A rhinitis allergica ma már népbetegség, a lakosság közel 20%-át érinti, és a trend szerint a prevalencia további növekedése várható. Idült betegség, mely a betegeket évtizedeken át elkíséri és helytelenül kezelve jelentôs életminôség-romlást okoz. A felismert és jól kezelt rhinitis allergica azonban nem gátolja a beteget sem a munkában, sem a tanulásban, sem a pihenésben.

A rhinitis allergica genetikus hajlam talaján, ismételt allergén expozíció hatására kialakuló betegség, mely legtöbbször a második élet évtizedben vagy huszonéves korban kezdôdik. A betegség megjelenése után a panaszok néhány éven át egyre kifejezettebbé válnak, majd az egyéntôl és a környezeti tényezôktôl függôen valamilyen szint körül stabilizálódnak. Az életkor elôrehaladtával enyhülnek a tünetek, de a jelenlegi nagy allergén expozíció mellett ez nem mindig következik be. A betegség kezeletlenül vagy helytelenül kezelve megkeseríti a beteg életét, nehezíti vagy lehetetlenné teszi a tanulást, a munkavégzést és a pihenést.

A rhinitis allergica-t inhalatív allergének váltják ki: a már szenzibilizált egyénben az allergének hatására az orr és orrmelléküregek nyálkahártyáján IgE mediált, azonnali (I. típusú) allergiás reakció zajlik le. Az allergiás nátha a non-infekciózus náthák csoportjába tartozik. Tipikus tünetei:

•  tüsszögés,

•  viszketés,

•  vizes orrváladékozás,

•  gátolt orrlégzés.

A nazális tüneteket szemtünetek – könnyezés, szemviszketés – kísérhetik.

A kiváltó allergéntôl és a klinikai képtôl függôen két alaptípust különböztetünk meg: a szezonális és a perenniális allergiás náthát.

A szezonális formát az ún. „out-door" allergének – széllel porzódó növények pollenjei, gombák – okozzák. Magyarországon három fô szezon van:

1.  a fák pollenjeinek idôszaka fôleg március és április,

2.  a fű szezonja, mely május elején kezdôdik és még júliusban is tarthat,

3.  a gyomok szezonja július végén, augusztus elején kezdôdik és szeptemberben, októberben is okoz tüneteket.

A szezonális allergiás nátha az évnek mindig ugyanazon idôszakában jelentkezik, a betegség kezdete jól megállapítható és a pollenszezon elmúltával a beteg panaszmentessé válik.

Az ún. „in-door" allergének (atkák, gombák, hobbi állatok szôre, levált hámsejtjei és testnedvei, valamint a csótány) váltják ki a perenniális náthát, mely egész évben panaszokat okoz. A foglalkozási ágensek szintén perenniális náthát provokálhatnak. Foglalkozási eredetű allergén lehet liszt, ôrölt paprika, latex, alacsony molekula súlyú kemikáliák, a laboratóriumi állat szôre, vizelet, testnedvei, stb. A perenniális náthák kezdete pontosan nem állapítható meg, a tünetek kevésbé tipikusak, fôleg a gátolt orrlégzés jellemzi. Nem szabad elfelejteni, hogy a perenniális náthához hasonló tüneteket okoz számos egyéb rhinológiai betegség, pl.: idült melléküreg-gyulladás, polipozitás, luqorrhoea, benignus vagy malignus tumor, Wegener granulomatosis!

Ugyanazon beteg szenvedhet szezonális és a perenniális allergiás náthától is.

2000-ben a WHO ajánlására az allergiás náthát más szempontok szerint is osztályozták, eszerint megkülönböztetünk:

1. „Intermittáló" formát, melyre jellemzô, hogy

•  hetente 4 napnál rövidebb ideig vannak, vagy

•  4 hétnél rövidebb ideje tartanak a tünetek.

2. „Persistens" formában

•  hetente több mint 4 napig és

•  több mint 4 hete vannak tünetek.

3. „Enyhe" formában

•  nincs alvászavar,

•  nem károsodik a napi tevékenység, a szabad idôs és/vagy sporttevékenység,

•  nem érintett a munka- vagy tanulásképesség,

•  nincsenek a mindennapi életet zavaró panaszok.

4. „Közepesen súlyos vagy súlyos" esetben az alábbi panaszok közül egy vagy több elôfordul

•  alvászavar

•  a napi tevékenységet, a szabad idôs és/vagy sporttevékenységet zavarja az allergiás nátha

•  munkát vagy tanulást zavarják a panaszok

•  a mindennapi életet zavaró tünetek jelentkeznek.

A rhinitis allergica Európában és Magyarországon is a lakosság kb. 15-20%-át érinti. A betegség gyakorisága az elmúlt két évtizedben megduplázódott, és további növekedési tendenciát mutat. A gyakoriság növekedését több tényezô magyarázhatja:

– a jól szigetelt, gázfűtéses lakásokban megnövekedett a páratartalom és romlott a szellôzés, emiatt növekedett az atkaszám. A megnövekedett atkaszám az allergiás betegek számának növekedéséhez vezetett;

– szokássá vált lakásban állatot tartani;

Az ún. indoor allergéneknek (atka, szobában tartott kutya, macska, lakáson belüli gombák) nagy jelentôségük van, mert urbanizált körülmények között a felnôttek és a gyermekek életük 90%-át lakásban töltik. A házi allergének szaporodása az allergiás betegségek gyakoribbá válását okozza.

– lehetôség van allergén importra is a nagy interkontinentális forgalom révén (pl. parlagfű import)

•  többet tudunk az allergiáról és diagnosztikus lehetôségeink is jobbak,

•  az anyák idôsebbek, mert a civilizált társadalomban egyre késôbbre tevôdik a családalapítási idôszak. Az anyai életkor növekedésével nô annak a valószínűsége, hogy a gyermek allergiás lesz.

•  alacsonyabb gyermekszám. Az elsôszülöttek nagyobb valószínűséggel szenvednek allergiás betegségben, mint a késôbbi terhességbôl származó gyermekek. Minél több gyermek van egy családban, annál inkább csökken az allergiás betegség megjelenésének valószínűsége.

•  az immunrendszer csökkent ingerlése. Minden olyan tényezô, mely a Th1 típusú választ erôsíti, egyben csökkenti a Th2 választ, és ezzel csökken az atópia valószínűsége. Az infekciók elôsegítik a Th1 típusú választ, így ha a Th1- Th2 egyensúly úgy változik, hogy nô a Th2 válasz, akkor nô az atópia lehetôsége is. A magzati és a korai életben minden tényezô, mely csökkenti a Th1 és növeli a Th2 választ, elôsegíti az allergiás betegségek kialakulását. A korai életkorban elszenvedett fertôzések gátolják az allergiás készség kialakulását. Feltételezik, hogy a civilizált életformára jellemzô kevesebb infekció, a kiterjedt vakcináció és az antibiotikus kezelés a Th1-Th2 egyensúlyra gyakorolt hatásával elôsegíti az allergiás kórképek gyakoribbá válását. A jobb higiénés körülmények is az infekciók számának csökkenését eredményezik.

•  jobb társadalmi és gazdasági helyzet. A kevesebb infekció mellett a megváltozott táplálkozás is hajlamosít az allergiára: bizonyos zsírsavak jelenléte, a táplálékban jelenlévô tartósító- és színezôszerek megváltoztatják a bélflórát és a bélflóra változásának is jelentôsége lehet. A genetikusan manipulált táplálékok új allergén forrást jelenthetnek.

•  a környezeti légszennyezés minden formája fokozódott. Az allergiás légúti gyulladások kialakulásban az ún. nyugati típusú légszennyezés: az ózon, a nitrogén-oxidok, illó szerves vegyületek, ultrafinom részecskék játszanak szerepet. Az allergének és környezeti szennyezés együttes hatása fokozza az allergiás reakciókat. A tartós, hosszú ideig fennálló légszennyezésnek nagyobb jelentôsége van, mint az idôszakosnak.

A légszennyezések között kiemelt jelentôsége van a dohányfüstnek.

A diagnózist az anamnézissel egybe vágó bôrteszt biztosítja, Európában a Prick tesztet végezzük. Ez a vizsgálat perenniális allergiás nátha esetén bármikor elvégezhetô. Szezonális allergiás náthában azonban nem ajánlatos a bôrtesztet a panaszok idején végezni. Rossz gyakorlat, hogy a gyógyszer felírhatósága érdekében a pollenszezon elôtt küldik vizsgálatra a pollinózisban szenvedô beteget, holott ez sokkal kedvezôbb lenne a szezon után. Szintén rossz szokás, hogy a Prick teszt indokolatlan ismétlését kérik. A tünetek változatlansága esetén felesleges évente, esetleg évente többször Prick tesztet csináltatni.

Az allergiás rhinitis diagnózisa és terápiája az anamnézisen és a bôrpróbán alapul, mégis szükség van fül-orr-gégészeti vizsgálatra is. A könnyen felismerhetô pollinózis esetében is érdemes legalább egy alkalommal fül-orr-gégészhez küldeni a beteget, hogy a kezelés sikerét rontó esetleges anatómiai hibák, valamint esetleges társuló fülészeti kórképek (pl. tubahurut, idült serosus otitis) kiderüljenek. Különösen fontos a perenniális náthában szenvedô betegek alapos fül-orr-gégészeti vizsgálata, hogy más, hasonló tüneteket okozó, súlyos betegségeket kizárjunk!

A rhinitis allergica kezelésére többirányú lehetôség van.

1.  allergén kerülés

2.  gyógyszeres terápia

3.  immunkezelés

4.  betegoktatás

ad. 1. Allergén kerülést sokszor feleslegesnek vagy kivitelezhetetlennek vélik, holott van jelentôsége. Egyik jelentôsége, hogy csökkenthetô a szükséges gyógyszer mennyisége, mert az allergén kerülés irodalmi adatok szerint 30-40%-os tünet csökkenést eredményezhet. Az allergén kerülés másik jelentôsége a prevencióban van, mert kisebb a lehetôség a szenzitizációra és ezzel a betegség progressziója is lassúbb.

Nem lehetetlen a pollen expozíció mérséklése (1. táblázat), lehet csökkenteni a lakásban az atkaszámot (2. táblázat) és a gombák ellen is vannak eszközök (3. táblázat). Fájdalmas lehet felismerni, hogy a kedvenc állat allergiás betegséget válthat ki vagy fokozhatja a már meglévô allergiás légúti betegséget, de az egészség érdekében a leghasznosabb megbarátkozni azzal a gondolattal, hogy allergiás beteg lakásában, de legalább hálószobájában ne legyen semmilyen állat, és foganatosítsanak néhány intézkedést (4. táblázat)! Fontos tudni, hogy az állat nemcsak direkt kontaktus révén jelent allergén expozíciót. A levált epithelek, beszáradt testnedvek a levegôbe kerülve inhalatív úton okoznak betegséget! Az állat meg nem érintése nem jelent elégséges allergén kerülést!

ad. 2. Az allergiás nátha gyógyszeres kezelésére ma már korszerű, jól használható gyógyszerek széles köre áll rendelkezésre: (5. táblázat)

•  Antihisztaminok (szisztémás és lokális)

•  Antihisztamin+szimpatomimetikum (szisztémás és lokális)

•  Kromoglikátok

•  N-acetil-aszpartil-glutaminsav

•  Nazális szteroidok

A legtöbb beteg antihisztamint és lokális szteroidot kap.

Az antihisztaminok elsô sorban a tüsszögésrôl, viszketésrôl panaszkodó beteg esetében alkalmazhatók. A gátolt orrlégzést még a legújabb antihisztaminok sem szüntetik meg teljesen. Szisztémás antihisztamint akkor érdemes használni, ha az allergiás folyamat több szervet is érint. A szisztémás antihisztaminok közül a második generációs készítményeket (loratadin, cetirizin és a legújabban fejlesztett készítményeket (pl. fexofenadin) kell elônyben részesíteni. Már a loratodinre és cetirizinre is jellemzô volt, hogy a vér agy-gáton kevéssé vagy nem jutnak át, nem okoznak álmosságot, és nem rontják a pszichomotoros funkciókat. Ezek a tulajdonságok méginkább jellemzôk a fexofenadinre, melyet igazi non-szedatív antihisztaminnak véleményeztek, mely a legkisebb mértékben sem okoz álmosságot és nem rontja a szellemi tevékenységet. A legújabb antihisztaminok nem hatnak a muscarin és ?-adrenerg receptorokra, ennek következtében ezek az antihisztaminok nem fokozzák az étvágyat sem, nem okoznak szájszárazságot és nincsenek gasztrointesztinális panaszok. A modern antihisztaminok további elônye, hogy az antihisztamin hatás mellett a késôi fázis gyulladásos mediátoraira is hatnak, és ezzel fokozzák a gyógyszer antiallergiás hatását. A második generációs készítményeknek nagyobb a terápiás szélessége, mint az elsô generációsoknak, és napi egyszeri dozírozás is kontrollálja a tüneteket. Elsô generációs készítményt csak terhes beteg esetében érdemes választani.

Lokális antihisztamint monoszimptomás betegnek kell adni.

Antihisztamin és szimpatomimetikum kombinációk a szimpatomimetikum tartalmuk révén a gátolt orrlégzést is javítják a tüsszögés, viszketés és orrváladékozás mellett. Alkalmazásuk során azonban körültekintônek kell lenni, mert az adrenorecepter agonisták miatt szisztémás mellékhatások léphetnek fel: nyugtalanság, tachycardia, vérnyomás-emelkedés, angina pectoris, vizelési zavar. Emiatt nem adhatók ISzB-ben, hypertoniában, hyperthyreosisban, terhességben, glaucomában!

A kromoglikátok biztonságos lokálisan alkalmazható készítmények, kisgyermekkorban elsônek választandó szerek. Hátrányuk, hogy hatásuk elmarad a lokális szteroid mögött, és nehézkessé teszi a használatot, hogy naponta 4-6-szor kell alkalmazni.

N-acetil-aszpartil-glutaminsav hatékonyságában elmarad a lokális szteroidoktól, de enyhe és mérsékelt betegség formákban eredményesen alkalmazható.

A nazális szteroidok több helyen gátolják az orrnyálkahártya gyulladásos folyamatát, jól csökkentik a rhinitis allergica valamennyi tünetét, hatékonyabbak, mint a kromoglikátok vagy a lokális antihisztaminok. Elsônek választandó kezelés lehet, ha a beteg vezetô tünete a gátolt orrlégzés.

A mai modern lokális szteroidoknak (budesonid, fluticason és mometason) a rhinológiában használatos dózisok mellett – 200-400?g/nap – nincs szisztémás hatásuk. Továbbá az is beigazolódott, hogy tartós, rendszeres használatuk nem okoz nyálkahártya atrofiát és a mucociliáris rendszert sem károsítja.

Ugyanez nem mondható el a magisztrálisan készített, szteroid tartalmú orrcseppekrôl! Ezekben mindig olyan szteroid vegyület van, amelyeknek szisztémás hatását bizonyították! Ezek a készítmények legtöbbször valamilyen lohasztó orrcseppet is tartalmaznak, és ezért rendszeres használatuk elôsegíti az orrcsepp abusus kialakulását!

Rhinitis allergica kezelésére szisztémás szteroidot csak kivételesen szabad adni. Ilyenkor is csak rövid felezési idejű szteroiddal történô, néhány napos lökésterápia jöhet szóba! A depo-szteroid alkalmazása az ismert veszélyek miatt ellenjavallt, és szintén tilos a tartós szisztémás szteroid kezelés.

Feltétlenül kerülni kell a lohasztó orrcseppek tartós vagy rendszeres használatát is! Gyakori eset, hogy az allergiás rhinitis helytelen kezelése során a beteg orrcsepp-függôvé válik. Az orrcsepp abususban szenvedô beteget ismét tünetmentessé csak hosszas kezeléssel lehet tenni.

Minden gyógyszeres antiallergiás kezelés akkor a leghatékonyabb, ha a beteg a gyógyszerszedést már szezon elôtt elkezdi, és folyamatosan, rendszeresen használja a szezon alatt. Ha tünetes beteget kezdünk kezelni, fel kell hívni a beteg figyelmét arra, hogy az antiallergiás kezelés hatására bekövetkezô javulást csak néhány nap után fogja észlelni. Nem szabad elfelejteni, hogy a legkorszerűbb gyógyszerek sem éreztetik a hatásukat azonnal, mert a már beindult folyamatokat nem tudjuk azonnal leállítani. A tünetek észrevehetô enyhüléséhez több nap, és a tünetmentesség eléréshez esetleg 1 hét kell!

ad. 3. Immunkezelés csak abban az esetben jön szóba, ha a jól megválasztott, következetes, két éven át alkalmazott gyógyszeres kezelés nem hoz kielégítô eredményt. Immunkezelés nem minden beteg esetében alkalmazható, és csak megfelelô személyi és tárgyi feltételek mellett végezhetô.

ad.4. A betegoktatás jelentôségét az asthmában vagy diabetes mellitusban szenvedô betegek esetében már régóta ismerik. Az allergiás rhinitisben szenvedô betegek sikeres kezeléséhez is szükség van a beteg felvilágosítására és gondozására. Az eredményes betegellátáshoz érdemes az alábbiakat ismertetni:

•  olyan betegségrôl van szó, mely veleszületett készségen alapszik, és meg kell tanulnia együtt élni a betegséggel,

•  az allergén kerülés jelentôségét,

•  az alkalmazott gyógyszerek hatását és helyes alkalmazását¸

•  a rendszeres kezelés fontosságát.

Érdemes írott utasításokat adni, betegnaplót vezettetni a tünetek monitorozására, és rendszeres kontrollra visszakérni a beteget. Fokozott figyelmet érdemelnek azok a betegek, akiknek a légúti allergiája asthmában is megmutatkozik, nem csak rhinitisük van.

Régebben az allergiás náthát banális betegségnek tartották, de ma már tudjuk, hogy a rhinitis allergicában szenvedô betegek életminôsége igen rossz. A rhinitis allergica lehetôséget teremthet társbetegségek, pl. idült középfülbetegségek és melléküreg betegségek kialakulásához.

Az egyre gyakoribbá váló rhintis allergica szükségessé teszi, hogy minden kezelôorvos tisztában legyen a betegség lényegével, felismerje a kórképet, és alkalmazza a rendelkezésre álló legújabb és legjobb antiallergiás kezelési lehetôségeket!