A válltáji fájdalmak oka, eredete (trauma, adhesiv capsulitis, bursitis, rotátorköpeny sérülés, arthrosis stb.) az esetek zömében tisztázható, és adekvát kezeléssel – hosszabb-rövidebb idô alatt – a beteg panaszai megszüntethetôk.

Elôfordul azonban, hogy a makacs fájdalmak miatt újra és újra gyógyszerváltásra kényszerülünk, és a megismételt lokális kortikoszteroid injekció, illetve kitartó fizioterápia dacára sem gyógyul a beteg a várt sietséggel, és panaszaival makacsul visszatér a rendelésre.

Minden olyan esetben, amikor a vállövi fájdalom jellege, a terápia eredménye (eredménytelensége) eltér a szokásos kórlefolyástól, a diagnózis revideálása szükséges. A körültekintô kivizsgálás ilyenkor nem mellôzheti a mellkas-röntgent és tüdôgyógyászati konzílium kérését sem, mivel a beteg panaszainak hátterében különbözô pulmonológiai elváltozások is állhatnak.

A válltájon jelentkezô fájdalmaknak két jellegzetes tüdôgyógyászati kapcsolatát érdemes áttekinteni: az egyik a Pancoast tumor, a másik a kéz-váll szindróma.

I. A rosszindulatú tüdôdaganatok, elhelyezkedésüktôl, méretüktôl, stb. függôen különbözô légzési és általános tüneteket okoznak. A tüdôk csúcsi területén növekedô tumorok, az egyéb lokalizációjú malignus daganatoktól sok tekintetben eltérô, jellegzetes tünetegyüttest produkálnak, amint azt Pancoast 1923-ban közölt cikkében elsôként foglalta össze¹. Sejttípustól, mérettôl, a növekedés ütemétôl, metastasis szórásától stb. függetlenül a felsô lebenyben, a tüdôcsúcsok közelében elhelyezkedô malignus folyamatokat sulcus superior, szerzôi néven Pancoast tumornak nevezzük

A Pancoast szindróma a folyamatnak a környezô képletekre való ráterjedésébôl és a csontdestrukcióból (felsô bordák, scapula, clavicula, alsó nyaki-és felsô háti csigolyák) eredô kompressziós, illetve erozív tüneteknek az összessége. A nyaki szimpatikus ganglionok beszűrését a jellegzetes ipsolaterális szemtüneteknek (ptosis, myosis, enophthalmus), a Horner-triásznak a megjelenése jelzi. A beteg küllemét (1. ábra), és a tumornak a tüdôcsúcsi képletekhez való viszonyát (2. ábra) J. Netter kitűnô képei szemléletesen mutatják².

A tüneteket a jelentôsebb pulmonológiai kézikönyvek kisebb-nagyobb terjedelemben tárgyalják^3,4. Érdekes és tanulságos viszont Hetényinek a múlt század elsô felébôl származó leírása (a szerzôi név jelzése nélkül?) a múlt század elsô felébôl⁵. Három stádiumra osztva taglalja a tünetek változását.

A gyakran égô jellegűnek minôsített fájdalom a vállba, a mellkas elülsô részébe, a scapulába, olykor a kar mediális oldalán lehaladva a III-IV. ujjba sugárzik. Kezdetben undulál, késôbb éjszaka erôsödik, alig szűnik. A kar mozgatása provokálja a panaszokat. A fájdalom intenzitására jellemzô, hogy a hagyományos analgetikumok, nonsteroid készítmények, vagy pl. tramadol is hatástalan lehet, olykor kábító fájdalomcsillapító is alig hoz enyhülést.

Esetenként izomremegéssel társul, csökken az érintett kéz szorítóereje, majd felsô végtagi izomatrófiát észlelünk – jellemzôen a kéz m.interosseusaiban.

Máskor megtévesztôen a causalgiás tünetekkel ellentétben primer reumatológiai elváltozást („periarthritis humeroscapularis") utánozva hónapokig csak a váll- és lapockatáji fájdalmak jelentkeznek. Elôfordulhat, hogy a panaszok légvételre vagy fizikai terhelésre fokozódnak.

Fizikális vizsgálat során az inspekció esetleg nem ad lényeges információt, máskor már az elsô észleléskor szembetűnô lehet a kéz vagy a vállövi izmok sorvadása, esetleg az érintett oldalon a lejjebb álló, lógó váll. A plexus brachialis érintettsége érzészavart eredményez, a nyaki szimpatikus paralysis következményeként unilaterális vascularis tünetek, a verejtékezés kiesése (anhydrosis) észlelhetô. Gyakran nyaki és/vagy hónalji nyirokcsomó-duzzanat tapintható. Az izmok közül a m.scalenus ant. és med., a m. pectoralis minor és a m.coracobrachialis lehet érintett.

A pleurára, mellkasfalra terjedô tumor súlyos, állandósuló fájdalmat okoz. Infiltrálja az I. és II. borda hátsó ívét, az I.,II.,III. háti illetve VII. nyaki csigolya testét, processus spinosusát. Elérheti a claviculát és beszűrheti a scapulát is.

A vállövi fájdalom oka gyakran a régió csontjait, a gerincet vagy a plexus brachialist érintô metastasis lehet (fiatalok adenocarcinomájának vezetô tüneteként említik). Ilyenkor a rtg az érintett csontokon (scapula, humerus) osteolyticus foltokat mutat. A corticalis elvékonyodik, a csont meggyengül, spontán fractura (patológiás törés) nem ritka. A kissejtes-tüdôrák elsôsorban osteoplasticus áttétet ad. Kiterjedt osteolysis mellett a serum-Ca és az AP emelkedett lehet.

A tüneteket vena cava superior szindróma komplikálhatja. Oka: a primer tumor, vagy gyakrabban metastasis komprimálja a v.cava superiort. Jellegzetes tünetei: telt, tágult nyaki vénák, a mellkas bôrén capillaris-tágulatok, plethorás arc, a törzs felsô részének oedemája, a nyaki régió duzzanata. Az érintett oldali felsô végtag is megduzzadhat.

Differenciáldiagnózis. Amennyiben a malignus tüdôfolyamat ismert, a vállkörüli fájdalom okának tisztázása rendszerint nem okoz nehézséget, azaz többnyire biztonsággal eldönthetô, hogy a válltáji tünetek a tüdôfolyamattal kapcsolatosak, vagy önálló reumatológiai kórképrôl van szó. Elôfordul azonban, hogy a tumor vagy a metastasis okozta vállövi lézió a betegség elsô tünete, és a beteg periarthritis humeroscapularis diagnózissal kerül kezelésre⁶. Ezért is fontos, hogy ha a válltáji fájdalmak a szokásos nem szteroid antireumatikumok és fizioterápia mellett nem javulnak, esetleg fokozódnak, ne késlekedjünk a diagnózisunkat felülbírálni és pulmonológiai konzíliumot kérni.

A tüdôcsúcsi tumor, vagy a perifokális oedema, esetleg a nyaki nyirokcsomók duzzanata a plexus brachialis és a közelében futó erek (a. és v. subclavia) komprimálása révén mellkaskimeneti szindróma (TOS) tüneteit mutathatja. Amennyiben ez a primer tünet illetve panasz, úgy differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat. A kompresszió jellegétôl függôen a vascularis vagy a neurológiai tünetek dominálhatnak. A Horner-triasz megjelenése tisztázza az okot⁷.

Olykor a neurológiai kiesési tünetekkel járó nyaki fájdalmak hátterében is Pancoast tumor igazolódik.

Ezekben a szokatlanul zajló, atípusos vállfájdalommal járó esetekben ne altassa el a figyelmünket a rtg-felvétel (összehasonlító!) rendszerint negatív lelete. Bár meg kell jegyezni, hogy figyelmes radiológus (vagy extrasceletális okra is gondoló reumatológus) észreveheti a tüdôcsúcsban pusztító elváltozást, és így elkerülhetô, hogy a beteg a tumoros folyamatot rontó (újabb) fizioterápiát kapjon. Ezért is célszerű mindig nagyobb méretű, a tüdôcsúcsokat is ábrázoló felvételeket készíteni, mert a kis méretű („film-takarékos") felvételekkel az esetleges korai felismerés esélyét is csökkentjük.

Terápia: szerencsés esetben (korai felfedezés) műtét is szóba jöhet. Az utóbbi években egyre több eredményes, kiterjesztett műtétre kerül sor. Inoperábilis esetekben rtg irradiáció mérlegelhetô. Gyakran azonban csak a palliáció marad a feladatunk. A hagyományos analgetikumokat rövidebb-hosszabb idô után kábító fájdalomcsillapítóval kell kiegészítenünk.

Az elektroterápiás eljárások kontraindikáltak, fokozzák a daganat progresszióját, metastasis képzôdést indukálhatnak. Ez alól két kivételt kell megemlíteni. A TENS és a krioterápia csökkenti a fájdalmat, oldja a vállízületben kialakuló kontraktúrát, ezért a gyógytornát kiegészítve a palliatív kezelés hasznos része lehet.

II. A válltájon jelentkezô, típusos esetben a karba, kézbe lesugárzó tüneteket eredményezô reflex szimpatikus dystrophia (RSD, régebbi terminológia szerint kéz-váll szindróma, shoulder-hand sy.) hátterében trauma, immobilizáció, kardiális és cerebrovascularis okon kívül az esetek jó részében különbözô pulmonális folyamat is állhat.

A pontos patomechanizmus máig tisztázatlan, de a legtöbb hipotézis megegyezik abban, hogy különbözô noxák (elsôsorban fájdalom) által kiváltott kóros reflex-folyamatról van szó, amelynek alapja az autonóm idegrendszer „rövidzárlata", pontosabban szimpatikus innervációs defektus⁸. Ez mikrocirkulációs zavart okoz az érintett végtagon, a praecapillaris sphincterek spasmusával, az AV-schuntök megnyílásával, capilláris stasissal. Az elváltozáshoz metabolikus komponensként szöveti acidózis szövôdik. A érintett csontokban az osteoclastok tevékenysége fokozódik; ez vezet a radiológiailag is demonstrálható lokális, foltos osteoporosis kialakulásához.

A RSD okaként az alábbi pulmonális elváltozásokkal találkozunk: tüdôembólia

• malignus tumorok

• tüdômetastasis

• tuberkulósis

• pleuritis

• hydrothorax

• Hodgkin-kór

• pulmonális fibrosis

• rtg-irradiatio

• Az algodystrophia ezen kéz-váll szindrómás formáinál (az elnevezés Steinbrocker nyomán vált általánossá) a kóros folyamatot elindító ágens többnyire visceralis fájdalom, amely rendszerint pleurális eredetű. Bizonyos alkati tényezôk, személyiségi jegyek (vegetatív labilitás, szorongás, szimpatikus túlsúly, stb.) hajlamosíthatnak RSD-ra^9,10.

Az a felismerés, hogy a különbözô algodystrophiás esetek sora egy közös patomechanizmusú, egységes kórképként (RSD) értelmezhetô (legyen szó causalgiáról, Sudeck-atróphiáról, vagy kéz-váll szindrómáról) csak az elmúlt két évtized összefoglaló munkáiban válik nyilvánvalóvá^11,12.

Tünetek. Típusos esetben a tünetek jellege szerint három stádiumot különíthetünk el.

1. Kezdetben a vállízület fájdalmas periarticularis kötöttsége arthritist utánozhat. A bôr piros, melegebb tapintatú, verejtékes. Az égô jellegű fájdalom (causalgia) nyugalomban, fôként éjszaka kifejezettebb lehet. Jellegzetessége, hogy mobilizálás, gyógytorna után egy-két órával felerôsödik. Ehhez társul a kézfej és az ujjak duzzanata, flexiós tartása. A váll körül, a scapula felett, vagy az egész végtagon jelzett tactilis hyperaesthesia olyan kifejezett lehet, hogy a beteg alig viseli el a ruházata, vagy a vizsgáló kéz érintését. (Az irodalomból ismert olyan eset, amikor a beteg az érintett végtag amputálását kérte.) A tünetek hónapokig fennállhatnak, vagy a kezelés és a pulmonális folyamat gyógyulása következtében szanálódnak.

2. Az akut fázist a dystrophiás tünetek megjelenése követi. A bôr hűvös, livid lesz, láthatóvá, mérhetôvé válik az izomatrophia, és bár a fájdalom mérséklôdhet, az ízületek kontraktúrája komoly panaszokat okoz a betegnek.

3. Kezeletlen esetekben, végstádiumban a bôr és az izmok súlyos atrophiája, az ízületi tok maradandó zsugorodása (befagyott váll) alakul ki, flexiós tartásban rögzült ujjakkal.

A klinikum persze nem mindig respektálja ezeket a tankönyvi stádiumokat, ebben a kórképben is sok atípusos, forme frust esettel találkozhatunk. Olykor hűvös végtaggal indul, máskor a tünetek jelentkezése után akár egy évvel is meleg tapintatú lehet a kéz, vagy a váll körüli terület. Ezért célszerűbbnek látszik – az aktuális tüneteknek megfelelôen – hideg és meleg bôrfelületű csoportba sorolni a pacienseket¹³.

Olykor a tüdôrák kezelése során, a kemoterápia idején alakulnak ki a kéz-váll szindróma tünetei. Máskor valamilyen gyógyszer (pl. tbc kezelése során az INH) lehet a kiváltó ágens. Ismeretesek olyan esetek, amikor a tumor rtg irradiációját követôen indul a RSD. Az operabilisnek ítélt betegek között elôfordul, hogy a thoracotomia után 2-3 héttel jelentkeznek az algodystrophiás panaszok. (Ez általában rossz prognózist, esetleg metastasist jelez.)

Diagnózis. Ismert tüdôfolyamat esetén a vállkörüli fájdalmak ebben az esetben is azt a kérdést vetik fel, hogy a panaszok oki kapcsolatban vannak-e azzal, vagy egyéb gyulladásos, esetleg degeneratív mozgásszervi kórképpel van dolgunk. Nehezebb helyzetben vagyunk, ha a válltáji panaszokkal jelentkezô betegnek nincsenek légzési panaszai, vagy nem tudunk tüdôbetegségérôl. A rutin laborértékek normális tartományban lehetnek, és akár egy-két hónappal korábbi mellkasfelvétel is negatív lehet.

Példaként az osztályunkra légzérehabilitáció céljából felvett 50 éves COPD-s nôbeteg esetét idézhetem. A súlyosan beszűkült légzésfunkció miatt alig mobilizálható beteg kezelése elhúzódott, mígnem ápolásának harmadik hónapjában a jobb váll fájdalmáról kezdett panaszkodni. A vállízületben a kivihetô mozgások mellett véghelyzetben jelentôs fájdalom volt, a jobb lapocka felett tenyérnyi területen tactilis hyperaesthesia. A vállfelvétel lelete negatív volt, a filmen azonban a belevetülô jobb felsô lebenynek a laterális mellkasfalhoz közeli területén diónyi árnyék látszott (4. kép). A felvételkor készült mellkasfelvétel ebben a tekintetben negatív volt (3. kép), a vállfelvétel után készült mellkas rtg (5. kép) jól mutatja a szemünk elôtt kialakult pulmonális elváltozást (vs. neoplasia), amelyre a válltáji fájdalom hívta fel a figyelmünket.

A röntgen nem segíti a korai diagnózist, a képen az elsô 1-2 hónapban rendszerint nem látunk eltérést a vállkörüli csontokon. Ezután válik láthatóvá a fokozódó osteoclast aktivitás eredményeként a lokális, foltos csontritkulás.

A 6. kép egy fél éve tbc pulm. miatt kombinált gátlószeres kezelésben részesülô fiatalember vállfelvételét mutatja. A hetek óta erôsödô vállfájdalom, mozgáskorlátozottság, hűvös tapintatú bôr, izomatrophia mellett a csontokon foltos atrophiát ír le a rtg lelet.

Terápia. Az elsôdleges cél természetesen a kiváltó tényezô, tehát a pulmonális folyamat meggyógyítása, kezelése, a reflex dystrophiás folyamatot elindító ágens szanálása.

A szokásos analgetikumok, nem szteroid gyulladásgátlók rendszerint nem elég hatásosak, ezért célszerű a várhatóan legkevesebb mellékhatással járó szereket (pl. tramadol) választani. A lokális kortikoszteroid injekciók sem szoktak olyan látványos javulást hozni, mint azt egyébként a vállkörüli gyulladásos folyamatok (bursitis, tendinitis stb.) kapcsán tapasztaljuk. Számos adat van a szisztémás szteroid kezeléssel kapcsolatban is, általában rövid szteroidlökést javasolnak¹⁴. Mindent egybevetve a terápiás hatás változó. (Nota bene tartós szteroid-kezelés során kialakult RSD-s esetek is ismertek.) A csontok foltos demineralisatioja miatt calcitonin adása indokolt; két hétig napi 100 IE im., majd másnaponta 2-3 héten át. A csontvesztés lassítása mellett a fájdalmat is csökkenti. A mikrocirkulációs zavar javítására vasodilatátorok jönnek szóba, Pentoxiphyllin tartós adása javasolt. Amennyiben az érintett kar oedemája indokolja, vízhajtóként thiazidot adjunk.

A gyógyszeres kezelés mellett nélkülözhetetlen szerepe van a fizioterápiának. Az iontoforézisek, valamint a kézre, vállra adott TENS, krioterápia enyhíti a fájdalmat, utóbbi oldja a váll kötöttségét. A napjában ötször-hatszor végzett TENS-kezelés szintén jó analgetikus hatású. A sorvadt izmokra szelektív ingeráram kezelés javasolt. Az egyébként felpolcolt, nyugalomba helyezett kar rendszeres mobilizálása, kimozgatása megelôzheti a súlyos kontraktúrák kialakulását.

A teljesség kedvéért érdemes megemlíteni, hogy a nyaki szimpatikus ganglionok blokádja az esetek egy kisebb hányadában (7-15%) teljes fájdalommentességet eredményezhet. Ismételten jó effektus esetén sebészi kezelés, ganglionectomia jöhet szóba. Újabban a spinalis neuronok szenzoros vezetését gátló baclofen intrathecalis adásával szerzett jó tapasztalatokról számoltak be.