A mellkaskimeneti szindróma (thoracic outlet syndroma, azaz TOS) gyűjtôfogalom, amely néhány, egymástól nehezen elkülöníthetô betegséget foglal magában.

E kórképekben azonos patomechanizmus révén a plexus brachialis, tágabb értelemben pedig az artéria, és/vagy a véna subclavia kompressziója következtében alakulnak ki a tünetek.

Ezért nevezik ezeket a szindrómákat másképpen vállövi neurovascularis kompressziós szindrómáknak.

A scalenus alagút szindróma, a costoclavicularis szindróma és a hyperabdukciós szindróma tartozik ebbe a csoportba.

A TOS elnevezés azért nyert polgárjogot, mert a felsorolt betegségek konzervatív terápiája azonos, másrészt mert az említett tünetegyüttesek kombinálódhatnak egymással.

Megfigyelések szerint leggyakrabban a costoclavicularis és a hyperabdukciós szindróma szövôdik egymással.

A scalenus-hasadékban a plexus brachialis a vele együtt futó artéria subclaviával együtt nyomás alá kerül. Az anatómiai képletek alapos ismerete nélkül e kórképek diagnózisa elképzelhetetlen, és sok téves diagnózisra ad alkalmat.

A karfonat képzésében résztvevô ideggyökök az intervertebralis foramenek elhagyása után közvetlenül a musculi intertransversarii anterior és posterior között fekszenek a nervus, véna, artéria vertebralistól dorsalisan, majd a karfonat az ún. scalenus-hasadékba jut. Ezt a musculus scalenus anterior és medius, valamint az elsô borda határolja. E hasadékban találkozik a karfonat az artéria subclaviával, mely jobboldalon az artéria anonymából, baloldalon pedig közvetlenül az arcus aortaeból ered.

Egészséges körülmények között a scalenus-hasadékban elegendô hely áll a karfonat rendelkezésére ahhoz, hogy a felsô végtag különbözô irányú mozgásakor ne kerüljön nyomás alá. A nyaki borda egyéb más tényezôvel együtt (pl. alkatilag szűk hasadék) szerepet játszhat a szindróma kialakításában oly módon, hogy a scalenus-hasadékot hátulról szűkíti. Önmagában azonban a nyaki borda nem elegendô a kompressziós tünetek kiváltásához.

Egészséges embereken végzett vizsgálatok során mintegy ˝ ezrelékben észleltek nyaki bordát, és ezek közül 55% tünetmentes volt. A nyaki borda patogenetikai szerepe függ a hosszúságától és szélességétôl is, amely elég tág határok között mozog (1 cm-7 cm).

Tehát felesleges a nyaki borda szerepét túlértékelni, exstirpatiója csak kivételes esetben indokolt.

A scalenus-hasadék beszűkülését létrehozhatja még a scalenusok tapadásának és eredésének rendellenessége vagy a musculus scalenus hypertophiája is.

Nagy szerepet tulajdonítanak a bizonyos testmozgásokat követelô munkafolyamatoknak (pl. hegedűsök, szerelôk esetében) intenzív sportolásnak, (pl. úszás) és a helytelen testtartásnak (pl. asthéniás testalkat esetén.)

A panaszok kezdetben átmenetiek, csak bizonyos testhelyzetekben jelentkeznek.

Négy csoportba sorolhatók:

1. Neurológiai deficit

- alsó karfonat sérülésnek felelnek meg.

Az alkar és a kéz ulnáris részén égô, szaggató fájdalom, amit rendszerint a kar lógó helyzetben történô megterhelése vált ki. A fájdalomnak megfelelô területen paraesthesia, érzéskiesés észlelhetô. A thenár, hypothenár, és az interosseus izmok paresise és atrophiája alakul ki. Pozitív ENG és EMG teszt.

2. Vascularis tünetek

- az ujjakon intermittáló ischaemiás krízis, Raynaud-phenomen jelentkezhet.

3. Provokációs próbák pozitivitása

- a fej hátrahajtása, azonos oldalra történô laterálflexiója, és mély belégzésnél az azonos oldali váll abdukciója következtében a musculus scalenus megfeszül, az arteria subclavia kompressziója fokozódik, melynek következtében a radiális pulzus amplitúdója csökkenhet vagy eltűnhet.

E jelenséget Adson-próbának hívjuk.

Ez a tünet azonban nem kórjelzô, mivel egészséges emberek felénél is kimutatható. Amennyiben valóban kóros az áramlás az artéria subclaviában, akkor poststenotikus tágulat keletkezik, és felette hallgatózással áramlási zörej észlelhetô.

Nem kórjelzô, de szintén hasznos diagnosztikus jel lehet a pulzus késleltetett visszatérésének vizsgálata is: az Adson próba elvégzése után az eredeti testhelyzetet visszaállítva, a pulzus csak néhány másodperc múlva tér vissza.

Francia szerzôk ajánlják a „signe du plateau" vizsgálatát.

Ha a kart a kóros oldalon, aktív oldalsó vízszintes tartásban, és felfelé fordított helyzetben pl. egy tálcával terheljük, pozitív esetben a pulzus eltűnik, míg ugyanezen helyzetben, ha a kart a vizsgáló tartja, a pulzus eltűnése nem észlelhetô.

4. Supraclaviculáris árok normálistól eltérô funkcionális és anatómiai elváltozásai

- a supraclaviculáris árokban gyakran tapintható a fájdalmas hypertophiás musculus scalenus anterior vagy nyaki borda.

Fenti tünetek esetén leginkább a következô kórképeket kell kizárni.

1. Cervicalis myelopathia szindróma

Az artéria spinalis anterior és közvetlen gerincvelôi kompresszió a piramispálya érintettsége miatt az alsó végtagokon centrális bénulást okoz egyik vagy mindkét alsó végtagon spaszticitással, fokozott és kóros alsó végtagi reflexekkel. Társulhatnak a kompresszió magasságában felsô végtagi radikuláris tünetekkel. Ideggyógyászati konzílium szükséges az esetleges nyaki MR vizsgálat elvégzése céljából.

2. Alsó cervicalis szindróma /C5-C8/

Leggyakoribb a CV-VI és CVI-VII intervertebralis discus és az intervertebralis kisízületek arthrosisa. A következményes gyöki tünetek változatosak: érzô, fájdalmi, motoros és reflexeltérés kombinációja keveredhet vasmotoros tünetekkel, ha nemcsak a gyök, hanem az artéria vertebralis és a szimpatikus idegágak is érintettek. A radikuláris tünetek pontos értékelésében ideggyógyász szakorvos lehet segítségünkre.

A nyaki discus-herniatio MR vizsgálattal igazolható.

3. Insuffientia vertebrobasilaris (arteria vertebralis keringészavar)

A processus costotransversariumokban felfelé futó artéria vertebralis, illetve kísérô szimpatikus idegrostok irritációja, az artéria vertebralis idôleges megtöretése, következményes izomspasmus a kiváltó ok. Szédülés, pozícionális nystagmus alakulhat ki.

4. Cervicalis kisízületek akut arthritise (rheumatoid arthritis, seronegatív spondarthritis)

Nagyfokú nyaki kötöttséggel, a kisízületeknek megfelelô nyomásérzékenységgel járhat. Kóros, gyulladásos jeleket mutató laboratóriumi elváltozások, natív nyaki gerinc rtg. vizsgálat, illetve nyaki CT vizsgálat, illetve csontscintigraphiás vizsgálat vihet közelebb a diagnózishoz. E kórképek gyanúja esetén feltétlenül konzultáljunk reumatológus szakorvossal a pontos diagnózis és adekvát kezelés céljából!

5. Nyaki csigolyák osteomyelitise

Az anamnézisben gyakori a nyak- vagy garatsérülés, lokális injekció, esetleg távoli pyogén folyamat. A fizikális vizsgálat során feltűnô a nyak kifejezett mozgáskorlátozottsága, kísérheti subfebrilitás vagy láz a tüneteket. A kóros laboratóriumi vizsgálatok gyulladásos elváltozásra utalnak. Nyaki gerinc rtg. vizsgálat, izotópvizsgálat szükséges a reumatológiai illetve ortopéd szakkonzílium mellett.

6. Cervicalis herpes zoster

A szegmentális hyperaesthesia illetve az eruptiók megjelenése adja meg a diagnózist.

7. Cervicalis csigolyametasztázisok

Natív rtg. vizsgálat, CT-vizsgálat, izotópvizsgálat és belgyógyász konzíliárus (primer tumor keresése) segíthet a diagnózis felállításában.

8. Incisura scapulae szindróma

Gyakran 40 és 60 év közötti nôk krónikus vállfájdalma mögött ez áll.

Lényege: az incisura scapulaeban futó nervus suprascapularis kompresszió alá kerül.

Tünetek: a vállfájdalom mellett a felkar abdukciós, kifelé rotációs gyengesége, az incisura scapulaera gyakorolt nyomás fájdalmas.

A diagnózis felállítása reumatológus szakorvos feladata (EMG, lidokain-próba, stb.).

Az ok lehet mechanikus irritáció, közvetlen trauma, illetve másodlagosan a vállízületet érintô elváltozásokhoz társultan.

9. Scapulocostalis szindróma

Lényege: a lapocka és a csontos mellkasfal közötti funkcionális kapcsolat zavart. A leggyakoribb formáiban tartási rendellenességrôl, illetve bizonyos vállövi izmok egyoldalú használatáról van szó. (pl. gépkocsivezetô, sebészorvos, gépírónô).

Kialakulhat felsô végtagi bénulás, illetve amputáció következtében, vagy másodlagosan vállízületi megbetegedés következtében is.

10. Vállízületi illetve vállízület körüli betegségek (pl. periarthritis humeroscapuláris, azaz PHS)

A kifejezett vállízületi mozgáskorlátozottság, és a radiológiai elváltozások segítségével könnyű a reumatológus dolga.

11. Belgyógyászati betegségek (pl. Pancoast tumor, coronariabetegségek, epehólyag-betegségek, nyelôcsô betegségei, gyomorfekély, nyombélfekély, stb.)

Elkülönítése a TOS-szindrómáktól a pontos anamnézisfelvétel, részletes fizikális vizsgálat, EKG-vizsgálat, és mellkas-rtg (esetleg hasi UH) elvégzésével általában lehetséges.

Külön meg kell említeni egy nehéz differenciáldiagnosztikai problémát okozó kórképet, a tüdôcsúcs Pancoast-daganatát.

A betegség kezdeti stádiumában igen gyakran elnézik a plexus brachialis sérülések e nem is ritka okát.

Tünetek: heves, éjjel fokozódó, a C8 szegmentumnak megfelelô fájdalom, melyhez késôbb paresis tünetei társulnak.

A betegek ľ-ében a nyaki szimpatikus lézió miatt Horner triász alakul ki, és a test megfelelô negyedében verejték elválasztási zavart észlelünk. Amennyiben a daganat áttöri a gerinccsatornát, gerincvelô-lézió tünetei alakulhatnak ki. Minden brachialgiás beteg esetén a tüdôcsúcsot is meg kell vizsgálni!

Amennyiben ezek a vizsgálatok nem vezetnek diagnózishoz, belgyógyász kardiológus, gasztroenterológus szakorvos segítségére lehet szüksége a további vizsgálatok elvégzéséhez.

12. Parsonage-Turner szindróma

Ismeretlen eredetű, fôként fiatal férfiak minden elôzmény nélkül jelentkezô válltáji fájdalma, melyhez rövid idô múlva parezis társul. A diagnózis EMG-vel mutatható ki, mely neurogen léziót mutat ki vállövi és felkar izomzatban. Néhány hónap alatt nyomtalanul gyógyul.

A karfonat az artéria és a véna subclaviával együtt a kulcscsont és az I. borda közötti résben nyomás alá kerül.

A karfonat a scalenus-hasadék elhagyása után az artéria és véna subclaviával együtt a costoclaviculáris résen halad keresztül. Határai: ventrális irányban a clavicula, medialisan a ligamentum costoclaviculare, kaudálisan az elsô borda, dorsalisan pedig a scapula a musculus subscapularissal. A kar különbözô irányú mozgásának hatására e rés tágassága a testhelyzettôl függôen változik.

Egészséges körülmények között az I. borda és a clavicula között elegendô hely van a karfonat, erek részére.

A costoclaviculáris rés azonban a váll és a nyakizomzatra ható erôs megterhelés hatására beszűkülhet, ezáltal a kulcscsont az I. bordához közeledik.

Asthéniás egyének a kor elôrehaladtával prediszponáltak erre a betegségre. Ez úgy magyarázható, hogy idôsebb korban a kulcscsonton tapadó izmok veszítenek tónusukból, és így a kulcscsont lejjebb kerül. Háti gerincferdülés esetén az I. borda deformitása, súlyos emphysema esetén pedig a mellkas kimenetének kiszélesedése vezethet téraránytalansághoz. Kulcscsonttörések után képzôdô callus közvetlenül is nyomhatja az ér-ideg köteget. Elôfordulhat az is, hogy a musculus subclavius hypertophiája szűkíti be a costoclaviculáris rést.

1. Neurológiai deficit

Egyeznek a scalenus-szindróma tüneteivel, mivel az idegfonat az erektôl laterálisan helyezkedik el, a neurológiai tünetek a vasculáris tünetekkel szemben háttérbe szorulnak.

2. Vasculáris tünetek

Az ujjak és a kéz intermittáló ischaemiás tünetei mellett átmeneti vagy állandó oedema észlelhetô, melynek oka az, hogy az elôbbi tünetegyüttessel szemben itt a véna subclavia is komprimálódik.

3. Provokációs tesztek pozitivása

Ha a beteg a vállakat le, és hátrafeszíti, és közben présel, a costoclaviculáris rés beszűkül, és az érintett végtagon a radiális pulzus amplitúdója csökken vagy eltűnik (Wechsler próba). Ennek pontosabb igazolásához oscillometria szükséges, mivel ez a próba sem kórjelzô. Egészséges egyéneken is megfigyelhetô.

4. A costoclaviculáris rés normálistól eltérô funkcionális és anatómiai elváltozásai

A kompresszió legbiztosabban arteriográphiával mutatható ki. Mind normál, mind Wechsler helyzetben is felvételeket kell készíteni, mert csak így észlelhetô a funkcionális kompresszió. A diagnózis venographiával is igazolható (véna subclavia kompressziója). Ennél egyszerűbb diagnosztikai módszer a kétoldali összehasonlító, véres úton történô vénás nyomás mérése a véna cubitalisban.

Azonos a scalenus-szindróma elkülöníthetô kórisméjével.

Nehezen objektivizálható, ritkán elôforduló tünetegyüttes.

A maximális elevatióban lévô kinyújtott karban az érideg köteg a musculus pectoralis minor tapadó ina és a processus coracoideus közé szorul, így e képletek kompresszió alá kerülnek.

A plexus brachialis distalis rése a costoclaviculáris rés elhagyása után az artéria és véna subclavia kíséretében a musculus pectoriális minor, illetve ennek ina bújik át, és jut el az axilláris területre.

Tartós, helytelen testtartás következtében (pl. szobafestôk, kôművesek) alakulnak ki a tünetek.

1. Neurológiai deficit

Kezdetben az ujjakon, késôbb a kézen és a karon zsibbadás, fájdalom jelentkezik. Objektív neurológiai tünetek általában hiányoznak, mivel a betegek korrigálják a helytelen testtartást a tünetek jelentkezése esetén, így tartós kompresszió nem jön létre.

2. Vasculáris tünetek

Az esetek egy részében átmeneti ischaemia vagy oedema alakul ki.

3. Provokációs próba pozitivitása

A kar kifelé forgatásával és abdukciójával zsibbadás váltható ki, melyhez a radiális pulzus amplitúdójának csökkenése, illetve eltűnése társul. E próba sem diagnosztikus, mert egészséges egyéneken is kiváltható.

4. Funkcionális és anatómiai elváltozások

A pontos diagnózis felállításához ENG, EMG-vizsgálatot, a phlebográphiát, arteriographiát és az interarteriális nyomás mérését javasolja mind normál, mind funkcionális helyzetben.

A kompressziós tünetcsoportok kezelése döntôen konzervatív. Ha hiányzik az objektív motoros vagy szenzoros zavar, legtöbbször elég a megfelelô tartásra irányuló gyógytorna, a vállöv izomzatának erôsítése és a váll túlzott megterhelésének elkerülése (pl. munkahely-változtatás vagy életmód-változtatás). A musculus scalenus anterior műtéti átvágása a nyaki borda kiirtása vagy az elsô borda resectioja, tenotomia, nyaki sympatectomia csak akkor jöhet szóba, ha a hosszantartó konzervatív terápia eredménytelen volt.