéke függ a dohányzás mértékétol; napi 20 szál cigaretta felett a kockázat kiugróan magas. Saját, carotis stenosisok rekonstrukciós érmutétei során készített adatbázisunkban a betegeknél átlagosan 3 évtized alatt elszívott napi 20 szál cigaretta mellett alakult ki mutéti indikációt jelento mértéku fali eltérés.

A mai napig nem értheto, de statisztikai módszerekkel számos vizsgálatban, így hazánkban is megerosítést nyert, hogy különösen a fiatal korcsoportokban, a dohányzás 4-9,8 szorosára növeli a subarachnoidális vérzések (SAV) bekövetkeztének kockázatát (Framingham, Seattle, New-Zeland.)

A dohányzás felfüggesztését követoen hozzávetolegesen 5 év alatt az általa okozott kockázatnövekedés nivellálódik, mind kardiovaszkuláris, mind pedig cerebrovaszkuláris betegségek vonatkozásában.

Emelkedett tHcy szint mellett az extracraniális szakaszon a carotis interna atherosclerosisának kockázata 25%-kal emelkedik (Framingham).

Alkohol (French paradox)

Kaukázusi populációban, így hazánkban az alkoholfogyasztás és vaszkuláris megbetegedések kockázata közti összefüggés J-alakú görbével jellemezheto: kismértéku alkoholfogyasztás alacsonyabb rizikóval jár, mint az absztinencia, ugyanakkor egy bizonyos küszöb átlépését követoen, a J felszálló szárának megfeleloen, a vaszkuláris események kockázata rohamosan növekszik. A kis mennyiségu alkoholfogyasztás protektív szerepével magyarázható, az ún. French-paradox, amely szerint bizonyos franciaországi borok rendszeres fogyasztása megvéd a vaszkuláris eseményektol. Hangsúlyozni kell azonban, hogy itt sokkal inkább az alkohol általános hatásáról van szó, egyes tájegységek borainak különös jelentoséget tulajdonítani, legalábbis orvosi szempontból, indokolatlan. Cerebrovaszkuláris betegségek vonatkozásában a rendszeres, nagymértéku alkoholfogyasztás különösen a vérzéses stroke események bekövetkeztének kockázatát emeli, részben a vérnyomás emelése, részben pedig a chronicus aethylismus véralvadásban játszott szerepe miatt.

A közepes és intenzív testmozgás, szemben a mozgásszegény életmóddal, bizonyítottan csökkenti a kardiovaszkuláris halálozást, de önmagában érdemben nem befolyásolja a stroke halálozást. Ugyanakkor jótékony hatása az obezitásra, hipertóniára, diszlipidémiákra indirekt módon mégis nagy valószínuséggel kihat a cerebrovaszkuláris betegségek kockázatára.

A stroke események legfontosabb rizikófaktora a hipertónia. Fontos tudni, hogy a vérnyomásbetegség kezelt volta ugyan csökkenti a cerebrovaszkuláris események kockázatát (Systolic Hypertension in the Elderly Program – SHEP vizsgálat), de a magasvérnyomás betegség megléte normál tartományban lévo tenzióértékek mellett is kockázati tényezo (Framingham-study).

160/95 Hgmm feletti vérnyomás CV események bekövetkeztét illetoen 3-szoros rizikót jelent, és még borderline hipertónia (140/95Hgmm) mellett is 42%-kal magasabb a TIA és stroke események kockázata. A hipertónia kezelése mind a koronáriabetegség, mind pedig a stroke rizikóját a vérnyomáscsökkentés mértékében befolyásolja (SHEP), egészen a 70 Hgmm-es diasztolés értékig. Ezen határérték alatt a stroke események kockázata ismételten növekszik, ugyanez a megállapítás nem vonatkozik a kardiovaszkuláris eseményekre.

• 40 év alatt legalább kétévenként,
• 40 felett évenként,
• 50 felett félévenként egészséges emberek vérnyomását is ellenorizni kell.
• Hipertónia esetén a vérnyomást 140/85 Hgmm-es érték alá kell beállítani.

Az össz. koleszterin szint és koronáriabetegség összefüggését számos tanulmány alátámasztja. A kardiovaszkuláris események gyakorisága a HDL szint emelkedésével csökken, az LDL szint emelkedésével növekszik. A cerebrovaszkuláris események gyakoriságát illetoen az össz. koleszterin szinttel kapcsolatosan ilyen összefüggést ezidáig nem lehetett igazolni, annak ellenére sem, hogy az emelkedett szérum lipid szintek bizonyítottan növelik a supraaorticus nagyerek atherosclerosisának kockázatát.

Akár I. típusú, akár II. típusú diabéteszben szenvedo betegek esetében növekszik az atherosclerosis kockázata. Ismert tény, hogy a diabéteszesek körében más atherogén rizikófaktorok, úgy mint hipertónia, hiperlipidémia is gyakrabban fordul elo. A diabetesz azonban önmagában is független stroke rizikófaktor, 1.8-3 szoros relatív kockázat növekedéssel jár, és úgy tunik, ez a hatás kifejezettebb nok körében. A diabetesz szigorú kontrollja csökkenti a nephropathia, a retinopathia és a neuropathia kockázatát (mikrovaszkuláris szövodmények). Ugyanezen összefüggés a makrovaszkuláris komplikációk, így a stroke események vonatkozásában feltételezheto, de mindezidáig nem bizonytott. További vizsgálatok feltehetoen igazolni fogják a stroke kockázatának mérséklodését megfelelo terápia, gondozás mellett.

Az obezitás metrizálására leginkább elfogadott módszer a testtömeg index (Body Mass Index, BMI) meghatározása, amely a testtömeg és a méterben mért testmagasság négyzetének hányadosa, mértékegysége kg/m². 25 feletti érték esetén mérsékelt, 30 feletti érték kapcsán közepes, 35 felett súlyos elhízásról beszélünk. Az obezitás hypertoniával, csökkent glükóz toleranciával, DM-szal, hiperkoleszterolémiával jár, emellett a cerebrovaszkuláris események tekintetében önmagában is független rizikófaktor (Honolulu Heart Study). A súlyfelesleg anatómiai eloszlása is fontos a rizikó mértékének meghatározásában: a centrális obezitás, amely a törzsre, hasra lokalizáható, atherogén szerepe kifejezettebb.

A Budapest Stroke Adatbank vizsgálat során (Aszalós és mtsai) minden 30 feletti testtömeg indexu stroke betegnek emelkedett volt a koleszterin szintje is, ezen betegcsoporton belül különösen gyakran alakult ki hipertónia, diabetes mellitus. Mindezen társult vaszkuláris rizikófaktorok esetleges meglétére minden túlsúlyos páciens esetében tekintettel kell lennünk, és ezirányban idejekorán szurovizsgálatok végzése indokolt.

Noha stroke események halmozott elofordulása a családi anamnézisben plauzibilis, hogy emelkedett stroke rizikót jelenthet, ezt nagy epidemiológiai vizsgálatok sem igazolták ezidáig. Ennek oka nyilvánvalóan az, hogy míg egyes stroke etiológia tényezok örökletes volta önmagában igazolt (pl. intracraniális aneurysmák, bizonyos diszlipidémiák, véralvadási zavarok, stb.), ezek többnyire ritka etiológiai tényezok, illetve rendkívül heterogének, és hatásuk nagyobb populációt vizsgálva elenyészo, matematikai módszerekkel a populáció egészére nézve nem alátámasztható.

A teljesség kedvéért meg kell említeni, hogy emelkedett fibrinogén szint növeli a cardio- és cerebrovaszkuláris események incidenciáját, azonban a fibrinogén szint csökkentésének hatását felméro tanulmány nem áll rendelkezésünkre.

Kardiológiai kórképek gyakori velejárói stroke eseményeknek. A stroke betegek 25.7%-ának van iszkémiás szívbetegsége, 13.1%-ában található pitvarfibrilláció (PF) hazánkban, nemzetközi vizsgálatok alapján 14.5%-ban lehet kimutatni kongesztív szívelégtelenséget.

A megelozést illetoen mind az aggregációgátló, mind pedig az antikoaguláns kezelés hatékonynak bizonyult, ennek pontos indikációját bízzuk kardiológusra vagy vaszkuláris neurológusra.

Kongesztív szívelégtelenség gyakran együtt jár pitvarfibrillációval, hypertoniával, ISzB-vel, emellett önmagában négyszeresére növeli az iszkémiás stroke események kockázatát (Framingham).

Az összes iszkémiás stroke események 13.1%-a, 70 év felett 25%-a PF talaján alakul ki Magyarországon. Más kardiológiai állapotokhoz hasonlóan PF is gyakorta társul egyéb fokozott stroke rizikót jelento állapotokkal (hipertónia, IszB, kongesztív szívelégtelenség), de már önmagában, más kardológiai elváltozás nélkül is ötszörös stroke rizikót jelent. A fiatalkori, ún. „lone fibrillációtól“ eltekintve, idos korban is antikoagulálást igényel, amennyiben rossz compliance, demencia, vagy gyakori elesések nem jelentenek abszolút kontraindikációt. Sem az aggregációgátló kezelés, sem pedig a ma már minden tekintetben túlhaladott ún. „alacsony dózisú“ antikoagulálás nem jelent megfelelo prevenciót.

A Magyar Stroke Társaság idevonatkozó ajánlása alapján az antikoagulálást 2-3 közötti INR értékre kell beállítani, 2 alatti INR mellett a prevenció mértéke nem kielégíto.

A balkamra hypertrophiája 4-6-szoros kockázat növekedéssel jár iszkémiás stroke események vonatkozásában, gyakorta kapcsolódik magas életkorral és hipertóniával. Az ezzel kapcsolatos prevenciós stratégia felállítása kardiológus, vaszkuláris neurológus feladata.

Fogamzásgátló szerek thrombogén effektusa, mind az artériás, mind pedig a vénás thromboticus események (sinus thrombosis) vonatkozásában köztudott. A kockázat növekszik 35 év felett, valamint egyéb vaszkuláris rizikófaktorok (dohányzás, hipertónia) együttes megléte során. Mindezek figyelembevételével, ezen készítmények a veszélyeztetett csoportokban csak indokolt esetben és nagy körültekintéssel alkalmazhatók. OC szedése és primer intracerebrális vérzések megjelenése között összefüggés nincs, ugyanakkor a Royal General Practitioners‘ Study pozitív korrelációt igazolt kontraceptívumok szedése és subarachnoidális vérzések között.

Menopauzát követoen alkalmazott hormonpótló kezelés kardiológiai és cerebrovaszkuláris hatása eltéro. ISzB esetén hormonpótló kezelés a kardiovaszkuláris események gyakoriságát csökkenti (44%-kal), ugyanakkor a cerebrovaszkuláris események gyakorisága egyes vizsgálatok alapján növekszik, míg más vizsgálatok szerint az érdemben nem változik. Hormonpótló kezelés indikációjának felállítása esetén tehát egyénre szabottan kell mérlegelni az esetleges vaszkuláris kockázatot.

Az elmúlt években a karotiszok és a vertebrobasiláris rendszer preformált stenosisainak megoldásában is egyre inkább terjed a perkután transzluminális angioplasztika és stent beültetés, amely a carotis endarterectomia mutéti terheléssel nem járó alternatívájának tekintheto. A két módszer alkalmazásának eredményeit egybeveto vizsgálatok folyamatban vannak. Az angioplasztika kitüntetett helyet kaphat a sebészileg nem hozzáférheto helyen levo stenosisok, valamint a restenosisok ellátásában.

Az iszkémiás stroke esetek kb. 80-85%-a nem kardioembóliás eredetu, hanem atherosclerotikus nagyérbetegség talaján kialakuló atherothrombosis, vagy kisérbetegség következtében létrejövo lacunaris infarktus. Ezen alcsoportokban a megelozést szolgáló antithrombotikus stratégia valamely thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszer adagolása. Az aggregációgátlók hatékonyságát a primer prevencióban sem a British Male Doctor Study, sem Physician's Health Study, illetve a Nurses’ Health Study nem támaszotta alá, szemben a moycardialis infarktus megelozésére való hatékonysággal. Ezzel szemben szekunder prevenciós módszerként több mint 51.000 beteget magábafoglaló, 145 vizsgálat bizonyította, hogy az ezen osztály standard képviselojének tekintheto acetilszalicilsav – amely a ciklooxigenáz gátlásával csökkenti a thromboxan A2 szintézisét – 25%-kal csökkentette a stroke elofordulását placebóval szemben. A hatékony dózist illeto viták elültek, napi 75-100 mg acetilszalicilsav prevencióként elegendo, a kétnaponta adott magasabb dózis kevésbé bizonyult hatékony adagolási módnak. Az alkalmazott aggregációgátló gyógyszer kiválasztása, esetleg ezek kombinációs alkalmazása szakorvos döntését igényleheti.

Az összes iszkémiás stroke eset mintegy kb. 15-20%-a kardiogén embólia következménye. Számarányát tekintve kiemelt helyet foglal el oki tényezoként a pitvarfibrillációs aritmia. A nonvalvuláris pitvarfibrilláció okozta évi iszkémiás agyi infarktus kockázat 3-5% között van, aránya az életkorral exponenciálisan no. A Framingham vizsgálatban ezen ritmuszavar megléte az 50-59 éves populációban évi 1,5%-os, ezzel szemben a 80-89 éves korú lakosságban 23,5%-os rizikót jelentett. Ugyancsak növeli a kockázatot az anamnézisben szereplo hipertónia, diabetes mellitus, vitium, korábbi miokardiális infarktus, más lezajlott thromboemboliás esemény, szívelégtelenség, bal kamra diszfunkció. Öt nagy, véletlen besorolásos, placebo kontrollal végzett, lényegében primer prevenciós vizsgálat (AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF) igazolta, hogy az antikoaguláns kezelés (INR:2-3) a stroke kockázatát 68%-kal csökkenti ezen betegek körében. Ugyanez mondható el már lezajlott, kardiogén embolizáció okozta stroke-ot követoen. Az EAFT tanulmány ennek megfeleloen pitvarfibrilláló, kardioembóliás stroke-on átesett betegekben az antikoaguláns kezelés 66%-os kockázatcsökkento hatékonyságát bizonyította placeboval szemben, míg az aszpirin hatása nem különbözött számottevoen a placebóétól. Ugyancsak antikoagulálással történo profilaxis szükséges rheumás vitium, mechanikus mubillentyu esetén, biológiai mubillentyu beültetését követo elso három hónapban, patológiás Q-hullámmal járó miokardiális infarktust követoen az elso három hónapban, valamint 35% alatti ejekciós frakcióval járó dilatatív cardiomyopathia meglétekor. A megkívánt INR 2-3, mechanikai mubillenytuk esetén INR3-4. Ezzel szemben hatvan év alatt, egyéb rizikófaktorok nélküli pitvarfibrilláció kapcsán az aggregációgátló kezelés is elegendo.

Noha nagy klinikai vizsgálatok adatai nem állnak rendelkezésre, a pathomechanizmus lényege alapján antikoaguláns kezelés indokolt másodlagos megelozési célzattal néhány ritkább kórok esetén, így thrombophylia, vasculitis okozta stroke-ot, sinus thrombosist, dissectio-t követoen, valamint rekonstrukciós érmutét számára nem hozzáférheto lokalizációjú intracraniális nagyér-szukület mellett.

Összefoglalásul a fentiekben részletezett legfontosabb vaszkuláris rizikófaktorokat, azok népegészségügyi jelentosége, cerebrovaszkuláris hatása, valamint a rizikófaktor kezelésével elérheto kockázat csökkentés alapján gyujtöttük táblázatba.

Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet

Agyérbetegségek Országos Központja

1021 Budapest, Huvösvölgyi út 116.