A szerzô áttekinti a felnôttkori akut sinusitisek leggyakoribb formáit, jellemzô tüneteit és kezelési lehetôségeit. Hangsúlyozza, hogy a legtöbb akut vírusos rhinitisben a melléküreg-rendszer is érintett, tehát helyesebb rhinosinusitisrôl beszélni. Mind a virális, mind a bakteriális sinusitisek kezelése elsôsorban konzervatív, és a kezelés kulcsa a melléküregek ventillációjának helyreállítása. Ritkán szükséges a sinus maxillaris öblítése, és még ritkábban valamilyen melléküreg-műtét elvégzése. Felhívja a figyelmet az akut invasiv gombás rhinosinusitisek jellemzôire és a melléküreg-gyulladások szövôdményeire. Gyakori, elhúzódó kezelést igénylô sinusitisek esetén gondolni kell olyan endonasalis eltérésre, ami akadályozza a melléküregek, illetve az ún. osteomeatalis egység ventillációját. Az ilyen problémák műtéti korrekciója (FESS) sok esetben a záloga a késôbbi rhinosinusitisek spontán gyógyulásának.

The author gives an overview about the most frequent manifestation, typical characteristics and treatment possibilities of akute sinusitis. He emphasizes that in most cases of akute virus rhinitis the paranasale sinuses are also affected, therefore, rather the term rhinosinusitis should be used. The treatment of virus end bacteriological sinusitis is primary conservative and the key of their treatment lies in the restoration of ventilation of paranasale sinuses. Rarely the wash of maxillary sinus and even more rarely the surgery of the affected sinuses is needed. The author calls attention to the characteristics of akute invasive fungal rhinosinusitis and to the complications of inflamed sinuses. In case of those sinusitis that occur frequently and require long lasting treatment one should consider the chance of endonasale deformation, which blocks the ventilation of sinuses and the osteomeatal unit. The correction by FESS or other types of operation of such problems contributes to the spontaneous healing of later occurring rhinosinusitis.

Tünetek

A heveny, vírus okozta fölsô légúti fertôzés jellemzô tünetei: változó mértékben rossz közérzet, fáradékonyság, subfebrilitas, láz, végtagfájdalmak, a garat és orrnyálkahártyára lokalizált panaszok, orrdugulás, vizes jellegű orrfolyás, szaglás és íz érzészavarok, halláscsökkenés. Ezekhez társulnak az érintett melléküregekre lokalizált panaszok, melyek hiánya nem jelenti azt, hogy a betegnek nincs sinusitise. A betegség következtében változó mértékben duzzadt orrnyálkahártya orrgyök táji, a fertôzött melléküreg fölötti feszítô vagy tompa nyomásérzést és néha erôs fájdalmat is okozhat. Eleinte pusztán a melléküregi szájadék elzáródása utáni vákuum kialakulása következtében érezhet a beteg fájdalmat, majd amikor a duzzadt arcüreg-nyálkahártya mellett nehezen ürülô vagy kifolyni nem képes váladék feszíti az üreget, a fájdalom fokozódhat, fôleg elôrehajláskor.

Diagnózis

Leggyakoribb a sinus maxillaris gyulladása a rostasejtekkel együtt. A sinus frontalis ritkán és a sphenoidalis még ritkábban betegszik meg. Ha a folyamat valamennyi melléküreget érinti, pansinusitisrôl beszélünk.³

A gyulladt melléküreg felett ujjbeggyel megnyomva vagy kopogtatva a beteg fájdalmat jelez.

Sinusitis maxillarisnál a fossa canina és az arcüreg elülsô fala érzékeny, a fájdalom gyakran a fölsô fogsorban jelentkezik, és fokozottan nyomás-érzékeny lehet a n. infraorbitalis kilépési helye is.

Sinusitis frontalisnál az elülsô és az alsó fal (a belsô szemzug fölött), a foramen supraorbitale környéke fájdalmas.

Rostasejt gyulladásra jellemzô lehet a belsô szemzug, az orrgyök fájdalma, de a beteg a szemüregbe vagy a halántékba sugárzó fájdalomról is panaszkodhat.

A sinus sphenoidalis gyulladása esetén a fájdalom gyakran a fejtetôbe sugárzik, de néha nehezen lokalizálható; sugározhat a halántékba, de a tarkóba is.

Az arcüreggyulladás kialakulását elôsegíti az orrsövényferdülés okozta ventillációs zavar, az ún. osteomeatalis egység valamilyen deformitása, de bármilyen endonasalis eltérés (tumor, polip, allergiás nyálkahártya-elváltozás, orrkagyló-túltengés, stb.), ami rontja az orrlégzést.^4,5 A vírusfertôzés okozta gyulladásos reakció a melléküreg-nyálkahártya ödémája mellett a csillószôrök mozgását is gátolja, ami rontja az orr és melléküreg-rendszer clearence mechanizmusát, és ezzel elôsegíti bakteriális felülfertôzés, bakteriális sinusitis kialakulását.

Egyoldali orrváladékozás szinte mindig melléküreg-gyulladásra jellemzô. Ilyenkor rhinoscopia anterior során a középsô kagyló alól általában purulens váladék ürülését észleljük, és az orrgarat felôl is hasonló váladékcsorgás látható. Sinusitis gyanúját támasztja alá, ha a beteg lefekvés után fokozódó köhögésrôl is panaszkodik. Akut melléküreg-gyulladás kialakulhat azonban – leginkább a sinus maxillarisban – dentogen ok miatt, fürdésnél bekerült szennyezett víztôl, esetleg haematogen úton, de az orrmelléküreg-rendszert ért sérülés vagy barotrauma után is.³

A vírusfertôzés általános tüneteinek csillapítása mellett a legfontosabb az orrlégzés biztosítása, nyálkahártya-lohasztása (orrcsepp, de inkább orrspray használata maximum 7-9 napig), hogy a melléküregek szájadékai szabaddá váljanak, a váladék kiürülhessen. Sokat segít a beteg komfortérzésén, ha pusztán nedvesíti az eleinte száraz, gyulladt orrnyálkahártyát (pl. fiziológiás sóoldattal, de spray formájában is hozzá lehet jutni hasonló oldathoz. Egy régi recept szerint egy dl forralt vízbe teszünk egy késhegynyi konyhasót és két késhegynyi szódabikarbónát, és ezt orrcseppként alkalmazzuk. Kiválóan nedvesít és oldja a beszáradt orrváladékot, segítve kiürülését.) Decongestiv orrcseppek hosszabb idejű használata közben érdemes beiktatni valamelyik fentebb említett nedvesítô szer alkalmazását. Segíti a betegek gyógyulását valamilyen antiplogisticum szedése és a beteg arcüreg naponta 2 x 10 percig tartó melegítése. Egy hét, 10 nap alatt a betegek rhinosinusitise általában meggyógyul. Antibiotikum szedését ebben a fázisban nem javasoljuk. Az arcüreg öblítésére is csak elvétve van szükség. Ha a váladék per vias naturales távozhat, és a melléküregek ventillációja helyreáll, a beteg meggyógyul.

Akut bakteriális sinusitis esetén is a legfontosabb teendô az orrlégzés, a melléküreg-ventilláció biztosítása, helyreállítása. Itt már megfontolandó az antibiotikus kezelés, esetleg célzott formában. Fôleg, ha az addigi gyógyító lépések eredménytelennek bizonyultak. Elhúzódó gyógyulás esetén gondolni kell dentogen vagy gombás eredetre is. Ha a beteg a gondos kezelés ellenére sem javul vagy panaszai fokozódnak, fül-orr-gégészeti és fogászati szakrendelésre küldése javasolt. Amennyiben a betegnek allergiás, asztmás anamnézise van, érdemes antihistaminnal és localis steroiddal kiegészíteni a kezelést. Antihistamin egyéb nehezebben gyógyuló arcüreggyulladás illetve fölsô légúti hurut panaszainak csökkentését is segítheti.

Röviden ki kell térnünk a fog eredetű melléküreg-gyulladásokra. Általában ismétlôdô vagy nehezen gyógyuló egyoldali purulens sinusitiseknél gondolni kell rá. A váladékra jellemzô, hogy rendkívül bűzös lehet. Gyakran a beteg maga is panaszkodik, hogy kellemetlen szagot érez. Ilyen esetekben az arcüregöblítés általában nehezen kerülhetô el. Az öblítô folyadékkal pozitív esetben bűzös, törmelékes, sárga gennyes váladékot nyerünk, ami alátámasztja a felállított diagnózis gyanúját. Gócként a megfelelô oldali fölsô 4-5-6-os fogak, ritkán a 7-es fog jöhet számításba. Panoráma felvétel, fogászati vizsgálat és kezelés segíthet a kérdés eldöntésében, illetve a gyógyításban.

Ha foghúzás során antrooralis fisztula alakul ki, ez szinte mindig purulens sinusitis kialakulásával jár (általában akkor is, ha a sinus elôtte nem volt beteg). A fisztula gyakran spontán záródik, ha nem, műtéti zárása indokolt.

Foglalkoznunk kell még az akut invasiv gombás rhinosinusitissel.⁶ Gondolni kell rá, ha immunhiányos beteg jelentkezik sinusitisre jellemzô tünetekkel. Súlyos kórkép, rossz prognózissal. Hematológiai daganatos betegségben szenvedô, kemoterápiában, csontvelô vagy más szerv-transzplantációban részesült vagy HIV betegeknél alakulhat ki, de rosszul beállított 1-s típusú diabetes mellitus, aplasticus anaemia, haemochromatosis mellett is. Enyhe tünetek észlelhetôk, mert a beteg nem képes erôsebben reagálni. Leggyakoribb tünet (90%-ban) az ismeretlen eredetű láz, ami nem reagál 48 órán át adott széles spektrumú intravénás antibiotikumra sem. A láz hiánya nem zárja ki a kórképet, különösen helyi tünetek esetén nem, mint arc– és periorbitalis fájdalom, orrdugulás, orrfolyás és fejfájás. A beteg ellátása sürgôs intézeti elhelyezést igényel.

Ha a beteg állapotában rosszabbodás figyelhetô meg, ha panaszai ismét fokozódnak, ha a javuló tünetek után ismét belázasodik, ha fejfájása intenzívebbé válik, ha szemhéja beduzzad, vörös lesz, stb., komplikációra kell gondolni.

Leggyakrabban a rostasejtek gennyes gyulladása terjed rá a szemüreg szöveteire. Orbitatályog és phlegmone is kialakulhat a n. opticus súlyos károsodásával, amit meningitis valamint a sinus cavernosus thrombosisa követhet.

A sinus sphenoidalis gyulladása sinus cavernosus thrombosist és meningitist okozhat.

Hasonlóan intracranialis komplikáció (meningitis, agytályog) alakulhat ki homloküreg-gyulladás következtében is.³

Bármilyen melléküreg-gyulladás szövôdmény gyanúja esetén sürgôs fül-orr-gégész szakorvosi vizsgálat illetve intézeti elhelyezés indokolt. Szövôdmény nagyon ritkán jön létre, de ha igen, az idôben végzett megfelelô kezelés és beavatkozás életmentô lehet.

Általában elmondható, hogy ha a fentiekben részletezett kezelésre egy beteg akut rhinosinusitise/sinusitise 2 hét alatt nem gyógyul meg, érdemes fül-orr-gégészeti szakrendelésre küldeni, ahol rhinoscopia, orrendoscopia és rtg felvétel elvégzése után könnyebben tudnak dönteni a további szükséges teendôkrôl (arcüregöblítés, kiegészítô gyógyszeres kezelés, laboratóriumi vizsgálatok, septum vagy rostasejt-műtét [ FESS ], stb.).

Komplikáció gyanúja esetén a hagyományos orrmelléküreg felvétel nem ad elégséges információt a folyamat kiterjedésének, súlyosságának megítélésére. Ebben az esetben CT vizsgálat elvégzése feltétlenül szükséges.

Az arüregöblítésrôl röviden:

Konzervatív kezelésre nem javuló és a betegnek alig elviselhetô arcüregtáji (sinus maxillaris) fájdalom esetén indikáljuk (ez leginkább a saját gyakorlatomról szól). Tehát a döntést befolyásolja az orvos kora, tapasztalata és vérmérséklete a beteg panaszai és tünetei mellett. Az öblítés elôtt mindenképpen szükséges egy jó minôségű hagyományos orrmelléküreg felvétel. Amennyiben a sinus maxillaris fedett vagy részlegesen fedett, de benne folyadéknívó látható, akkor érdemes elvégezni az öblítést. Ha elôtte megfelelô intranasalis érzéstelenítést és nyálkahártya-lohasztást végzünk, a beavatkozás nem jár fájdalommal, és utána a beteg panaszai jelentôs mértékben csökkennek. Pozitív esetben az öblítô folyadékból leoltás végezhetô bakteriális vizsgálatra (esetleg gombára is). Az átmosás majd átlevegôztetés után megfontolható intracavitalis antibiotikum adása is. A mosást – kezelést másnaponta ismételjük addig, amíg az öblítô folyadék negatívvá nem válik.

Ha 7-8 öblítés után is pozitív az eredmény, meg kell fontolni valamilyen, a gyógyulást segítô műtéti beavatkozás elvégzését. Ez a mi gyakorlatunkban, de a korszerű melléküreg-sebészeti gyakorlatban is az ún. FESS-t jelenti (Functional Endoscopic Sinus Surgery), amikor orrendoszkóp mellett a melléküreg-rendszer legkritikusabb helyén, az osteomeatalis egység területén olyan műtétet végzünk, amely a lehetô legkisebb beavatkozás, de megteremti a gyógyulás alapját.^4,5

Ismétlôdô akut melléküreg-gyulladások után, de nehezebben gyógyuló esetekben is gondolni kell valamilyen anatómiai vagy egyéb már említett intranasalis eltérésre (septumdeviatio, concha bullosa, stb.), ami oka lehet ezen problémáknak. Megfelelô szakintézetben történô kivizsgálás után a mai korszerű műtéti megoldásokkal segíthetünk az ilyen betegeknek.

1. Gwaltney JM Jr., Philips CD, Miller RD, Riker DK:

2. Lund V J. :

3. Ribári O.:

4. Stammberger H.:

5. Kennedy DW:

6. Gillespie MB, O’Malley BW, Francis HW:

Szent István Kórház

Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Osztály

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.