A szorongásos és depresszív állapotok és zavarok nagyon gyakoriak, önmagukban és következményeikkel együtt óriási népegészségügyi jelentôségűek. A szorongással és depresszív tünetekkel küzdô betegek nagy része a háziorvosi praxisban jelentkezik elôször, ráadásul számos más belgyógyászati és pszichiátriai betegség járulékos tünete lehet a szorongás vagy a hangulatzavar. Mindezek kezelése nagy terhet ró a háziorvosra, sok esetben azonban egyszerű és költséghatékony beavatkozásokkal a súlyosabb állapotok megelôzhetôek. A cikkben áttekintjük a szorongás és depressziós tünetek fôbb megjelenési formáit, a fôbb szorongásos zavarokat és a depressziót, valamint azokat a megelôzési/kezelési lehetôségeket, melyek a háziorvosi praxisban is alkalmazhatóak.

A háziorvos a legváltozatosabb pszichés problémákkal találkozhat praxisában. Ezek sokszor nem sorolhatók jól körvonalazott pszichiátriai zavar képébe, de mivel a beteg számára szenvedést jelentenek, a beteg együttműködését és (részben emiatt, de részben ettôl függetlenül) az egyéb betegségek lefolyását negatívan befolyásolják, felismerésük és kezelésük igen fontos. Ezek sokszor a különbözô pszichiátriai zavarok diagnosztikus kritériumait nem (vagy csak részben) teljesítô, preklinikus/szubklinikus pszichiátriai zavaroknak megfelelô állapotok. A háziorvosnál jelentkezô páciensek 35-40%-a pedig a diagnosztikus kritériumokat is kimerítô pszichiátriai betegséggel is rendelkezik.

A szorongásos és depresszív zavarok mind gyakoriságukat, mind következményeiket tekintve nagy népegészségügyi jelentôségű megbetegedések. A WHO 1950 óta összesen 47 országban követett morbiditási adatai alapján („Global Burden of Disease" vizsgálat) készített elôrejelzése szerint a depresszió 2020-ra a második leggyakoribb (a szív-érrendszeri betegségek után) munkaképeség-csökkenést okozó megbetegedés lesz. Ha pedig nemcsak a diagnosztikus kritériumokat kimerítô eseteket, hanem az enyhe tüneteket mutató, szubklinikus betegek számát is figyelembe vesszük (melyek legtöbbször a háziorvosi praxisban jelentkeznek) óriási népegészségügyi kihívással találjuk magunkat szemben. Az is feltételezhetô, hogy e rendkívül nagy számú beteg óriási terhelést jelent a háziorvosi praxisok számára. Az alapellátást terhelô pszichiátriai zavarok az esetek 75%-ában szorongásos vagy depressziós állapotok. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy a pszichiátriai betegségek egymással való komorbiditása is meglehetôsen magas, az összes pszichiátriai betegek 27%-a egy, 23%-a több társult pszichiátriai zavarral is rendelkezik. A betegek leggyakrabban (és legszívesebben) az alapellátást keresik fel problémájukkal, sôt a betegek egy része nem is szívesen fordul pszichiáterhez.

Az alábbiakban megpróbáljuk áttekinteni a leggyakoribb szorongásos és depresszív állapotokat, és azokat a terápiás lehetôségeket, melyek a háziorvosnak is rendelkezésére állnak.

A szorongás megjelenhet az orvosi gyakorlatban stressztünetként, betegségtünetként (pl. más pszichiátriai betegségben, depresszióban, szkizofréniában, pszichoaktív szer abúzusban megjelenô járulékos tünet), és önálló szorongásos zavarként.

A hétköznapokban a szorongás nagyon gyakran valamilyen stresszállapot tüneteként jelenik meg (munkahelyi, párkapcsolati stb. stressz), és a betegek elsôsorban a stressz fiziológiai tünetei miatt keresik fel a háziorvost, vagy pedig azért, hogy valamilyen nyugtatót írassanak vele. A fiziológiai tünetek fôleg a tartós szimpatikus aktiváció tünetei (pl. szívdobogás, verítékezés, hideg-meleg hullámok stb.) vagy valamilyen tartós izomfeszülésbôl adódó tünetek (pl. tarkótáji fejfájás). A fizikai panaszok mellett a szorongás élménye, mint érzelmi tünet nagyon könnyen feltárható. Bár a betegek általában nagyon könnyen neveznek meg különbözô élethelyzeti okokat a szorongásos tünetek magyarázatára, mégis fontos kizárni szorongásos zavar, vagy valamilyen más pszichiátriai betegség jelenlétét. Az, hogy a betegnek jól meghatározható élethelyzeti nehézsége van, még nem jelenti azt, hogy pusztán stressz-szorongása van, hiszen a legtöbb pszichiátriai zavar jelentkezése vagy kiújulása kapcsolatba hozható a stresszel, vagy élethelyzeti nehézségekkel. Mindig fontos tehát egyéb zavarok tüneteit is keresni, hiszen ezekben az esetekben az alapbetegséget kell elsôsorban kezelni. Fontos továbbá, hogy depressziós tünetek is megjelenhetnek stressz hatására, és a stressz fontos kiváltó oka lehet a már klinikai diagnosztikus kritériumokat is kimerítô depresszív zavaroknak. Éppen ezért fontos, mindenképpen valamilyen beavatkozást igénylô jelnek kell tekintenünk azt, ha stresszállapotban depressziós tünetek jelennek meg, és tartósabban (tovább, mint két hét) fennállnak, még akkor is, ha ezek enyhék és a klinikai diagnózishoz szükséges szintet nem érik el.

Gyógyszeres kezelés: A gyógyszeres, illetve ezen belül elsôsorban a kis potenciálú benzodiazepin kezelés – ellentétben a sokszor tapasztalható gyakorlattal – nem lehet a stresszhez társuló szorongások kezelésének alapja. Gyógyszert csak indokolt esetben – amennyiben a stressz olyan fokú, hogy kifejezett pszichopatológiai tünetekhez és/vagy a szociális és/vagy egyéb funkciók romlásához vezet, vagyis kimeríti az alkalmazkodási zavar diagnosztikus kritériumait –, más, nem gyógyszeres módszerek alkalmazása mellett rendelhetünk. Amennyiben úgy ítéljük meg, hogy a stresszhelyzet viszonylag rövidtávon áll fenn (1-3 hónap), és a szorongás relatíve erôs, dönthetünk benzodiazepin kezelés mellett, melynek 4 alapelve: 1./nagy potenciálú benzodiazepin, 2./megfelelô dózisban, 3./lehetô legrövidebb ideig (hetek, 1-2 hónap), 4./ fokozatos gyógyszerleépítéssel. Ha tartósan fennálló, befolyásolhatatlan stressz áll fenn, és a beteg nem gyógyszeres módszerekre csak lassan reagál, SSRI típusú antidepresszáns, vagy szerotonerg szorongáscsökkentô szer adható kiegészítô terápiaként.

Nem gyógyszeres kezelés: A stresszhez társuló szorongás leghatékonyabb módszerei a stresszkezelô tréningprogramok és a rövid pszichoterápiás kezelések.

A stresszkezelô tréningek olyan rövid (10-16 órás), kiscsoportos (maximum 20 fô) tréningprogramok, melyek a stresszel való megbirkózás készségeit oktatják és fejlesztik pszichoedukációs és rövid pszichoterápiás módszerek ötvözésével. A stresszkezelô tréningek elemei: Asszertivitás (hatékony érdekérvényesítés), hatékony kommunikáció, konfliktuskezelés, a helyzetek több szempontú értékelésére való képesség kialakítása, hatékony idôgazdálkodás, a szorongás testi jeleinek felismerése és kontrollja, valamilyen gyors relaxációs módszer, rekreációs stratégiák és a fizikai fittness kiépítésének alapelvei. A tréning rövidsége szigorú struktúrát követel, de a korlátozott csoportlétszám biztosítja azt, hogy minden résztvevôvel személyesen is lehessen foglalkozni. A módszer könnyen megtanulható és alkalmazható, ráadásul számos rendkívül jól kidolgozott tréning forgatókönyv –protokoll elérhetô az Interneten keresztül is.

A stresszkezelô tréningek rövidségük, költség-hatékonyságuk miatt rendkívül nagy karriert futottak be, részben, mint stresszkezelô, részben, mint prevenciós eszközök. Egészségpénztárak, illetve nagyobb prevenciós és betegellátó központok, de sokszor vállalatok is elôszeretettel indítanak stresszkezelô tréningeket. A módszer Magyarországon is terjedôben van.

Olyan, elsôsorban kognitív viselkedésterápiás módszerek tartoznak ide, melyek rövidek, jól strukturáltak és programozhatóak, és a háziorvosi gyakorlat szűkös idôkereteihez is jól illeszthetôek. Szintén alkalmazhatók csoportos formában is. A kognitív viselkedésterápia során a betegek elsajátítják a szorongásos gondolatok és az ezekhez társuló elkerülô viselkedések feletti kontrollt, direkt szorongáscsökkentô módszereket tanulnak meg (relaxáció, figyelemelterelés) és fokozatosan képessé válnak a szorongást okozó helyzetekkel kapcsolatos megküzdésre (ezekre a terápia során legtöbbször sor is kerül). A módszerek megtanulásához nem kell pszichológusnak vagy pszichiáternek lenni, a különbözô pszichoterápiás képzéseken mind több és több háziorvos vesz részt.

A fenti kategóriáról azért kell külön beszélni, mert nagyon gyakori az általános orvosi praxisban, hiszen a legtöbb súlyosabb, vagy krónikus betegséggel (pl. szív- érrendszeri betegségek, diabétesz, asztma bronchiale) küzdô beteg számára a betegség egy csomó szorongás forrása. A szorongások sokféle módon befolyással vannak az alapjukul szolgáló betegség lefolyására, gátolhatják a kommunikációt az orvos-beteg kapcsolatban (szorongáskor a megjegyzô képesség jelentôsen romolhat, így a betegek gyakran alig vagy semmire sem emlékeznek abból, amit az orvos mondott). A szorongás jelentôsen ronthatja az életminôséget is, mert túlzott elkerülô viselkedésekhez vezethet (pl. egy asztmás beteg semmilyen testmozgást sem mer kivitelezni, még megfelelô medikáció és felügyelet mellett sem, a rohamtól való félelme miatt). És végül, de nem utolsósorban a szorongás megnehezítheti a terápiát és nem megfelelô együttműködéshez vezethet (pl. a mellékhatásoktól való inadekvát félelmek miatt a beteg nem szedi be a gyógyszert, vagy egyes tünetek túlértékelése miatt éppen túladagolja.)

A testi betegségekhez társuló szorongásos tünetek kezelésének alapja – amennyiben szorongásos zavar, illetve egyéb pszichiátriai betegség nem áll fenn – legtöbbször a hatékony orvos-beteg kommunikáció. A legfontosabb az, hogy a betegségrôl és az ezzel kapcsolatos szorongásokról folyamatosan, alkalomról-alkalomra beszéljünk, erre vissza-visszatérjünk, mert a betegben a saját betegségérôl alkotott kép (és ezzel a félelmei is) legalábbis eleinte folyamatosan változnak. A gondozásba vétel elején az alábbi algoritmus szerint érdemes a beteggel az információkat megosztani (a „megosztás" azt is jelenti, hogy a beteg is megosztja velünk az adott betegségrôl való – sokszor téves információkon, tévhiteken alapuló – hiedelmeit, amit így az orvos célzottan képes módosítani).

1. Információnyújtás a betegségrôl: A beteget – saját színvonalának megfelelô nyelvezettel – részletesen informáljuk a betegségérôl. Az átadott információt a különbözô találkozások során vissza-visszakérdezzük, hogy meggyôzôdjünk arról, helyesen rögzítette-e a beteg az információkat. A beteget gondosan kikérdezzük a betegséggel kapcsolatos ismeretei, gondolatai, félelmei felôl, és ezután célzottan módosítjuk az esetleges téves hiedelmeket.

2. A betegség hatékony kézben tartásának megtanítása jelentôsen javítja az életminôséget és csökkenti a szorongásokat. A gyógyszeres és nem gyógyszeres terápia hatásmechanizmusát mindig érdemes elmagyarázni. A szükséges életmód-változtatásokban nagyon konkrét gyakorlati segítségre van a betegeknek szüksége (hogyan változtassa meg a táplálkozási, életmódbeli stb. szokásait). Legtöbb esetben (ha van rá idô) leghatékonyabb a kis lépésekben való életmód változtatás (sok esetben a betegek heroikusan, drasztikusan „új életet kezdenek", majd pár hét/hónap után fokozatosan visszatérnek a régi életmódjukhoz – ennél hatékonyabb, ha a betegek kis lépésekben, fokozatosan, de tartósan változtatják meg életmódjukat). Fontos a tiltások mellett alternatívák adása.

A tünetek értékelésére és kezelésére „akciótervet" érdemes készíteni. Elsô lépése a tünetek azonosítása és megnevezése. Mindig érdemes tisztázni, mit ért a beteg a különbözô panaszok alatt (pl. egyes betegek fulladás alatt értik az orrdugulást is, mások pedig csak a nagyon súlyos, szó szoros értelmében való fulladást, míg az orvosok általában a diszpnoe szinonimájaként használják, melynek súlyossága tág határok között mozoghat). Második lépés tisztázni, hogy a különbözô és különbözô súlyosságú tünetek (érdemes a tünetek súlyosságát egytôl tízig tartó skálán számszerűsítve is megbecsültetni) mit jelentenek az aktuális állapot szempontjából.

Harmadik lépés a teendôk tisztázása. Mi a teendô a különbözô (és különbözô súlyosságú) tünetek esetén, milyen gyógyszerbôl pontosan mennyit és hogyan használjunk stb. Nagyon fontos annak a pontos tisztázása, mi az, amit a beteg még egyedül is meg tud oldani, mikor kell orvoshoz fordulnia, és mikor kell sürgôsségi ellátást igénybe vennie.

Fontos hangsúlyozni, hogy komorbid mentális zavarok (elsôsorban depresszió, melynek a szorongás szintén tünete lehet) gyakrabban jelentkeznek krónikus testi betegségek mellett is, ezért ezek tüneteit rendszeresen keresni érdemes, és fennállásuk esetén szükséges ezek lege artis ellátása.

A szorongásos, stresszhez társuló zavarok egy éves prevalenciája 17,7% (a zavarok többsége nôk közt gyakoribb, 30,5%), vagyis meglehetôsen gyakori klinikai szindrómák.

Pánikbetegség és fóbiák: A pánikbetegség eleinte spontán, késôbb esetleg specifikus ingerekhez is kötött szorongásos rohamokból (melyekben a szorongás fizikai tünetei dominálnak) valamint az ezekhez társuló anticipációs szorongásokból (az újabb roham bekövetkeztétôl való félelem) állnak. Nagyon gyakori szövôdménye az agorafóbia (általában olyan helyektôl és helyzetektôl való félelem, melyekbôl nem lehetséges az azonnali kilépés), mely a betegek életterét jelentôsen leszűkítheti. Mivel a roham során a szorongás fizikai tünetei dominálnak, a betegek típusosan nem a pszichiátriai ellátásban jelentkeznek, hanem háziorvosnál, belgyógyásznál, neurológusnál, sokszor csak hosszas kivizsgálások után, kizárásos alapon születik meg a pánikbetegség diagnózis, pedig a típusos tünetek (ismétlôdô, fizikai következmény nélküli rohamok, melyeket gondosan kikérdezve felismerhetjük a szorongásos roham tüneteit, anticipációs szorongás, illetve gyakran agorafóbia) alapján a pánikbetegség felismerhetô. Fóbiák esetén a félelem tárgya jól körülhatárolható (pl. klausztrofóbia, galambfóbia stb.) Pánikbetegségben a rövid kognitív viselkedésterápiás kezelés és a gyógyszeres kezelés (SSRI vagy triciklikus antidepresszáns kezelés, melyet rövid, átmeneti (!) idôre, az antidepresszánsok klinikai hatásának megjelenéséig ki lehet egészíteni nagy potenciálú benzodiazepinekkel) egyaránt hatékonyak, a kognitív viselkedésterápia azonban hatékonyabban elôzi meg a késôbbi visszaeséseket. A fóbiák klasszikus és jól bevált kezelési módja az expozíciós viselkedésterápia. Külön klinikai entitás a szociális helyzetektôl való szorongás, a szociális fóbia, melynek kezelésére jól kidolgozott kognitív viselkedésterápiás protokoll áll rendelkezésre, mely az azt ismerô szakember kezében a leghatékonyabb eszköz a szociális fóbia kezelésében. E mellett egyes vizsgálatok a MAO gátlókat és egyes SSRI-ket is hatékonynak találták.

Generalizált szorongás zavar: Olyan krónikus szorongásos állapot, melyben a szorongások nem korlátozódnak egy helyzetre vagy tárgyra, hanem az élet legtöbb területén jellemzôek, és nehezen kontrollálhatóak. A szorongás fiziológiás tünetei ilyenkor változó intenzitással, de gyakorlatilag az idô legnagyobb részében fennállnak, és klinikailag jelentôs szenvedést okoznak. Kezelése nem egyszerű feladat, pszichoterápiás módszerek és szerotonerg anxiolitikumok kombinációjától várható siker.

Kényszerbetegség: A betegség két fô tünetét a kényszergondolatok és a rituálészerű kényszercselekvések adják. Fontos tudni, hogy szinte minden ember életében elôfordul(hat)nak kényszeres tünetek, ez azonban még nem jelent kényszerbetegséget. Kényszerbetegségrôl akkor beszélünk, ha a kényszerek legalább napi 1 órát kitöltenek 2 héten keresztül, jelentôsen akadályozva a személy életét, jelentôs szenvedést okozva. A kényszerbetegség gyakori betegség (2,8% élettartam-prevalencia), a betegek azonban ritkán fordulnak orvoshoz, mert tüneteiket sokszor nagyon szégyenletesnek élik meg. Súlyossága az enyhe esetektôl a normál életvitelt teljesen lehetetlené tevô állapotok között változhat.

Akut stresszreakció és poszttraumás stressz zavar: Súlyos lelki és/vagy fizikai stresszre (baleset, fizikai bántalmazás, megerôszakolás stb.) bekövetkezô reakciók. Szorongás, depresszió, bűntudat, gátoltság vagy ingerlékenység keverednek az eseményre való kínzó, kényszerű visszaemlékezésekkel és álmokkal. Az akut stressz zavarban a rendkívül intenzív tünetek néhány napon vagy héten belül megszűnnek. A poszttraumás stressz zavarban a tünetek az esemény után néhány héttel, hónappal jelentkeznek, fluktuálva sokáig fennállnak, és további szövôdményei lehetnek (depresszió, pszichoaktív szer abúzus).

A háziorvosi gyakorlatban a kényszerbetegség és az akut illetve poszttraumás stressz zavar felismerése fontos, a betegek gyakran fordulnak orvoshoz, de gyakran egészen más panaszokkal, hiszen tüneteiket szégyenletesnek élik meg. Kezelésük komplex és tapasztalt szakembert igényel, ezért érdemes ôket a szakellátásba irányítani.

A major depresszív epizód egy éves prevalenciája 10,3% (nôkben kb. másfélszer annyi). Magas prevalenciája és következményei miatt az egyik legnagyobb népegészségügyi jelentôségű pszichiátriai probléma. A depressziós epizód tünetei az 1. sz. keretes írásban:

A depresszió lefolyása lehet epizodikus, vagyis amikor az epizódok között tünetmentes idôszakok vannak, de különösen kezeletlen esetekben krónikus formával is találkozhatunk. Fontos, hogy az elsô depressziós epizód nem feltétlenül ismétlôdik, az ismétlôdés valószínűsége 50%. A depressziós epizód elindítója sok (de nem minden) esetben valamilyen pszichoszociális vagy egyéb (pl. betegség) stressz. A depressziósok sok esetben semmiféle segítséget nem keresnek, mert úgy érzik, hogy állapotukon nem lehet változtatni (a reménytelenség a depresszió egy igen fontos, minôsítô tünete lehet), vagy, mert az esetleges negatív életesemény természetes velejárójának tartják állapotukat. Fontos azonban egy negatív életeseményre adott természetes reakciót és a depressziót, mely komplex fizikai, gondolkodási és érzelmi tünetekkel bír (lásd keretes kritériumok) elkülöníteni. A depresszió egészségügyi következményei igen súlyosak lehetnek. Legsúlyosabb szövôdménye az öngyilkosság. Depressziósnak imponáló beteg esetében az öngyilkossági gondolatokra mindig rá kell kérdeznünk (nem igaz az a tévhit, hogy ilyenkor „tippeket adunk neki"), és az öngyilkossági veszélyt a lehetô legpontosabban fel kell mérnünk. Az öngyilkossági gondolatok azonnali terápiát indikálnak, a konkrét, kidolgozott öngyilkossági terv pedig sürgôsségi ellátást, a legtöbb esetben hospitalizációt. A depresszió másik súlyos következménye (elsôsorban férfiak között) a pszichoaktív szer abúzus. Számos jól dokumentált nemzetközi vizsgálat támasztja alá továbbá, hogy a depresszió a szív- érrendszeri betegségek egyik legfontosabb független rizikófaktora. Mivel két igen gyakori betegségrôl van szó a kettô együttes népegészségügyi jelentôsége óriási.

Itt érdemel említést a kevert szorongásos és depresszív zavar, melyben a depresszió tünetei mellett jelentôs szorongásos tünetek is észlelhetôek.

Megelôzés és terápia: A megelôzésben nagyon fontos a stresszkezelés és a különbözô szorongásos állapotok és szorongásos zavarok kezelése (lásd fenn), valamint a korai kezelésbe vétel. Mivel a WHO elôrejelzése szerint prevalenciája emelkedik, a megelôzés jelentôségét nem lehet eléggé hangsúlyozni. A depresszió gyógyítható betegség, mind gyógyszeres, mind pszichoterápiás módszerekkel. A kognitív viselkedésterápia, mely az egyik leghatékonyabb módszer a depresszió kezelésében, Magyarországon is széles körben hozzáférhetô (és elsajátítható), és az antidepresszív farmakoterápia lehetôségei is széles körben rendelkezésre állnak. A depresszió kezelésének gerince sok nyugat-európai egészségügyi rendszerben a háziorvosi ellátás, pszichiáterhez csak a komplex, illetve nem javuló esetek kerülnek.

1. A.T. Beck: A Depresszió Kognitív Viselkedésterápiája. Animula 2001.
2. A.T.Beck, G., Emery: A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete. Animula 1999.
3. Bitter István: Pszichiátria. Háziorvos Könyvek, Springer Hungária 1994. Bp.
4. BNO 10 Zsebkönyv a DSM IV. meghatározásokkal. Animula 1996.
5. Fehéregyházi István: Szorongó és pánikbetegek kezelése és gondozása az általános orvosi gyakorlatban Psychiatria Hungarica 1995/6
6. Kopp Mária, Fóris Nóra: A szorongás kognitív viselkedésterápiája, Végeken 1996.
7. Kopp Mária, Skrabski Árpád: Magyar lelkiállapot, Végeken 1992.
8. Magatartástudományok: (Szerk. Buda Béla, Kopp Mária, Nagy Emese), Medicina 2001.
9. Németh Attila, Kresz Éva, Papp Zsuzsanna: A pánikbetegség gyakorisága és öngyilkossági kockázata a háziorvosi gyakorlatban, Psychiatria Hungarica, 1997/5.
10. A Pszichiátria Magyar Kézikönyve (Szerk: Füredi János, Németh Attila, Tariska Péter) 3. Kiadás, Medicina 2002.
11. Rihmer Zoltán: A Major depresszió szetralin kezelése a családorvosi gyakorlatban Psychiatria Hungarica 1996/5
12. Szádóczky Erika, Fazekas Ilona, Füredi János, Papp Zsuzsanna: Kedélybetegségek és szorongásos zavarok elôfordulása a családorvosi gyakorlatban Psychiatria Hungarica 1996/5

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar

Magatartástudományi Intézet

1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.