Bevezetés

A szív- és érrendszeri megbetegedések csoportja a legfôbb haláloki tényezô a tengerentúli és az európai országokban. A magasvérnyomás-betegség jól ismert és befolyásolható rizikófaktora a kardiovaszkuláris eseményeknek, tehát az infarktus és az akut agyi katasztrófa veszélyét is megtöbbszörözi.

Több európai és tengerentúli felmérés is kimutatta, hogy ezen ismereteink ellenére a magas vérnyomás kezelésében nem érünk el megnyugtató eredményeket. Az Európai Kardiológus Társaság EUROASPIRE I (1995-96) – II (1999-2000) elnevezésű programja az európai irányelvek gyakorlati alkalmazását vizsgálta 9 európai országban, köztük Magyarországon is. A felmérés ismételten bebizonyította, hogy a kockázati tényezôk, így a hipertónia gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése nem megfelelô.1

A hipertónia kezelése a nem gyógyszeres, ún. „életmódváltó" terápia után a nemzetközi és hazai ajánlásokban egyaránt 7 gyógyszercsoportból történô választás (diuretikumok, béta-blokkolók, ACE- gátlók, Ca-antagonisták, AT -1 receptor gátlók, alfa-blokkolók és centrális hatású szerek) alapján történhet.

Az epidemiológiai vizsgálatokban tapasztalt terápiás kudarc egyik feltételezhetô oka az, hogy a hipertónia kezelésének eredményessége monoterápiával csak az esetek tört részében kivitelezhetô. Erre szolgáltatott bizonyítékot a HOT2 (Hypertension Optimal Treatment) elnevezésű nemzetközi multicentrikus és igen nagy esetszámot magába foglaló gyógyszervizsgálat is. A vizsgálat végére a célul kitűzött diasztolés vérnyomás-értékeket a betegek 26-37%-ban sikerült csak monoterápiával fenntartani, vagyis 60-70%-ban kombinált kezelésre volt szükség a 90, 85, illetve 80 Hgmm-es diasztolés vérnyomásérték eléréséhez.

Az antihipertenzív gyógyszerek kombinálásának indikációja az additív hatások miatti hatékonyabb vérnyomáscsökkentésben és a kisebb dózisok alkalmazásának lehetôsége miatt a kevesebb mellékhatás kialakulásának lehetôségében nyilvánul meg.3

Az igény kombinációra ún. fix-kombinációk kialakításának lehetôségét is kínálja, mely a betegek együttműködési készségét az ún. beteg-compliance-t javíthatja.

A következôkben a legutóbb megjelent és jelenleg is érvényben lévô nemzetközi és hazai ajánlásokat tekintjük át a gyógyszer kombinációk alkalmazásának tekintetében a hipertónia kezelésében.

Az amerikai ajánlás összefoglaló táblázatában pontos és részletes információt ad az evidenciákon alapuló gyógyszeres kezelésre, megjelölve azokat a gyógyszercsoportokat és gyógyszer kombinációs lehetôségeket, melyeket elsôként választhatunk szövôdménymentes, illetve speciális szövôdményekkel társult hipertónia kezelésében. (1. táblázat)

Kezdjünk kis dózissal és hosszú hatású szerrel, lassan feltitrálva a terápiás dózist. Kis dózisú gyógyszerkombinációk alkalmazhatók.

Ha nem sikerül a célul kitűzött vérnyomás értéket elérni, akkor gyógyszer csoportváltást vagy gyógyszerkombinációt alkalmazzunk.

Számos vizsgálat eredményeinek összefoglalását tükrözi az a megállapítás, hogy a kardiovaszkuláris rizikó a béta blokkoló és diuretikus terápia adása mellett jelentôsen visszaszorítható hipertóniás betegekben. A diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-rel történô csökkentése a stroke rizikót mintegy 40%-kal, a koszorúér-betegség rizikóját pedig 16-18%-kal csökkentette.

A vizsgálatok alapján az ajánlás a hipertónia kezelésére elsôsorban ezen szereket illetve ezen szerek kombinációit helyezi elôtérbe.

Az újabb típusú szerekrôl a WHO-ISH ajánlásban az összegyűjtött adatok alapján a következô foglalható röviden össze:

Ca-antagonista nitrendipin a Syst–Eur vizsgálatban és az elhúzódó hatású nifedipin a Stone vizsgálatban a vérnyomás 10/5 Hgmm-es átlagos csökkentése mellett 42%-kal csökkentette az akut agyi események kockázatát.

ACE gátló szerek a UKPDS és CAPPP vizsgálatokban a diabéteszes hipertóniás betegeknél mutattak különösen kedvezô hatásokat.

A WHO-ISH guideline a hipertónia kezelésében a kombinációs terápiára is kitér: kiemelve, hogy effektívebb hatást kevesebb mellékhatás mellett lehet elérni az antihipertenzív gyógyszerek együttes alkalmazásával.

Az ajánlásban említett hatékony gyógyszerkombinációk:

•  diuretikum és béta-blokkoló

•  diuretikum és ACE- inhibitor v. AT1 receptor blokkoló

•  Ca-antagonista és béta-blokkoló

•  alfa-1 blokkoló és béta-blokkoló

•  Ca-antagonista és ACE-gátló

A magyar ajánlás a vérnyomáscsökkentô készítmények alkalmazásának alapelveirôl a gyógyszertôl független konszenzus alapján a hipertónia kezelésében a következôket javasolja:

• – A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemzô legkisebb hatékony dózis alkalmazása szükséges a mellékhatások csökkentése érdekében.

• – Napi egyszeri adagolású 24 órás hatású készítmények alkalmazása javasolt. Az ilyen készítmények javítják a beteg együttműködési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, mely mellett egyenletesebb és hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhetô el.

• – A leghatékonyabb vérnyomáscsökkentô hatás elérésére és a mellékhatások csökkentésének érdekében megfelelô a gyógyszerkombinációk alkalmazása. Sok esetben célszerűbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer alacsony dózisával, mint az eredeti készítmény dózisát tovább emelni.

A magyar ajánlás pontos útmutatót ad a kombinálhatóságra is, külön cikkelyben megemlítve a kombinációban másodikként választható antihipertenzív gyógyszereket. Fontos megjegyezni, hogy az elsôként választható gyógyszerek között tartja számon a forgalomban lévô fix kombinációkat is.

A másodikként választható gyógyszerek listája a következô:

1.  – Ha az elsô szer diuretikum volt, akkor a második szer béta-blokkoló, ACE gátló, ATl- receptor gátló vagy alfa-adrenerg receptor blokkoló, imidazolin-l receptor agonista, illetve dihydropiridin típusú Ca-antagonista legyen.

2.  – Ha az elsô szer béta-blokkoló volt, akkor a második szer thiazid diuretikum, dihydropiridin típusú Ca-antagonista , alfa-l adrenerg receptor gátló, ACE-gátló AT1-receptor gátló legyen.

3.  – Ha az elsô szer Ca-antagonista volt, akkor a második szer ACE- gátló béta-blokkoló, alfa-l adrenerg receptor blokkoló, illetve imidazolin-l receptor agonista kell, hogy legyen.

4.  – Ha az elsô szer ACE-gátló, vagy AT1-receptor blokkoló volt, akkor a második szer diuretikum, Ca-antagonista, vagy alfa-l adrenerg receptor blokkoló legyen.

5.  – Ha az elsô szer alfa-1 adrenerg receptor blokkoló volt, akkor a második szer béta-blokkoló, diuretikum, verapamil vagy diltiazem típusú Ca-antagonista, illetve ACE-gátló, vagy AT1 receptor-gátló legyen.

Az antihipertenzív szerek kombinációi szinte minden módon kialakíthatóak. A második-harmadik szer egyénre szabott kiválasztásában – az általános irányelveken túlmenôen – az elsô szerre adott hemodinamikai válasz értékelése is (például nagyfokú szimpatikus aktiválódásra utaló pulzus szaporulat, vagy annak éppen az ellenkezôje, pl. kifejezett bradycardia) fontos szempont kell, hogy legyen. A választásban a társbetegségek jelenléte, a rizikóstátusz és a beteg szociális helyzete is irányt ad döntésünknek. A legújabb vizsgálatok eredményei az antihipertenzív terápia mellett az antiagregans kezelés fontosságát is hangsúlyozzák.

A népbetegségként jelenlévô és a késôbbi kardiális és cerebrális szövôdményekért felelôs magasvérnyomás-betegség hatékony kezelése a prevenciós szemlélet egyik legfontosabb sarokköve. Az epidemiológiai vizsgálatok egyelôre ennek kudarcát tükrözik. A családorvosi gondozás, a rendszeres vérnyomásméréssel a betegség felkutatása, annak gyógyítása életmódváltással, gyógyszeres intervencióval, majd az eredményesség ellenôrzése adja a nem felejthetô dolgaink sorát. A nemzetközi és hazai útmutatók segítségünkre vannak, de az adott helyzet feltérképezése és az optimális megoldás kiválasztása mindig újratermelôdô és bennünket, orvosokat is újjáteremtô egyéni feladatunk marad.