A kortikoszteroidok lokálisan elsôsorban olyan gyulladások kezelésére használatosak, melyeket nem infekció idézett elô: psoriasis (nem plakkos forma), discoid lupus erythematosus, lichen ruber planus. Leggyakrabban az ekcéma különbözô klinikai formáiban kerülnek alkalmazásra³ irritativ dermatitis, atopiás dermatitis, nummularis ekcéma, kontakt ekcéma. Nem javasolt ismeretlen eredetű pruritusban, infekciós eredetű bôrbetegségben, ulcus esetén.

A lokális hatás erôsségének az érszűkület mértéke az alapja. A kialakult érszűkület alapján lehet a hatás gyenge, mérsékelten erôs, erôs, nagyon erôs. A hatáserôsséget a hatóanyag koncentrációja befolyásolja. A kortikoszteroidok a hámban és a hám alatti kötôszövetben kötôdnek a különbözô sejtek glükokortikoid receptoraihoz, és ezáltal fejtik ki hatásukat^1,4,5:

• antiproliferativ – gátolja a fehérje anyagcserét, a sejtosztódást, a fibrocyták működését
• gyulladáscsökkentô – prostaglandin, leukotrin, thrombocyta aktiváló faktor

termelôdését gátolja, érszűkítô hatás, csökken a gyulladásos beszűrôdés

• hosszan tartó kötôdés a receptorhoz (12-24 óra)
• lassú lebomlás

A nem megfelelô helyi alkalmazásnak mellékhatások lehetnek a következményei.

A hatást elsôsorban az befolyásolja, hogy az alkalmazott gyógyszer eljut-e a célszervekhez és sejtekhez, azaz milyen a felszívódás. A hámsejtek felszínére és a dermisbe a bôrt fedô szarurétegen keresztül jut a hatóanyag, ezért a str.corneum meghatározó mértékben befolyásolja a hatóanyag bejutását a bôrbe. A felszívódást befolyásolja:

• a szaruréteg vastagsága, ezért a kívánt hatás elérésére a vastagabb szaruréteggel rendelkezô bôrfelületeken több hatóanyagra van szükség, mint a vékonyabb szaruréteggel rendelkezô testfelszíneken, pl. alsó végtag (lábszár) hetente 50 g készítmény a karon, arcon ennek a fele 25 g elegendô a kívánt terápiás hatás eléréséhez
• occlusiv alkalmazás azt jelenti, hogy a bôr felszínére juttatott készítményt nedves kamrába helyezik azáltal, hogy egy vizet át nem eresztô fóliát helyeznek a bôrre. Ez a módszer 10-100szorosára növeli a biológiai aktivitást
• a gyógyszer formula és a vivôanyag (oldat-gél-krém-kenôcs) ugyancsak fontos faktor
• a hatóanyag koncentrációja

Adagolás: alkalmazás 1-2 alkalommal naponta. Többször nem érdemes, mert a szteroid receptorok a sejteken telítôdnek és nem tudnak több hatóanyagot megkötni. A hatóanyagot nem javasolt hígítani, mert a dózis csökkenésével csökken a hatékonyság, elhúzódik a kezelési idô és fokozódik a mellékhatások veszélye. A „kis" mennyiségű kortikoszteroidot úgy lehet „szaporítani", hogy a felkent hatóanyagra néhány perc beszívódás után felkenünk hidratáló vagy zsírozó krémet. A hatékonyság többszörösére nô, ha occlusiv kötésben helyezik fel a kortikoszteroidot. A nedvességet át nem engedô fólia (folpakk) kerül a bôr felszínére, ami meleg-nedves kamrát hoz létre, fellazítja a szaruréteget, ezért fokozódik a felszívódás. A meleg értágulatot eredményez, ami elôsegíti a hámon átjutó hatóanyagok hasznosulását. A különbözô gyógyszerformulák elônyei:

Oldat: melegben szôrös területekre, hajas fejbôrre.

Krém: jól felszívódik, esztétikailag elfogadhatóbb, nem zsírozza be a ruhát.

Kenôcs: lassabban szívódik fel, de tartósabb a hatás, a bôrön fénylik, bezsírozza a ruhát.

Gél: új formula (Flucinar gél), legnagyobb elônye a gyors felszívódás², a bôrön nem fénylik, nem zsírozza be a ruhát. Enyhe szárító hatását kiegészítô zsírozással vagy hidratálással kell kivédeni.

A tünetektôl függôen 1 esetleg 2 hét kezelés javasolt. Amennyiben ez alatt az idô alatt nem hatékony a helyi kezelés, akkor az merülhet fel, hogy nem volt helyes a diagnózis, vagy nem jól alkalmazzák a kortikoszteroidot. A leggyakoribb hiba a szteroidok hígítása, ami azt eredményezi, hogy a kezelésre szánt idô alatt nem jut megfelelô dózisú kortikoszteroid a bôrbe, azaz aluldozírozzák a gyógyszert. A hosszabb ideig tartó kezelés fokozza a mellékhatások fellépésének valószínűségét. Az elhúzódó kezelés esetében az alapbetegség (pl. ekcéma ) és a szövôdmény (pl. impetigo) tünetei összeadódva, egymást súlyosbítva lépnek fel. Amennyiben a helyzetet a kezelô nem megfelelôen értékeli, akkor folytatja a helyi kortikoszteroid kezelést és még „erôsebb", azaz hatékonyabb kortikoszteroidra vált, ami a bôrtünetek további romlását eredményezi (fokozódik a mikrobás infekció, a bôrszárazság, viszketés).

Intermittáló kezelés: lényege az, hogy a lokális kortikoszteroidot más helyi kezeléssel váltogatva alkalmazzák, ami azáltal fokozza a hatékonyságot, hogy a szteroid szüneteltetése alatt a receptorok felszabadulnak és új gyógyszermolekulák kötôdésére nyílik lehetôség, pl. 5-7 napig kortikoszteroid, 5 napig más hatóanyag (retinoid, kátrány, D3 vitamin, zsírozás, hámlasztás), majd ismét lokális kortikoszteroid. Az intermittáló kezelés esetén kevesebb a mellékhatás.

Leggyakrabban a következô bôrbetegségekben alkalmazzák: irritativ dermatitis, atopiás dermatitis, nummularis ekcéma, stasis dermatitis, kontakt ekcéma, psoriasis, discoid lupus erythematosus.

Etiológia: külsôleg a bôrre kerülô vegyi anyagok, gyógyszerek, kozmetikai szerek, bôrápolók, melyek a bôrön toxikus reakciót váltanak ki, ha ezeket a szereket elhagyjuk, a gyulladás meggyógyul.

Klinikai jellemzôk: a toxikus hatás erôsségétôl függôen lehet erythema, hólyag, erosio, a morphologiai kép monomorph.

Kivizsgálás: a kiváltó gondos kiderítése, anamnézis.

Kezelés: lokális kortikoszteroid javasolt, idôtartam: 4-7 nap (naponta 1-2 x).

Adjuváns gyógyszerek: antihisztaminok, sz.e. szisztémás kortikoszteroid.

Vélemény: közepesen erôs és erôs kortikoszteroid javasolt, mert rövid lokális kezeléssel gyógyulás érhetô el.

Etiológia: valamilyen allergén (pl. vegyi anyag, lokálisan alkalmazott szer) az immunsejtekben antitest képzôdést eredményez. A célszerv a hám, ahol az antigén-antitest reakció ekcémás tüneteket hoz létre.

Klinikai jellemzôk: külsô allergén által okozott, éles határú epidermo-dermatitis, polymorph kép jellemzi, mert egyidejűleg látható a hám és a dermis gyulladása, hólyagképzôdés, erosiók, hámlás, fissurák, lichenifikáció.

Kivizsgálás: Epicutan próba. Allergén meghatározás!

Kezelés: lokális kortikoszteroid, idôtartam 1-2 hét. Ne legyen hosszabb 3 hétnél!

A lokális kezelés hatékonyságát fokozza, ha intermittáló kezelési terv készül: 1 hétig kortikoszteroid, 1 hétig pl. kátrány tartalmú kenôcs, néhány napig csak zsírozás, hidratálás.

Adjuváns gyógyszerek: súlyos esetben szisztémás kortikoszteroid, citosztatikum.

Vélemény: közepesen erôs és erôs kortikoszteroid kezelés javasolt, de 2 hétnél ne legyen hosszabb a kezelés. Sikertelenség esetén arra kell törekedni, hogy az antigén meghatározásra kerüljön, mert egyébként a hosszú, elhúzódó kezelés mellékhatásokkal jár.

Etiológia: száraz bôrön baktérium allergének okozzák az ekcémás tüneteket.

Klinikai jellemzôk: krónikus, viszketô dermatitis, kerek hámló nedvezô plakkokkal, leggyakoribb az alsó végtagon.

Kezelés: lokális kortikoszteroid, idôtartam: téli szezonális gyakoriság figyelhetô meg, 1 hét, zsírozás-hidratálás.

Adjuváns gyógyszerek: kátránytartalmú kenôcs, szisztémás erythromycin.

Vélemény: közepesen erôs kortikoszteroid javasolt, zsírozással-hidratálással kell kiegészíteni.

Etiológia: krónikus vénás-lymphás elégtelenség következtében felszabadult gyulladásos faktorok (hisztamin, prostaglandinok, leukotrinek, thrombocyta aktiváló faktor) hatására alakul ki.

Klinikai jellemzôk: a lábszár alsó harmadában a bôr gyulladt, meleg tapintatú, ödémás, infiltrált, hámlás, erosiók, nyirokfolyás. Kezelés nélkül fekélyképzôdés gyakori.

Kezelés: akut stádium: borogatás, lokális kortikoszteroidok, kompressziós pólya, torna. Krónikus stádium: kompressziós pólya, gyógytorna, sebkezelés, ecsetelés, hámosítás.

Vélemény: közepesen erôs lokális kortikoszteroid, occlusio nem javasolt. Csak a kompressziós pólya együttes használatával várható gyógyulás.

Etiológia: I típusú, IgE közvetített allergiás reakció.

Klinikai jellemzôk: akut, subakut, krónikus dermatitis, száraz hámló bôr, excoriációk. Kínzó viszketés kíséri. Jellegzetes lokalizáció: hajlatok, arc.

Egyéb tünetek: rhinitis, asztma, szénanátha.

Kezelés: lokális kortikoszteroidok, elsôsorban téli-szezonális állapotromlás esetén, intermittáló kezelés javasolt – fényterápia, zsírozás, hidratálás.

Adjuváns gyógyszerek: antihisztamin, csak súlyos esetben szisztémás kortikoszteroid.

Vélemény: 2 hétnél ne legyen lehetôleg hosszabb a lokális kortikoszteroid kezelés, ne kerüljön hígításra a készítmény, de a zsírozás-hidratálás nélkülözhetetlen.

Etiológia: diffúz, ismeretlen eredetű bôrviszketés.

Klinikai kép: testszerte excoriációk nyomai és súlyos szubjektív panaszok.

Vélemény: Lokális kortikoszteroid kontraindikált!, mert javulás nem érhetô el, az elhúzódó kezelés mellékhatásokat hoz létre, ami fokozza a viszketést.

Etiológia: a bôr gombák vagy baktériumok által okozott gyulladása, ami nem kerül diagnosztizálásra.

Klinikai kép: nem jellemzô a tünetek hátterében álló fertôzésre, csak a bôrpír, hámlás, nedvezés, viszketés, beszűrôdés jelzi a gyulladást.

Vélemény: Lokális kortikoszteroid kontraindikált!, mert javulás nem érhetô el, az elhúzódó kezelés súlyosbítja a fertôzést. Különösen félrevezetô az a tény, hogy átmeneti gyulladáscsökkenés jön létre a lokális kortikoszteroid hatására, és ez terápiás hatást ígér.

Etiológia: a pilosebaceus egység krónikus gyulladása az arcon, jellemzô a bôr kapillárisok fokozott aktivitása, ami az arc kipirulásával és maradandó teleangiectasiák kialakulásával jár.

Klinikai kép: élénkvörös bôrpír az orron, orcákon, homlokon, teleangiectasiák, papulo-pusztulák.

Vélemény: Lokális kortikoszteroid kontraindikált! A helytelen külsô kezelésnek általában az az oka, hogy pontatlan a diagnózis. A rosaceat kísérô gyulladás miatt merülhet fel a helyi kortikoszteroid alkalmazás gyulladáscsökkentés céljából. A következmény: fokozódó értágulatok, pusztulák számának szaporodása, bôrviszketés, atrophia.

Etiológia: granulomatosus gyulladás.

Klinikai kép: 1-2 mm nagyságú papulák, pusztulák az ajak körül, állon.

Vélemény: Lokális kortikoszteroid kontraindikált! Állapotromlást eredményez.

Etiológia: mikrobák által okozott gyulladás, emésztési zavarok gyakoriak.

Klinikai kép: gyakori a minimál tünetekkel zajló gyulladás, excoriációk láthatók.

Kivizsgálás: gombatenyésztés, kontakt ekcéma kizárása, gyomor-bél traktus betegségeirôl tájékozódás, szexuális szokások tisztázása, partner vizsgálat.

Vélemény: Lokális kortikoszteroid kontraindikált!

Helyi: bôr elvékonyodása atrophia, pruritus, stria distensae, teleangiectasia, a collagén és elasticus rostok irreverzibilis károsodása, hiperszenzitivitás.

Panasz: bôrégés, viszketés, paraesthesia.

Szisztémás: hypophysis-mellékvese tengely gátlása.

Vizsgálati terv: Flucinar^® 0,025% gél (fluocinolon acetonid) és Synalar^® 0,025% krém terápiás ekvivalencia vizsgálatát abból a célból terveztük, hogy az azonos hatóanyagú lokális kortikoszteroidok esetében a gél gyógyszerforma terápiás tulajdonságairól kapjunk adatokat.

Célkitűzés: a Flucinar gél hatékonyságának, tolerálhatóságának és a beteg elégedettségnek a vizsgálata stasis dermatitisben. A vénás-lymphás keringési elégtelenség talaján kialakuló bôrgyulladás gyakori, a lakosság 0,5-1%-át érintheti. A stasis dermatitis kialakulásának az oka a lábszár vénáinak elégtelen működése. A vénás elégtelenség vezetô tünete a perifériás vénákban állandósult magas vénás nyomás, csökkent resorbció, aminek következtében a végtagon ödéma, fájdalom, bôrgyulladás alakul ki. A vénás elégtelenség kezelésére kompressziós kötést és gyógytornát alkalmaztunk mindkét kezelt csoportban. Hasonló vizsgálat tudomásunk szerint nem történt.³

Klinikai kép: a lábszár alsó harmadában gyulladásos beszűrôdés, hámlás, nedvezés, erosiók, ödéma. Szubjektív panaszok: nehéz láb érzés, égô érzés, fájdalom, viszketés, éjszakai izomgörcs.

Kezelésbe bevont betegek: 50 beteget került kezelésre, 31 nô, 19 férfi, a kormegoszlás 35-68 év között volt. A vénás-lymphás pangás okaként szereplô betegségek alapján: 1. primér varicositás (n=17) 2. postthromboticus syndroma (n=33).

Kizárási kritériumok: cellulitis, thrombophlebitis, ulcus.

Gyógyszerek: non-szteroid gyulladáscsökkentôk, szisztémás kortikoszteroid, salicylat származékok

Drop out: mellékhatás, compliance hiánya, beteg kérése.

Vizsgálat típusa: prospektiv, randomizált klinikai fázis IV vizsgálat, referencia készítmény Synalar^® 0,025% krém.

Beteg beválasztás a jelentkezés sorrendjében: 25 beteg Synalar^® 0,025% krém, 25 beteg Flucinar^® 0,025% gél kezelésben részesült.

Kezelés menete: naponta 1 alkalommal vizes lemosás vagy borogatás a pörkök eltávolítására, a bôr szárazra törlése és a gyulladt bôrfelület fedése Synalar^® 0,025% krémmel vagy Flucinar^® 0,025% géllel. Mindkét betegcsoportban kompressziós kötés, gyógytorna.

Hatékonyság értékelése:

• 1. A klinikai tünetek értékelése a 0., az 1. és 2. héten történt. A kezelés megkezdésekor 3 klinikai tünet – bôrpír, gyulladásos beszűrôdés, erosio – meglétét rögzítettük. A klinikai tünetek súlyosságát a vizsgálati lapon tüntettük fel:

• bôrpír erôssége – élénkvörös – halványvörös – bôrszín

• beszűrôdés kiterjedése – cm-ben mérve

• erosio – jelenléte vagy hiánya

A tünetek változását, megszüntét viszgáltuk a kezelés 1. és 2. hetében.

Klinikai tünetek változását oszlopdiagrammon ábrázoltuk (1. ábra). F-Flucinar^® 0,025% gél, S-Synalar^® 0,025% krém, n = 25

2. Szubjektív panaszok értékelése: a 0. az 1. és 2. héten történt.

A betegek naplót vezetettek, melyben a panaszokat ún. visual analog skálán (VAS) jelölték. A skála értékei 0-10 közöttiek. Ha nincs tünet, akkor 0 értéket, ha igen súlyos a tünet, akkor 10-es értéket kell jelölni. Minél erôsebb a tünet, annál jobban közelít a 10-es, minél enyhébb, annál inkább közelít a 0 értékhez. A Flucinar^® 0,025% géllel kezelt csoportban fájdalmat 23 beteg jelölt meg szubjektív panaszként, a kezelés elsô hetében már csak 9 beteg észlelt fájdalmat. Ez a javulás szignifikánsan jobb, mint a referencia készítmény esetében, ahol 21 beteg jelzett fájdalmat a kezelés megkezdésekor és 10 beteg a kezelés 1. hetében még bejelölte a tünetet a VAS skálán. A kezelés 1. hetében a Flucinar^® 0,025% géllel kezelt esetekben a fájdalomérzés szignifikánsan gyorsabban csökkent (9/23), mint a referencia készítményt használók (10/21) esetében. A kezelés befejezésekor a betegelégedettségben nem volt szignifikáns különbség a két csoport között.

A gél használatát ugyanakkor szívesebben végezték a betegek, mert hűsítô, fájdalomcsillapító hatása kifejezettebb, és esztétikai és gyakorlati szempontból elônye, hogy nem zsírozza össze a ruhát, nem hagy foltot.

Mellékhatás: A mellékhatások fokozott veszélye miatt nem javasolt a gél és a krém occlusioban való alkalmazása, mert a dermatitisben a hámhiányok miatt egyébként is fokozott a kortikoszteroid felszívódás. A készítményeket nem hígítottuk, mert akkor nem jut a hámba a feltételezett mennyiségű hatóanyag, és ezáltal csökken a hatás. A kezelés során fellépett pruritus a Flucinar^® géllel kezelt betegek közül 5 esetben, de a gél megszáradása után alkalmazott hidratálással csökkentek a tünetek, nem kellett megszüntetni a kezelést. Ezekben az esetekben a Flucinar^® gél szárító hatása okolható a panaszokért.

Mellékhatás jelentkezése miatt nem kellett a kezelést felfüggeszteni. Két hét után a lokális kortikoszteroid kezelést megszüntettük és a továbbiakban helyi hidratálást, zsírozást javasoltunk.

1. Amsterdam A, Sasson R: At the Cutting Edge. The anti-inflammatory action of glucocorticoids is mediated by cell type specific regulation of apoptosis. Mol Cell Endocrinol 2002; 189. 1–9

2. Buajeeb W, Pobrurksa C, Kraivaphan P: Efficacy of fluocinolone acetonide gel in the treatment of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89. 42-45

3. Cornell RC, Maibach HI: Clinical indications: real and assumed. In: Edit.: Maibach HI and Surbe Ch: Topical Corticosteroids, Karger, Basel, pp:154-162, 1992

4. Elgart ML, Hall JH, Clement EL, et al.: Multicenter comparison of Fluocinolone Acetonide in an emollient cream base with betamethason valerate cream. Cutis, 1978; 22. 344-346

5. Lavker RM, Schechter NM, and Lazarus GS: Effects of topical steroids on human dermis. Br J Dermatol, 1986;( 115 suppl.311). 101-107

1. ábra szöveg:

Fôvárosi Önkormányzat Szent István Kórház

II. Bôrgyógyászati Osztály

1195 Budapest, Jahn Ferenc u. 62.