Ca-antagonisták hatásai

A KA-k protektív hatása nemcsak a szívizom sejten, hanem az érfalon, vesében, neuronon és alveoláris macrophagokon is megmutatkozik.

A kálcium-antagonisták mint antihypertenziv szerek váltak ismertté, késobb kerültek alkalmazásra mint antianginás gyógyszerek. Experimentális vizsgálatok elméleti megfontolások alapján korán igazolták ezen szerek antiatheroscleroticus hatását, ezt azonban a klinikumban sokáig nem sikerült igazolni.

Az angiografiás vizsgálat során azt kívánták igazolni, hogy a 3 évig adott KA amlodipin megelozi az új koronária léziók kialakulását, a minimális léziók progresszióját vagy mindkettot. A másodlagos hipotézis szerint az amlodipin csökkenti a carotis artéria atherosclerosisának a progresszióját.

A multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollált vizsgálatban 825 olyan beteg vett részt, akinél koronarográfiával igazolták a koronária betegséget. A 30-80 éves betegeket – átlagéletkor: 56.9 év – akkor randomizálták, ha volt egy > 30%-os diaméter stenosisuk és egy vagy több 5-20%-os stenosisuk. > 60%-os stenosis kizáró kritérium volt. Csak a 95 Hgmm vagy annál alacsonyabb diasztolés vérnyomású, a 325 mg/dl alatti teljes cholesterinu és a kevesebb mint 200 mg/dl éhomi vércukor értékkel rendelkezo betegeket válogattak be a vizsgálatba. A betegek 5 mg/nap amlodipint kaptak, amit két hét után napi 10 mg-ra emeltek (egyszeri bevétellel). A betegek az amlodipint vagy a placebót az addigi szokásos kezelésük (pl. beta-blockoló, statin) kiegészítéseként kapták. Az utolsó kvantitatív angiogram a randomizáció után 36 hónappal készült, ami után 7-10 nappal a gyógyszert abbahagyták. A carotis artéria intima-media falvastagságát (IMT) B-mód ultrahang módszerrel vizsgálták.

Az amlodipin hatása a 30%-nál kisebb szukületet okozó atheroscleroticus léziókra kvantitatív koronária angiográfiával mérve.

Az amlodipin hatása a nyaki veroerek intima-media vastagságának változására B-mód ultrahang vizsgálattal mérve.

Az amlodipin hatása az összhalálozásra, a halálos és nem halálos vaszkuláris eseményekre és az invazív beavatkozások gyakoriságára.

1. A kvantitatív koronarográfia nem mutatott szignifikáns különbséget az amlodipin és a placebo csoport között a korai atheroscleroticus léziók kialakulása és progressziója tekintetében.
2. B-mód ultrahang vizsgálat igazolta, hogy az amlodipin hozzáadása az addigi szokásos kezeléshez lassította a nyaki veroerek atherosclerosisának progresszióját. Ezzel szemben a placebo csoportban a folyamat progrediált (- 0.013 mm/3 év versus 0.033 mm/3 év, p= 0.007)
3. Az amlodipin 43%-kal csökkentette a revaszkularizációs beavatkozások (PTCA vagy koronária-bypass mutét) gyakoriságát.

   A csökkenés független volt az egyidejuleg mindkét csoportban azonos arányban alkalmazott beta-blockoló, nitrát és statin kezeléstol.

4. Az amlodipin 35%-kal csökkentette a hospitalizációk gyakoriságát. A különbségben az instabil anginák 33%-os csökkenése volt a meghatározó.
5. Az amlodipin 31%-kal csökkentette a kombinált klinikai végpont (bármilyen vaszkuláris esemény vagy invazív beavatkozás) gyakoriságát.
6. Az összmortalitásban tapasztalt 26%-os és a nagy vaszkuláris események (halálos, nem halálos myocardialis infarctus vagy stroke) gyakoriságában észlelt 18%-os csökkenés nem érte el a statisztikai szignifikancia határát. A fenti események nagyon kisszámú elofordulása miatt a vizsgálatnak ilyen szempontból nem volt statisztikai ereje.
7. A koronarográfiás adatok további analízise alátámasztotta az amlodipin antiatheroscleroticus hatását:
   • Az amlodipin csoportban szignifikáns regresszió mutatkozott a stabil angina szempontjából kritikus, > 70%-os stenosisok esetében;
   • Ezek az eredmények összhangban vannak a klinikai végpontokban észlelt kedvezo hatással.

   Következtetések

   Az amlodipin koronária atheroscleroticus lézióra gyakorolt hatása függ a kiindulási lézió nagyságától. A jelentosebb stenosist okozó plakkok regressziója következik be inkább, mint az enyhe léziók progressziójának csökkenése. A carotis artériára és a koronária gyakorolt hatásban tapasztalt diszkrepancia oka lehet a B-mód ultrahang vizsgálat és a koronarográfia érzékenysége közötti különbség. Másrészt experimentális vizsgálatok igazolták, hogy az atherosclerosis a korai stádiumban elsosorban az érfalat illetve az artéria külso átmérojét befolyásolja, és nem a belso lument. A harmadik magyarázat az lehet, hogy az amlodipin vérnyomáscsökkento hatása – az érfal feszülését csökkento hatása – különbözik a carotis artériákon és a koronáriákon.

   A legfontosabb megállapítás az, hogy az amlodipinnek a vérnyomáscsökkento és antianginás hatásán kívül egyéb kedvezo hatásai is vannak, amelyek az atherosclerosisra való direkt hatásra vonatkoznak. A gyakorló klinikus számára még fontosabb, hogy az amlodipin a kemény klinikai végpontokat – instabil angina pectoris, revaszkularizációs beavatkozások – is csökkenteni képes. Teszi ezt olyan betegeken is, akik ACE gátló illetve statin terápiában részesülnek, holott köztudott ezen szerek antiatheroscleroticus hatása.

    

   Irodalomjegyzék:

   1. Pitt B, Byington RP et al: Effect of Amlodipine on the Progression of Atherosclerosis and the Occurrence of Clinical Events Circulation 2000; 102:1503- 1510
   2. Mancini GBJ, Miller ME és mtsai: A Norvasc Vascularis Hatásainak Prospektiv Randomizált Értékelése (PREVENT) tanulmányból származó koszorúér leletek post hoc analízise. Am J Cardiol 2002; 89: 1414

Bajcsy-Zsilinszky Kórház

Kardiológiai Osztály

1106 Budapest, Maglódi út 89-91.