Bevezetô a nyaki – vállövi fájdalmak differenciáldiagnosztikájához
Dr. Szabó Gábor   Rovatvezetô

Nagy örömömre szolgál, hogy ismét kiváló szerzôket sikerült megnyerni rovatunk számára. Hűséges olvasóink bizonyára egyetértenek velünk abban, hogy mindig a gyakorló orvos igényeit szem elôtt tartva készítjük írásainkat. Nyaki, vállövi fájdalmak az alábbiakban részletezett számos elváltozás következtében alakulhatnak ki. Dolgozataink. Reményeink szerint, adalékkal szolgálnak a napi tevékenységhez, segítve a nem mindig könnyű differenciáldiagnoszikai munkát.

Nyaki gerincfájdalmak differenciáldiagnosztikája
Dr. Ortutay Judit
Budai Irgalmasrendi Kórház

Szerzô áttekinti a fájdalommal járó nyaki kórképeket, azok elkülönítô diagnosztikáját, különös tekintettel az anamnézisre és a fizikális vizsgálat során észleltekre.

A nyaki fájdalom gyakori panasz, melynek hátterében számos ok húzódhat meg. A nyak anatómiai sajátosságai a fej tartását, a gerincvelô, a kilépô gyökök, a carotis és vertebralis artériák védelmét és sokirányú mozgást szolgálják, ez a gerinc legmozgékonyabb szakasza. Egyben a nyak a szervezet legbonyolultabb ízületi rendszerét képezi, összesen 37 ízület végzi a bonyolult mozgásmintákat. A régió határai a protuberantia occipitalis externa, a processus mastoideusok, a CVI csigolya processus spinosusa, valamint a kulcscsontok, a sternum incisura jugularisa és a mandibula. A differenciáldiagnosztika alapja a körültekintô anamnézis és a gondos fizikális vizsgálat, melynek segítségével eldönthetô a további diagnosztikus lépések szükségessége illetve sorrendje. Az anamnézisben rá kell kérdeznünk megelôzô traumára, hideghatásra, a fájdalom fokozatos vagy akut kezdetére, jellegére, kisugárzására, arra, hogy éjjel, vagy nyugalomban jelentkezik-e, illetve mozgás provokálja-e. A megtekintés során a nyaki lordosis fokozódását vagy kiegyenesedését, kényszertartást, illetve a már a beszélgetés során is feltűnô merevséget keressük. Tapintással a n. occipitalis kilépési pontjainak nyomásérzékenységét, a paravertebralis és a trapesius izmok spasmusát, ugyanitt nyomásérzékenységet, fájdalmas fibrositises csomókat, a processus spinosusok és az izomtapadások érzékenységét provokálhatjuk. A mozgás vizsgálata során anteflexiót (egészségesek esetében 30-45 fokig vihetô ki), retroflexiót (30-45⁰), lateralflexiót (40-45⁰), illetve rotatiót (30-60⁰) vizsgálunk, aktívan és passzívan is. Heves fájdalom, vagy rosszul kooperáló beteg esetében a passzív mozgások vizsgálatát érdemes fekve is elvégezni úgy, hogy a beteg feje túlér a vizsgálóágyon, mögé ülve fejét kezünkben megtámasztja, így könnyebben tud lazítani. Ilyen módon jól detektálható a mozgás végpontján a rugalmas – contractura, fájdalom miatti, vagy rugalmatlan ellenállás, amely pl. csontos akadály lehet.

1. Akut nyaki fájdalom
   1. Myalgia: hideghatás, túlerôltetés válthatja ki. A paravertebralis és trapesius izmok spastikusak, nyomásérzékenyek, mozgás fokozza a fájdalmat. Kényszertartás gyakran elôfordul. A röntgen negatív, vagy a kornak megfelelô elváltozásokat mutatja.
   2. Kisízületi block, nyaki distorsio: rossz mozdulat, autóban ostorcsapás sérülés, elfekvés okozhatja. Antalgiás tartás, lokális nyomásérzékenység, mozgáskorlátozottság jellemzi, elôfordulhat, hogy radicularis vagy pseudoradicularis tüneteket találunk. Röntgenfelvételen diszharmonikus lordosis, kornak megfelelô eltérések láthatók.
   3. Discus hernia: rossz mozdulat, jelentéktelen trauma, elfekvés szerepelhet az anamnézisben, de elôzmény nélkül, fokozatosan is kialakulhat. Heves fájdalom, antalgiás kényszertartás, jelentôs mozgáskorlátozottság jellemzi, fél-vagy kétoldali paravertebralis spasmust, a megfelelô szegmentben nyomásérzékenységet találunk. Ha a fejtetôre nyomást gyakorolunk, vagy a fej rotatiójával és lateralflexiójával (spurling jel), a kar kirotatiójával és retroponálásával (Roger-Bikelas műfogás) a fájdalom fokozható. Ezen vertebralis tünetek mellett radicularis tünetekkel is jár: C1 radicularis szindróma esetén a fejtetôre, C2-ben az állkapocsba sugárzó, C3-4-ben nyaki fájdalom a jellemzô. A jóval gyakoribb C5 radiculitis esetén vállba, felkarba sugárzó fájdalmat, vállcsúcson paresthesiát, biceps illetve delta izomerô csökkenést, bicepsreflex eltérést találunk. C6 radicularis szindrómában hüvelykujjba sugárzó fájdalmat, itt és az alkar feszítô oldalán érzéseltérést, brachioradialis és biceps reflex renyheséget, biceps és brachioradialis, valamint az alkari extensor izomzat gyengülését észleljük. C7 érintettség esetén jellegzetes a III. ujjba sugárzó fájdalom, volaris felszínén hypesthesia, a triceps reflex eltérése, a m. triceps, a csukló flexorok és az ujjextensorok erejének csökkenése. C8 radiculitis tünetei az V. ujjba sugárzó fájdalom, IV-V ujj érzészavara, a triceps reflex renyhesége, gyengült kézujjflexio. Medialis discus hernia myelon compressiót okozhat, a felsô végtagokon radicularis, az alsókon piramistünetekkel. Szummációs rtg felvételen discopathia jeleit látjuk, MR vagy CT vizsgálat kórjelzô.
   4. Csigolya osteomyelitis: az anamnézisben környezô vagy távoli pyogén folyamat, nyaki- vagy garatsérülés, lokális injekció szerepel. Láz vagy subfebrilitás, igen nagy fájdalom, merev nyaki gerinc jellemzi. Radicularis vagy myelon compressiós tünetek elôfordulhatnak.
   5. Cervicalis kisízületi arthritis: juvenilis rheumatoid arthritisben (JRA), rheumatoid arthritisben, seronegatív spondarthritisekben (SNSA) fordul elô, nyomásérzékenység, fájdalmas, minden irányban korlátozott mozgások kísérik. A rtg felvétel kezdetben negatív, késôbb kirágottság, subchondralis sclerosis látható.
   6. traumás csigolyafractura: jellegzetes traumás anamnézis, valamint ld. 1.7.
   7. Patológiás csigolyafractura: heves fájdalom, a megfelelô processus spinosus nyomásérzékeny, spastikus izomzat, merev nyak, beteg sokszor kezével tartja a fejét, hogy a váratlan mozdulatoktól kímélje, radicularis és myelopathiás tünetek kísérhetik. A megfelelô képalkotó vizsgálat kórjelzô.
   8. Schipper syndroma: a processus spinosusok (leggyakrabban a C VI, VII, Th I, II.) fáradásos törése megerôltetô fizikai munka (edzetlen egyénen, fôként lapátolás). A megfelelô processus spinosus nyomásérzékeny, a nyak flexiója vállba sugárzó fájdalmat provokál.
   9. Herpes zooster a cervicalis szakaszon: fájdalom, mozgáskorlátozottság, segmentalis hyperesthesia, késôbb a bôrtünetek megjelenése teszi nyilvánvalóvá a diagnózist.
   10. Subarachnoidealis vérzés: az anamnézisben trauma, ennek hiányában megtévesztô lehet a korábbi degeneratív eredetű fájdalom. A fejfájás és nyaki fájdalom áll az elôtérben, tarkókötöttséggel, nyugtalansággal, góctünetekkel, tudatzavarokkal kísérve. Nincs lokális nyomásérzékenység, a rtg nem kórjelzô.
   11. Angina pectoris, myocardialis infarctus is okozhat oldalsó vagy elülsô nyakfájdalmat. Az anamnézis általában nyomravezetô, de segít a fájdalom szorító jellege és a nitroglycerin hatékonysága is.
   12. Nyaki lymphadenitis: fôként gyermekekben fordul elô, vírusinfekció, torokfájás kapcsán, a tapintható fájdalmas nyirokcsomók, esetleg kényszertartás jellemzi.
   13. Styloiditis: felsôlégúti infekció lehet az anamnézisben, de gyakran nincs jellemzô elôzmény. A nyak oldalán jelentkezik a fájdalom, néha a torokban is. Nyeléskor az uvula felé sugárzik. A processus styloideuson eredô izmok nyomásérzékenyek lehetnek. Rtg felvételen elôfordul, hogy a processus styloideus hosszabb a szokásosnál, a környezô szalagokban calcificatio figyelhetô meg.
   14. Mastoiditis: láz, fülfájás, otitis media kísérôje a nyaki fájdalom, kényszertartás elôfordulhat. Jellegzetes a processus mastoideus nyomásérzékenysége. Rtg-en a processus mastoideus csontszerkezete elmosódott lehet.
   15. Retropharyngealis tályog: fôként gyermekekben okozhat merev, mozgásra igen fájdalmas nyakat, kényszertartással. A garat megtekintése során látható oedema és duzzanat és a kísérô gyorsult süllyedés, leukocytosis útbaigazítást ad.
   16. Trichinosis: vaddisznó, vagy nem kellôen átsütött fertôzött sertéshús fogyasztása után jelentkezô izomfájdalom, spasticitás, nyomásérzékenység, melyhez szem körüli oedema csatlakozik.

    

2. Krónikus nyaki fájdalom
   1. Krónikus myalgia, fibrositis: vállövet terhelô foglalkozások (fodrász, kozmetikus, számítógéppel dolgozók), depresszió, szorongás, tartós túlterhelés, huzat, tartós hideghatás a hajlamosító tényezôk. A spasztikus, nyomásérzékeny izomzatban fájdalmas fibrositises csomók tapinthatók, mozgáskorlátozottság nincs, vagy csekély lehet. Rtg felvételen gyakoriak a degeneratív eltérések.
   2. Discopathia, spondylosis, uncovertebralis arthrosis: a discus degeneratio és a következményes segment instabilitás miatt kialakuló peremszéli valamint kisízületi osteophyták gyakran szűkítik a canalis spinalist és az intervertebralis forameneket. Ilyenkor a rándulás, túlterhelés okozta gyulladásos oedema gyakrabban okozza a gyökök szorongatott helyzetét. Jellegzetesek a hullámzó panaszok, crepitatio, szolid mozgáskorlátozottság (gyakran észleljük a lateralflexio féloldali dominanciájú beszűkülését), mozgatási fájdalom, idôszakosan tünetmentességgel váltakozva. Felsô cervicalis szindrómában (C1-3): occipitalis fájdalom, fejfájás, szédülés, vertebrobasilaris insufficientia tünetei, fekete pontok látása, nyelési zavar, középsô nyaki szindrómában (C3-5) vállfájdalom, palpitatio, alsóban (C5-7 TH1) radicularis vagy pseudoradicularis fájdalom jelentkezhet a karban. Mindhárom esetben szimpatikus izgalmi jelek is lehetnek paresthesia, vasomotoros zavarok, melyek nem felelnek meg sem radicularis, sem perifériás beidegzésnek.
   3. Cervicalis migrén: a nyaki gerinc degeneratív elváltozásai irritálhatják az arteria vertebralist és a kísérô plexus sympathicust. Ez utóbbi okozza az a. basilaris területi vasospasmust, de a tarkótáji fejfájásban szerepet játszik a nyaki kisízületekbôl kiinduló fájdalom is.
   4. Krónikus kisízületi arthritis: JRA, RA, SNSA részjelensége. Körkörös mozgáskorlátozottság, diffúz fájdalom jellemzi.
   5. Spondylitis tbc: a tünetek lassan, vagy shubokban progrediálnak, az érintett csigolyák processus spinosusai nyomásérzékenyek, gyakori a jelentôs izomvédekezés. Elôfordulhatnak radicularis, vagy hosszúpálya tünetek is.
   6. Tumorok (ritkán primer, gyakrabban metastatikus): gyöki vagy hosszúpálya tünetekkel is járnak, kínzó fájdalom, kifejezett antalgiás tartás, paravertebralis spasmus jellemzô. A processus spinosusok nyomásérzékenyek. Képalkotó eljárással kórjelzô eltérések, a laborvizsgálatok elôsegítik a diagnózist.
   7. Extramedullaris, intraspinalis tumorok: leginkább meningeoma, neurinoma. A felsô végtagon fokozatosan kialakuló radicularis, az alsó végtagokon piramislézióra utaló tüneteket okozhatnak. A nyak flexiója a hátba sugárzó áramütésszerű érzést okozhat (Lhermitte-jel), a retroflexio pedig a karokba sugárzó fájdalmat provokálhat. Megfelelô képalkotó eljárások, valamint a liquorban észlelhetô fehérjeszaporulat diagnosztikus értékű.

    

3. Suboccipitalis fejfájás
   1. Atlantooccipitalis ízület functionalis blockja visszatérô erôs fél- vagy kétoldali heves tarkótáji fájdalmat okoz, mozgáskorlátozottsággal jár, speciális manuálterápiás vizsgálóeljárással diagnosztizálható.
   2. Neuralgia n. occipitalis: fejtetôre sugárzó erôs fájdalom, a kilépési pontok nyomásézékenyek.
   3. Atlantoaxialis ízület dislocatiója: JRA, RA, SNSA vagy trauma hatására alakulhat ki. Az ízület-szalagrendszer gyulladása, a nyakizmok spazmusa a betegség kezdetétôl a fájdalom leggyakoribb forrása. A nervus occipitalis major összenyomatása esetén a fájdalom a fejtetôbe sugárzik. Az elsô és a második gyök kompressziója atlantoaxialis subluxatio, vagy az atlantoepistrophealis szalag megvastagodása következtében mély occipitális fájdalmat provokál. A fájdalom tractióra romlik, szemben a degeneratív betegségek okozta fájdalommal. Mobil subluxatiora utal a fej mozgatására jelentkezô heves, nyaki, vagy testen végigfutó áramütésszerű fájdalom. Álló helyzetben fokozódik a fájdalom, fekve csökken. A dens subluxatiója myelon compressiót okozhat, emiatt felsô végtagi radicularis, alsó végtagi spapsticus tünetegyüttes, sphincterzavar, sôt hirtelen halál is létrejöhet. Nagyon fontos, hogy az ilyen krónikus gyulladásos mozgásszervi betegeket gondozó reumatológus és a háziorvos is számoljon az atlantoaxiális ízületi eltérés kóroki szerepével a betegek mozgásfunkcióinak romlása esetén, mivel a gondos fizikális vizsgálattal észlelhetô neurológiai eltérések esetén kért funkcionális nyaki rtg felvétellel bizonyítható instabilitás mielôbbi idegsebészeti megoldást tehet szükségessé a myelon decompressiója érdekében.
   4. Hátsó skála tumorok gyakran okoznak tarkótáji fejfájást, a progrediáló neurológiai tünetek, szédülés, hányás, egyensúlyzavar, látászavar irányadó.

    

4. Enyhe fájdalommal járó, vagy fájdalmatlan nyaki merevséget okozó betegségek
   1. Multiplex blockcsigolya (congenitalis, osteomyelitises, tbc-s, traumás eredetű lehet): az atlantoaxiális és atlantoocipitális ízületek szabadok, a nyak merev. Rtg és anamnézis kórjelzô.
   2. Spondylitis ankylopoetica: a nyak általában anteflexiós tartásban, de jó esetben középállásban merev. A beteg nem mindig tud betegségérôl, a rtg felvétel kórjelzô.
   3. Vertebralis hyperostosis: csekély fájdalommal, általában idôsebb, diabeteses férfibetegen észleljük. A radiológiai kép jellegzetes.

1. Bálint G, Földes K, Szebenyi B, Bálint P: Gyakorlati reumatológia Springer Hungarica 1992.
2. Nakano K.K: Neck pain in: Kelley’s Textbook of Rheumatology (pp 457-474) W.B.Saunders Company Philadelphia 2001.
3. Bálint G, Bart M, Héjj G: Regionális differenciáldiagnosztika a reumatológiában I. A nyaki tájék betegségeinek differenciáldiagnosztikája. Magy Reumatol 1984; 25. 99-112
4. Bálint G, Bálint P, Szebenyi B: A nyaki fájdalom diagnózisa és terápiája I. LAM 1991; 1. 555-565
5. Bálint G, Bálint P, Szebenyi B: A nyaki fájdalom diagnózisa és terápiája II. LAM 1991; 1.13. 788-794
6. Megyeri Á: A nyak regionális betegségei és a brachialgiák in: Gömör B, Bálint G. szerk: Reumatológia (pp 291-298) Medicina Budapest 1989.
7. Korda J, Veres R: Nyaki elváltozások rheumatoid arthritisben. LAM 2000; 10. 411-420

Reumatológiai Rehabilitációs Osztály

1027 Budapest Árpádfejedelem u. 7.