Bevezetés

A krónikus sebek sok-sok problémát jelentenek viselôjüknek, illetve a betegeket ellátó egészségügyi szervezetnek. Ezen páciensek egy részénél mód van műtéti megoldásra, mely megszünteti a sebet és ezzel jelentôs életminôség javulást biztosít.

Magyarországon számos beteget kezelnek különféle osztályokon – bôrgyógyászat, sebészet, ápolási osztály – krónikus sebekkel. Ehhez képest kellô információ a kezeléssel kapcsolatban alig, vagy csak hiányosan érhetô el. A magyar irodalomban fôleg a konzervatív terápiát helyezik elôtérbe és a műtéti beavatkozást nem, vagy csak érintôlegesen említik. A külföldi irodalomban teljes dokumentációt találtam, ahol nemcsak a betegségek összefoglalása, hanem részletes leírás is található a sebek kezelésérôl, annak minden fázisában. A sebészeti beavatkozás helye pontosan meghatározásra került ezekben a cikkekben. A kellô és pontos információ komoly segítséget nyújt a téma iránt érdekelôdônek, és hasznos vezérfonal a betegek kezelésében.

Cikkünk rövid áttekintést nyújt a műtétre alkalmas betegek kiválasztásához, illetve a műtét elôtti elôkészítéshez.

A legfontosabb kérdés, hogy mikor alkalmas egy beteg a sebészi kezelésre.

A páciens kiválasztásánál talán az elsô és legfontosabb szempont a beteg compliance. Ezen sebek fedése kockázattal jár, mely igényli a beteg teljes együttműködését. Akiben erre nincs hajlandóság, annál nincs értelme elvégezni a fedést. Azt a műtétet érdemes elvégezni, melynél az eredmény tartós és a beteg a képes elviselni műtéti terhelést.

Ezt követôen tisztázni kell a fekély kialakulásának okát. Amennyiben az ok valamilyen módon gyógyítható, akkor elôször azt kell megoldani, mivel csak ez után van esélyünk eredményesen gyógyítani a fekélyt. Beavatkozás elôtt fel kell térképezni a beteg általános állapotát, alapbetegségeit, valamint egyéb társult betegségeit. A fekélynek és környékének rossz a vérkeringése, ezért igen fontos a rendezett elektrolit-háztartás és jó vérkép.

Amennyiben a beteg alkalmas a műtétre, akkor a sebet kell szemügyre vennünk. A konzervatív terápiával el kell jutni a maximális lehetôségig. A plasztikai műtét elôtt el kell végezni a korrekt necrectomiát, mely eltünteti a baktériumok és az elhalt szövetek többségét, és ezáltal csökkenti a gyulladást a sebben és a környékén. A műtét elôtt antibiogramot kell készíteni, mely tisztázza a sebben levô baktériumflórát és az arra ható antibiotikumokat. Cél a negatív tenyésztési lelet elérése, de az ilyen régóta meglevô sebeknél, sajnos, ez nem mindig érhetô el. Cél a minél alacsonyabb csíraszám elérése, illetve a választható antibiotikumok ismerete. A megfelelô necrectomia jelentôsen csökkenti a baktériumok számát. A lentebbi (1-2. ábra) ábrákon látható fekélyek még nem alkalmasak a műtétre. Necrectomia szükséges elôbb.

Ha ezek a feltételek teljesültek, akkor a műtét idôpontját kell kiválasztani. Meg kell értetni a pácienssel, hogy a kórházi tartózkodás, akár hosszabb is lehet. Nagyon fontos a megfelelô nyugalom biztosítása a műtét utáni idôszakban. Mind a kórházban, mind a beteg otthonában. Ne tervezzünk műtétet, ha a betegnek fontos dolga van a közeljövôben, és nem tud pihenni. Amennyiben a sebek nyomási felszínen vannak, akkor szükség lehet antidecubitus ágyra. (3. ábra) Minden nagyobb műtéti beavatkozás elôtt már gondoskodni kell a beteg műtét utáni rehabilitációjáról. Ezt figyelembe kell venni a műtét tervezésekor. Ha sikerült kiválasztani a műtét idôpontját, akkor a fedési eljárást kell meghatározni.

•    Fascio – cutan

•    Myo – cutan

•    Szabad lebeny

Ezek a lehetôségek közül választhatunk. Ahol nincs nyomási felszín, és nincs szabadon csont illetve bármilyen nemesebb képlet (ér, ideg, ín stb.), ott használhatjuk a legegyszerűbb fedési eljárást, a részvastag bôr transzplantációját. Azon esetekben, ahol nyomási felszínen van a defectus, illetve nemesebb képletek vannak szabadon, akkor a lebenyes fedést kell elôtérbe helyezni. Ez utóbbi eljárásokra elsôsorban a decubitusok esetén kerülhet sor. Ilyenkor nemcsak a defectus zárása a cél, hanem gondoskodni kell a teherviselô felszínek megfelelô vastagságú és terhelést viselô szövetekkel való fedésérôl. Egy részvastag bôr nem képes ellenállni a nyomási- és nyíróerôknek, amik fellépnek ezeken a területeken.

A fentebb említett műtéti eljárások komoly másodlagos defectust hozhatnak létre, mely a műtét sikertelensége esetén a páciensnek még nagyobb problémát okozhat. Ezen eljárások közül ismernünk kell a teljes repertoárt, így vagyunk alkalmasak a beteg számára a legmegfelelôbbet kiválasztani. A műtétet nem a sebész képességeihez, hanem a defectushoz kell igazítani. A műtét tervezése és kivitelezése plasztikai sebész kezébe való. Ezen beavatkozásoknál a döntést mindig egyénre szabottan hozzuk meg.

Eddig a páciens kiválasztásáról és a műtét tervezésérôl beszéltünk, most nézzük az okokat, amelyek krónikus sebeket okozhatnak.

• ¨ Krónikus vénás elégtelenség 75%

• ¨ Érszűkület 8%

• ¨ Diabetes mellitus 9%

• ¨ Hypertonia

• ¨ Tumor

• ¨ Autoimmun betegségek

Ha a fentebbi felsorolást gondosan megnézzük, akkor látható, hogy a krónikus vénás elégtelenség, érszűkület, diabetes mellitus lefedi az okok 92%-át. A többi lehetséges ok csak igen alacsony százalékban fordul elô. Az eredményes műtét alapfeltétele, hogy az okot szüntessük meg elôbb, ha lehet.

A krónikus vénás elégtelenség, amennyiben azt a vena saphena magna varicositása okozza, akkor elôbb varicectomiát igényel. Ezen pácienseknél pontosan tisztázni kell a mélyvénák átjárhatóságát a műtét elôtt. A késôbbi eredmény alapja a korrekt crossectomia és perforáns ligatura. Amennyiben ezeket nem végezzük el pontosan, akkor hetekkel, illetve hónapokkal késôbb ismét vénás elégtelenség alakul ki és recidiválhat a fekély.

Az érszűkületnél eredményes érsebészeti megoldás nélkül nem javul a végtag keringése, így minimális esélyünk van a sebek gyógyulására. Azon betegeknél, ahol érsebészeti beavatkozásra nincs mód, de a közeljövôben még nem várható az alsó végtag amputációja, ott egyéni elbírálás alapján jön szóba valamilyen fedési eljárás. Itt természetesen törekedni kell a lehetô legegyszerűbb műtét kiválasztására, mivel az eredmény kétséges.

A diabetes mellitus esetén kívánatos a cukorháztartás minél pontosabb rendezése. Amikor ez megvan, akkor szabad elvégezni a műtétet. Cukorbetegség esetén a műtéti kockázat nagyobb, de nem kizáró oka még egy nagyobb műtétnek sem.

A rövid bevezetô után szeretnék beszélni két konkrét betegrôl. Egy hölgyrôl, akinek krónikus fekélyei voltak évek óta. A másik páciens fiatalember, akinek kétoldali ülôgumó decubitusa alakult ki két évvel a balesete után.

F. M.-né 52 éves. Mind a két lábszárán évek óta meglevô fekélyek voltak. A konzervatív kezeléssel a sebeket tisztán lehetett tartani, de begyógyítani nem sikerült. A fekélyek krónikus vénás elégtelenség talaján alakultak ki. A betegnek éveken keresztül nem ajánlották fel a rekonstrukció lehetôségét. A jobb oldali seb a nagyobb, mely a teljes testfelület 3,5%-a. A bal lábszáron levô ennek majdnem a fele: 1,5%. A lentebbi képen (4. ábra) jól látható a fekély széli részén levô pigmentált, indurált terület, mely a folyamat krónikus voltát jelzi. A következô képen (5. ábra) az adóhely látható gyógyult állapotban. Ezen terület elszínezôdése hónapokkal késôbb rendezôdik.

A transzpantált bôr 100%-ban megtapadt (6-7. ábra), sebgyógyulási zavar nem volt. Természetesen a betegnek továbbra is folytatnia kell a kompressziós kezelést, mely az alapfolyamat progresszióját akadályozza meg. Életminôsége javult, mivel elhagyhatta a sebkezeléssel járó tevékenységeket, kellemetlenségeket.

27 éves ipari alpinista férfi. Munkavégzés közben az eresz elvágta a biztosítókötelét, így zuhant le a magasból, ezelôtt 2 évvel. Parapleg állapot alakult ki. 1 évvel a sérülése után mindkét oldali ülôgumó decubitus fejlôdött ki, mely hónapok alatt fokozatosan növekedett. Konzervatív terápiával javulást nem lehetett elérni, viszont a sebe végig gyulladásmentes maradt. A műtét elôtt antibiogramot készítettünk, mely Staph. aureust igazolt. A műtétet antibiotikum védelemben végeztük. A két oldalt nem egyszerre operáltuk, a műtéti terhelés csökkentése végett. A jobb oldali üreg nagyobb volt, ezért ezzel az oldallal kezdtük a műtéti sorozatot. (8. ábra) A röntgen felvétel csont érintettségét kizárta.

Az üreg nagysága miatt biceps femoris myo-cutan lebeny mellett döntöttünk ezen az oldalon. A sebüreg alján csontfelszín volt szabadon, ezért azt megvéstük és felfrissítettük a sebalapot. A felpreparált izom-bôr egység kellô fedést biztosított az üregnek és feszülés nélkül zárható volt. A műtét utáni képen (9. ábra) jól látható a tovafutó varratsor. A páciens jobb oldala szövôdmény nélkül gyógyult, így az elsô műtét után 3 hónappal ütemeztük be a másik oldal fedését. Itt a kisebb volt a tasak a bôr alatt, ezért elégséges volt gluteus maximus myo-cutan lebeny. A csont nem volt szabadon, így vésni nem kellett.

A gluteus maximust (10. ábra) csak részben – alsó felét – használtuk fel. A lebeny felemelése után könnyedén a hiányba illeszkedett és feszülés mentesen (11. ábra) zárható volt.

Krónikus fekélyt több betegség is okozhat. A szakma tartózkodó álláspontot képvisel ezen betegség műtéti megoldásával kapcsolatban.

A cikk végén bemutatott képek demonstrálják, hogy lehet eredményesen kezelni a krónikus fekélybetegek jelentôs részét. Fontos a gondos betegkiválasztás és korrekt műtéti terv. Ennek megválasztása plasztikai sebész feladata, aki birtokában van minden lehetséges fedési eljárásnak.

A beteg életminôségének jelentôs javulásán túl manapság nem elhanyagolható a műtét költséghatékonysága sem: drága kötözôszerek, emberi erôforrások, ápolási költségek, utazási költségek, stb.

Magyarországon több páciens vár műtétre, mint amennyirôl tudunk. Ôk valószínűleg a lehetôségek ismeretének hiánya miatt nem jutnak el a megfelelô ellátási helyre.

Ennek megoldására szükséges egy protokoll kidolgozása, mely segítséget nyújt a krónikus sebek kezelésében, illetve a betegek műtéti elôkészítésében. Az eredményes műtétet rehabilitációnak kell követnie szakorvos irányításával.

Együttesen kell törekednünk egy szemléletváltozásra a betegirányításban.

E referátum figyelemfelhívás a problémára.

Ábrák: