Tüdôgyógyász vagyok, működésem egyik fô területe évtizedek óta az asztmás betegekkel való foglalkozás. Továbbképzô elôadásokon és egyéb szakmai összejöveteleken gyakran van alkalmam találkozni és beszélgetni háziorvosokkal. A feltett kérdéseik között számos olyan van, amik csaknem minden találkozáskor terítékre kerülnek, és nekem is sok olyan „vesszôparipám" van, amit mindig szeretek elmondani.

A Hippocrates szerkesztôi által nyújtott lehetôség jó alkalom, hogy „virtuális fórumot" tartsak, és válaszoljak sokakat érdeklô kérdésekre, illetve olyan kérdést tegyek fel magamnak, aminek kapcsán elmondhatom a véleményemet az általam fontosnak tartott dolgokról.

A legtöbb krónikus betegség természetes lefolyása során számos stádiumon megy át, mire kialakul a jellegzetes, már mindenki számára nyilvánvaló kórkép. A korai diagnózisnak a legfôbb feltétele az, hogy ismerjük azokat a kezdeti tüneteket, amik felhívhatják a figyelmet a betegségre. Ez azért nem könnyű, mert ezek a tünetek általában nem specifikusak a betegségre, könnyen összetéveszthetôk banális, gyakran elôforduló, múló betegségek tüneteivel. A köhögés mindennapi tünet, nagyon sok légúti betegség kísérôje. A krónikus, vagy gyakran visszatérô, illetve elhúzódó köhögés egyik leggyakoribb oka viszont az asztma, különösen akkor, ha a rohamszerű köhögést jellegzetes ingerek váltják ki: nevetés (hiperventiláció), fizikai terhelés (futás, lépcsôjárás), füst, por, vagy jellegzetes allergének (pl. pollenek). Ugyanezek az ingerek lehetnek az okozói a nehezített légzésnek, amikor a beteg csak annyit érez, „mintha össze lenne szorítva a mellkasa", „mintha ülnének a mellkasán". Még nem „fullad". Ezekkel a tünetekkel együtt, de ezektôl függetlenül is érezhet a beteg sípolást, vagy hörgést a mellkasában. Érdekes módon a betegek nagy része ezt nem tartja kórosnak. Sokszor számolnak be arról, hogy „megfázáskor" napokig-hetekig van ilyen hang a mellkasukban évek óta, többnyire köhögéssel együtt, de a dohányzásnak, vagy munkahelyi pornak (újabban az autók vagy helyiségek légkondicionálójának) tulajdonítják, csak arra nem gondolnak, hogy miért csak alkalmanként jelentkezik a tünet, és miért nem váltanak ki ezek a hatások hasonló tünetet családtagjaiknál vagy munkatársaiknál.

Ezekbôl a tünetekbôl már egynek a megléte is alátámaszthatja az asztma korai diagnózisát, és indikálhatja az asztma ellenes szerekkel való kezelés megkezdését.

Ez általában a legtöbb esetben elmarad. A köhögéses, sípolásos epizódok évekig, mint „meghűlés", „influenza", „tüdôgyulladás" szerepelnek, és akut betegségként kezelik ôket. Nem áll össze az a kép, hogy ezek a tünetek egy évek óta meglévô betegség fellángolásai, epizódjai, és hogy a tünetek általában az egyes epizódok között is megvannak, csak enyhe, alig érzékelhetô, a beteg által jól tolerálható formában. Pedig, ha a betegség már ebben a stádiumában felismerésre kerülne, és megkezdenénk a kezelést, megelôzhetnénk a súlyosabb, a beteg életminôségét, munkaképességét elônytelenül befolyásoló stádium kialakulását.

A betegek többsége sajnos eljut eddig a stádiumig, mert a betegség aluldiagnosztizált.

A korai diagnózis azért fontos, mert a betegség minél korábbi szakaszában kezdôdik a kezelés, annál könnyebb a beteget tünetmentesen tartani, és megóvni a késôbbi progressziótól, az irreverzibilis stádium kialakulásától. Az asztmát akkor kell elkezdeni kezelni, amikor még nem is (a klasszikus értelemben vett) asztma.

Az alulkezeltség kérdése összefügg az elôzôekkel. Az asztma kezelésének korszerű irányelvei azt tanácsolják, hogy az inhalációs kortikoszteroidokkal történô antiinflammatorikus (preventív) kezelést már akkor meg kell kezdeni, amikor a tünetek (köhögés és/vagy nehézlégzés és/vagy mellkasi sípolás) hetente 1-2 alkalommal, és/vagy havonta egynél többször éjszaka jelentkeznek. Általános (nemzetközi) tapasztalat, hogy ez nem történik meg. Elsôsorban a helyes diagnózis hiányában, de az asztmások többsége még súlyosabb stádiumban, sokkal gyakrabban fellépô tünetek esetén sem részesül állandó antiinflammatorikus kezelésben, vagy ha orvosa tanácsolja is, azt a betegek nem alkalmazzák folyamatosan, hanem állapotuk javulásakor elhanyagolják. A betegek is, de sajnos gyakran az orvosok is megelégszenek a tüneti kezeléssel (rövid hatású hörgtágítókkal, rövid- vagy retard hatású theophyllinnel), és a tüneti kezelést szorgalmazzák (gyakrabban, vagy nagyobb dózisban adva) akkor is, amikor az állapot romlik, súlyosabb tünetek lépnek fel.

Az adekvát kezelés elmaradása a szemléleti okok mellett a kortikoszteroid készítményektôl való félelem miatt van. A modern inhalációs kortikoszteroidok kis- vagy közepes dózisai elhanyagolható, vagy minimális mértékű szisztémás mellékhatást produkálnak. Ez a mellékhatás lényegesen kevesebb kárt okoz a betegnek, mint a kezelés elmaradásából eredô aktuális és késôi károsodás. A nil nocere elvét ebben az esetben úgy kell módosítanunk, hogy: tegyünk valamit, hogy kevesebbet ártsunk, mint használjunk.

Egyes alternatív kezelési módok (akupunktúra, kineziológiai módszerek, homeopátia) hosszú múltra tekintenek vissza, és gyakran nem is hatástalanok. Ami miatt a hagyományos orvoslás idegenkedik ezektôl a módszerektôl (a többnyire rövid életű, divatos, idônként szemfényvesztô próbálkozásoktól, eszközöktôl még inkább), az, hogy hiányoznak az orvoslásban általánosan elfogadott kritériumok szerint végzett klinikai vizsgálatok, és emiatt a megfelelô súlyú bizonyítékok. Idegenkedésünk másik oka az, hogy az alternatív módszerek arra késztetik a beteget, hogy ne alkalmazza a korszerű, hatásos gyógykezelést. Az alternatív gyógymódokban gyakran szembeállítják a „természetes" anyagokat a „szintetikus" szerekkel, azt sugallva, hogy a „természetes az egyúttal egészséges, ártalmatlan". Holott a két fogalom nem szinonimája egymásnak. „Természetes" anyag a pollen is, sôt a méhméreg is, de sok természetesnek hirdetett gyógyító szerrel szemben is látunk enyhébb-súlyosabb allergiás tüneteket. Ezek a szerek ennek ellenére nagyon kedveltek. Mértékadó statisztikák szerint a betegek legalább annyit költenek az alternatív gyógyászat kínálta kezelésekre, szerekre, eszközökre, mint a hivatalos gyógyszerekre. Gyakran a diagnózis (?) és a kezelés külsôségei, a beteggel való hosszabb foglalkozás, és az ô fogalomrendszeréhez közelebb álló magyarázatok azok, amik meghódítják a beteget.

Ezt a szlogent az asztmás betegek oktatását szorgalmazó orvosok találták ki, és terjesztik. Sok igazság van benne. Nyilvánvaló, hogy az „okosabbság" az asztma mindennapi tudnivalóira, és tennivalóira vonatkozik. Kifejezi azt a kívánalmat, hogy a betegnek tisztában kell lennie a betegség lényegével, a tünetek jelentésével és a kezelés alapelvein túl, annak mindennapi gyakorlatával is. Meg kell tanulnia azokat a jeleket, amelyek felhívják a figyelmét állapotának rosszabbodására, és arra, hogy ilyenkor mi az ô feladata, tennivalója (az antiinflammatorikus gyógyszer dózisának emelése, esetenként szisztémás kortikoszteroid kezelés elkezdése), mikor kell sürgôsségi ellátást igénybe venni. De értékelni kell a jó állapotát is, amikor megpróbálkozhat az antiinflammatorikus kezelés enyhítésével (de nem az elhagyásával). Nagy segítséget jelent a beteg számára a döntéshozatalban, ha van otthoni csúcsáramlás mérôje, amivel objektíve meghatározhatja a légzése állapotát. Ennek beszerzése elvileg nem jelenthet nehézséget, mégsem terjedt el egyelôre, még annyira sem, mint az otthoni vérnyomásmérô, vagy vércukor meghatározó készülék, holott azoknál lényegesen olcsóbb.

Okosabbnak kell lenni a betegnek az orvosánál a gyógyszerbelégzôjének használatában (hajtógázas belégzô, porbelégzô készülékek). Ezeknek használatával az orvosok túlnyomó többsége nincs tisztában, nem tudja megmutatni a betegének, holott a kezelés hatékonysága igen nagymértékben függ a helyes belégzési technikától. A rossz technikával használt belégzôszerrel a betegek csak haszontalanul elpocsékolják a gyógyszerüket.

Igaz is, meg nem is.

Tény, hogy a két betegség együttes elôfordulása az asztmások kb. 40%-ánál tapasztalható. Ennek nagyon sok patológiai, kórélettani és anatómiai oka van. Hasonló mediátorok vesznek részt a betegség tüneteinek kialakulásában, és a gyógyításukban is sok hasonló vonás van. Az összefüggést bizonyítja az is, hogy együttes elôfordulás esetén a rhinitis rendben tartása javítja az asztma gyógyíthatóságát.

A két betegség együttes fellépésének gyakoriságát azonban mindjárt más megvilágításba helyezi, ha megvizsgáljuk, hogy mi volt a két betegség kialakulásának sorrendje: melyik volt elôbb? Akkor kiderül, hogy a fent jelzett 40%-os elôfordulás úgy alakult ki, hogy a betegek nem kis hányadának (kb. 15%-ának) elôbb volt asztmája, mint rhinitise, ennél is nagyobb azoknak az aránya, akik úgy emlékeznek, hogy a két betegség egyszerre, de mindenképpen közel azonos idôben alakult ki (30-35%), és csak a fennmaradó hányadnál lehet arról beszélni, hogy a rhinitis (évekkel) megelôzte az asztmát. Ez a típusú együttes elôfordulás az asztmásoknak kb. 20%-ára tehetô. Még elgondolkoztatóbb az a tény, hogy a rhinitisek elôfordulási gyakorisága sokszorosa az asztma prevalenciának, különösen a szezonális formában, anélkül, hogy ezek a betegek egyúttal asztmások is lennének.

Tehát: az eséllyel számolni kell, a rhinitis adekvát gyógyítása nagyon fontos, de nem reális az a vélekedés, hogy ha valaki allergiás rhinitisben szenved, abból feltétlenül asztmás lesz késôbb.

A kérdés látszólag indokolt: senki sem gondolja, hogy az asztma, de akár az allergiás nátha is „meggyógyul" az évek során, és nem lesz szükség a kezelésre. Miért indokolt akkor félévenként (vagy bizonyos szereknél évenként) megújítani a hatékony asztma-gyógyszerek kedvezményes felírására jogosító szakorvosi javaslatot?

Visszakérdezek: nem segítene-e a kezelôorvosoknak, ha a hipertóniás, vagy diabéteszes betegeik állapotát félévenként szakorvos ellenôrizné? Laboratóriumi, illetve nem invazív műszeres vizsgálatokkal. Kimutatná, vagy kizárná a szövôdmények fellépését, az állapotromlást. Az asztma ugyanolyan krónikus betegség, mint az említettek, a nem megfelelô kezelés a beteg életminôségét nagyban rontja, késôbbi kilátásait kedvezôtlenné teszi.

Kétségkívül vannak stabil (magukat stabilnak vélô), a kezelésre jól reagáló, megbízható betegek nem kis számban. Ezeknél a félévenkénti szakorvosi felülvizsgálat feleslegesnek tűnik, bár sokszor meglepetéssel tapasztaljuk, hogy ezek között a betegek között is vannak számosan olyanok, akiknél az objektív mérések egyáltalán nem igazolják a beteg szubjektíve jónak ítélt állapotát.

A kezelésben, a gyógyszerek választékában, a meglévôk új, hatásos kombinálásában elég gyakori (ha nem is félévenkénti) változások vannak. Ezek követése szakorvosi feladat.

Az asztmások „operatív" gondozása a háziorvosok kompetenciája. A „szakgondozás", amibe beletartozik a beteg állapotának rendszeres felmérése, a terápia konzultatív módosítása, viszont a szakhálózat (tüdôgondozók, szakambulanciák) feladata.

Az asztmás beteg állapota gyakran változó. Rosszabbodáskor több antiinflammatorikus szerre van szükség, aminek az adagja csökkenthetô akkor, ha a beteg tartósan stabil állapotban van. Ugyancsak nagymértékben változó a tüneti szer adásának gyakorisága: ha jól egyensúlyban van a beteg az antiinflammatorikus szerével, akkor egyáltalán nincs szükség tüneti szerre. Máskor, napjában többször is elô kell venni a hörgtágítóját. A szakorvosi javaslatban megjelölt adagolási gyakoriság, illetve dózis korlátozná a beteget és orvosát abban, hogy ezeket a szereket az aktuális állapotnak megfelelôen alkalmazzák.

A leggyakoribb hiba, hogy a felíró orvos nem írja rá a receptre a szer egy adagban levô hatóanyagának mennyiségét. Az inhalációs kortikoszteroidok többféle kiszerelésben vannak forgalomban, az egy kijutó adagban levô hatóanyag mennyiség 2-3 különbözô dózist tartalmazhat attól függôen, hogy melyiket használja a beteg. Hatóanyag tartalomban a különbség a legkisebb és legnagyobb mennyiség között négy-ötszörös lehet. Ha az orvos csak a gyógyszer nevét írja rá a receptre, a gyógyszerész a legkisebb hatóanyag tartalmú szert adja ki. A beteg alulkezelt lesz. Számos „rejtélyes" exacerbációval találkozik a szakorvos, aminek hátterében az áll, hogy a fentiek miatt a beteg negyedannyi hatóanyagot szívott be, mint amivel korábban egyensúlyban volt.

Az antiasztmatikumok többféle formában vannak forgalomban (túlnyomásos adagoló aeroszol, porbelégzô, inhalációs oldat, esetleg tabletta). A gyártók elég nagy aktivitást fejtenek ki az újabb, és jobb hatásfokú inhalációs eszközök létrehozásában, ezeknek a fantázianevét nehéz követni, mégis elsôrendű követelmény, hogy mindig kerüljön rá a receptre a megfelelô eszköz, illetve gyógyszerforma feltüntetése.