Bevezetés

Az elmúlt pár évben jelentos változás történt az acut coronaria szindróma definíciójában, felosztásában, diagnosztikájában és kezelésében. Nott a kórkép jelentosége, finomodott a diagnosztikája és szemléleti változás történt a kezelésében is. Mivel klinikai megjelenésében és lezajlásában nagyon heterogén betegségrol van szó, nagyon fontos a gyakorló orvosok részletes megismertetése a kórképpel. Legnagyobb nehézséget a valódi instabilitás korai felismerése és a beteg adekvát ellátása jelenti. Onnan kell kiindulni, hogy a beteg mellkasi fájdalommal jelentkezik az orvosnál. Mi legyen a beteg további sorsa, mikor és milyen vizsgálatok majd kezelés történjen.

A mellkasi fájdalom szindrómával vizsgálatra kerülo betegeket az ekg alapján két csoportba oszthatjuk: ST elevatioval járó acut coronaria szindróma (ACS) és a nem ST elevatioval járó ACS. Az elobbit acut myocardialis infarctusnak nevezzük és ennek megfelelo kezelésben részesítjük. Az utóbbi leggyakrabban instabil angina pectorisnak felel meg, illetve troponin pozitivitás esetén ilyenkor is myocardialis infarctusról beszélünk, amely legtöbbször non-Q típusú. A fo kérdések a következok: a betegeket hol kezeljük, mivel kezeljük és kell-e coronarographia illetve percutan coronaria intervenció (PCI), azaz konzervatív vagy invazív kezelésben részesüljenek. Jelen cikkben csak a nem ST elevatios acut coronaria szindrómát ismertetjük.

Instabil angina definíciója

Az instabil angina pectoris egy külön entitás, az acut coronaria szindróma egyik formája. Súlyosságát illetoen a stabil angina pectoris és a myocardialis infarctus között foglal helyet, mivel infarctust elozhet meg, preinfarctusos anginának is nevezik. Idoben történo felismerése dönto fontosságú a beteg adekvát kezelése, az infarctus megelozése szempontjából. Nincs myocardialis infarctusra jellemzo ekg és enzimváltozás. A következo klinikai jellemzok közül legalább egynek jelen kell lennie:

1. Crescendo angina (súlyosabb, gyakoribb, elhúzódóbb) korábban stabil, effort anginás betegen – Kanadai osztályozás (CCS) alapján I. stádiumból III-as stádiumba kerül a beteg
2. Újkeletu angina pectoris (rendszerint 1 hónapon belül), amely minimális terhelésre jelentkezik (legalább CCS III)
3. Nyugalomban vagy minimális terhelésre jelentkezo angina, amely >20 perc idotartamú

Klasszifikáció (Braunwald ajánlás)

I. Újkeletu, súlyos, vagy accelerált angina. Nyugalmi nincs.

II. Nyugalmi angina (48 órán belül nem volt) - subacut

III. Nyugalmi angina (48 órán belül) - acut

Klinikai körülmények

A. Secunder forma - ismert kiváltó ok áll fenn, pl. láz, anaemia, tachyarrhythmia

B. Primer forma

C. Postinfarctusos angina (AMI után két héten belül)

Kezelés intenzitása

1. Nincs vagy minimális kezelés

2. Standard kezelés három antianginás szerrel (béta-blockoló, nitrát, Ca-blockoló)

3. Mindhárom gyógyszerbol maximális, tolerált dózis és i.v. nitroglycerin

Újabban nem ezt a felosztást szoktuk használni, hanem rizikó stratifikáció történik, amely alapján a betegeket három csoportba osztjuk: alacsony, közepes és nagy rizikójú betegek. Ennek a felosztásnak gyakorlati szempontból van nagy jelentosége, mert a csoportba sorolás egyben a teendoket is meghatározza. Az alacsony rizikójú betegek hazabocsáthatók, a közepes rizikójú betegeket úgynevezett „chest pain unit”-ban kell megfigyelni és csak a nagy rizikójú betegeket kell coronaria intenzív osztályon elhelyezni. A rizikó besorolást és a kezelés mikéntjét illetoen a döntést 12 órán belül kell meghozni. A rizikó beosztás szempontjai közül a legfontosabbak a fájdalom súlyossága, idotartama, az ekg változás és a biokémiai markerek közül a troponin szint.

• újkeletu CCS III vagy IV. osztályú angina < 20 perc idotartamú és normális

Közepes rizikó csoport jellemzoi:

• Elozetes MI, tudott atherosclerotikus betegség, prolongált nyugalmi angina, > 70 éves kor, negatív T hullámok és enyhén emelkedett troponin (> 0.01 de < 0.1 ng/ml)

• az elmúlt 48 órában akcelerált tünetek, prolongált, folyamatos fájdalom, pulmonalis oedema, telodési galopp, új zörej, hypotensio, tachycardia vagy bradycardia, >75 éves kor, nyugalmi angina alatti ST depressio, szárblock, sustained kamrai tachycardia és magas troponin szint ( TnT vagy I > 0.1 ng/ml).

Pathophysiológia

A myocardialis ischemia oka plaque ruptura vagy erosio, aminek következtében non-occlusiv thrombus keletkezik. Az intra-intimális és murális thrombus változó mértéku coronaria szukületet eredményez, amelyhez még vasoconstrictio is társulhat. A thrombus spontán feloldódhat, de a megrepedt plaque és a residuális thrombus – amely thrombint és más thrombogén faktort tartalmaz – újabb thrombus képzodést eredményezhet, illetve microembolisatio révén a perifériás kiságakat zárja el. Az acut esemény foleg a nem szignifikáns coronaria stenosist okozó plaque-on következik be. Myocardialis necrosis nem jön létre, de fenyegeto infarctus állapotról van szó. Újabban több vizsgálat igazolta, hogy a gyulladásos tényezoknek is fontos szerepük van a plaque ruptura kialakulásában. A kórkép kiváltásában szekunder okoknak – pl. anaemia, hyperthyreosis – is fontos szerepük van.

Instabil angina okai:

Nonocclusiv thrombus egy meglévo plaquon

Dynamikus osbstructio (coronaria spasmus vagy vasoconstrictio)

Progresszív mechanikai obstrukció

Gyulladás és /vagy infekció

Szekunder instabil angina

A legfontosabb, amire sajnos az esetek egy részében nem kerül sor, hogy az újkeletu rizikófaktorokkal rendelkezo – foleg férfiak – mellkasi fájdalommal vagy diszkomfort érzéssel orvosnál jelentkezo beteget nagyon komolyan kell venni és vizsgálatokat kell végezni. Az elso, amire gondolni kell, az nem az ulcus és GORB, hanem a kardiális eredet, amit elsoként kell tisztázni. Felmérés igazolja, hogy az acut miokardiális infarctus elott 2-3 héttel az esetek kb. 30%-ában úgynevezett „jósló” fájások jelentkeznek. A diagnózisban a legszenzitívebb a fájdalom jellege, vagyis típusos angina pectorisról van-e szó. Különösen nehéz ezt eldönteni rizikófaktorokkal nem rendelkezo fiatalabb nok esetében. A fájdalom alatti ekg perdönto lehet. Segíthet a fájdalom alatti echocardiographia a falmozgás zavar megítélésében. Újabban troponin meghatározást végzünk, ha az elso alkalommal negatív, akkor 8-12 óra múlva ismétlése szükséges. Gyakran a beteg ST monitorozása segít.

A diagnózis egyértelmu, ha ST – T hullám eltéréseket, folyamatos, vagy ismételt mellkasi fájdalmat, pozitív troponint és hemodinamikai változásokat észlelünk. Ezek hiányában a betegek obszervációja szükséges. Nem ismétlodo fájdalom, negatív troponin esetén 12 óra múlva terheléses vizsgálat végezheto, amely a diagnózist eldönti. Negatív vagy kétséges ekg terheléses vizsgálat esetén, ha rizikó faktorok állnak fenn, akkor további vizsgálatok (terheléses szívizom scintigraphia vagy stress echocardiographia) javasolt az ischemia provokálására.

A betegek kezelése a rizikóstátusztól függ. A magas rizikójú betegek intenzív osztályon történo monitorozása szükséges. A gyógyszeres kezelés i.v. nitroglycerin, i.v. heparin, béta-blockoló és aspirin és újabban glycoprotein IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) adásából áll. Az utóbbi adásának I. osztályú indikációja csak akkor áll fenn, ha a betegek PCI-ra kerülnek. A mai álláspont szerint ezeket a betegeket korai revascularisatios – elsosorban PTCA és stent beültetés – kezelésben részesítjük. Terápia rezisztens esetben hosszú hatású dihydropiridinnel vagy diltiazemmel egészítjük ki a kezelést. Újabban alacsony molekulasúlyú heparinnal helyettesítheto a Na-heparin. A thrombocita deaktiváló szerek közül az aspirin és ticlodipine mellett megjelent a kevesebb mellékhatással rendelkezo clopidogrel, amely kiválthatja a glycoprotein IIb/III a adását. Vizsgálatok folynak a direct thromnin inhibitorokkal – hirudin, argatroban, hirulog.

A betegek kezelésére kétféle stratégiát választhatunk: konzervatív vagy invazív. A két stratégia nem áll egymással szemben, hanem kiegészíti egymást. Az azonnali coronarographia illetve PCI nem indokolható, helyesebb a beteg elozetes gyógyszeres kezelése majd 24-48 órán belül a katéteres beavatkozás elvégzése. Több nagy vizsgálat (FRISC –II, TACTICS) igazolta, nagy rizikójú betegek esetében célszerubb az invazív stratégiát választani. A konzervatív kezelés esetén a betegség „kihutése” a cél, de ennek a pontos meghatározása nehézségekbe ütközik. A beteg stabilizálása után az echocardiographia dönti el a további teendoket. < 40%-os ejectios fractio esetén invazív beavatkozás javasolt. Ugyanez a teendo jó bal kamra funkció és pozitív terheléses vizsgálat esetén is. A coronaria bypass mutét indikációi nem különböznek a stabil anginás betegekétol.

Koronária stent beültetés után minimum 1, de inkább 9 hónapig (CURE vizsgálat alapján) clopidogrel adása javasolt az aspirin mellett.

Természetesen a betegek szoros ellenorzése, gondozása életük végéig szükséges, amit a háziorvosnak és a kardiológusnak közösen kell végezni. Az atherosclerosis progresszív betegség sokszor a restenosis illetve in-stent stenosis újabb PTCA-ján kívül is szükség lehet ismételt revascularisatios beavatkozásra. A szekunder prevenció mellett úgynevezett ischemia-vezérelt kezelést kell alkalmazni. Ennek a lényege az, hogy nem a tünetek határozzák meg a teendoket, hanem a spontán vagy provokált ischemia jelenléte vagy hiánya.

1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST- Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC 2000, 36: 971 – 1044
2. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST–segment elevation. Eur Heart J 2002, 23:1809 - 1840

Bajcsy-Zsilinszky Kórház

Kardiológiai Osztály

1106 Budapest, Maglódi út 89-91.