A specifikus prevenció fô célja a varicella-zoster (VZ) fertôzés kockázatainak, komplikációinak elkerülése. A passzív immunizáció a specifikus ellenanyagok bevitelével átmeneti, igen költséges megoldás, az aktív immunizáció tartós védettség kialakítására alkalmas. A fejezet tárgyalja az egyes immunizációs stratégiák elônyeit és hátrányait.

A VZ fertôzô betegség, melynek elkerülése az expozíció megakadályozásával nem megoldható, mivel az inkubáció utolsó napjaiban lévôk már fertôznek anélkül, hogy figyelmeztetô klinikai jelek erre utalnának. A VZ vírus (VZV) fertôzés szempontjából magas kockázatú, sérült immunitású betegek infekcióinak indirekt megelôzését szolgálja azonban az, ha környezetüket – az egészségügyben dolgozókat, a családtagokat – védetté tesszük, amire ma már az aktív immunizáció révén adott a lehetôség.

Immunitás VZ-fertôzéssel szemben több módon alakulhat ki: a természetes fertôzés kiállása, passzív és aktív immunizáció útján. A passzív védelem kialakításának eszköze a specifikus immunglobulin, az aktív immunizáció eszköze jelenleg az élô, attenuált VZ vakcina.

A passzív immunprofilaxis (VZ-Ig) a zostert átvészeltek rekonvaleszcens savójából elôállított specifikus immunglobulin készítmény. Ma a VZ-Ig kezelés posztexpozíciós formája terjedt el, bár elméletileg lehetne hatást remélni a preexpozícióban adva is, olyanok számára, akik védelme fontos lenne, és erre más módszer nem kínálkozik. Frissen diagnosztizált és azonnal erélyes kemoterápiás kezelést igénylô malignus betegségek citosztatikus kúráját pl. lehetne VZ-Ig védelemben is végezni, de ez a módszer körülményessége és jelentôs költsége, továbbá bizonytalan hatékonysága miatt nem terjedt el.

Hatékonyság érdemben ugyanis csak az expozíciót követô elsô 72 órán belüli alkalmazástól várható, de az elsô 10 napban még némi mitigáló hatás létrejöhet.

Immunszupprimált állapot, varicellás anya újszülöttje (szülés elôtt 5, utána 2 nappal kezdôdô anyai varicella), illetve várandós anya varicellája képezik a legfôbb indikációkat. Ép immunitásúak esetében, ha a kórelôzményben szerepel varicella, VZ-Ig adása felesleges.

Miután a VZV-fertôzéssel szembeni immunitás a CMI függvénye, terápiás hatás a VZ-Ig-tôl nem várható. Ettôl függetlenül vannak arra adatok, hogy kétségbeesett szituációkban némi hatását látni vélték. A VZ-Ig plasmaderivátum, kizárólag iv. adható1,2,3, szokásos dózisa 0,2-1 ml/, vagy 5-25 NE/ttkg).

A VZV-fertôzés aktív immunizációjára jelenleg élô, attenuált VZV-t tartalmazó vakcina használatos. A világ több országában (pl. USA, Kanada, Uruguay, Japán, Korea, Finnország) ez a védôoltás már az életkor szerint, minden gyermeknek ajánlott oltások közt is szerepel. Európa sok országában a vakcina általános bevezetését, kockázati csoportba sorolhatók oltását, illetve bizonyos korcsoportok immunizációját mérlegelik.

Az Egészségügyi Világszervezet a VZV vakcinákat biztonságos, hatékony védôoltásnak ítéli és az iparilag fejlett országokban az életkor szerint ajánlott védôoltások közé javasolja beilleszteni.

A VZ-fertôzés elleni vakcináció általános bevezetése mellett szól a betegség kiküszöbölésével elkerülhetô sok szövôdmény és potenciális haláleset, az infekció potenciális eradikálhatósága. Az aktív immunizációt ellenzôk az eradikációhoz vezetô évek-évtizedek alatti idôszakban a VZV cirkuláció csökkenése miatt a természetes boosterek ritkulását, illetve elmaradását komoly gondnak látják. Véleményük szerint az eddig átlagosan mindenkit 3 évente érô egyetlen boosterhatás nélkül az immunitás gyors csökkenése következhet be, ami a reaktivációk korábbi életkorra kerülését (sok zosteres felnôtt) illetve a fogékony felnôttek számának növekedését (sok varicellás felnôtt) hozhatja, ami a komplikációkat tekintve jelentôs közegészségügyi terhet jelenthet.

A kockázati csoportokba sorolhatók immunizációját számos vizsgálatban költséghatékonynak találták, egyedül a sérült immunitásúak immunizációja körül van sok kérdés a vakcina jellegébôl (élô, attenuált kórokozót tartalmaz) adódóan. A korcsoportok immunizációját illetôen van elképzelés a 12 évesnél idôsebb, még fogékony gyermekek átoltásáról, aminek következtében a VZV cirkuláció fennmaradna, a legtöbb súlyos komplikáció – a pyogéneket leszámítva, melyek gyermekkorban a leggyakoribbak – elkerülhetô volna. Az elképzelés komoly hátránya az, hogy a gyermekeket érintô infekció továbbra is gyermekbetegségként fennmaradna. Az idôsek immunizálása – zoster profilaxis céljából – szintén igen érdekes gondolat, jelenleg folynak is ilyen irányú, még le nem zárult vizsgálatok az USA-ban.

A varicella elleni vakcina kifejlesztésének gondolata a japán Takahashi munkacsoportjának köszönhetô. A munkacsoport egy japán kisfiú varicellás hólyagjaiból izolált OKA törzset („Oka" nevű kisfiú bárányhimlôs vezikuláiból izolált vírus) felhasználva készített élô, attenuált oltóanyagot, mellyel sikerrel immunizált egészséges önként jelentkezôket és – elôször a világon, tabukat megdöntve! – szteroid kezelést kapó vesebeteg és remisszióban lévô leukémiás gyermekeket. A 70-es években végzett elsô vakcinációk hatékonynak, biztonságosnak bizonyultak, így más országok is követték a japán példát, hazánkban, pl. Boda professzor munkacsoportja. A környezetben cirkuláló VZV játszhat valószínűleg abban szerepet, hogy a kezdeti idôkben oltottaknak két évtizeddel késôbb is volt még kimutatható védettsége4. A vesebeteg, pl. nephrosis szindrómában szenvedô gyermekek VZV-fertôzés elleni vakcinációja ma már elfogadott gyakorlat, függetlenül attól, hogy milyen fenntartó (pl. alacsony dózisú, vagy alternáló szteroid) terápiában részesülnek5.

Ma a varicella elleni vakcinációra használható oltóanyagok közül több is forgalomban van, az USA-ban a Varivax (OKA/Merck), Európában a Varilrix (GlaxoSmithKline) az elterjedtebb, Magyarországon utóbbit törzskönyvezték. Kontrollált klinikai vizsgálatokban mindkét vakcinát igen hatékonynak találták, szerokonverziót az oltottak 70-90%-ában, a súlyos varicella kialakulásának gátlását 95%-ban tapasztalták. Az oltottakban oltási reakció részeként hôemelkedést 5-35%-ban, az oltás beadásának helyén, vagy generalizáltan 2-5 vezikulát 3-5%-ban figyeltek meg, a vezikulák az oltást követô legtöbbször 2-3 héten belül (5-26 nap) alakultak ki. Áttöréses (breakthrough) varicellát, azaz a vakcináció ellenére kialakuló bárányhimlôt az oltottak közel 4%-ában jelentettek, mely fertôzés minden esetben igen enyhe lefolyású és gyorsan gyógyuló volt, a kialakult hólyagok száma átlagosan 50-nél kevesebb volt.

Egyetértés van arról az irodalomban, hogy nem érdemes minden oltandó esetében a varicella elleni vakcináció elôtt, vagy azt követôen ellenanyag-vizsgálattal értékelni a védettség meglétét, illetve hiányát. Amennyiben a kórelôzményben a bárányhimlôt említik (hihetô módon, vagy orvosi igazolás alapján), ez elfogadható a védettség igazolására. Csecsemôkorúak, kisdedek esetén ilyen anamnesztikus adat hiányában az oltás elvégezhetô, mert kockázata akkor sincs, ha véletlenül az oltott már korábban VZV fertôzést átvészelt. Nagyobbak, egyesek szerint 9-12 évesek, mások szerint 13 éven felüliek esetében bizonytalan anamnézis esetén és tömeges oltásokban költségkímélô lehet az átvészeltség szerológiai tesztelése, mert várhatóan a bizonytalanok 70-90%-a is védett, továbbá a 12-13 évesnél idôsebbeknek két vakcina dózis ajánlott.

A 13 éven aluliaknak jobb immunreaktivitásuk miatt egyetlen oltás elegendô, míg az idôsebbeknek összesen két, 4-6 hét különbséggel adott vakcinadózist javasolnak, ugyanakkor a posztvakcinációs ellenanyag vizsgálatot feleslegesnek ítélik.

Terhesség alatt – magától értetôdôen – a varicella elleni oltást nem ajánlják, azonban elôfordulhat az, hogy valaki az oltás idôpontjában még nem tud terhességérôl.

Az ilyen esetek tapasztalatai (több mint 300 esetet jelentettek a CDC-nek eddig) azt mutatták, hogy az oltó vírus ártalmatlan, egyetlen esetben sem alakult ki semmilyen fejlôdési hiba. Egy esetben az anya kérésére elvégzett terhességmegszakítás során az abortumot vizsgálva az oltóvírust nem lehetett kimutatni.Korábbi években a varicella elleni vakcinációt ellenzôk egyik fô érve az az elméleti feltételezés volt, hogy a gyermekkorban kialakított vakcinációs immunitás nem lesz eléggé tartós, így a zoster kialakulásának idôpontja elôbbre, a fiatal- illetve felnôttkorra fog áttevôdni. Az elmúlt évek tapasztalatai ennek messzemenôen ellent mondanak, úgy tűnik ugyanis, hogy oltottakban a zoster frekvenciája lényegesen kisebb, mint a természetes fertôzést átvészelôkben. Magyarázatként azt gondolják, hogy a vakcináció kapcsán lényegesen kevesebb víruskópia jut el a dorsalis ganglionokba, mint a természetes fertôzés kapcsán, és ez kisebb ingert jelent a reaktivációra. A CDC (nem hivatalosan közzétett) adatai szerint az oltottak esélye zosterre 10-20-szor alacsonyabb, mint a természetes fertôzést elszenvedôknek, de az adatgyűjtés jelenleg is folyamatban van, több évtizednek kell ahhoz eltelni, hogy ezt a kérdést le lehessen zárni.

Az Amerikai Gyermekgyógyász Akadémia (American Academy of Pediatrics) 2000-ben közzétett ajánlásai a varicella elleni immunizációra a következôk:

1. Javasolják minden 12 hónaposnál idôsebb, fogékony kisgyermek rutinszerű varicella elleni vakcinációját, akikben ennek ellenjavallata nem áll fenn. Fogékonynak tekintik azokat, akik lezajlott varicellájáról nem áll rendelkezésre megbízható anamnesztikus adat. Az oltást 13-18 hónapos kor között, az MMR oltással egy idôben, vagy attól minimum 4 hét különbséggel ajánlják.

2. Kiemelten fontosnak tartják azt, hogy minden általános vagy középiskolába beíratott, fogékony gyermek oltása megtörténjen a közösségbe járás elkezdése elôtt, amennyiben ellenjavallat nem áll fenn.

3. A HIV pozitív és a sérült immunitású gyermekek varicella elleni profilaxisában egyéni mérlegelést látnak szükségesnek. A HIV pozitív gyermekek egy csoportja (CDC I. kategória, 25%, vagy ezt meghaladó CD4 sejtarány) eredményesen vakcinálható, a többiek esetében gondosan mérlegelni kell a várható elônyöket és a potenciális kockázatot a betegség stádiumának, tendenciájának figyelembevételével. Hasonló gondolatmenet alapján nem a sérült immunitás ténye a döntô, hanem az aktuális immunállapot a prevenció formájának kiválasztásában malignus alapbetegség illetve kemoterápiás kezelések kapcsán.

Sok vita tárgya a sérült immunitású gyermekek olthatósága. Azért nehéz egyértelműen állást foglalni, mert ez a betegcsoport igen heterogén, emiatt egyedi elbírálás célravezetôbb. Bár a rosszindulatú betegség diagnózisának megállapításakor még elvileg lehetne immunizálni a késôbb kemoterápiát kapó, fogékony gyermekeket, de valószínűleg ennek sok eredménye nem volna, mivel a kezelés maga a védettség kialakulásához és fennmaradásához szükséges CMI ellen is dolgozik. Ha pedig csontvelô depresszió kialakul, akkor a természetes úton kialakult védettség is átmenetileg felfüggesztôdik, a vakcinációs immunitás se maradna meg, ha létrejönne egyáltalán. Döntôen más a helyzet késôbb, a fenntartó kezelések idején, illetve a kemoterápia felfüggesztését követôen. Ilyenkor már lehet immunválaszra esély, és ezt érdemes is lenne a jelenleginél jobban kihasználni. Mindig azt érdemes mérlegelni, hogy mekkora kockázatnak van kitéve az adott beteg – ha járhat iskolába, óvodába, akkor fertôzôdhet is, tehát a védelmére gondolni kell. Miután a varicella ellen létezik hatékony antivirális szer, bármikor be lehet avatkozni, ha a vakcináció nem bizonyul elég sikeresnek, és ún. áttöréses (breakthrough) fertôzés mégis kialakul. A tapasztalat szerint ezek enyhe lefolyásúak, komplikáció nélküliek. Igen lényeges tudni, hogy sem progresszív VZV infekció, sem vakcinációból adódó súlyos mellékhatás, haláleset a védôoltással kapcsolatban nem fordult elô11,12.

A posztexpozíciós profilaxis aktív immunizációval – azaz olyan gyermek beoltása, aki éppen kontaktusba került friss varicellás beteggel – érdekes és már nem is kivételes gyakorlat. Az expozíciót követôen minél rövidebb idôn (maximum 48 órán) belül van erre lehetôség, mivel ilyenkor, a morbilli példájához hasonlóan, az oltóvírus mintegy „lekörözheti" a természetes fertôzés kapcsán bejutott VZV-t és a védettség hamarabb kialakul, mint a fertôzés. Nosocomiális VZ megelôzésére, gyermekközösségekben sikeres lehet, legkevésbé a családon belüli újabb esetek megelôzése remélhetô13,14,15.

Ha olyan valaki kap VZV-oltást, aki már védett, ebbôl semmilyen hátránya nem származik, csak a meglévô immunitása fog – várhatóan – erôsödni, mintegy boosterhatásként.

A VZV-fertôzés szép és tanulságos példája annak, hogyan válhat egy fertôzô betegség néhány évtized leforgása alatt elôször precízen diagnosztizálhatóvá, majd kezelhetôvé és megelôzhetôvé, potenciálisan a Földrôl eradikálhatóvá.