Szerzô áttekinti a fájdalommal járó nyaki kórképek radiológiai vizsgáló eljárásait.

Minden esetben nélkülözhetetlen kiinduló vizsgálat a típusos kétirányú röntgenfelvétel. Ezt kiegészítheti funkcionális nyaki felvétel anteflexióban és retroflexióban, vagy ferde helyzetben készített foraminális „betekintô felvétel". Gyulladásos betegségek és metastasisok korai kimutatására izotóp csont scintigráfiával lehetséges. További specifikus gyulladás kimutató eljárás az immunoscintigráfia. A pontosabb morfológiai részletek vizsgálata MRI eljárással optimális, ennek keretében a kontrasztanyag halmozás mértéke és eloszlása nyújt fontos kiegészítô információkat. A lágyrészekre korlátozott gyors és olcsó információk várhatók az ultrahang vizsgálattól, melybe a Doppler keringés vizsgálat is beletartozik. A meszes csontos struktúrák pontos leképezésére a CT adja a legrészletesebb képet, illetve ezen belül a magas felbontású technika.

1. Akut nyaki fájdalom
   1. A röntgen vizsgálat általában nem mutat lényeges eltérést ugyan, de mégsem fölösleges. Egyrészt azokat az elváltozásokat ábrázolhatja, melyek szubklinikus eltérések aktuális dekompenzációjával jelentek meg, másrészt eddig nem ismert, vagy váratlan eltérések csak így mutathatók ki, vagy zárhatók ki. Leggyakrabban a nyaki lordózis ívének csökkenése látható, illetve gyakran észlelhetô úgynevezett diszharmonikus lordózis, mely egyes szegmentumok blokkjának következtében alakul ki. Funkcionális torticollis ritkán látható, de elôfordul. Ezek rutin kétirányú (antero-posterior és latero-laterális) felvételeken látszanak.
   2. A jelentôsebb fokú kisízületi blokk esetében a röntgenfelvételen a diszharmonikus lordózis mellett az eltérések pontosabb leképezésére funkcionális felvételek szükségesek. Ennek során függôleges testhelyzetben, általában ülve, oldalirányból anteflexióban és retroflexióban is készül további gerinc felvétel. Ezzel ábrázolható és mérhetô is a szegmentális blokk, illetve az ennek hátterében általában kimutatható korai porckorong degeneráció. Az eltérésekkel kapcsolatos közvetett jelek is észlelhetôk.

      Ilyen jellegű eltérések a kisízületi instabilitással kapcsolatos elcsúszások („pseudo-spondylolisthesis"). Ez utóbbinak általában a gerinc többi szakaszain leggyakoribb iránya az anterolisthesis, amikor a felsô csigolya elôrecsúszik az alatta levô csigolyához képest. Leírásra szoktak még kerülni az egyéb irányú elmozdulások, a nyaki gerincen aránylag gyakoribb retrolisthesis („hátrafelé csúszás") és az (ezen gerinc szakaszon igen ritka) laterolisthesis (laterális irányú elcsúszás) is.

   3. Porckorong degeneráció, discopathia. Szummációs röntgenfelvételen eleinte még nem észlelhetô eltérés, késôbb a folyamat elôrehaladottabb jeleit már látjuk. A porckorong maga nem ábrázolódik, mert sugáráteresztô, de ellapulását a csigolyaközti „rések" elkeskenyedése mutatja. A súlyosabb esetekben az egész intervertebrális rés elkeskenyedik, és általában periosteális meszes appozíciók (osteophyta képzôdés) is láthatók. A csigolya peremszéli osteophyták növekedése kapocsképzôdéshez is vezethet, illetve kompressziós tüneteket is okozhat. Ennek egyik formája a gyöki kompresszió (foraminális stenosis), amit fél-ferde helyzetben, a foramenbe „betekintô" sugáriránnyal lehet ábrázolni. Másik formája a gerinccsatorna szűkülete (canalis spinalis stenosis, mely utóbbi a lefelé tartó, és egy szegmentummal lejjebb kilépô gyök nyomási tüneteit okozza).
      Az elôrehaladott degeneratív eltéréseket megelôzôen a porckorong magasságcsökkenése enyhébb fokú, gyakran ventrálisan és/vagy dorzálisan eltérô mértékben. Ebben a stádiumban szokott kialakulni a porckorong kiboltosulás valamelyik formája. A porckorong kiboltosulás legsúlyosabb, közismert formája a discus hernia, legsúlyosabb formájában kiszakad az anulus fibrosus, és a discus kocsonyás anyaga (nucleus pulposus) craniál- vagy caudál felé vándorol, le is szakadhat (sequestrum). Az elvékonyodott, már körülírtan kiboltosuló, de még át nem szakadt stádiumban discus prolapsus vagy extrusio kifejezések olvashatók a CT és MR leletekben. Ezt megelôzôen a kezdôdô ellapulás kapcsán kialakuló körkörös kiboltosulás, protrusio ábrázolódik. A leírt eltéréseket mindig MRI vizsgálattal keressük. Maga a kiboltosulás CT és MRI vizsgálattal egyaránt látható ugyan, de a kiboltosulás bármelyik formájának a myelonhoz való viszonyát kizárólag MRI vizsgálattal lehet ábrázolni. Ez utóbbi a klinikailag legfontosabb kérdés. A meszes struktúrák (osteophyták) nem adnak jelet. Ezért az MRI értékeléséhez nélkülözhetetlenek a röntgenfelvételek. Egyes esetekben fentiekhez kiegészítésképpen CT vizsgálat is szükséges, elsôsorban a foraminális és extraforaminális viszonyok, osteophyták következményeinek megítélésére.
      A porckorong degeneráció egészen korai jeleit csak a MRI mutatja. Ilyenkor a nucleus pulposus víztartalmának csökkenése (dehidráció) ábrázolódik. Ebben a stádiumban még csak MRI vizsgálattal látható eltérés. Ez fontos elôrejelzés lehet a majdan kialakuló nagyobb fokú discopathia irányában, és lehetôséget nyújt a folyamat progresszióját megállító kezelések korai megkezdésére.
   4. Csigolya osteomyelitis klinikai gyanúja esetében, mint más esetekben is mindig, elsô vizsgálat a kétirányú röntgenfelvétel. Amennyiben ez nem mutat eltérést, a csont scintigráfia alkalmas a korai eltérések kimutatatására. Ez nem specifikus vizsgálat, az osteoblast aktivitást ábrázolja, ami daganatok, degeneratív eltérések esetében is pozitivitást mutatnak. Specifikus vizsgálat az izotóppal jelzett anti-granulocyta antitest vizsgálat, másnéven immuno-scintigráfia. Elônye, hogy nagyságrenddel érzékenyebb a hagyományos, izotóppal jelzett granulocyta scintigráfiánál, hátránya, hogy az alkalmazott monoclonalis antitest önmagában is lehet allergén, ezért egy esetleges második vizsgálat külön megfontolást igényel. Sugárterhelés vonatkozásában az izotóp eljárások a röntgenvizsgálatnál is kisebb megterhelést jelentenek.
      Másik diagnosztikus lehetôség az MRI vizsgálat, ez is sokkal korábban mutat eltéréseket, mint a röntgenfelvétel. Ilyenkor azonban – sok más MRI és CT vizsgálathoz hasonlóan – intravénás kontrasztanyag beadása is szükséges, és ennek is van kockázata, noha igen csekély fokú. Az intravénás kontrasztanyag beadásának elmulasztása általában a téves diagnózis miatt lényegesen nagyobb kockázatot jelent, mint magának a kontrasztanyag beadásnak a kockázata. Ennek elôzetes ismertetése a beteg bizalmát bíró családorvos fontos feladata, még akkor is, ha – a mai OEP rendelkezések szerint – közvetlenül nem indikálhat sem MRI, sem CT vizsgálatokat. Az MRI alkalmas a csontvelô oedema ábrázolására, mely azonban nem specifikus jelenség, sok más esetben is látható. A kontrasztanyag halmozási effektus megerôsíti a gyulladás lehetôségét, sôt mértékének megítélését is lehetôvé teszi. Az ismételt vizsgálattal a terápia eredményessége mérhetô (itt nincs az immunoscintigráfiához hasonló mérlegelésre szükség). A csigolya deformitásának következtében kialakuló másodlagos radicularis vagy myelon kompressziós tünetek is csak MRI vizsgálattal ábrázolhatók.
   5. Cervicalis kisízületi arthritis esetében a röntgenfelvétel, scintigráfia és MRI az egymást követô eljárások. Az MRI a kisízületben zajló synovitis kapcsán jelentkezô folyadékot nagy érzékenységgel ábrázolja. A definitív kisízületi porcfelszíni károsodásokat és a capsuláris meszesedéseket magas felbontású vékony rétegű CT vizsgálattal lehet leghatékonyabban kimutatni.
   6. Traumás csigolya-fractura esetében a röntgenfelvételeket követôen, kétes esetben második vizsgálatként CT vizsgálat szükséges, mivel a meszes állomány leképezésében felülmúlja az MRI lehetôségeit. Spinális stenosis esetében harmadik vizsgálatként a myelon megítéléséhez további MRI is gyakran szükséges. Törést nem okozó trauma okozta microtrabecularis fracturák (csontvelôzúzódás) oedemás megjelenése MRI vizsgálattal ábrázolható.
   7. Pathologiás csigolyafractura metastasisok esetében gyakoribb, a porotikus fraktura ezen a gerinc szakaszon igen ritka. A radicularis és myelopathiás eltérések megítéléséhez a röntgenfelvételeken kívül MRI is szükséges, és ez jól ábrázolja a csontvelô oedemát is. A metastasis pontos határainak és következményeinek felméréséhez az iv. kontrasztanyag nélkülözhetetlen.
   8. Schipper syndroma gyanújának esetében a processus spinosusok fáradásos törése elôször röntgenfelvétellel vizsgálandó. Diszlokáció vagy törésvonal keresendô. Ellentmondásos klinikai és röntgenkép esetében MRI-vel lehet kimutatni a csontvelô oedemát.
   9. Subarachnoidealis vérzés okozta nyaki fájdalom elôfordulása esetében a nyaki gerincen eltérés általában nem látható. Az intracraniális vérzést kizárólag CT vizsgálattal lehet kimutatni (nem röntgenfelvétel, nem angiográfia, nem MRI). A friss vérzés ugyanis sokkal magasabb sugárelnyelésű, mint az agyállomány.
   10. Angina pectoris, myocardialis infarctus okozta nyaki fájdalom esetében is normális nyaki röntgenkép várható. Nem kizárt azonban, hogy vannak véletlen leletként minor degeneratív eltérések, ezért itt is igaz az általános elv, hogy nem feltétlenül kell megállni a pozitív röntgenlelet birtokában, hanem a klinikai tüneteket és a röntgenfelvételeket egymással összefüggésében kell értelmezni.
   11. Nyaki lymphadenitis, tapintható vagy fájdalmas nyirokcsomók esetében ultrahang vizsgálat a helyénvaló, és ez önmagában elegendô szokott lenni. A CT csak akkor szükséges, ha kontrasztanyag halmozási eltérésekkel kívánunk jellemezni egy kérdéses eltérést.
   12. Styloiditis esetében a processus styloideus és az ott eredô izmok határán enthesitis jeleként kevés folyadék ábrázolódhat. Ritkán ennek chronikus formájában a röntgenfelvételen a processus styloideus hosszabbnak látszik a szokásosnál, és a környezô szalagokban is calcificatio figyelhetô meg.
   13. Mastoiditis gyanúja esetében a processus mastoideus csontszerkezete speciálisan beállított kivetített felvételen (Schüller felvétel) ábrázolható. Akut esetben összehasonlító felvételeken a légtartalom csökkenése látható, ami elmosódott „fátyolozottságot" okoz. Krónikus esetben a „finomsejtes" csontszerkezet a vékony határok átszakadásai miatt „óriássejtes" átalakulást mutat.
   14. Retropharyngealis tályog gyanúja esetében kontrasztanyag beadással végzett CT vizsgálat szükséges. A gennygyülem alacsony elnyelése miatt a folyadékokra jellemzô alacsony denzitási értékeket mutatja. A tályog fala jellegzetes kontraszthalmozási effektussal ábrázolódik.

2. Krónikus nyaki fájdalom
   1. Krónikus myalgia, fibrositis esetében maga az eltérés nem igényel radiológiai vizsgálatot, de a hátterében várható degeneratív eltérések kimutatására indokolt a kétirányú nyaki röntgenfelvétel. Ez segít a klinikai tünetek gyógyszeres kezelését kiegészítô oki terápia kiválasztását, szükség szerint aktív vagy passzív fizioterápiás eljárások alkalmazását.
   2. A discopathia radiológiai morfológiai jellegzetességeit fentebb ismertettük. A spondylosis a csigolyatestek és porckorongok degeneratív eltéréseinek gyűjtôfogalma. Ezen belül a radiológiai morfológiai kép alapján két nagy csoport különíthetô el: a porckorong elvékonyodása: a nucleus pulposus betegsége, ezt intervertebrális osteochondrosis névvel jelöljük. Az anulus fibrosus betegsége a spondylosis deformans képében jelentkezik, ilyenkor nem lapulnak el a porckorongok, hanem az anulus fibrosus rigiditása okoz mechanikai behatást: ismétlôdô mikrotraumatizációt, ami vaskos osteophyták képzôdését provokálja.
      A degeneratív eltérések harmadik csoportja a kisízületeket érinti. Az uncovertebralis arthrosis a processus uncinatus „kihegyezettségét" jelenti, ami a porckorong ellapulás miatt közelkerülô processus uncinatus és a felette levô csigolyatest közötti mechanikai irritáció okozta osteophyta képzôdése. Ez szembôl-nézeti felvételen jól ábrázolódik. A porckorong ellapulás további következményei egyrészt a csigolya-peremszéli valamint kisízületi osteophyták okozta szűkületek (canalis spinalis és intervertebralis foramenek). Ezek olykor nagyobb mértékben lehetnek felelôsek a panaszokért, mint magának a porckorongnak az eltérései. Másrészt az elvékonyodott kisízületi porc miatt a kisízületekben kialakuló kóros subluxációkat okozhat, ez a szegmentális instabilitás jelensége. Ilyenkor MRI vizsgálattal a zárólemezek szomszédságában kialakuló csontvelô oedema jellegzetes sávszerű megjelenése megelôzi a pseudo-spondylolisthesis fentebb ismertetett formáinak megjelenését. Ezt a típusú csontvelô oedemát el kell különíteni az egyéb (nem sávos) oedema formáktól, melyek például osteomyelitis esetében, vagy csigolya metastasis környezetében észlelhetôk, valamint csontvelôzúzódással kapcsolatos oedemától.
   3. Cervicalis migrén: a nyaki gerinc degeneratív elváltozásai megtöretést okozhatnak az arteria vertebralison, amit Doppler ultrahang keringésvizsgálattal, ezt kiegészítve bonyolultabb esetekben MRA (MRAngiográfia) útján lehet vizsgálni. Ennek tájékozódó formája kontrasztanyag beadás nélkül történik, úgynevezett áramlás-szenzitív technikákkal (pl. TOF – time of flight). Gyanús áramlási eltérések esetében intravénás kontrasztanyag adással kiegészített, jobb részletgazdagságú CEMRA (contrast enhanced MRA) vizsgálatra is sor kerül.
   4. Krónikus kisízületi arthritis: JRA, RA, SNSA esetében a röntgenfelvétel csak a késôi eltéréseket ábrázolja. A korai gyulladással kapcsolatos osteoblast reakciók csont scintigráfiával mutathatók ki.
   5. Spondylitis tuberculosa esetében a porckorong és a szomszédos csigolyatestek együttes gyulladása (spondylodiscitis) aránylag késôn okoz röntgen tüneteket. Az MRI ebben az esetben is sokkal korábban mutatja a gyulladással kapcsolatos oedemát és kontrasztanyag halmozást, de még ennél is fontosabb elônye a myelon laesio idejében történô kimutatása.
   6. Tumorok (ritkán primer, gyakrabban metastatikus) léziók a csontvelô zsírtartalmának teljes megfogyatkozásával, a csontvelô oedema megjelenésével és körülírt kontraszthalmozás fokozódással eleinte MRI vizsgálattal ábrázolódnak, sokszor nem jellegzetes képi megjelenéssel. Késôbb lesznek láthatók röntgenfelvételen a csontos destrukciók jellegzetes megjelenései.
   7. Extramedullaris, intraspinalis tumorok, mint leginkább a meningeoma, neurinoma kizárólag MRI vizsgálattal, általában csak kontrasztanyag beadása után ábrázolódnak.

3. Suboccipitalis fejfájás
   1. Az atlantooccipitális ízület funkcionális blokkja önmagában nem bizonyítható radiológiailag, klinikai gyanúja esetében az ezt kiváltó degeneratív nyaki elváltozások irányában röntgenfelvétel szükséges.
   2. Neuralgia n. occipitalis a fejtetôre sugárzó erôs fájdalom miatt differenciáldiagnosztikai problémákat okozhat. Agyi MRI vizsgálatra ennek során gyakran kerül sor, mivel a fejfájások kivizsgálásában a koponya CT helyét a sugárterheléssel nem járó, és az agyi viszonyokat a CT vizsgálatnál érzékenyebben ábrázoló MRI veszi át.
   3. Az atlantoaxialis ízület gyulladása elsôsorban RA esetében, esetleg JRA, SNSA formákban is megjelenhet. Lehet következménye atlanto-axiális subluxáció. Trauma hatására a dens törése is okozhat subluxációt. Rheumatoid arthritis esetében az atlanto-axiális ízületben kialakuló pannus következtében megtágul az odontoid nyúlvány és az atlas íve közötti ízületi rés, ami erre a pontra centrált röntgenfelvételen láthatóvá tehetô. Amennyiben szokványos, semleges helyzetben nincs eltérés, második lépésben funkcionális nyaki röntgenfelvétellel provokálható az instabilitás. A korai gyulladás okozta synovitist és a rögzítô szalagokra terjedô gyulladást csak kontrasztanyag adással is egybekötött MRI vizsgálattal lehet kimutatni.
   4. Hátsó skála tumorok gyakran okoznak tarkótáji fejfájást, a progrediáló neurológiai tünetek, szédülés, hányás, egyensúlyzavar, látászavar irányadó. Ebben a régióban az MRI az egyetlen célravezetô vizsgálat, sokkal korábban kimutathatók vele az eltérések, mint korábban a CT-vel volt lehetséges.

4. Enyhe fájdalommal járó, vagy fájdalmatlan nyaki merevséget okozó betegségek
   1. Multiplex blockcsigolya lehet congenitalis, és lehet szerzett. Utóbbi osteomyelitis, tbc. vagy trauma után alakulhat ki. A congenitalis esetben nem csökkent a csigolyák együttes magassága. Szerzett blokkcsigolya esetében alacsonyabb szokott lenni a két csigolya együttes magassága, mint a craniálisabb két csigolyáé, illetve a zárólemezek ferde helyzete, vagy gibbus képzôdés is utalhat kompresszióra.
   2. Spondylitis ankylopoetica késôi stádiumában a nyak anteflexiós deformitást mutat, a porckorongok ellapulása nélkül. A csigolyaperemek közötti keskeny meszes összeköttetések (syndesmophyták) elôrehaladott stádiumban „bambusz-gerinc" képét mutathatják. Korai stádiumban a csontscintigráfia segíthet a diagnózis morfológiai kritériumainak igazolásában.
   3. A vertebralis hyperostosis a DISH szindróma (diffúz idiopathiás skeletalis hyperostosis) részjelensége. Általában endokrin zavarok, leggyakrabban diabetes mellitus esetében észleljük. A radiológiai kép a ligamentum longitudinals anterius, ritkábban a posterius vaskos meszesedését mutatja, mely több szegmentum mentén (a diagnosztikus kritérium szerint legalább négyben) követhetô. Kevesebb szegmentum vaskos meszesedése esetében differenciáldiagnosztikailag arthritis psoriatica gyanúja (parasyndesmophyta képzôdés) merülhet fel.