A háziorvosnak azért kell tájékozottnak lennie a krónikus sebek korszerű ellátásáról, gondozásáról, mert a krónikus sebek gyakoriak, a korszerű sebkezelés elvei újak (10 év). A beteg irányításában részt kell vennie, a háziorvos és a beteg együttműködése szükséges a sikeres ellátásban.

Krónikus sebek akkor alakulnak ki, ha a sebgyógyulás 4 hétnél tovább nem következik be. Ennek okai: vérellátási zavar, ödéma, sebfertôzés, krónikus gyulladás, sejtproliferációs készség csökkenése (életkor, anyagcsere-betegségek, daganat stb.). A sebgyógyulás segítô faktorok: vérkeringés egyensúlya (érszűkület, vénás pangás, nyiroködéma), izompumpa aktiválása, ödémamentesítés, infekció megelôzése/megszüntetése, gyulladás csökkentése, növekedési faktorok (FGF, VGF), megfelelô táplálkozás, kísérôbetegségek kezelése, korszerű helyi sebkezelés.

A krónikus sebek kialakulásának pathogenetikai okai közül leggyakoribb a krónikus vénás elégtelenség (75%), a diabetes mellitus (8%), érszűkület (7%), decubitus (2%), égési seb (1%), neuropathia (0,1%).

Elterjedtek a korszerűtlen kezelési módok, amelyek teljes mértékben nélkülözik azokat az ismereteket, melyeket az utóbbi 10 év kutatásai, klinikai vizsgálatai tisztáztak és bizonyítottak. A kezelést vállaló vagy hivatalból végzô orvosok ismeretei nem megfelelôek. Nincs konszenzus a krónikus sebek ellátását illetôen, mert az ellátás nemcsak a seb helyi kezelését jelenti, hanem a diagnosztika elemeit, az ellátási szintek megválasztását, a prognózisszámítást, rehabilitációt. Nagyon fontos hiányosság, hogy nincs költségszámítás az ellátásban, és nem tudatosul az ellátásért felelôs szakemberekben, hogy a sebkezelés rendkívül magas költségeinek egyik oka a szakszerűtlen ellátás.

•  Diagnosztikus (ajánlott) eljárások

•  Rizikófaktorok megállapítása (életkor, szisztémás betegségek, mozgásszervi státusz, általános állapot, önellátás lehetôsége, szociális helyzet)

•  Ellátási szint meghatározás (kórház-szakrendelô-háziorvos-otthonápolás- krónikus osztály)

•  Sebkezelési protokoll (seb állapotának megfelelô helyi kezelés, kötszer, kötés gyakoriság)

•  Sebészi eljárások (nekrektomia, plasztikai fedés)

•  Érsebészeti eljárások (varicektomia, bypass)

•  Alapbetegség gyógyszeres kezelése

•  Segédeszköz igény: kompressziós pólya, gyógyharisnya, diabeteses/orthopéd cipô

•  Az ellátás minôségbiztosítása

•  Rehabilitáció

•  Dokumentáció

A pontos diagnózissal meg kell állapítani a seb kialakulásának okát, a betegség stádiumát, amiben az osztályozás elvei segítenek.

Vénás keringési elégtelenség következtében kialakult fekély esetében pl. a klinikai képet (C), az etiológiát (E-congenitalis, primer, secunder), a károsodott véna anatómiai meghatározását (A-superficialis, mély, perforans) és a pathologiai elváltozásokat (P-occlusio, reflux, kevert). Ez a CEAP osztályozás, ami nem terjedt el, sajnálatos módon elsôsorban az ismeretanyag hiánya és az igényes diagnosztika mellôzése miatt.

Artériás occlusio miatt kialakult fekély súlyosságát a Fontaine I-IV beosztás határozza meg. Diabetes mellitusban nélkülözhetetlen a cukor-zsíranyagcsere állapotát feltáró laboratóriumi vizsgálat, decubitus esetén az ún. Norton-féle skála tájékoztat a decubitus kialakulásának rizikójáról és a prognosztikai faktorokról. Ajánlott általános és speciális diagnosztikai eljárások végrehajtása.

Példaként a diabetes mellitusban javasolt általános diagnosztika krónikus seb fennállása esetén:

1.  Doppler index – (boka/kar vérnyomás < 0,6 = angiopathia)

2.  Laser-Doppler – microangiopathia vizsgálata

3.  Neuropathia vizsgálata – 128 Hz rezgô specialis hangvilla

4.  Mikrobiológiai vizsgálathoz (bakteriológia, gomba) anyagvétel

5.  Röntgen vizsgálat: osteomyelitis, osteolysis kimutatása

6.  Angiographia: érszűkület, occlusio lokalizációjának meghatározása

Az American Society of Anaesthesiology – ASA kritériumok alapján az általános állapotot, a sebet kísérô betegségeket figyelembe véve kell javaslatot tenni a krónikus sebbel rendelkezô beteg ellátására

• I. Rizikócsoport: szisztémás betegség nélkül

• II. Rizikócsoport: a szisztémás betegség (pl. hypertonia) kezelt, kompenzált

• III. Rizikócsoport: súlyos szisztémás betegség (diabetes mellitus), ami labilis

• IV. Rizikócsoport: fekvô beteg

ASA I-II csoport: járóbeteg rendelésen kezelés, ASA III csoport: kórház/járóbeteg ellátás egyénileg mérlegelendô, ASA IV csoport: kórház, ápolási intézet

A seb állapotát figyelembe véve javasolt a kórházi kezelés:

1.  nekrotikus fekély + cellulitis

2.  nekrektomia sebészileg végzendô

3.  szisztémás tüneteket mutató infekció

1.  sebtípus megállapítása (nekrotikus, fertôzött, granulálódó, hámosodó)

2.  nekrektomia

3.  fertôtlenítô lemosás, ecsetelés

4.  bakteriológiai leoltás (ha szükséges)

5.  antibiotikum választás (ha szükséges)

6.  a helyi kezelés módjának meghatározása

7.  a nedves sebkezelés módjának megválasztása

8.  a sebkörnyék ellátása

9.  kompressziós pólya alkalmazása

10.  gyógytorna

11.  megfelelô cipô

A sebkezelés módszereinek hatékonyságát széles körben vizsgálják. Kísérletes és klinikai vizsgálatok is készülnek és az evidence based medicine és a good clinical praxis (GCP) módszereivel bizonyított, hogy a nekrektomia elmaradása, a helytelenül megválasztott antibiotikum indikáció, és a kompressziós kezelés elmaradása vénás eredetű fekélyben súlyosan hátráltatja a sebgyógyulást.

A konszenzus alapján a módszertani levél természetes valamennyi eredetű seb speciális kezelésére is kitér, jelen cikkben csak a vénás fekélyek kezelése került tárgyalásra.

A módszertani ajánlás részletesen tárgyalja a sebellátást, csak vázlatosan áttekinthetô, hogy a sebkezelési protokoll milyen szempontok szerint készül:

Ad.1. Sebtípus megállapítása: nekrotikus (elhalt szövetek a sebalapon), fertôzött (gyulladás, gennyes váladék), granulálódó (élénkvörös tiszta sebalap), hámosodó (meneteles sebszélek, hámszigetek).

Ad.2. Nekrektomia: az elhalt szövetek eltávolítása (debridement). Lehet (enzymes, mechanikus, sebészeti). Döntô a seb prognózisa szempontjából, hogy a nekrektomia megtörténjék. Javasolt a kórházi ellátási szint (1. kép).

Ad.3. Fertôtlenítés: pl. Pl. Betadine, Merbromini, Resorcin-fuchsin, Castellani, borsav, ezüst-nitrát. A fertôtlenítô ecsetelôk károsítják a mikrobákat, de a sebalap sejtjeit is (helyi toxicitás), felszívódás esetén toxicus pl. vese, szenzibilizálhat (rezorcin), szisztémás hatás (jód), szenzibilizáció (resorcin).

Ezért a fertôtlenítôk vizes lemosása szükséges.

Ad.4. Bakteriológiai leoltás (ha szükséges)

Anyagvétel a seb letisztítása után, mélyen a szövetbôl. Infekcióról akkor beszélünk, ha a mikroorganizmusok száma 1 g szövetben eléri a 105 nagyságrendet. Infekció tünetei: bôrvörösség, ödéma, meleg tapintat, fájdalom, láz, leukocytosis, lymphangitis, lymphadenopathia.

Ad.5. Antibiotikum választás (ha szükséges)

Lokális antibiotikum nem javasolt, szisztémás antibiotikum akkor, ha a szisztémás fertôzés tünetei észlelhetôk. A sebfertôzés leggyakoribb kórokozója: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.

Ad.6. A helyi kezelés módjának meghatározása: hatóanyag, gyógyszerforma

Fertôtlenítô oldatok, sebhintôpor, kenôcsök, váladékszívó sebfedô (aktív szén, alginát), interaktív sebfedô (hydrocolloid-hydrogél, alginát).

A részletes módszertani ajánlás kitér arra is, hogy mik a sebkezelô szerek indikációi és kontraindikációi. Pl. sebhintôpor (Pl. Anaflex, Dermaforine, Debrisan) nem javasolt mély, nekrotikus, alávájt szélű, roncsolt sebekre.

Ad.7. A nedves sebkezelés módjának megválasztásával az a kezelés célja, hogy egy olyan nedves kamrát biztosít a seb számára, ami lehetôvé teszi a növekedési faktorok termelôdését és a phagocyták működését. A nedves sebkezelésben ún. interaktív sebkezelô anyagokat alkalmaznak, melyeknek nincs aktív hatóanyaguk, hanem fizikai-biokémiai tulajdonságuknál fogva alakítanak ki nedvesség és hômérséklet tartó fedôt a seben.

• Hydrogél – nedves

• kamrát biztosít

• Hydrocolloid – nedvességmegkötô

• Alginate – nedvességszívó

Ad.8. A sebkörnyék ellátása nagyon fontos, mert gyakori a seb körüli bôr macerációja és következményes gyulladása (2. kép). Ennek okai:

•  sebváladék baktériumtartalma

•  sebváladék mediátor (hisztamin) tartalma

•  sebváladék enzimtartalma

•  sebváladék gyulladás faktorai (IL6, IL8 stb.)

•  nyirokfolyás, nyiroködéma

Javasolt: mechanikus tisztítás, lemosás, Phlogosam, Chlorosan, Ung. Burow FoNo, Betadine, kortikoszteroid, védôpaszta.

Ad.9. Kompressziós pólya alkalmazása: cél a vénás nyomás csökkentése, az izompumpa javítása, ödéma csökkentés. Megfelelô pólya: rövid megnyúlású (40-70%), 1 lábra: 1 db 8 cm, 4 db 12 cm. Ellenjavallt: perifériás vérnyomás alacsonyabb, mint 120 Hgmm, DI< 0,9.

Ad.10. Gyógytorna: az izompumpa aktiválásához nélkülözhetetlen

Ad.11. Megfelelô cipô azért szükséges, mert a láb megfelelô terhelése, a kóros lábtartás kivédése csak így biztosított. Az izompumpa aktiválása is csak megfelelô cipô viselésével lehetséges.

1.  nekrektomia elmaradása

2.  vizes lemosás elmarad

3.  baktérium leoltás nem megfelelô (pl. a felszínrôl történik)

4.  szisztémás antibiotikum megválasztása, indikáció

5.  helytelen helyi kezelés, pl. sebhintôpor, fertôtlenítô ecsetelôk, helyi antibiotikum, sebfelület kiszáradása, stb.)

6.  helytelen nedves sebkezelés: nem megfelelô dresszing használata

7.  seb környék ápolása

8.  kompressziós kezelés elmaradása/helytelen alkalmazás

9.  gyógytorna elmaradása

10.  nem megfelelô cipô

Cél: a diagnózis és a kezelés az evidence based medicine elveinek megfelelô ajánlással: belgyógyász-angiológus, belgyógyász-diabetológus, bôrgyógyász, sebész-érsebész-plasztikai sebész, neurológus, háziorvos (1. táblázat)

•  Diagnózis – sebtípus meghatározása (véna, artéria, nyirok, stb.)

•  Ellátási szint meghatározása! (fekvôbeteg, járóbeteg)

•  Sebkezelô szerek szakszerű alkalmazása

•  Bôrvédelem

•  Kompressziós pólya alkalmazása

•  Kísérôbetegségek kezelése

•  Folyamatos állapotellenôrzés – állapotnak megfelelô döntés

1. Személyi és tárgyi feltételek: sebkezelésben járatos orvos, sebkezelésben járatos szaknôvér, megfelelô helyiség (vetkôzési lehetôség, folyó víz), lábtartó, vizsgáló ágy, CW-Doppler készülék, szike, olló, csipesz, vesetál, lavór, gombos szonda, fecskendôk, gumikesztyű. Laboratóriumi vizsgálathoz: vérvételi csô, kémcsôtartó, baktériumi vizsgálathoz steril pálca, táptalaj, nyomókötés, spongosztan szivacs, lapis, Fe2Cl6, kötszer, lábpedálos szennyesruha-tartó, veszélyes hulladék ledobó

2. Az eljárási folyamat (a korszerű sebkezelés módszertana): l. sebkezelés

3. Eredmények: gyógyulás, javuló vagy romló állapot, statisztika (3., 4. képek)

• ETI által szervezett,

• nôvérek részére

• Bizonyítvány, pontszerzô, 40 pont

• Helye: Budapest, Szent István Kórház, Bôrgyógyászati Osztály

• Idôtartam: 54 óra, hetente 1 nap

• Jelentkezés: (1)- 280-13-68